Vnější alergická alveolitida

Úvod do exogenní alergické alveolitidy Exogenní alergická alveolitida (EAA), známá také jako hypersenzitivní pneumonitida (HP), je plicní onemocnění zprostředkované imunitou způsobené opakovanou inhalací organického prachu nebo chemicky aktivních látek. U horečky, kašle, dušnosti, hypoxémie a generalizované bolesti svalů a kloubů jsou základními histopatologickými změnami difúzní mononukleární infiltrace časné plicní strómy, alveolárních a terminálních bronchiolů, často následovaných Granulom, který může v pozdním stádiu pokročit k intersticiální fibróze, poprvé uvedl Campbell v roce 1932. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: respirační přenos Komplikace: respirační selhání, plicní srdeční onemocnění

Příčina exogenní alergické alveolitidy

Hostitelský faktor (30%):

Ačkoli lidé, kteří dosud nenašli žádné genetické zázemí, byli dosud EAA vnímaví, je jisté, že výskyt EAA je úzce spojen s hostitelem. Studie zjistila, že za určitých pracovních podmínek bude vždy existovat malý počet pracovníků se symptomy EAA. Ačkoli se míra týká expozice prachu, je často mezi 5% a 20%. Nedávný průzkum zjistil, že u 8% chovatelů holubů se vyskytly příznaky EAA, 7% zemědělských pracovníků a 15% z nich bylo kontaminováno. EAA se bude vyskytovat u úředníků pracujících v klimatizovaném prostředí, což naznačuje, že EAA má určité genetické pozadí. EAA se vyskytuje většinou u dospělých. Děti se vyskytují pouze náhodou. Alergie nejsou nejdůležitějším určujícím činitelem, i když některé studie naznačují některé HLA-II. Typy antigenů, jako jsou HLA-DR3, DR7 a DQW3, úzce souvisí s určitými patogeny v určitých populacích, ale dosud nebyly potvrzeny.

Organický prach (25%):

Když organické látky vstupují do těla, mohou vyvolat mnoho biologických účinků, které mohou způsobovat toxické účinky na alveolární epiteliální buňky přímými nebo nepřímými cestami. Mezi přímé toxické látky patří sloučeniny s enzymatickou aktivitou, endotoxin, látky, které způsobují nespecifický precipitin a histamin, Některé organismy mohou také přímo aktivovat komplementovou cestu po vstupu do těla, což vede ke zvýšení vaskulární permeability a uvolňování chemotaktických faktorů, což umožňuje akumulaci bílých krvinek v plicích.

Organické látky mohou aktivovat alveolární makrofágy, což vede k uvolňování cytokinů (jako jsou IL-1, TNF-a, PDGF atd.), Metabolitů lipoxygenázy, peroxidů a proteáz, o kterých se nyní ukázalo, že se podílejí na vývoji EAA. Denis et al zjistili, že vysoké hladiny IL-1 a TNF-a byly exprimovány jak v experimentálním zvířecím modelu, tak v pacientově bronchoalveolární lavážové tekutině (BALF), a alveolární makrofágy stimulované aktinomycete antigeny byly Množství IL-1 a TNF produkované in vitro může také významně inhibovat odpověď EAA u testovaných zvířat.

Imunopatologický mechanismus (25%):

Žírné buňky hrají roli v patogenezi EAA. Někteří vědci uvádějí, že počet žírných buněk se významně zvýšil v BALF rolnických plic a aktivita onemocnění souvisí s počtem žírných buněk v řezech plicní tkáně. V experimentálním zvířecím modelu EAA byl stupeň lézí EAA u myší s deficitem žírných buněk výrazně nižší než u normálních myší. Počet žírných buněk v plicní tkáni lidských symptomatických rolnických pacientů byl méně asymptomatický. Počet lidí, kteří jsou také vystaveni organickým látkám, se významně zvýšil, důvod zvýšení počtu mastocytů v EAA a jeho přesná role v patogenezi EAA není dosud zcela objasněn, někteří vědci se domnívají, že nárůst mastocytů může souviset se stimulací IL-3. Podobně jeho možnou úlohou je regulovat zánětlivou odpověď.

