Membranózní proliferativní glomerulonefritida

Úvod do membránové proliferativní glomerulonefritidy Membránová proliferativní glomerulonefritida (MPGN), jeden z nejméně běžných typů glomerulonefritidy, je obecně klasifikován jako primární a sekundární, přičemž nemoc má různá jména, včetně mesangiální. Kapilární glomerulonefritida (MCGN), mezangiální kapilární proliferativní nefritida, lobulární nefritida, hypokomplementární nefritida. Onemocnění je syndrom se specifickou patologickou morfologií a imunologickými projevy. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,03% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: podvýživa, hyperlipidémie, trombóza renálních žil, selhání ledvin, otoky

Membránová proliferativní etiologie glomerulonefritidy

Membránová proliferativní nefritida je rozdělena na primární a sekundární glomerulopatii podle jejích klinických a laboratorních charakteristik.

Příčina proliferativní nefritidy primární membrány není známa Obecně se má za to, že typ I je imunitní komplex, typ II je imunitní komplex a autoprotilátkové onemocnění, které může souviset s dědičností.

Autoimunitní (30%):

U sekundární membránové proliferativní nefritidy existují tři podtypy smíšené kryoglobulinemie. Kryoglobulinemie typu I je jednodílný globulin, obvykle myelomový protein, a typ II je obvykle jednorázový IgM míč. Protein vázající IgG, známý také jako anti-IgG větrný faktor, zatímco typ III je imunoglobulin s více rostlinami, kryoglobulinémie typu II a III je náchylná k poškození ledvin, jeho patologickými rysy jsou velká proliferace mezangiálních buněk, bílých krvinek Zejména mononukleární buněčná infiltrace, zahuštění glomerulární bazální membrány má dvojitý jev, asi 1/3 případů má malou a střední arteritidu, tvorba mikrotrombusu v kapilárách, etiologie a patogeneze MPGN není příliš jasná, typ I MPGN věří, že Onemocnění imunitního komplexu způsobené opakovaným a trvalým ukládáním relativně velkých nerozpustných imunitních komplexů Imunologické komplexy, kryoglobulin, abnormality komplementu a sérové ​​C3 přetrvávají v séru pacientů s MPGN typu II, což naznačuje, že jsou přítomny imunitní komplexy. Role faktoru MPGN, C3 typu nefritis typu C3 (C3NeF) může být detekována v séru pacientů s MPGN typu II, C3NeF je autoprotilátkou konvertázy C3bBb, která posiluje působení C3bBb, což vede k nepřetržité aktivaci bypassu komplementu, což vede k přetrvávající hypo-komplementémii. Denaturační základní fólii, komplement metabolismus jako centrální linku.

Abnormální depozice glykoproteinu (30%):

Transplantace ledvin typu II MPGN se často opakuje, může způsobit nefritidu v důsledku ukládání látek v pacientově séru, které mohou způsobit abnormální tvorbu glykoproteinů na bazální membráně.

Genetický (30%):

Toto onemocnění může souviset s dědičností: Pacienti s MPGN typu II mají často HLA-B7 a většina pacientů s MPGN typu I má speciální alloantigen B lymfocytů.

Patogeneze

Patogeneze MPGN je stále nejasná, v současné době se předpokládá, že souvisí s imunologickým mechanismem: 50% až 60% pacientů s MPGN má v krvi komplement C3, C1q a C4, což naznačuje, že je aktivována jak alternativní cesta, tak i klasická cesta, což vede k doplnění krve. Snížení imunitních komplexů a kryoglobulinemie, ukládání imunoglobulinů a doplňků v glomerulích, ale vztah mezi abnormalitami komplementu a chorobou, úloha imunokomplexů zůstává ještě vyšší Prozkoumejte.

MPGN je rozdělena do tří typů podle formy a stupně depozice různých depozit imunitního komplexu v glomerulární bazální membráně a mezangiální oblasti.

1. Typ I

Typ I je uložen zejména v subendoteliálních a mezangiálních oblastech a je spojen s virovými, bakteriálními a parazitárními infekcemi a některými chorobami imunitního komplexu (např. Dědičný deficit komplementu, SLE, smíšená kryoglobulinemie, SBE, zkrat). Nefritida, lymfom, schistosomiáza, ale často idiopatická, 33% až 50% pacientů s MPGN typu I má hypokomplementemii, 25% až 30% pacientů s Clq, C4 a C5 je sníženo, 15% ~ U 20% pacientů došlo ke snížení faktoru B.

