Trombóza

Úvod do trombózy Trombóza označuje krevní sraženinu, ke které dochází, když člověk nebo zvíře žije z určitých příčin, krev způsobuje abnormalitu v cirkulující krvi nebo dochází k usazeninám krve na vnitřní stěně nebo stěně krevních cév srdce. Trombózu lze rozdělit na žilní trombózu, arteriální trombózu a mikrotrombus podle anatomie těla, lze ji také rozdělit na trombocyt trombu, trombu erytrocytů, smíšený trombus a fibrinový trombus podle složení trombu a některé se rozdělují na bílou trombu podle barvy oka viděné nazí. , červené krevní sraženiny a smíšené krevní sraženiny. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,01% -0,05% (incidence je asi 0,01% -0,05% mezi středními a staršími lidmi staršími 60 let a incidence hypertenze je vyšší) Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: plicní embolie

Příčina trombózy

Endokrinní faktory (25%):

Nedostatek antikoagulačních látek zahrnuje: nedostatek antitrombinu III, abnormální onemocnění antitrombinu III, nedostatek proteinu C, nedostatek proteinu S a nedostatek heparinového kofaktoru II. Abnormální fibrinolytické příčiny: nedostatek plasminogenu, nedostatek fibrinolytických látek, zvýšené inhibitory fibrinolýzy, abnormální fibrinogenemie.

Fyzikální faktory (20%):

Stáza prokrvení: těhotenství, obezita, trauma, chirurgický zákrok, městnavé srdeční selhání, příliš dlouhá ležení na lůžku. Embolizace: častější u arteriální trombózy.

Faktory nemoci (35%):

Koagulace: zhoubné nádory, myeloproliferativní onemocnění. Abnormální stěna krevních cév: ateroskleróza, hyperlipidémie, diabetes. Zvýšená viskozita krve: polycythemia vera, nemoc plazmatických buněk, popáleniny. Porucha destiček: esenciální trombocytóza.

Další faktory (15%):

Perorální antikoncepční prostředky, hemolytická krize. Příčiny zvýšené koagulace krve: bakteriální endotoxin, virus, hemolýza, nekrotická tkáň, nádorové buňky, trombotická trombocytopenická purpura, onemocnění séra, diseminovaná intravaskulární koagulace.

Patogeneze

1. Poškození cévní stěny Luminální povrch stěny cévy je pokryt endoteliálními buňkami a jeho celková plocha přesahuje 1 000 m2. Normální vaskulární endoteliální buňky mají antitrombotické vlastnosti, které uvolňují různé látky, jako je ATPáza a ADPáza, prostřednictvím povrchových negativních nábojů. Tkáňový aktivátor plasminogenu (tpA), trombinový regulační protein (TM), inhibitor dráhy tkáňového faktoru (TFPI), relaxační faktor faktoru odvozený od endotelu (EDRF), PGI2 atd., Brání adhezi destiček, agregaci a podporuje fibrin Rozpusťte, inhibujte proces srážení krve, zesilujte antikoagulační účinek, abyste udrželi průtok krve a předešli trombóze.Pokud jsou endotelové buňky poškozeny strojním zařízením, infekcí, imunitou, chemikáliemi a metabolity, endoteliální buňky odpadnou a způsobí subendoteliální Když expozice tkáně nebo defekty endoteliální funkce u různých vrozených nemocí ztrácí cévní stěna tyto antitrombotické účinky a potenciální trombogenní mechanismy přítomné ve stěně cév vytvářejí příznivé trombotické změny, jako je například vWF, tkáň. Faktor (TF) atd., Změny krevních cév, které upřednostňují trombózu, mohou být prostřednictvím následujících mechanismů:

(1) Podpora adheze a agregace destiček: Po oddělení normálních endoteliálních buněk je subendoteliální tkáň vystavena krve. Adheze destiček je jednou z prvních reakcí vedoucích k trombóze. Složky destiček ulpívající na endotelu zahrnují kolagen, laminin, mikro Vláknina a vWF, heparan sulfát tvoří silný negativní náboj na povrchu krevních cév. ATPáza ADPáza a PGI2 na povrchu endoteliálních buněk jsou dalším mechanismem pro normální krevní cévy, které zabraňují adhezi a agregaci destiček. ATPáza a ADPáza podporují poškození endoteliálních buněk. A uvolňování ADP z poškození krevních buněk na AMP zabraňuje agregaci destiček a tyto funkce klesají, když jsou endoteliální buňky poškozeny nebo zbaveny.

(2) vazokonstrikce a sputum: endoteliální buňky mohou vylučovat endotelin, látku se silnou vazokonstrikcí, která může způsobit arteriální a žilní vazokonstrikci. Vasokonstrikce endotelinu je desetkrát silnější než angiotensin a účinek je dlouhodobý. Vasokonstriktor je faktor aktivující destičky (PAF), produkt poškození endoteliálních buněk. Tato látka je také induktorem agregace destiček, který podporuje hromadění destiček v lokálních lézích. Vaskulární endoteliální buňky vylučují PGI2 a EDRF (esence). V případě NO), když jsou poškozené endoteliální buňky, je také sníženo množství uvolňování, čímž dochází ke ztrátě funkce regulace normální vazodilatace. Mnoho látek může stimulovat endoteliální buňky k produkci PGI2, jako je ATP, ADP, PAF, trombin, endothelin a NO. PGI2 má antitrombotické účinky tím, že rozšiřuje krevní cévy a inhibuje agregaci krevních destiček. Schopnost vaskulární stěny syntetizovat PGI2 je arteriální> žilní> kapilární, vnitřní vrstva stěny cévy> střední vrstva> vnější vrstva, krevní cévy horní končetiny> krevní cévy dolní končetiny. Tyto rozdíly se mohou lišit. Výskyt trombózy je jiný.