Alergie typu I: Ačkoli se počet žírných buněk v plicích farmářů zvýšil, neexistuje přímý důkaz, že výskyt EAA je spojen s alergií typu I zprostředkovanou IgE, protože většina těchto pacientů má normální hladiny IgE a eozinofily nejsou. Zvýšený a u pacientů s alergickou konstitucí není výskyt EAA zvýšen, jako u některých pacientů s plicemi, když se používá holubův antigen pro test na kožní alergii, mohou se objevit okamžité kožní reakce a asi Při inhalaci se u 10% pacientů mohou vyvinout příznaky podobné astmatu a Muers a kol. Se domnívají, že alergie tohoto typu I může být zprostředkována spíše protilátkami podtypu IgG4 než IgE.

Alergie typu II: Ačkoli Wenzel a kol. Zjistili, že v plicních biopsiích rolnických plicních pacientů dochází k depozici Ig a komplementu na mononukleárních buňkách a bronchiálních stěnách, dosud není dost důkazů, které by naznačovaly, že EAA je spojena s alergií typu II. .

Alergie typu III: Alergie typu III hraje důležitou roli v patogenezi EAA. Imunitní komplexy mohou nejen způsobit uvolnění zánětlivých cytokinů, jako je IL-1, TNF-a, ale také aktivovat alveolární makrofágy. Existují však některé jevy, které tento předpoklad nepodporují:

1 Precipitující protilátky souvisejí s expozicí v životním prostředí a nesouvisejí s onemocněním, protože většina pacientů se srážlivými protilátkami se nevyvíjí po nepřetržité expozici antigenu.

2 Poté, co je pacient stimulován inhalací antigenu, hladina komplementu v séru neklesá.

3 Histopatologie plic není typickým projevem vaskulitidy zprostředkovaným komplexem antigen-protilátka.

Alergie typu IV: Ačkoli histopatologické nálezy mohou souviset s různým časem onemocnění v době biopsie, existuje důkaz, že alergie typu IV hraje velmi důležitou roli v patogenezi EAA. Z tohoto důvodu je důvod, proč Některá léčiva, která inhibují přecitlivělost zprostředkovanou buňkami, jako je kortizonacetát, anti-makrofágové sérum, protilátky proti určitým prozánětlivým cytokinům a cyklosporin, mohou významně snížit nebo inhibovat experimentální plicní granulom Kromě histologických nálezů makrofágů v alveolárních a intersticiálních plicích, infiltraci lymfocytů vykazovali pacienti také mnoho imunitních odpovědí souvisejících s buněčnou imunitou (závislost T buněk) a humorální imunitou (závislost B buněk). Například proliferace lymfocytů vyvolaná antigenem, uvolňování lymfokinů, produkce specifických protilátek a imunoglobulinů atd., Keller a kol. Uvedli, že procento T lymfocytů v BALF u asymptomatických chronických pacientů s EAA se zvyšuje, když jsou tito pacienti vystaveni antigenu, Procento je vyšší a také zjistili, že aktivita T-represorových buněk byla snížena u BALF u pacientů s plicním onemocněním holubů. Nedávná studie ukázala, že U BALF letní pneumonie reagují T lymfocyty méně na podněty než T buňky periferní krve. Toto snížení není způsobeno přítomností inhibičních T buněk nebo inhibitorů, ale díky produkci IL T lymfocyty v BALF. Schopnost snížit 2, což znamená, že existuje imunitní regulace.

4. Patologie Většina různých EAA má podobné patologické změny, které závisí hlavně na intenzitě inhalace antigenu a stadiu nemoci v době biopsie. V časném stadiu nemoci (obvykle do 2 týdnů od počátku) léze postihuje hlavně Respirační bronchioly a přilehlé krevní cévy a alveoly, alveolární a intersticiální buňky s odlišnými lymfocyty, plazmatické buňky a aktivované alveolární makrofágy infiltrují, makrofágová cytoplazma obvykle vykazuje charakteristické vakuolické změny, fúzní gigant Buňky lze také vidět někdy, některé bronchioly mohou být blokovány, zeď je zničena, 25% až 50% případů se může vyvinout bronchiolitida (BO), 15% až 25% případů může být doprovázeno Obliterativní bronchiolitida s organizující se pneumonií (BOOP), alveolární kapiláry mohou představovat vaskulitidu, s depozicí celulózy, malou trombózou a infiltrací neutrofilů, eosinofilů a mononukleárních buněk.