2. Typ II

Známé jako autoimunitní onemocnění lze pod elektronovou mikroskopií pozorovat rovnoměrné pásové depozice podél bazální membrány bazální membrány. Tento typ je také známý jako husté depozitní onemocnění (DDD) a je často doprovázen subepiteliálními Podobně jako u hrbovitých usazenin může být obarvení PAS někdy považováno za hluboké zabarvení na kapilárních vorech typu II. Předpokládá se, že typ II je spojován se streptokokovou infekcí, která může způsobovat protilátkami zprostředkované ledviny kvůli zkřížené reaktivitě mezi streptokoky a ledvinami. Poškození typu II často komplikované nízkými hladinami C3 v plazmě, protože někteří pacienti mají aktivátor komplementu v krvi, autoprotilátku, známou také jako nefritický faktor nebo nefritický faktor C3, přímo proti C3bBb, změnili transformaci bypassu C3 prostřednictvím invertázy Kombinace, blokování účinku některých normálních inhibitorů, jako je faktor H, zvýšená aktivace a spotřeba komplementu, faktor nefritis C3 je častější u MPGN typu I a typu II, zejména u typu II, častěji u lipidové výživy Špatné, protože MPGN typu II je hlavně poškozením bazální membrány, pokud je na bazální membráně uloženo velké množství hustých sedimentů, mohou tyto depozity aktivovat komplement a komplement je nahrazen některými speciálními látkami, jako je jádro. Enzymové aktivátory, a obvykle lze aktivovat alternativní dráhy C3 nefritický faktor, že sekundární se postupně zvyšuje, což má za následek sníženou krvi doplňovat C3, typ Ⅱ MPGN u 70% pacientů ke snížení komplementu C3 a faktoru B.

3. Typ III

Pod endotelem, mezangiální oblastí a subepiteliálem se vyskytují depozity, rozdíl mezi typem III a typem I spočívá v tom, zda dochází k ukládání v epitelu.

S migrací času patologické změny MPGN většinou prošly od hyperplazie ke zjevné skleróze.Když byl subtyp fokální MPGN, patologické změny lézí se rozptýlily do klasického MPGN. Některé děti nebo adolescenti byli většinou difuzní MPGN a subtypy byly většinou Lobulovaný typ, po kterém je pohyblivé chování ohniskem nebo úplnou úlevou.

Membránová proliferativní prevence glomerulonefritidy

Průběh nemoci typu 3 je v zásadě stejný, prevence by měla začít od vlastního zdraví, obvykle se vyvarujte únavy, přiměřené stravy, vědeckého cvičení, zvyšování fyzické zdatnosti, zlepšování imunity těla, předcházení nemoci, u pacientů, kteří trpěli a komplikace, Měla by být prováděna aktivní a účinná prevence a léčba primárních onemocnění a komplikací Jakmile je nalezena infekce, měla by být včas vybrána antibiotika citlivá na patogenní bakterie, silná a neinotoxická. Léky s jasnou infekcí by měly být odstraněny co nejdříve, aby se předešlo onemocnění ledvin. Progresivní vývoj s neúplnou funkcí.

Komplikace proliferativní membránové glomerulonefritidy Komplikace malnutrice hyperlipidémie renální žilní trombóza edém selhání ledvin

Infekce

Když se nemoc projeví jako nefrotický syndrom, velké množství ztráty bílkovin, podvýživa, imunitní dysfunkce a aplikace léčby glukokortikoidy může snížit rezistenci těla, vyvolat infekční onemocnění a klinické příznaky často nejsou zřejmé, i když je mnoho Antibiotika jsou k dispozici pro výběr: Pokud není léčba včasná nebo neúplná, může způsobit opakování a zhoršení nefrotického syndromu a dokonce vést k úmrtí.

2. Trombóza, embolizační komplikace

Kvůli koncentraci krve (účinné snížení objemu krve) a hyperlipidemii se zvyšuje viskozita krve, ztráta proteinu a zvýšení syntetického proteinu kompenzujícího játra, což způsobuje koagulaci těla, antikoagulační a fibrinolytickou nerovnováhu systému, kromě toho nefrotický syndrom Pokud je funkce destiček hypertyreóza a aplikace diuretik a glukokortikoidů může zhoršit hyperkoagulační stav, je náchylná k trombóze a embolickým komplikacím. Mezi nimi je nejčastější trombóza renálních žil a 3/4 případy jsou pomalé, takže klinické příznaky nejsou zřejmé. Kromě toho plicní cévní trombóza, embolie, žíla dolní končetiny, spodní vena cava, koronární cévní trombóza a cerebrovaskulární trombóza nejsou neobvyklé Trombóza a embolizační komplikace jsou důležitými faktory, které přímo ovlivňují terapeutický účinek a prognózu nefrotického syndromu.

