Nedostatek adrenalinu

Úvod do nadledvinové nedostatečnosti Adrenální nedostatečnost lze podle příčiny rozdělit na primární a sekundární a podle průběhu onemocnění ji lze rozdělit na akutní a chronickou. Nejběžnějším typem primární adrenální insuficience je Addisonova choroba, běžná příčina adrenální tuberkulózy nebo autoimunitní adrenalitida, vzácné příčiny zahrnují hluboké plísňové infekce, imunodeficienci, virové infekce, maligní nádory, Rozsáhlé krvácení do nadledvin, chirurgická resekce, podvýživa nadledvinek a POEMS, sekundární adrenální nedostatečnost, nejčastěji používaná při dlouhodobé aplikaci superfyziologických dávek glukokortikoidů, mohou být také sekundární k hypothalamicko-hypofyzárnímu onemocnění, Jako jsou nádory sedlové oblasti, autoimunitní zánět hypofýzy, trauma, chirurgická resekce, poporodní krvácení způsobené velkými infarkty a nekróza hypofýzy, jmenovitě Sheehanův syndrom. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: zácpa amenorea impotence bolest hlavy bolest hlavy diabetes insipidus

Příčinou nadledvinové nedostatečnosti

(1) Příčiny onemocnění

1. Primární adrenální nedostatečnost, Addisonova choroba, byla pojmenována v roce 1856 a ve Spojených státech je dlouho zavedeným endokrinním onemocněním s nízkou prevalencí 39/1 milionu. Ve Velké Británii a Dánsku má 60/1 milion lidí vzhledem k prevalenci syndromu získané imunodeficience a prodloužení přežití pacientů s maligními nádory incidence Edisonovy choroby rostoucí tendenci, v Číně neexistují přesné epidemiologické údaje, muži Mírně méně než ženy.

Tuberkulóza nadledvin (35%):

Ve vyspělých zemích představovala tuberkulóza nadledvin 80% Edisonovy choroby před šedesátými léty a pouze 20% po šedesátých létech, ale v zemích a regionech s vysokou mírou tuberkulózy zůstává tuberkulóza nadledvin primární funkcí nadledvin. Primární příčinou úbytku, podíl tuberkulózy nadledvin v Číně je stále relativně vysoký, tuberkulóza nadledvin je způsobena rozšiřováním krevních linií, může být doprovázena jinými systémy tuberkulózy, bilaterální tkáně nadledvinek včetně kortikálního a medulárního poškození, často více než 90%, 3-vrstvová struktura kůry nadledvinek zmizela, nahrazovala se velkými kousky kaskádní nekrózy, tuberkulózního granulomu a uzlů a reziduálních adrenokortikálních buněk distribuovaných ve shlucích. Asi 50% pacientů mělo adrenální kalcifikaci a objem nadledvin byl výrazně větší než normální.

Autoimunitní zánět nadledvin (30%):

Od šedesátých let s kontrolou tuberkulózy v rozvinutých zemích se celkový výskyt Edisonovy choroby snížil, podíl adrenální tuberkulózy na příčině Addisonovy choroby se také snížil a autoimunitní adrenalitida byla povýšena na Edisonovu chorobu. Příčinou onemocnění je asi 80%, autoimunní adrenalitida bývala nazývána idiopatická adrenální kortikální atrofie, „idiopatická“ znamená, že příčina není známa a příčina je nyní jasná, považovaná za hlavní důkaz autoimunitní adrenalitidy 1 Atrofie kůry nadledvin, extenzivní hyalinová degenerace, často doprovázená velkým počtem lymfocytů, infiltrací plazmatických buněk a monocytů, 2 více než polovinou pacientů v sérové ​​protilátce proti adrenálním buňkám, 3 často doprovázenými jinými orgány a U jiných autokrinních onemocnění endokrinních žláz autoimunitní zánět nadledvin obecně neovlivňuje dřeň.