(3) Fibrinolytická aktivita: dva důležité fyziologické aktivátory plasminogenu, jmenovitě t-PA a aktivátor plasminogenu urokinázy (u-PA), jsou syntetizovány a vylučovány endoteliálními buňkami, aby se vyčistil normální krevní oběh. Tvorba malého množství fibrinu je důležitým fibrinolytickým systémem v těle: Přibližně 95% t-PA uvolňovaného endoteliálními buňkami je rychle vázáno nadbytkem inhibitoru plasminogenu (PAI) a ztrácí svou aktivitu a také ztrácí svou vazbu k fibrinu. Schopnost, mnoho faktorů může stimulovat endoteliální buňky k syntéze PAI-1 na úrovni genové transkripce, jako je interleukin-1, tumor nekrotizující faktor, trombin, endotoxin, lipoprotein alfa, glukokortikoidy, zatímco inzulín a inzulínové růstové faktory procházejí Post-transkripční regulace genů podporuje produkci PAI-1. U trombotických onemocnění se plazmatická t-PA aktivita pacientů snižuje, což může souviset s nárůstem PAI.

(4) Prokoagulační účinek stěny krevních cév: Účast normální stěny krevních cév v hemostáze souvisí s prokoagulačním účinkem. Za patologických podmínek se tento účinek stává faktorem přispívajícím k trombóze. Tento prokoagulační účinek zahrnuje:

1 Poté, co jsou endoteliální buňky stimulovány trombinem a endotoxinem, může buněčný povrch exprimovat tkáňový faktor (TF), transmembránový glykoprotein, který se váže na faktor VII / VIIa a vytváří komplex, který vede k faktoru IX a Aktivace faktoru X, spuštění vodopádu srážení,

2 Endotelové buňky mají funkci vazby na faktor IXa, v přítomnosti faktoru VII, podporující aktivaci faktoru, ten a faktory Va, Ca2 tvoří protrombin, podporují proces koagulace krve,

3 Povrch endoteliálních buněk obsahuje aktivační faktor XII, který podporuje aktivaci faktoru XII.

(5) Antikoagulační účinek na stěnu krevních cév: Silný antikoagulační účinek vaskulárních endoteliálních buněk hraje důležitou roli při ochraně toku krve v krevních cévách. Prochází proteoglykany, trombomodulinem (TM), tkáňovým faktorem přítomným na povrchu vaskulárního endotelu. Antikoagulační účinek faktorů, jako je inhibitor dráhy (TFPI), zabraňuje výskytu intravaskulární koagulace.Heparan sulfát je nejdůležitější typ glukosaminového polysacharidu, který má účinek na obohacení povrchu endotelu, jako je AT-III, a tvoří se na povrchu endotelu. Antikoagulační systém heparan sulfátu-AT-III rychle inaktivuje intravaskulární aktivované koagulační faktory. TM přítomný na povrchu endoteliálních buněk je hlavním kofaktorem pro urychlení proteinu aktivovaného trombinem C. TM také zvyšuje protein aktivující faktor Xa. Role C, redukce tvorby trombinu, v posledních letech, rozsáhlý výzkum TFPI, místo syntézy TFPI v endoteliálních buňkách a játrech, je silným inhibitorem TF, může blokovat proces aktivace exogenní koagulační dráhy, když endoteliální buňky Když dojde ke zranění nebo oddělení, výše uvedený antikoagulační účinek je významně snížen nebo ztracen, což má za následek změnu, která upřednostňuje koagulaci krve.

2. Faktory destiček Destičky hrají roli v hemostáze a trombóze těmito dvěma mechanismy:

1 krevní destičky jsou hlavní složkou embolií, zejména při arteriální trombóze a při tvorbě malých krevních cév v mikrotrombu,

2 díky svému trombogennímu účinku a uvolňování produktů napomáhá agregaci krevních destiček, tvorbě embolií, stimulaci bílých krvinek a poškození endoteliálních buněk, podporuje koagulaci krve a usnadňuje trombózu.

U trombotických onemocnění je aktivace destiček úzce spojena s trombózou. U koronárních srdečních chorob jsou stimulovány změny tvaru destiček (tvorba pseudopodií destiček), adheze destiček a inhibitory agregace destiček (ADP, adrenalin). , kolagen nebo kyselina arachidonová) zvýšená agregace, produkty uvolňování krevních destiček z plazmy (ADP, 5-HT, β-TG, TXA2 atd.) se zvýšily v koncentraci, membránový protein granule alfa granule (GMP-140) na povrchu destiček a plazmě Zvýšení koncentrace média naznačuje, že aktivace trombocytů je jedním z důležitých patologických mechanismů trombózy a že v podstatě existují dva důvody pro aktivaci trombocytů:

1 speciální plató způsobuje aktivaci destiček,

2 V klinických studiích vedoucích k aktivaci destiček byly hlášeny různé dráždivé látky, včetně léčiv, bioaktivních látek, chemických látek a imunosupresivních látek.

3. Faktory leukocytů a červených krvinek Údaje z epidemiologického výzkumu v posledních letech ukazují, že počet bílých krvinek má určitý vztah s kardiovaskulárním onemocněním.Některé studie ukázaly, že počet bílých krvinek je při predikci infarktu myokardu podobný krevní tlak a sérový cholesterol. Rizikový faktor.