Výše uvedené patologické projevy mohou zcela zmizet po oddělení od alergenů bez zanechání stop.V subakutní fázi (obvykle o několik měsíců později) se může vyskytnout patologicky nespadající nekrotický granulom, velmi podobný sarkoidóze, ale EAA Granulom často existuje v blízkosti bronchiolů a sarkoidóza je často v bronchiálních a subpleurálních oblastech.V chronických případech jsou hlavními patologickými změnami intersticiální fibróza a granulomatózní léze mohou existovat nebo mizí. Intersticiální fibróza se mezi případy velmi liší, ale většina z nich se vyskytuje v horním laloku plic. Fibróza může být lokalizována nebo rozptýlena. Imunofluorescence může detekovat plazmatické buňky a lymfocyty v bronchiální stěně léze. Na povrchu byly IgG, IgA a IgM a barvení C3 na povrchu tkáňových buněk bylo pozitivní.

Toto onemocnění může být způsobeno řadou různých antigenních látek, ale jeho patologie a klinické vlastnosti mají stejný nebo podobný výkon. Bylo potvrzeno, že onemocnění může způsobovat celá řada alergenů a jejich zdroje jsou různé, z nichž většina je vystavena antigenům v zaměstnání. V závislosti na podmínkách expozice antigenům je lze nazvat rolnickými plícemi, třtinovou pneumokoniózou, plícemi dělnických hub, plicemi holubů, plicemi chemických pracovníků atd. V posledních letech se objevily některé EAA související s rodinným prostředím, například plíce zvlhčovače. Klimatizační plíce, letní pneumonie atd. Vedou k antigenům EAA, které jsou většinou odvozeny od mikroorganismů (jako jsou aktinomycety, bakterie, houby atd.), Zvířat, rostlin, chemikálií s malými molekulami a určitých léků.

Prevence exogenní alergické alveolitidy

Nejlepší preventivní opatření je vyhnout se vdechnutí antigenů. Zemědělci musí počkat, až budou usušeni, a umístit je do skladu, aby zabránili plísním, chovali drůbež a drželi ptáky v útulku, aby zabránili plísním nebo jinému znečištění.

Komplikace exogenní alergické alveolitidy Komplikace, respirační selhání, plicní srdeční choroby

V pokročilých případech se obvykle vyskytuje respirační selhání a plicní srdeční onemocnění.

Symptomy exogenní alergické alveolitidy Časté příznaky Hypoxémie Vdechování výpary z obou plic Dýchací potíže Respirační selhání Chronická únava z kašle Plicní fibróza Únava Intersticiální fibróza

Klinický výkon EAA závisí na následujícím:

1 imunita vůči inhalovanému antigenu;

2 vzorce expozice prachu, jako je čas, počet opakování, dávkování atd .;

3 Nejdůležitějším určujícím činitelem je citlivost těla, intenzita a frekvence expozice prachu ve výše uvedených třech bodech. Přestože klinické projevy EAA jsou komplexní a patogenní antigeny jsou rozmanité, lze je rozdělit na akutní, sub- 3 druhy akutní a chronické.

Akutní typ

Akutní případy obvykle mají jasnou anamnézu expozice antigenu. Typickými příznaky jsou horečka (někdy až 40 ° C), kašel, zimnice, únava a potíže s dýcháním. Symptomy se často objevují 4 až 6 hodin po expozici antigenu, trvající asi 18 až 24 hodin. Fyzikální vyšetření ukázalo, že pacient měl horečku, potíže s dýcháním a dokonce i cyanózu. Plíce někdy voněly vlhce, ale sípání bylo vzácné. V některých případech se vyskytla pouze horečka, takže byla často špatně diagnostikována jako virová nebo bakteriální pneumonie. Histologická odpověď na akutní symptomy je zánět alveolárních a intersticiálních plicních buněk, zánětlivé buňky jsou hlavně lymfocyty, z nichž většina jsou CD8 T lymfocyty s cytotoxickou aktivitou, která je spojena s CD4 T lymfocyty pozorovanými při sarkoidóze. Naopak, kromě lymfocytů se významně zvýšil také počet plazmatických buněk a aktivovaných alveolárních makrofágů a v alveolární dutině bylo někdy pozorováno zánětlivé exsudace. Imunoglobulin nebo komplement je však zřídka pozorován a byla také hlášena bronchiolitis obliterans (OB). S úlevou od akutních příznaků se histologické změny mohou postupně vrátit k normálu.