3. Renální selhání

U pacientů s nefrotickým syndromem může mít snížený průtok krve ledvinami v důsledku nedostatečného objemu krve, navození pre-renální azotémie a v malém počtu případů může dojít k akutnímu selhání ledvin. Nepřímá rychlost glomerulární filtrace v důsledku renální tubulární hypertenze Náhlé snížení, vedoucí k akutnímu renálnímu selhání ledvin, časté u pacientů starších 50 let, neexistují zjevné pobídky, oligurie nebo moč, expanze diuretika není účinná, patologické vyšetření biopsie ledvin ukazuje glomerulární léze, renální intersticiální Difuzní těžký edém, renální tubuly mohou být normální nebo malý počet buněčné degenerace, nekróza, velké množství bílkovinných odlitků v renálním tubulu.

4. Poruchy metabolismu bílkovin a tuků

Dlouhodobá ztráta proteinu může vést k podvýživě, dětskému růstu a retardaci vývoje, snížení imunoglobulinu způsobuje nízkou imunitu a infekci, ztráta proteinu vázajícího se na kov může způsobit nedostatek stopových prvků (železo, měď, zinek atd.), Nedostatek proteinu vázajícího se na endokrinní systém Může vyvolat endokrinní poruchy: snížená vazebná bílkovina může zvýšit koncentraci léčiva bez plazmy, urychlit vylučování, ovlivnit účinnost léčiva, dyslipidemie vede ke zvýšení viskozity krve, podporuje trombózu, embolii a komplikace kardiovaskulárního systému a podporuje glomeruly Kalení urychluje chronickou progresi onemocnění ledvin.

Membránová proliferativní glomerulární nefritida příznaky časté příznaky močová filtrace skóre výrazně snížená vysoký krevní tlak bledá krátká krátká červených krvinek malformace glomerulární skleróza nodulární žilní trombóza nízká komplementemie tubulární moč

Tato skupina nemocí je vzácná při primární glomerulopatii a je jednou z mála proliferativní nefritidy u nefrotického syndromu. Klinické projevy různých patologických typů jsou v zásadě podobné, bez ohledu na to, jaké jsou klinické projevy tohoto onemocnění. Existuje téměř veškerá proteinurie a hematurie, proteinurie je neselektivní, hematurie je často mikroskopická perzistující hematurie a 10% až 20% pacientů má často epizody hrubé hematurie po respirační infekci, což je závažné. Glomerulární hematurie s vícenásobnými malformacemi červených krvinek v moči, více než třetina pacientů s hypertenzí, stupeň hypertenze je obecně mírný, ale existují i ​​některé případy, zejména pacienti typu II, mohou mít závažnou hypertenzi, velké Dávka hormonální terapie může také vyvolat hypertenzní krizi. Alespoň polovina pacientů má akutní nebo chronickou renální insuficienci.V raném stádiu onemocnění renální insuficience často naznačuje špatnou prognózu. Pacienti mají často závažnější pozitivní buňky po nástupu. Pozitivní pigmentovaná anémie, projevující se jako bledá, dušnost, únava a stupeň anémie není úměrná stupni renální dysfunkce, mechanismus jejího výskytu je stále nejasný, může Aktivace komplementu na povrchu červených krvinek, v důsledku kapilárních lézí může zkrátit životnost červených krvinek.

Na počátku onemocnění alespoň u 1/2 pacientů s nefrotickým syndromem vykazovalo přibližně 1/4 pacientů asymptomatickou hematurii a proteinurii a 1/4 až 1/3 pacientů vykazovalo akutní nefritidu U červených krvinek a tubulární moči červených krvinek, hypertenze a renální nedostatečnosti může mít přibližně polovina pacientů v anamnéze prodromální respirační infekce, 40% má titry proti „O“ a další známky streptokokové infekce před začátkem. U některých pacientů se může vyvinout parciální lipidová dystrofie (Barraquar-Simmonsova choroba), zejména léze typu II, a může dojít dokonce i v případě, že nedochází k klinickému projevu onemocnění ledvin. U některých pacientů se může projevit vrozená komplementa spojená s X. A deficience a1-antitrypsinu je také náchylná k výskytu u tohoto typu onemocnění I. U nefrotického syndromu může dojít k trombóze renální žíly. Ačkoli se u této choroby vyvinou velmi individuální rozdíly, je onemocnění obvykle pomalé. Sexuální progrese, protože patologické a imunopatologické změny typu I a typu II jsou odlišné a jedná se o dva typy forem. V současné době se v klinické praxi považují za různé choroby a klinický typ II je pravděpodobně charakterizován nefritidou. Stejně jako u půlměsíční nefritidy a akutního selhání ledvin je vysoká doprovodná frekvence, zatímco typ I. má více rysů onemocnění ledvin, často s prekurzorovou infekcí a anémií. Pacienti typu II mají často přetrvávající nízkou komplementemii a věk na začátku. Malí, téměř všichni pacienti jsou mladší 20 let, ačkoli existují výjimky, je navíc pravděpodobnější, že po transplantaci ledvin dojde k relapsu typu II.