Autoimunitní adrenalitida může existovat nezávisle nebo v kombinaci s jinými autoimunitními chorobami, včetně endokrinních nebo neendokrinních nemocí. Dvě nebo více endokrinních žláz se účastní autoimunitních onemocnění zvaných autoimunitní syntéza polygland. Polyglandulární autoimunitní syndrom (PGA), rozdělený do typu I a typu II, typ I má významné familiární rysy, často doprovázené mukokutánní kandidózou (75%), adrenální nedostatečností (60%) a primární Nízká funkce příštítných tělísek (89%) může mít také předčasné selhání vaječníků (45%), zhubnou anémii, chronickou aktivní hepatitidu, malabsorpční syndrom a alopeci atd., Což je autozomálně recesivní dědičné onemocnění. Nesouvisí s HLA, může dojít k vícenásobnému zapojení sourozenců, většinou v dětství, průměrný věk nástupu je 12 let, typ II, také známý jako Schmidtův syndrom, často v dospělosti, průměrný věk nástupu je 24 let, včetně nadledvinové nedostatečnosti, chronické lymfocytární tyreoiditidy a inzulín-dependentního diabetu mellitu (IDDM), u jiných může dojít k předčasnému selhání vaječníků, perniciální anémie, vitiligo, vypadávání vlasů, teplo Pruhovaná průjem stomatitidy a myasthenia gravis, mutace genů typu II a chromozomů 6 spojené s HLA B8 a DR3 / DR4.

Hluboké plísňové infekce (26%):

Hluboká plísňová infekce způsobuje nedostatečnost nadledvin: její incidence není nízká, pitva zjistila, že třetina pacientů, kteří zemřeli na histoplazmózu, měla plísňovou infekci nadledviny a další plísňová onemocnění, jako je kokcidioidomykóza. , blastomykóza, kryptokokóza a kvasinky mohou také způsobit patologické změny v kůře nadledvin podobné tuberkulóze a způsobit dysfunkci.

1 Syndrom získané imunodeficience: Adrenální žláza je nejzávažnější endokrinní žláza postižená syndromem získané imunodeficience, ale ve většině případů kompenzace kortikální funkce, pouze asi 5% pacientů s pokročilým syndromem získané imunodeficience kvůli oportunistickým Infekce vede k hypokortikální dysfunkci, jako je cytomegalovirus (CMV) indukovaný nekrotický zánět nadledvin, mykobakterie nebo kryptokoková adrenalitida a někdy Kaposiho sarkom také napadá nadledviny.

2 metastatická rakovina: Metastatická rakovina nadledvin není neobvyklá, ale pouze několik pacientů na klinice má příznaky a příznaky nedostatečnosti nadledvin Primárními nádory jsou hlavně rakovina prsu, rakovina plic, rakovina žaludku, rakovina tlustého střeva, melanom a lymfom. Přibližně u 80% metastazujícího karcinomu prsu a karcinomu plic se vyvíjí adrenální metastázy.

3 demyelinizační onemocnění: 2 druhy demyelinizačních onemocnění, leucod-ystrofie nadledvin (ALD, také známá jako hnědá Schilderova choroba) a adenální myelon-europatie (AMN) mohou mít nízkou funkci nadledvin Méně, obě jsou sexuálně vázaná recesivní dědičná onemocnění, je gen umístěn na krátkém rameni chromozomu X (Xq28), což je jediná genová mutace způsobená peroxidázou (kyselina 24-alkanoová-CoA ligáza, lignceroyl- CoA ligáza) způsobuje, že mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (C24 nebo vyšší) oxidují a akumulují se v buňkách, nadledvinky a gonadální buňky bobtnají a umírají, a extrémně dlouhé mastné kyseliny v krvi stoupají. Demyelinizační léze se vyznačují kortikální slepotou, epileptickými záchvaty, demencí a kómatem, které obvykle umírají v prvních 10 letech věku, druhý obvykle začíná v adolescenci, s pomalou progresí periferní smyslové a motorické neuropatie. Léze horních motorických neuronů jsou charakterizovány zejména spastickou paralýzou, s progresivním selháním funkce nadledvin a funkce gonád a délka života může dosáhnout 30-40 let nebo déle.

4 jednoduchý deficit glukokortikoidů: vzácný, je způsoben bodovou mutací genu ACTH receptoru, nadledvinky nereagují na ACTH, ale reagují na Ag-II, hladiny aldosteronu jsou normální, většinou v rodinné anamnéze, je autosomálně recesivní dědičnost.

5 další: vrozená adrenální hyperplazie (CAH), amyloidóza, hemochromatóza, adrenální radioterapie a chirurgický zákrok, jakož i léky (jako je rifampicin, ketokonazol, aminoglutethimid, mitoxant atd.) Způsobuje nadledvinovou nedostatečnost.