(1) Bílé krvinky jsou součástí krevních sraženin. Následující účinky mohou být mechanismem, kterým se bílé krvinky účastní trombózy:

1 Přilnavost leukocytů: Již dlouho je známo, že bílé krvinky mají funkci ulpívání na stěně krevních cév. Tato adheze je za normálních podmínek velmi mírná a častěji se vyskytuje v pomalu tekoucích žilách. Když jsou žíly stojaté nebo malé tepny Při utlumené a uzavřené adhezi leukocytů závisí hlavně na adhezní funkci leukocytů a endoteliálních buněk na povrchu, receptory adheze na povrchu mohou být ovlivněny leukotrienem B4, kolagenem, 5-HT, adrenalinem, kininem, CSA, TNF atd. Látka je stimulována a upregulována během několika minut, čímž se zvyšuje její přilnavost k povrchu endoteliálních buněk.

2 Uvolňování toxických oxidačních látek: Mononukleární buňky aktivované a ulpívající na povrchu krevních cév uvolňují reaktivní superoxidové metabolity.Tyto O2- mohou inaktivovat EDRF a redukovat funkci endoteliálních buněk a aktivované monocyty uvolňují řadu Cytokiny, včetně interleukinu-1, TNF a proteolytických enzymů, kationtového proteinu, kolagenázy, poškození endoteliálních buněk, poškození vazodilatace a způsobují adhezi, agregaci a aktivaci destiček a neutrofilů.

3 Reologické vlastnosti bílých krvinek: průměr bílých krvinek je asi 8μm a průměr malých kapilár je pouze 5 ~ 6μm. Proto, když prochází mikrovlásky, určuje deformovatelnost bílých krvinek její stupeň oběhu v krevních cévách.Při aktivaci bílých krvinek dochází k pseudogenéze. Výčnělek nohou, zvýšení cytoplazmatické tvrdosti, bílé krvinky se snadno zachytí v mikrovláknech a způsobují pomalý tok.

4 Prokoagulační účinek leukocytů: U akutní leukémie, zejména akutní promyelocytární leukémie, existuje závažná antikoagulační dysfunkce komplikovaná DIC V prvních letech výzkumu bylo zjištěno, že příčina souběžného DIC existuje při uvolňování leukemických buněk. Látky, prokoagulační látky leukemických buněk lze rozdělit do dvou kategorií: jedna prostřednictvím exogenní koagulační cesty a druhá endogenní koagulační cestou, ale oba typy prokoagulačních látek podporují koagulaci aktivací faktoru X.

(2) Role červených krvinek v trombóze:

1 agregace červených krvinek: při infarktu myokardu, Waldenströmově makroglobulinémii, nádoru a dalších nemocech je v krevním oběhu vidět velká hromada agregátů červených krvinek, které hrají roli jako agregáty destiček v mikrocirkulaci, což ovlivňuje mikrocirkulaci Normální krevní perfúze.

2 Zvýšení viskozity celé krve: Viskozita celé krve závisí hlavně na červených krvinkách. Zvýšení počtu červených krvinek a snížení deformovatelnosti může zvýšit viskozitu celé krve. Když se zvyšuje viskozita krve, zvyšuje se průtok krve, rychlost průtoku je pomalá a tkáň je nedostatečná. Krev, hypoxie, takže se hromadí různé metabolity v tkáni.

3 podporují adhezi, agregaci a uvolňování krevních destiček: červené krvinky podporují adhezi a agregaci krevních destiček, což vede k hemostáze a trombóze, její propagace pomocí následujících mechanismů: A. fyzikální účinky: kolize červených krvinek a krevních destiček, posílení transportu krevních destiček k vnitřní stěně krevních cév Rychlost a frekvence, počet červených krvinek se zvyšuje a deformovatelnost klesá. Tento účinek je větší B. Chemický účinek: červené krvinky uvolňují ADP, aby způsobily agregaci destiček. Tento mechanismus pracuje hlavně při vysokém smykovém napětí. Nedávno byl navržen. Malé množství hemoglobinu uvolňovaného červenými krvinkami indukuje agregaci destiček tvorbou volných radikálů a přítomnost červených krvinek může také zvýšit odpověď na uvolňování destiček.

4. Faktory tvorby krevních sraženin v trombóze

(1) nedostatek koagulačních faktorů:

1 Deficit vrozeného koagulačního faktoru XII: Toto onemocnění bylo poprvé popsáno OD Rathoffem v roce 1955 a faktorem, který ve jménu pacienta chybí, je faktor Hagemam. Pacient má prodlouženou APTT, ale žádné krvácení a nedostatek faktoru XII v populaci. Vyskytuje se vysoká incidence, nemoc je autozomálně recesivní a dělí se na dva typy: negativně zkříženě reaktivní látka typu I (CRM-), její obsah a aktivita faktoru XII se snížila paralelně, zkříženě reaktivní látka typu II (CRM), V důsledku abnormální molekulární struktury je aktivita faktoru XII v homozygotech menší než 1%, antigen není detekován, APTT> 120 s; v heterozygotech je aktivita faktoru XII 25% -50%, obsah antigenu 35% -65 %, zatímco APTT je prodlouženo o 5% až 20%, a nedostatek faktoru XII vede k trombotickému mechanismu spojenému se sníženou endogenní fibrinolytickou aktivitou.

2 nedostatek kininogenu: žádné zprávy o tromboembolismu, ale v případě vrozeného nedostatku kallikreinu existují zprávy o tromboembolismu, z 35 hlášených případů, 3 ( 8,6%) došlo k trombóze.

(2) Zvýšený koagulační faktor:

1 zvýšený fibrinogen: u trombotických onemocnění dochází ke zvýšení koncentrace fibrinogenu, příčina není odstraněna a bylo nalezeno mnoho souvisejících faktorů, jako je obezita, cukrovka, kouření, zvýšené lipidy, zvýšený krevní tlak atd., Fibrinogen Zvýšená koncentrace napomáhá mechanismu trombózy, včetně zvýšené viskozity plazmy a celé krve, změnám průtoku krve a zvýšenému smykovému stresu na vaskulárním endotelu a vazba LDL je prospěšná pro aterosklerózu, která je substrátem agregace trombinu a destiček. Základní složky jsou chemotaktické složky, jako jsou endoteliální buňky, fibroblasty a buňky hladkého svalstva.