Typ III je vzácný, vyskytuje se hlavně u dětí a mladých lidí, vrcholí ve věku 10 až 20 let, <2 roky,> 40 let a výskyt mužů a žen je blízko. Klinické projevy tohoto typu jsou jen velmi málo popsány. Základní a dlouhodobý klinický typ I Změna je podobná: Podle Strife má typ III nižší hladinu C3, ale bez faktoru nefritidy C3. Prognóza non-renální proteinurie je lepší než prognóza nefrotického syndromu. Individuální rozdíl v tomto typu konečného onemocnění ledvin je relativně velký. V dlouhodobém průběhu onemocnění mohou být někteří pacienti stabilnější nebo se dokonce mohou postupně zlepšovat.

Vyšetření membránové proliferativní glomerulonefritidy

Pacient má téměř vždy hematurii, včetně mikroskopické nebo hrubé hematurie Proteinurie může být mírná, asi 30% z toho je asymptomatická proteinurie, ale polovina pacientů má močový protein> 3,5 g / 24 h, více než 90% pacientů s proteinurií Špatná selektivita, FDP v moči a C3 mohou být zvýšeny.

Charakteristickou změnou v laboratorních testech je snížení krevního doplňku. Přibližně u 75% pacientů s tímto onemocněním dochází k trvalému poklesu C3. Mezi nimi jsou léze typu II častější, což představuje 80% až 90% a přibližně 10% pacientů je výrazně méně Pod 20-30 mg / dl se u lézí typu I průměrná koncentrace C3 snížila na 68% normálu a typ II se snížil na 47% normálu a typ II trval déle než typ I a brzy působící komplement Složky (jako C1q, CA) mají různé stupně poklesu lézí typu I, ale obvykle jsou normální nebo mírně snížené u typu II, ale typ II je často doprovázen poklesem složky komplementu C5b-9 s pozdním účinkem. Při absenci jakýchkoli změn nebo léčení mohou hladiny sérového C3 kolísat a může existovat tendence k návratu k normálu v průběhu času, což naznačuje, že neexistuje žádný odpovídající vztah mezi změnami v komplementu a stavu a léčbě, sekundární k lupusové nefritidě. Pozdní jaterní onemocnění, monoklonální globulinová choroba, leukémie a nefrotický syndrom metastazující rakoviny mohou mít pokles na C3, ale jiný primární nefrotický syndrom, s výjimkou nefritidy po streptokokové infekci, zřídka snižuje C3, takže kontinuální redukce komplementu pro tuto Diagnóza nemoci Existuje velký sugestivní účinek: Na rozdíl od choroby se hladina C3 glomerulonefritidy často snižuje po streptokokové infekci, ale vrací se na normální úroveň za 6-8 týdnů. V syndromu je komplement nepřetržitě redukován, více než 2 měsíce, a C3 je nízký. Je to výsledek redukce aktivace a syntézy dráhy komplementu. C3 je snížen a klasické cesty C1q a C4 jsou obecně normální, což naznačuje, že alternativní cesta může být aktivována, ale sekundární vůči U kryoglobulinémie, mezangiální kapilární glomerulonefritidy, je C4 výraznější než C3.

V krvi této skupiny pacientů je tepelně stabilní faktor, známý také jako faktor C3 nefritis (C3NF), což je protilátka proti vlastní C3 konvertáze. Více než 60% typu II je pozitivních na C3NF a pouze 10% na typ I. ～ 20% pozitivních může být jednou z příčin přetrvávající nízké C3émie u těchto pacientů. C3NF a jeho analogy lze nalézt také u jiných glomerulárních onemocnění spojených s nefritidou. Další faktory, které degradují C3, jsou zejména akutní nefritida. To lze detekovat u lupusové nefritidy.