2. Subakutní typ

Klinické příznaky jsou zákeřnější, mohou mít kašel, kašel, únavu a potíže s dýcháním, lze také pozorovat ztrátu chuti k jídlu, snadnou únavu a hubnutí. Zvuky s dvojitým nárazem z plic jsou obvykle hlavním zjištěným fyzickým vyšetřením, obvykle žádná horečka.

3. Chronický typ

Může být změněn z akutního typu na žádný akutní typ, jinými slovy, plicní fibróza může být způsobena opakovanou inhalací velkých dávek antigenu nebo dlouhodobou inhalací antigenu v nízké dávce, která je častější v plicích holubů, klimatizace. Pneumonie a jiná vdechovaná vnitřní prostředí a nemoci související s antigenem, klinické projevy jsou obvykle progresivní dušnost, únava, ztráta chuti k jídlu a ztráta hmotnosti, tyto příznaky se často objevují v pozdních stádiích onemocnění, obvykle při nevratné plicní intersticiální fibróze Později, v chronických případech bez akutní formy, kromě možného chronického kašle obvykle neexistují časné příznaky a příznaky a při fyzickém vyšetření lze najít difúzní zvuky, v pokročilých případech se obvykle vyskytují příznaky respiračního selhání a plicní srdeční choroby.

U pacientů s akutní fází, protože často existuje jasná anamnéza expozice antigenu, není nutné další vyšetření, dokud je pacient mimo kontakt s antigenem, symptomy se postupně zmírňují a diagnózu lze stanovit, ale pokud pacient žije, pracovní prostředí Neexistuje žádný jasný alergický faktor a inhalační provokační test lze použít ke stanovení vztahu mezi alergeny a klinickými příznaky. Přestože inhalační provokační test pomáhá při objasňování vztahu mezi alergeny a klinickými příznaky, je pro pacienty škodlivý. Protože klinická aplikace může u pacientů vést k symptomům EAA, klinické použití je omezené.

U pacientů s respiračními symptomy a omezenou ventilační dysfunkcí by měla být podezření na možnost EAA. Pro prevenci plicní fibrózy je důležité diagnostikovat časně. Je velmi důležité pečlivě se ptát na anamnézu, která je důležitá nejen pro diagnostiku, ale také důležitou. Je užitečné zjistit příčinu EAA. Pokud neexistuje jasná stopa z anamnézy a klinicky podezřelá z EAA, pomohou diagnózy laboratorní testy.

Vyšetření exogenní alergické alveolitidy

1.BALF kontrola

Je velmi důležité objasnit patogenezi EAA. Ačkoli analýza BALF má určitý význam pro celého pacienta, je pro jednotlivé pacienty malý význam. Normální lidský BALF se skládá převážně z alveolárních makrofágů (> 90%), následované lymfocyty (6% až 8%) .V EAA, sarkoidóze a dalších respiračních onemocněních se počet lymfocytů v BALF významně zvýšil, ale lymfocyty EAA byly hlavně CD8 lymfocyty. Onemocnění sarkoidózy je hlavně CD4. Počet lymfocytů CD8 je vysoce korelován s příznaky akutní fáze Marayama et al. Zjistili, že počet CD8 se postupně snižoval s prodlužováním EAA a doba vyšetření BALF úzce souvisí s průběhem nemoci. U časných BALF se počet neutrofilů, komplementu a žírných buněk významně zvýšil. Yoshizawa a kol. Uvedli, že počet CD8 v BALF u nefibrotických pacientů s EAA byl vyšší než v BALF u pacientů s EAA, kteří měli fibrózu.

Obecně je analýza složení buněk BALF velmi užitečná při rozlišování mezi normálními lidmi, těmi, kteří nejsou vystaveni alergenům, a pacienty, ale není to diagnostické pro rozlišení mezi symptomatickými a asymptomatickými kontakty antigenu.

2. Sérový imunoglobulin G

Ačkoli pacienti EAA mají vysoké hladiny protilátek IgG proti specifickým antigenům v systémovém oběhu, většina lidí, kteří jsou vystaveni antigenu, ale jsou asymptomatičtí, má vysoké hladiny specifického IgG, takže nárůst specifického IgG pouze naznačuje, že pacient má v anamnéze chronickou expozici antigenu. Pro diagnózu to příliš nedává smysl.