Zvýšená aktivita faktoru VII: Zvýšená aktivita faktoru VII u trombotických onemocnění byla navržena výzkumným střediskem Northwick Park Heart Research Centre ve Velké Británii a zjistili, že aktivita faktoru VII byla významně vyšší u pacientů, kteří zemřeli na infarkt myokardu nebo nádor, než u přeživších (P < 0,01), aktivita faktoru VII u pacientů s diabetem nebo mikrovaskulárním onemocněním byla významně vyšší než u normálních lidí (P <0,01). Kouření, pití a antikoncepce zvýšily aktivitu faktoru VII. V perorálních kontraceptivách existují faktory V, IX. S aktivitou faktoru VII jsou spojeny také zprávy o zvýšeném X, věku, etnicitě a krevním typu.

(3) abnormální molekulární struktura koagulačního faktoru krve:

1 abnormální fibrinogenemie: Bylo hlášeno nejméně 250 pacientů s tímto onemocněním, onemocnění je autozomálně recesivní, v hlášených případech asi 20% pacientů má recidivující tromboembolickou chorobu, 25% Existuje krvácení, 7% současného krvácení a trombóza a polovina pacientů je asymptomatická, funkční poruchy fibrinogenu zahrnují následující čtyři: A. abnormální uvolnění fibrinového peptidového řetězce, B. fibrin monomerní polymerace nebo faktor XIIa zprostředkovaný Síťová abnormalita, C. není citlivá na fibrinový účinek degradace a zesíťování plasminu, D. a schopnost vázat se na plasminogen je snížena, což je charakterizováno abnormální polymerizací fibrinového monomeru a necitlivostí na degradaci plasminu. Nejčastější jsou funkční vady.

2 Molekulární abnormality faktoru VIII: V literatuře bylo v roce 1991 uvedeno, že Švédsko mělo rodinu defektů faktoru VIII s trombofilií. Pacient byl 44 let, muž, s mnohočetnou trombózou a jeho bratr a strýc také měli anamnézu tromboembolie. Důvodem může být to, že bodová mutace molekuly faktoru VIII vede k abnormální molekulární produkci, což vede k faktoru VIII, který je necitlivý na degradaci aktivovaného proteinu C.

(4) Aktivace koagulačního faktoru: velký chirurgický zákrok, tkáňový faktor vstupuje do krevního oběhu během traumatu, podporuje aktivaci faktorů koagulace krve, krevní koagulace, těžká intravaskulární hemolýza, fosfolipidy červených krvinek hrají roli při podpoře koagulace, nádorů a akutní leukémie, zejména v akutní časné Myeloidní leukemické buňky uvolňují přímý aktivační prokoagulant faktoru X nebo faktoru VII. Protetická chlopně aktivuje faktor XII, iniciuje endogenní koagulační proces a infuze nadbytku protrombinového komplexu indukuje trombózu. Protože přípravek sestává z aktivovaných koagulačních faktorů Xa, IXa a VIIa, je výskyt trombózy 5% až 10%.

5. Faktory antitrombinových faktorů při trombóze

(1) Snížený nebo nedostatek antitrombinu III:

1 Dědičný deficit antitrombinu III (AT-III): V roce 1965 O Egeberg ohlásil první rodinu dědičného deficitu AT-III v Norsku. Hladina AT-III u pacienta klesla na 50% normálu. Opakovaná žilní trombóza, výskyt deficience AT-III v normální populaci je 1/5 000, většina pacientů s tromboembolickou nemocí do 35 let podle funkce AT-III a stanovení obsahu antigenu v kombinaci s genetickou analýzou Je rozdělena na typy I a II (subtypy a, b, c3), genetické abnormality jsou příčinou II. A II. Deficitu AT-III typu I v důsledku snížené plazmatické koncentrace AT-III nebo aktivity vedoucí k krvi Zvýšená koagulabilita je příčinou trombózy.

2 Získaný nedostatek AT-III: Může to být způsobeno těmito třemi důvody: A. Snížení syntézy AT-III, zejména u různých onemocnění jater (hepatitida, cirhóza), perorální antikoncepce, přijímání asparaginázy (L-asparagináza) Léčba, užívání levamisolu atd., Přílišná ztráta B.AT-III, pozorovaná hlavně u onemocnění zažívacího traktu a onemocnění ledvin, nadměrná konzumace C.AT-III, která se vyskytuje u léčby heparinem a u pacientů s DIC.

(2) Deficit kofaktoru II heparinu: Dva pacienti s opakovanou žilní trombózou nebo mozkovým infarktem v důsledku deficitu heparinu kofaktor II (HC-II) byli hlášeni Tran et al a Sie et al v roce 1985. Hladina a aktivita HC-II pacienta se souběžně snížila na 47% až 66% normální hodnoty. Proband měl mozkový infarkt ve věku 40 let. Z 5 členů rodiny měli 3 v anamnéze trombózu, ale obsah a aktivitu HC-II. Souběžný pokles je považován za způsobený sníženou schopností syntetického HC-II, získaný deficit HC-II je patrný u onemocnění jater, DIC, transplantace ledvin a příčina snížení souvisí se zvýšenou spotřebou.

(3) Nedostatek proteinu C:

1 deficit dědičného proteinu C: pacienti s tímto onemocněním mají v anamnéze opakovanou žilní trombózu, hlubokou žilní trombózu dolních končetin, plicní embolie je častější, u novorozenců s homozygotami, projevující se jako fulminantní purpura, náchylný k výskytu u těchto pacientů Tromboembolická nekróza kůže, podle stanovení aktivity proteinu C a koncentrace v kombinaci s genetickou analýzou, je rozdělena na typ I a typ II, příčinou tohoto onemocnění jsou genetické abnormality, autosomálně dominantní dědičnost je hlavním genetickým způsobem onemocnění, ale může také Existuje recesivní dědictví.