Hladina properdinu v séru je obvykle normální, je-li hladina C3 snížena, může být hladina properdinu také mírně snížena. Hladina faktoru B v séru je obvykle normální nebo mírně snížená. Cirkulující imunitní komplex a kryoglobulin mohou být pozitivní, více než 75%. Typ I má specifický alloantigen B lymfocytů, což naznačuje genetický základ pro susceptibilitu, a HLA-AB7 a familiární deficit BIH jsou spojeny s onemocněním typu II.

Klinicky mohou mít někteří pacienti azotémii, která často svědčí o akutním nefritickém syndromu, rychlost glomerulární filtrace je často snížena, ale může to být také normální, dokonce i biopsie ledvin vykazuje závažné poškození glomerulů, GFR někdy normální, často S retencí sodíku a vody, která vede k vysokému krevnímu tlaku, může mít více než polovina pacientů pozitivní anémii buněk, anémie může být velmi závažná, její závažnost není úměrná azotémii, může se zkrátit životnost červených krvinek a destiček, 40% až 60% Titr anti-streptokokové protilátky u pacienta je zvýšen.

1. Patologie membránové proliferativní glomerulonefritidy a vyšetření biopsií:

(1) Světelná mikroskopie: Hlavními změnami proliferativní glomerulonefritidy typu I membránová proliferace jsou difúzní zahušťování kapilární stěny a proliferace intravaskulárních buněk, jakož i infiltrace leukocytů a neutrofilů v jednom jádru, mezangiální oblast a kapiláry. Stěna vykazuje různé stupně expanze v důsledku buněčné proliferace a zvýšené matice. Obvykle postihuje téměř všechny letáky rovnoměrně, což může způsobit vyčnívání lobulární struktury kapilárního plexu, a proto se tato léze nazývá lobulární glomerulonefritida v rané fázi. Mezi lobulovanými a nealbulovanými lézemi existuje kauzální nebo sekvenční vztah. Stále je neprůkazný. Mezangiální oblast je zjevně rozšířena, aby vytvořila uzlový tvar, a střední část uzlu může mít sklerotické ložiska, které jsou kalené nebo diabetické s glomerulem. Léze nemoci depozice řetězce jsou podobné, ale výsledky imunofluorescence a elektronové mikroskopie mohou nemoc snadno odlišit od jiných nemocí.Jiným zřejmým, ale nespecifickým projevem je zahuštění glomerulární bazální membrány. Vhodné barvení (jako je barvení stříbrem nebo barvení kyselinou jodistou) je snadno vidět jako dvojité nebo vícevrstvé kvůli proliferaci mesangiálních buněk a jejich prodloužení a vložení do matrice. Mezi endoteliálními buňkami a endoteliálními buňkami se vytváří intersticiální prostor, to znamená, že vložený mesangium vytváří pseudo bazální membránu namísto obecně uvažovaného dělení bazální membrány. Občas lze v subendoteliální oblasti pozorovat eozinofilní depozity a několik pacientů může mít nové Tělo Měsíce, ale zřídka postihující více než 50% glomerulů, jako jiná nefritida, jako je velké množství půlměsíce, naznačuje špatnou prognózu, pokročilí pacienti mají často intersticiální fibrózu, tubulární atrofii a intersticiální mononukleární zánětlivé buňky V kapilárním lumenu se objevuje infiltrace, „transparentní trombóza“, což naznačuje, že léze může být sekundární k kryoglobulinémii nebo systémovému lupus erythematosus. „Transparentní trombóza“ není skutečný trombus, ale imunitní komplex naplněný kapilárním lumen. .

Pod světelným mikroskopem pro biopsii ledvin lze MPGN rozdělit do 5 podtypů: 1 typ lobulovaný: kapilární vazospazmus je zjevně lobulovaný, hlavně proliferace buněk, a může být také doprovázen různými stupni ztuhnutí, 2 klasickým typem ( Dvoustopový typ): Suterénní membrána je difuzně zahuštěna v důsledku zasunutí mezentérie a je zde dvojitá, lobulovaná atypická, 3-smíšená forma: mezenterické zasunutí a lobulace nejsou typické, ale pod epitelem bazální membrány, V subkutánních a mezangiálních oblastech dochází k ukládání imunitních komplexů, proliferaci mezangiálních buněk a stromální hyperplázii a bazální membrána je zjevně hypertrofická. Tento typ je velmi podobný difúzní hyperplázii lupusové nefritidy. Někteří lidé to nazývají smíšená membrána a hyperplazie. Glomerulonefritida, 4 fokální typy: změny MPGN představují méně než 50% všech glomerulů, 5 půlměsíců: více než 50% glomerulů se jeví jako půlměsíce.