3. Test na kožní antigen

Protože odpověď na kožní test může mít mnoho forem, jako je okamžitá, zpožděná a bifázická, test na kožní antigeny neumožňuje diagnostiku EAA jen velmi málo.

4. Rentgenové vyšetření hrudníku

V akutní fázi jsou typické projevy nepravidelné infiltráty v bilaterálních plicích a stíny jsou intersticiální nebo alveolární nodulární změny. Tyto stíny jsou obvykle bilaterální a symetrické a některé se mohou jevit jako rozostřené rozmazání, často snadno Při zmatení s akutním plicním edémem mohou být některé případy rentgenových nálezů hrudníku hrudníku zcela normální, subakutní stádium je charakterizováno lineárními a malými nodulárními stíny, retikulárními nodulárními změnami, bez mediastinum nebo hilar lymfadenopatie, obecně Bez pleurálního výpotku nebo zahuštění pleury se chronická fáze projevuje hlavně jako difuzní plicní intersticiální fibróza a v pozdním stádiu se může vyvinout v „voštinové plíce“.

5. Zkouška plicní funkce

Ve většině případů došlo k restriktivní ventilační dysfunkci, která se projevila snížením VC a dalších plicních objemů, sníženou funkcí plic a plicní kompliancí, ale odpor dýchacích cest byl obvykle normální.

Analýza krevních plynů ukázala sníženou saturaci arteriálního kyslíku, zhoršení po zátěži a mírné snížení arteriálního oxidu uhličitého V některých případech se funkce plic vrátila k normálu s úlevou od akutních příznaků. Několik případů může vykazovat obstruktivitu v časném stádiu expozice antigenu. Ventilační dysfunkce.

6. Inhalační provokační test

Tento provokační test se provádí ve speciální laboratoři. Před zahájením testu se měří základní funkce plic pacienta a poté se pacient inhaluje pomocí podezřelého alergenového extraktu pomocí mechanického rozprašovače, a poté symptomy, příznaky, funkce plic a Počet bílých krvinek, do 24 hodin, nejčastější pozitivní reakce se objevila 4 až 6 hodin po inhalaci antigenu, pacienti mohou mít zimnici, horečku, kašel, potíže s dýcháním, slyšet fyzické vyšetření plic a jemný mokrý hlas, funkce plic je omezená V několika případech se může objevit ventilační dysfunkce, projevující se sníženou FVC a sníženou DLCO, bronchospasmem. Tento stimulační test lze použít nejen k identifikaci alergenů, ale také k přímému prokázání vztahu mezi alergeny a chorobou, ale Při interpretaci výsledků provokačního testu je třeba postupovat opatrně, protože někteří pacienti, endotoxin a další složky v inhalovaném extraktu antigenu mohou způsobit horečku, dalším možným rizikovým faktorem mohou být závažné příznaky pneumonie a mohou vést k trvalým Porucha funkce plic.

Vzorky extrahované pro provokační test se obvykle shromažďují v pracovním prostředí a doma. Provokační test by měl být prováděn pod přísným dohledem. Pacient musí být monitorován po dobu alespoň několika hodin. Typickou metodou je průběžné sledování po dobu 12 až 24 hodin po inhalaci antigenu. .

Diagnostika a diferenciace exogenní alergické alveolitidy

Diagnostická kritéria

Klinická hlavní diagnostická kritéria:

1 má anamnézu expozice antigenu nebo přítomnost specifických protilátek v séru;

2 klinické příznaky EAA;

Výkonnost EAA splňují 3 rentgenové snímky hrudníku nebo CT s vysokým rozlišením.

Klinická sekundární diagnostická kritéria:

1 má dvojitý plicní zvuk;

2 funkce plicní difúze jsou sníženy;

3 analýza krevního plynu ukázala arteriální hypoxémii;

4 histologie plic má výkon shodný s EAA;

5 pozitivních inhalačních provokačních testů;

Zvýšení lymfocytů v 6BAL, lze stanovit alespoň 4 menší kritéria plus 3 hlavní standardní diagnózy.

Diferenciální diagnostika

EAA je třeba odlišit od vdechovaného tepla, jiných granulomatózních nemocí, nemocí imunitního systému, infekčních nemocí a jiných fibrotických plicních chorob.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.