2 získaný nedostatek proteinu C: může být způsoben 3 důvody, sníženou syntézou jater, pozorovanou u závažných onemocnění jater, nedostatkem vitamínu K nebo užíváním antim vitamínových léčiv, jako je warfarin, dicoumarin, nadměrná konzumace, jako je DIC, velký chirurgický výkon Po hluboké žilní trombóze atd., Aktivaci poruch tvorby proteinu C, u syndromu respirační tísně dospělých, těžké infekci, cévním endoteliálním poškození a dalších onemocněních v důsledku snížení TM, které vede k poruchám aktivace proteinu C.

(4) Deficit kofaktoru II aktivovaného proteinu C: Toto onemocnění je způsobeno bodovou mutací genu V plazmatického faktoru V, který produkuje abnormální molekulu faktoru V nahrazující Arg506 → Gln, takže aktivovaný protein C (APC) nemůže na řez působit. Zaměřte a ztratte roli molekuly degradačního faktoru V, což má za následek sníženou antikoagulační aktivitu krve, snadno povede k trombóze, incidence tohoto onemocnění u žilní trombózy může dosáhnout 40%.

(5) Nedostatek proteinu S: Dědičný nedostatek dědičného proteinu S byl poprvé zaznamenán společností Comp et al v roce 1984. Charakteristickým rysem tohoto onemocnění je žilní trombóza. Výskyt trombotických onemocnění je 5 až 10%, z nichž všechny jsou heterozygotní. , těhotenství, orální kontraceptiva, akutní zánět a nedostatek vitamínu K mohou vést k nedostatku sekundárních proteinů S.

(6) Antifosfolipidové protilátky: Antifosfolipidové protilátky zahrnují lupus antikoagulant (LA) a antikardiolipinové protilátky (ACA), které oba způsobují trombózu, trombocytopenii a fatální selhání. Kardiolipin trombóza syndrom (ACAS) a lupus antikoagulační trombóza syndrom (aLA).

6. Faktory vzniku fibrinolytického systému při trombóze

(1) Abnormální plazminogenemie: v důsledku abnormálních molekul plasminogenu je sníženo množství plasminu převedeného na aktivátor, což má za následek sníženou rozpustnost fibrinu (původní) a náchylnou k trombóze. Toto onemocnění je autozomálně dominantní, hladina plasminogenu v plazmě je normální, ale aktivita je snížena, pouze 40% normálních lidí, což naznačuje abnormální molekulární strukturu plasminogenu.

(2) Vady při uvolňování aktivátoru plasminogenu: V roce 1978 Johansson et al. Poprvé nahlásili rodinu opakované hluboké žilní trombózy při uvolňování aktivátoru plasminogenu (PA) ve Švédsku. Mezi 59 členy rodiny 23 Trombusová tvorba u lidí, 12 z těchto 23 lidí v intravenózním kapání DDAVP nebo žilní blok, nemůže zvýšit PA v krvi, což ukazuje na uvolnění PA.

(3) Příliš mnoho inhibitorů aktivátoru plasminogenu: Od roku 1983 Nilsson a Tengborn hlásili vrozenou inhibitory aktivátoru plasminogenu až do roku 1993 a v literatuře bylo hlášeno šest rodin. Autozomálně dominantní dědičnost, příčina nadměrného PAI-1 není odstraněna, může souviset s genovými defekty a získaný inhibitor aktivátoru plasminogenu není neobvyklý u koronárních srdečních chorob, zejména infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris Vysoký krevní tlak, diabetes, ateroskleróza a zvýšený PAI-1 u obézních jedinců.

7. Změny v reologii krve Faktory v trombóze Krevní reologie je věda, která studuje reologii krve, včetně biologického významu viskozity krve a průtoku krve v těle, krevní cévy jsou úzké, zakřivené, rozdvojené. Nebo aterosklerotické plaky, často dobré místo pro trombózu, viskozita krve je ovlivněna hlavně plazmatickými proteiny s velkou molekulovou hmotností, viskozita celé krve je ovlivněna krevními buňkami a plazmatickými proteiny, u mnoha onemocnění existuje Faktory, které zvyšují viskozitu plazmy nebo plné krve, jako je makroglobulinémie, mnohočetný myelom, vrozená fibrinogenemie, primární nebo sekundární polycythémie, plicní srdeční onemocnění, leukémie, leukémie, popáleniny, Těžká dehydratace a tvar červených krvinek, struktura membrány a změny deformace jsou patrné u různých dědičných onemocnění červených krvinek, jako je srpkovitá anémie, hereditární sférocytóza, abnormální hemoglobinémie atd. Zvýšení viskozity celé krve způsobené některými chorobami je multifaktoriální Jako je ischemická choroba srdeční, mozkový infarkt, hypertenze, ateroskleróza, periferní arteriální onemocnění, cukrovka, nádor, hyperlipidémie atd., Krev Pokud se viskozita zvyšuje, snižuje průtok krve, prokrvení nepříznivý, což vede k tkáňové ischémie, žilní trombózy prospěch.