(2) Elektronová mikroskopie: Typickým rysem ultrastruktury je prodloužení a metafáza mezi mezangiálními buňkami a matricí v bazální membráně glomerulárních kapilár a endoteliálních buněk, s elektronovou hustotou imunitního komplexního ukládání, mezangiální kapilární ledviny Název glomerulonefritidy je odvozen od této změny mezangiálních a kapilár u lézí typu I. Nový materiál bazální membrány je tvořen kolem subendoteliálního sedimentu a v blízkosti cytoplazmy mesangiálních buněk. V oblastech, kde je proliferace mezangiálních buněk a expanze mezangiálních matric, obvykle dochází k rozptýleným hustým depozitům a pod epitelem může být mnoho různých typů elektronových hustých depozitů. Pokud je množství dostatečné, je to podobné membránové nefropatii, někteří to říkají patologové ledvin. "Smíšená membránová a proliferativní glomerulonefritida", nebo Burkholderova "mezangiální kapilární glomerulonefritida typu III", existuje jen velmi málo lézí s glomerulárním poškozením a světelnou mikroskopií a imunitou typu I Fluorescence je podobná, ale ultrastruktura je charakterizována nepravidelným zahuštěním glomerulární bazální membrány a velkým počtem sedimentů s různými hustotami v membráně.Tyto léze jsou také klasifikovány jako typ III a může existovat mezi mezangiální matricí a bazální membránou. Jedno jádro Infiltrace buněk nebo neutrofilů, některé tkáně biopsie ledvin, mají malé až střední množství mimoplanranních depozit, které jsou „hrbá“, a procesy epiteliální nohy často mizí. Průhledný tromb pod světelným mikroskopem je charakterizován intravaskulárními sféroidními výlisky. Pokud tyto struktury nebo jakékoli jiné elektronově husté depozity představují mikrotubulární strukturu, což naznačuje, že se může jednat o kryoglobulinémii nebo imunologickou nefropatii podobnou whiskeru.

(3) Imunofluorescence: Charakteristická změna spočívá v tom, že komplement, zejména C3 a imunoglobulin, je v granulované nebo pásmové distribuci, což může ukazovat obrys periferie letáku, který souvisí s místem uložení subendoteliálního imunokomplexu pozorovaného elektronovou mikroskopií. Morfologie sedimentů obvykle není tak symetrická jako membránová nefropatie a granule nejsou tak zřejmé. Faktory properdinu a B jsou podobně distribuovány. Granulované ukládání mezangiálních membrán může nebo nemusí být zřejmé. Několik viditelných imunitních komplexů typu I Podél bazální membrány tubulu a / nebo glomerulů vně glomerulu se může složení uloženého imunitního komplexu značně lišit a může odrážet několik příčin typu I. Většina pacientů ukládá C3 více než jakákoli imunitní koule. Proteiny jsou zřejmé, některé jsou hlavně IgG nebo IgM, existuje jen velmi málo IgA nefropatie na bázi IgA, která je považována za mezangiální kapilární glomerulonefritidu a brzy přispívající složky komplementu, jako jsou C1q a C4 O něco méně než C3 může malý počet pacientů vidět v segmentu granulární distribuce Ig (zejména IgM a IgG) v kapilární stěně, příležitostně v mezangiální oblasti, velký počet imunoglobulinů v kapilárním lumenu Depozice komplementu tvoří globulární strukturu, která je konzistentní s průhledným trombusem pozorovaným světelnou mikroskopií, což naznačuje, že léze je sekundární k systémovému lupus erythematodes nebo kryoglobulinemii.