Prevence trombózy

Cílem prevence a léčby trombotických onemocnění je zlepšit hyperkoagulační stav a poté vyčistit nebo znovu vytvořit tok krve, aby se zabránilo tkáňové ischémii a nekróze. Preventivní a léčebná opatření byla za posledních 20 let velmi rozvinuta a v klinické praxi bylo získáno mnoho zkušeností. Lekce a preventivní opatření obvykle zahrnují antikoagulační terapii, trombolytickou terapii, protidoštičkovou terapii atd. Výběr antitrombotické terapie úzce souvisí se stádiem onemocnění. Všechny končetiny a žilní trombóza mohou být odstraněny na více než 48 hodin. Čípková terapie se také používá hlavně pro nově vytvořenou akutní žilní a žilní trombózu, protidestičkové a antikoagulační látky se používají hlavně k prevenci trombózy a mají malý vliv na vznikající trombus.

Indikace

(1) DIC: Většina pacientů s časným akutním DIC, zejména u pacientů s hyperkoagulačním stavem, je léčena hlavně heparinem, trombolytická terapie je vhodná pouze pro pacienty s pokročilým DIC nebo pro pacienty s následky po zotavení z DIC.

(2) trombóza: hluboká žilní trombóza, periferní arteriální trombóza, cerebrovaskulární trombóza atd., Antikoagulace a trombolýza mají určitý účinek.

(3) tromboembolie: oddělené embolie mohou způsobit akutní vaskulární embolii, běžnou plicní embolii, mozkovou embolii, slezinu, embolizaci renálních tepen, embolizaci mezenterických tepen atd., Obvykle na základě trombolytické terapie, antikoagulační terapie Doplněno.

(4) Srdeční onemocnění: například infarkt myokardu v minulosti při léčbě heparinem, nedávno obhajovaný v rané fázi infarktu, trombolytická léčiva pro léčbu koronární perfúze, mají vyšší účinnost, onemocnění srdečních chlopní, kardiopulmonální bypass, operace otevřeného srdce , arteriální korekce, štěpování koronárních tepen atd., antikoagulace (perorální antikoagulancia) a antiagregační terapie lze použít k prevenci pooperační trombózy.

(5) Akutní nefritida: V současné době není uspokojivý účinek, kombinace antikoagulační a protidoštičkové terapie může mít určité účinky.

(6) maligní nádory: uvolňování tkáňového tromboplastinu představuje riziko trombózy. Antikoagulační terapie má tendenci zabránit metastázám u některých pacientů s maligními nádory, obvykle léčených perorálními antikoagulanty.

2. Kontraindikace

(1) Heparin a antitrombin III: hemoragické onemocnění nebo sklon ke krvácení, špatná hemostáza po operaci rány, těžká dysfunkce jater a ledvin a zvýšené hladiny látek podobných heparinu.

(2) perorální antikoagulancia: koagulopatie, hypertenze s retinopatií, hemoragická encefalopatie a nedávné kraniocerebrální trauma a chirurgický zákrok, závažné onemocnění jater, po těhotenství a porodu.

(3) protidestičková terapie: aktivní vřed, aktivní tuberkulóza a související s tvorbou dutin, dysfunkcí destiček, koagulopatií.

(4) trombolytická terapie: hemoragická encefalopatie, viscerální hemoragické poškození, pooperační rána hemostáza, aktivní vřed, těhotenství, těžká dysfunkce jater a ledvin, koagulopatie.

V současné době se většina případů zaměřuje na pooperační chirurgii. Podle posledních článků s více případy dosáhlo použití antikoagulancií k prevenci hluboké žilní trombózy a plicního infarktu dobrých výsledků, jako je nízkodávkový heparin, dextran-40 atd. V tradiční čínské medicíně byla také provedena řada výzkumných prací na prevenci trombózy.V současné době se v klinické praxi používají léky Salvia miltiorrhiza, Sanqi, tobolky Ginkgo biloba atd., Ale nebyly hlášeny žádné velké případy.

Komplikace trombózy Komplikace plicní embolie

1. Posttrombotický syndrom: Jedná se o nejčastější a nejdůležitější komplikaci Během procesu trombózy je žilní chlopně poškozena nebo dokonce zmizí nebo ulpívá na stěně cévy, což má za následek sekundární hlubokou žilní nedostatečnost, tj. Žilní trombózu. Vytvořte postsyndrom.

2, plicní embolie: plicní embolie označuje patologický proces způsobený obstrukcí plicní tepny nebo jejích větví embolií. Jeho diagnostická míra je nízká, chybná diagnóza a úmrtnost vysoká.

3, hemoragické: hlavní komplikací při trombolytické terapii je krvácení. Zvláštní pozornost by měla být věnována gastrointestinálnímu a intrakraniálnímu krvácení.

Příznaky trombózy Časté příznaky Dyspnoe ateroskleróza Křečové žíly Vnitřní karotidová arterie Traumatická trombóza Bolest na hrudi Bledá náhlá bolest Renální cévní malformace Kašel

1. Žilní trombóza je klinicky běžný trombus, obvykle způsobený pomalým nebo stagnujícím průtokem krve. Žilní trombóza je charakterizována velkým množstvím červených krvinek a fibrinu, agregací destiček a degranulací a jejich počet je malý; Celá krevní sraženina uvnitř, barva je tmavě červená, zvaná červený trombus, žilní trombóza často způsobuje cévní okluzi, takže proximální konec trombusu jsou hlavně červené krvinky a nový konec krevních destiček ulpívá na povrchu. Velké žíly, běžné, jako je iliakální žila, femorální žíla, kyčle, mohou být charakterizovány edémem dolní končetiny, bolestí, změnami barvy kůže, odtrhávání trombu může do plicní tepny vniknout krví, což způsobuje plicní embolii.

(1) povrchová tromboflebitida: křečové žíly dolních končetin, dráždivé léky s nadměrnou koncentrací intravenózní infuze atd., Náchylné k tromboflebitidě, lokální zarudnutí kůže, zvýšená teplota kůže, léze jsou podobné šňůře, bití Může se objevit sexuální bolest a citlivost, může dojít k těžké žilní okluzi.

(2) hluboká žilní trombóza dolních končetin: nejčastěji se projevuje jako gastrocnemius bolest a citlivost, lýtková svalová indurace, ipsilaterální edém dolních končetin a povrchové žilní zkroucení; v těhotenství, starší, prodloužené lůžko, trauma, častější po operaci .

(3) Plicní infarkt: plicní embolie a infarkt, trombóza venózní tromboflebitidy nebo venózní trombózy nebo pravá embolie podél krevního řečiště do plicního oběhu, blokování plicní tepny a jejích větví, klinické projevy kromě primárního onemocnění Kromě příznaků je většina nespecifických plicních příznaků, jako je náhlá bolest na hrudi, dušnost, kašel, hemoptýza nebo krvavé sputum. Polovina pacientů má v oblasti plicní chlopně druhé zvýšení (P2) a plicní embolie se nemusí nutně vyskytovat v plicích. Infarkt, a proto příznaky tohoto onemocnění a to, zda existuje plicní infarkt, rozsah infarktu a původní onemocnění pacienta a plic, rentgenové vyšetření hrudníku je jednou z rutinních diagnostických metod plicního infarktu, plicní angiografie je základem pro diagnostiku tohoto onemocnění Například je vada plicní krevní cévy nebo uzávěr plicní tepny.

(4) Ostatní: jako je vynikající mezenterická trombóza žil, trombóza jaterních žil, trombóza portálních žil atd., Trombóza v těchto oblastech, nástup je pomalý, často doprovázený lézemi tromboflebitidy a dalšími známkami.

2. Arteriální trombóza Také známá jako bílý trombus, je složena převážně z krevních destiček a fibrinu. Obvykle se vyskytuje v oblastech, kde je rychlý průtok krve a poškozena stěna krevních cév nebo abnormální části krevních cév. Destičky ulpívají pouze na stěně krevních cév léze a tvoří se Trombóza destiček, fibrin se může tvořit lokálně, když krev prochází, a ulpívat na povrchu trombu destiček. Trombin, který zbývá na fibrinovém drátu, může způsobit, že destičky v krevním řečišti ulpívají na fibrinovém drátu, což vede k tvorbě destiček a fibrinu. Opakovaně pokrývající vrstvu po vrstvě může fibrinový drát také zapadat do části červených krvinek a bílých krvinek. Pokud se hlava, tělo a ocas trombusu nazývají smíšené krevní sraženiny a když roste trombocyt krevních destiček, mohou být krevní cévy uzavřeny a může být ovlivněn průtok krve. Způsobuje tkáňovou ischemii, hypoxii, těžké ischemické poškození a běžnou ischemii myokardu, infarkt, embolizaci mozkové tepny, embolizaci mezenterické tepny a embolii končetiny, projevující se jako angina pectoris, hemiplegie, Porucha vědomí, akromegalie a ischemická nekróza končetin atd., Uvolňování trombu může vstoupit s arteriálním průtokem krve Menší tepny způsobují embolii, která je běžná v mozku, slezině, ledvinách a dalších orgánech. Pokud se embolie vyskytuje v koronární tepně nebo v mozkové větvi, může být často život ohrožující. Arteriální trombóza a embolie jsou arteriální okluze způsobená dvěma různými příčinami. Lesion.

(1) Arteriální trombóza: hlavně abnormalita arteriální stěny, která je běžná u aterosklerózy. Léze je většinou na vnitřní straně otvoru větve krevních cév nebo krevních cév je fixována v okolní tkáni, takže střední tepna, jako je koronární tepna a snadno se vyskytující Cerebrální tepny, když nastane trombóza, vedou k infarktu myokardu a cerebrovaskulární trombóze a léze v aortě a jejích hlavních tepnách jsou náchylné způsobit trombózu mezenterické tepny a končetinových tepen.

(2) Arteriální embolie: embolie, která je oddělena od ostatních částí. Stenóza větve tepny je uzavřena arteriálním průtokem krve. Závažné příznaky mohou způsobit typické příznaky během jedné až několika hodin, které jsou náhlá bolest a bledá kůže. Zmizí pocit necitlivosti, ochrnutí a vaskulární pulzace atd., Může se také objevit kolaps, doba uzavření může způsobit nekrózu distální tkáně, tkáňová nekróza na povrchu těla je jasnější, snadno diagnostikovatelná.

3. Mikrocirkulační trombóza Fibrinová trombóza nebo transparentní trombus, který je složen převážně z ukládání fibrinu, může způsobovat intravaskulární koagulaci v důsledku mikrocirkulačních poruch, může také blokovat malé krevní cévy oddělením embolií nebo v důsledku určitých faktorů. Přímé poškození mikrovaskulárních endoteliálních buněk vede k ukládání fibrinu, společné s DIC, hemolytickým uremickým syndromem, trombotickou trombocytopenickou purpurou a podobně.

Vyšetření trombózy

Neexistuje jednotné chápání hematologického vyšetření a laboratorní diagnostiky trombózy. V současné době se zdá, že chybí laboratorně specifické diagnostické ukazatele a výsledky laboratorních nálezů v procesu trombózy jsou vysoce variabilní a metoda detekce není dostatečně citlivá, zejména V rané fázi trombózy existuje stále mnoho problémů s přesným stanovením pre-trombotického nebo hyperkoagulačního stavu. Následující krevní testy mohou potvrdit nebo predikovat trombózu.

1. Test na endotelin-1: Endotelin-1 (ET-1) je jediný endotelin syntetizovaný a vylučovaný vaskulárním endotelem, ET-1 má silnou vazokonstrikční aktivitu a stimuluje endoteliální buňky k uvolňování t-PA. V distribuci populace je plazmatická hladina ET-1 u starších osob vyšší než u populace, což může být jedním z faktorů, které jsou citlivé na trombózu u starších osob.