2. Patologie a biopsie membránové proliferativní glomerulonefritidy:

(1) Světelná mikroskopie: Změny typu II ve světelné mikroskopii jsou proměnlivější než změny typu I, nejen změny v proliferaci membrány, což někteří renální patologové považují za tzv. Husté depozity než mezangiální kapilární ledviny typu II. Přesnější je malá kuličková nefritida. WH0 ji v roce 1995 klasifikovala jako sekundární metabolické onemocnění. V histologii vykazovala glomerulární mezangiální buňky a stromální hyperplázii. Když byla hyperplázie zřejmá, mohla by tvořit odlišnou lobulovanou strukturu. Zesílení kapilární stěny, některé kapiláry kvůli intersticiálnímu prostoru, kapilární stěna je dvojitá orbitální, tyto typické membránové proliferativní změny jsou podobné typu I, ale některé mají zřejmé zhuštění kapilární stěny, proliferace buněk je ohniska Žádná nebo žádná proliferace buněk a některé buňky mají pouze fokální nebo difúzní hyperplázii, ale nedochází k významnému zahušťování kapilární stěny. Stupeň mezangiálních změn je vysoce individuální, mezangiální buňky a matrice. Zvýšení může být velmi mírné nebo závažné. V mezangiální oblasti se vyskytují kruhová ložiska eosinu s Massonovým barvením trichromu. Někteří mohou mít subepiteliální „hrbovitá“ ložiska a počet neutrofilů v kapilárním lumenu je často Zvýšení, malý počet crescentů, intersticiální může mít infiltraci leukocytů a fibrózu, proto mohou být světelné mikroskopické změny typu II podobné jako jiná nefritida, je třeba přesně kombinovat výsledky elektronové mikroskopie a imunofluorescence, existují jednotlivé zprávy tohoto typu Pacient není spojen s mezangiálními hyperplastickými změnami, a proto se liší od typu I.

(2) Elektronová mikroskopie: Typ II, známý také jako kompaktní depoziční choroba, zdůrazňuje, že diagnostickou vlastností tohoto onemocnění je tvorba diskrétních hustých pásů elektronů na glomerulární bazální membráně, doprovázených mesangiálními nebo nepravidelnými kompaktními částicemi. Depozice, někdy pod subendoteliálními a subepiteliálními ložisky, některé změny podobné „hrbu“ glomerulonefritidy po streptokokové infekci, je bazální membrána výrazně rozšířena a má extrémně elektronickou hustou strukturu, která má velký diagnostický význam, ale V každém glomerulu nemusí mít některé kapilární stěny výše uvedené léze a hustá struktura může být fusiformní, kulovitá nebo jako klobása a hranice mezi normální strukturou a normální strukturou je jasná a mezangiální buňky a matrice se často rozprostírají na periférii. Intersticiální, ale ne zřejmé, procesy typu I, epiteliální buněčná noha často úplně vymizí, mnoho pacientů v mezangiální oblasti často má kulaté elektronové husté depozity, jako je renální tubulární bazální membrána s elektronovými hustými depozity, což velmi svědčí o onemocnění typu II Poškození.

(3) Imunofluorescence: velké množství C3 je lineární nebo pruhované v bazální membráně glomerulární kapilární stěny a C3 je diskontinuální lineární typ, který může ukazovat obrysy kapilární stěny, renální kapsle a renálního tubulu. Membránové depozity jsou rozptýlené jehly nebo prsteny a tvar prstence je výsledkem zabarvení pouze vnější strany sedimentu. Kromě toho může mít mnoho kapilárních stěn granulární depozity C3 a lineární fluorescenci kapilární stěny Dvojitý orbitální tvar je způsoben depozicí C3 na obou stranách bazální membrány, další složky komplementu se nacházejí v méně než 50% případů biopsie a ukládání imunoglobulinu je vzácné.

3. Jiné typy mezangiální kapilární glomerulonefritidy:

Dosud není jisté, zda se jedná o varianty lézí typu I nebo nezávislé léze. Tyto typy jsou téměř vždy identifikovány na základě elektronové mikroskopie. Burkholder navrhl lézi typu III, která se vyznačuje běžnou patologií jinou než typ I. Kromě změn dochází k výraznému ukládání subepiteliálních imunitních komplexů a krevní cévy jsou doprovázeny izolovanými extramembranními ložisky, které jsou izolovány výčnělky suterénního materiálu (podobné nehtovému tvaru bazální membrány membránové glomerulonefritidy). Protruze), někteří učenci věří, že tento typ je směsí membranózní a proliferativní glomerulonefritidy. Kromě toho v posledních letech někteří vědci uváděli různé typy mutací, jako je například typ IV, s dělením bazální membrány. Vrstvené rysy jsou charakterizovány subepiteliálními a subendoteliálními ložisky a ostatní zde nejsou popsány.

Diagnostika a diferenciace membránové proliferativní glomerulonefritidy

Diagnostická kritéria

Hlavním základem pro diagnostiku tohoto onemocnění jsou výsledky patologického vyšetření: Elektronová mikroskopie a imunofluorescence mohou rozlišovat mezi typem I a typem II, přetrvávající hypokomplementemii, přetrvávající neselektivní proteinurii (nebo nefrotický syndrom) se závažnou diverzitou. Malformovaná moči erytrocytů, anémie, která není úměrná poklesu renálních funkcí, často naznačuje, že se onemocnění vyskytuje. Snížení faktoru nefritidy a krevního doplňku C3 současně často naznačuje aktivitu onemocnění a nízká C3émie je také pozorována u jiných sekundárních glomerulopatií, jako jsou: Aktivní onemocnění jater, leukémie, metastatické nádory a imunoglobulinemie není obtížné identifikovat z důvodu jejich primárních charakteristik onemocnění.

Protože se MPGN často vyvíjí akutně po infekci horních cest dýchacích, je charakterizován syndromem akutní nefritidy, dokonce i polovina pacientů má pozitivní důkazy o infekci Streptococcus anti-O, takže by měla být po streptokokové infekci odlišena od glomerulonefritidy. Hematurie se často vyskytuje a hladina krevního doplňku se často vrátí do normálu během 2 měsíců Hrubá hematurie tohoto onemocnění je vzácná v prvním roce po nástupu, zatímco u této choroby a po streptokokové infekci by měla být podezření na přetrvávající nízkou komplementemii. Patologie nefritidy se často projevuje jako intraproliferativní proliferativní glomerulonefritida, kterou nelze patologickým vyšetřením obtížně rozlišit.

Systémová doba lupus erythematosus typu IV, doplněk, zejména C3, je často redukován, patologické vyšetření má někdy mesangiální strukturu do bazální membrány a endotelu za vzniku metafázy, léze jsou rozsáhlé, imunitní komplexy mohou být uloženy v glomerulu Místo je poněkud zaměňováno s onemocněním typu I, ale pozornost může být věnována pozitivnímu stupni C1q v kombinaci s jinými klinickými projevy a imunofluorescencí a sérologickým vyšetření.

Patologické vyšetření typu I je značně rozšířeno v mezangiální oblasti a může se projevit jako nodulární skleróza, podobná světelné mikroskopii diabetické glomerulární sklerózy nebo depozice lehkého řetězce, ale výsledky imunofluorescence a elektronové mikroskopie lze snadno Odlišuje se od ostatních nemocí a samozřejmě v kombinaci s klinickými projevy je snadnější identifikovat biochemii krve a imunologické vyšetření séra.

Měl by být odlišen od jiné sekundární mezangiální kapilární nefritidy, jako je nefritida spojená s hepatitidou B, podle virové sérologie a virových antigenů viru hepatitidy B z ledvin lze identifikovat markery antigenu viru hepatitidy B, kryoglobulinemická klinická a patologická onemocnění jsou podobná onemocnění Je však vzácný a první má odpovídající systémový projev Patologie zahrnuje renální vaskulitidu a průhlednou trombózu, což naznačuje sekundární léze.

Diferenciální diagnostika

Diagnostika MPGN vyžaduje vyloučení všech sekundárních faktorů, jako je hepatitida B nebo hepatitida C, AIDS, jiné infekce nebo onemocnění pojivové tkáně. Diagnóza MPGN je hlavně histopatologickým vyšetřením spolu s MPGN související s hepatitidou C a HIV MPGNC je stále populárnější a pacienti se zdánlivě primární MPGN musí mít odpovídající sérologické vyšetření. Mezi běžné choroby, které je třeba identifikovat, patří:

Diabetická nefropatie

Nodulární léze MPGN se objevují ve většině glomerulů, zatímco malé kuličky s nodulární lézí u diabetické nefropatie jsou relativně málo a lze je identifikovat imunopatologií.

2. nefropatie amyloidózy

HE, Kongo červené barvení a elektronová mikroskopie mohou být kompletně identifikovány.

3. Nefritida lehkého řetězce

Pod světelnou mikroskopií a MPGN je obtížné identifikovat, imunopatologii lze jasně rozlišit.

4. Lupusova nefritida

Chronická hypokomplementemie by měla být odlišena od lupusové nefritidy Existuje mnoho typů patologických změn u lupusové nefritidy, například mohou nastat změny podobné MPGN podobné typům I a III, ale lupusová nefritida se nachází v glomerulu. Existují depozice IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q, což je výkon "plně haly jasně", zatímco MPGN je vzácný v přítomnosti více imunoglobulinů a ukládání komplementu.

5. Alergická nefritida purpury

Mohou existovat patologické změny podobné MPGN a hlavní body diferenciace jsou velké množství ukládání IgA na mezangiální oblasti a kapilární vazospasmus purpurové nefritidy a mohou také vykazovat purpuru kůže, bolesti kloubů a bolesti břicha.

6. Poinfekční nefritida

Poinfekční nefritida a MPGN typu I je někdy obtížné identifikovat, ale průběh nefritidy je obecně kratší po infekci a občas se může nefritida také vyvinout na MPGN.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.