2. Zvýšený trombinový regulační protein: trombinový regulační protein nebo trombomodulin (TM) je receptor pro trombin, jednořetězcový antikoagulační protein přítomný na povrchu endoteliálních buněk, TM a trombinu Povrch endoteliálních buněk se váže a vytváří komplex, který specificky přeměňuje protein C na aktivovaný protein C (APC). TM je jedním z citlivých a specifických molekulárních markerů, které odrážejí poškození endoteliálních buněk. Plazma nebo endoteliální buněčný povrch TM se zvyšuje. , indikující hyperkoagulační stav a trombózu.

3. Vyšetření destiček: včetně adheze destiček, zvýšené agregace, zvýšeného uvolňování destiček v plazmě, zejména alfa-specifického trombinu (β-TG) a faktoru destiček 4 (PF4) v alfa částicích a alfa částicích Zvýšil se membránový protein GMP-140, zvýšilo se uvolňování serotoninu v plazmě a snížila se koncentrace trombocytů; zvýšil se plazmatický metabolit TXA2 TXB2 a / nebo prostacyklinový produkt (6-keto-PGFla) ) snížené, obě reagují na aktivaci destiček.

4. Zvýšená aktivace koagulačních faktorů: úrovně koagulační aktivity (F: A) a antigenicity (F: Ag) lidských koagulačních faktorů jsou obecně 100%. U trombotických onemocnění lze F: A a F: Ag významně zvýšit. Fragmenty protrombinu 1 + 2 (Fl + 2) a fragment 2 (F2) jsou zvýšené, Fl + 2 je odrazem trombinové aktivity, Fl a F2 jsou endogenní trombinové aktivity a zkracuje se doba srážení a APTT.

5. Snížení plazmatického antikoagulačního faktoru: antitrombin-III, protein C, protein S, HC-II, senzitivita APC a stanovení trombózy pomocí CL-inhibitoru, zejména pro dědičné, familiární Diagnóza trombózy má určitý klinický význam.

6. Snížení fibrinolytické aktivity: Fiberin (původní) degradační produkty (FDP) lze použít ke stanovení fibrinolytické aktivity. Zvýšený D-dimer v FDP je markerem zesíťované degradace fibrinu. Zvýšený obsah fibrinového peptidu A naznačuje Trombinová tvorba je časným ukazatelem přeměny fibrinogenu na fibrin Pozitivní sérový koagulační test naznačuje zvýšení rozpustného komplexu fibrinového monomeru, což svědčí o zvýšení produkce trombinu a plasminu, kromě plasminogenu. Měření aktivity, měření t-PA a PAI lze také použít jako indikátory fibrinolýzy.

7. Změny v hemorologii: změny v reologii krve obvykle aplikují hematokrit (HCT), viskozitu plné krve, viskozitu redukce celé krve, viskozitu plazmy, elektroforetickou dobu erytrocytů, kvantifikaci fibrinogenu, tixotropii erytrocytů a adhezi Indexy, jako je pružnost, která odráží změny v reologii krve u pacientů s trombotickými onemocněními U tromboembolických onemocnění se zvyšuje viskozita celé krve nebo plazmy, často se snižuje tixotropie erytrocytů a viskoelasticita.

8. Angiografie: Jedná se o jednu z přesnějších a spolehlivějších metod pro diagnostiku tromboembolických nemocí. Může být použita k pochopení místa, velikosti, tvaru, stupně okluze a stanovení kolaterálního oběhu. Míra poškození chlopně a krevní reflux jsou pro léčbu a prognózu tohoto onemocnění velmi cenné, ale angiografie je metodou traumatického vyšetření.

1 kontrastní látka může vyvolat alergické reakce, mírnou kopřivku, svědění, škytavku, bronchospasmus, těžký anafylaktický šok,

2 malá příčina hluboká, povrchová flebitida, injekce extravazace kontrastního činidla, může po angiografii způsobit lokální hematom a žilní trombózu,

3 Často jsou falešně pozitivní výsledky pro gastrocnemius venózní trombózu v koleni pod dolním koncem.

9. Test s radioaktivním fibrinogenem: Jedná se o neinvazivní testovací metodu, která používá fibrinogen k infiltraci trombu a jeho značený radionuklid prohledá povrch těla a spočítá hodnotu místního měření po dobu delší než 24 hodin. Označuje, že na tomto místě je trombóza. Tento test je snadno ovladatelný, citlivý a správný. Často se používá pro screeningové vyšetření. Jeho nedostatky jsou často způsobeny zánětem končetin, chirurgickým řezem, vředem, frakturou, celulitidou atd. Má diagnostickou hodnotu pro akutní trombózu lýtka, distální končetiny a trombózy iliální žíly, ale má menší citlivost pro diagnostiku tvorby trombu ve femorální, iliální, ilické a dolní duté žíle.

Diagnostická diferenciace trombózy

Diagnostická kritéria

Diagnostika trombózy kromě klinických projevů Většina z nich spoléhat na instrumentální diagnostické testy. Podle údajů z pitvy asi polovina pacientů s trombózou nemá žádné klinické projevy před smrtí a jasná diagnóza neexistuje až po smrti. Obtížnější je zejména včasná diagnostika a včasná detekce hyperkoagulačního stavu, trombózy a určit místo trombózy.

Diferenciální diagnostika

1. Funkční stenóza mitrální chlopně.

2. Plicní hypertenze.

3 . Silná levá komora zmenšuje srdeční komoru.

4, aktivní revmatická mitrální valvitida.

5, hypertyreóza.

6, Lutembacherův syndrom.

8, myxom levé síně.

9. Sférická trombóza levé síně.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.