6 akutní krvácení do nadledvin, nekróza nebo embolie: může způsobit akutní nedostatečnost nadledvinek, syndrom War-House (Farritor a Friderichsen), akutní adrenokortikální dysfunkci způsobenou adrenální hemoragickou nekrózou u pacientů s fulminantní meningokokovou meningitidou, v současnosti Akutní adrenální nedostatečnost může vzácně způsobit antifosfolipidový syndrom, antikoagulační terapie, diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), akutní krvácení do nadledvin u pacientů s traumatem a pooperačním zákrokem, nekróza a žilní trombóza nadledvin.

2. Sekundární adrenální nedostatečnost je způsobena nedostatečnou sekrecí ACTH nebo hypothalamickým onemocněním způsobeným hypofyzárním onemocněním, následovaným nedostatečnou sekrecí CRH, následovanou nedostatečnou sekrecí ACTH v hypofýze, výsledek může způsobit adrenální kortizol a dehydrogenaci Sekrece epiandrosteronu a androstenedionu je nedostatečná z následujících důvodů:

(1) Dlouhodobý příjem exogenních glukokortikoidů ve velkém měřítku: Dlouhodobý příjem exogenních glukokortikoidů ve velkém měřítku je nejčastější příčinou sekundární adrenální nedostatečnosti a osa hypothalamicko-hypofýza-nadledvin je silně inhibována. Příznaky hypofunkce kůry nadledvin se často objevují do 48 hodin po vysazení a toto minimum může trvat déle než 1 rok po ukončení léčby.

(2) Shehanova choroba, hypofyzární apoplexie a kraniocerebrální trauma: Xihahanova choroba způsobená poporodní hypofyzární hemoragickou nekrózou, poranění hypofýzy způsobené apoplexií hypofýzy a kraniocerebrální trauma může způsobit akutní přední hypofýzu a dokonce i úplné Hypofyzární dysfunkce, včetně sekundární adrenální nedostatečnosti, hypofyzárních ACTH nádorů a adrenálních kortizolových sekrečních nádorů, hypothalamická hypofýza adrenální osa je stále ve stavu inhibice, adrenální funkce obvykle trvá šest měsíců až jeden rok, než se zotaví.

(3) Hypotalamická onemocnění hypofýzy, infiltrace a infekce: mohou způsobit nízkou hormonální expresi přední hypofýzy a adrenální nedostatečnost je jedním z projevů.

(4) Nedostatek izolovaného ACTH: vzácný a příčina není známa.

(dvě) patogeneze

1. Primární adrenální nedostatečnost zahrnuje dva aspekty patofyziologických faktorů: 1 je nedostatečná sekrece hormonů kůry nadledvin, 2 je adrenokortikotropní hormon (ACTH) a jeho příbuzné peptidy, jako je zvýšená sekrece melaninu, typické Edisonovo onemocnění Zničení nadledvin je obecně více než 90% a ovlivňuje nejen fascikulární a retikulární zónu, ale také ovlivňuje globulární zónu. Tuberkulóza nadledvin také ovlivňuje medullu. Glukokortikoidy, hormony nadledvin a mineralokortikoidy jsou tedy současně deficitní a glukokortikoidy To znamená, že nedostatek kortizolu může způsobit únavu, vyhoření, ztrátu chuti k jídlu, nevolnost a ztrátu hmotnosti, může způsobit oslabenou glukoneogenezi, vyčerpání jaterního glykogenu a zvýšenou citlivost na inzulín, hlad je náchylný k hypoglykémii; snížená stresová schopnost Nedostatek mineralokortikoidů, který je náchylný na nachlazení a jiné infekce, může způsobit zvýšené ztráty sodíku v těle, ztrátu tělesných tekutin, snížený objem krve, ortostatickou hypotenzi, hyponatrémii, hyperkalémii a mírnou metabolickou acidózu plus glukokortikoidy "Povolující" účinek katecholaminů je oslaben, objem mrtvice a periferní rezistence jsou sníženy a ortostatická hypotenze se dále zhoršuje; ledviny jsou volná voda. Eliminace sníženou kapacitu, náchylný k intoxikaci vodou, hormony nadledvin hlavně slabý nedostatek androgenů u žen ukázal více zřejmý pokles za stydkou a podpaží vypadávání vlasů a sexuální touhy, sekrece ACTH a zvýšení melanocytů může způsobit mukokutánními pigmentaci.

2. Sekundární adrenální insuficience se liší od primárních změn onemocnění, protože aldosteron je ve fyziologických podmínkách regulován hlavně renin-angiotensinem a v nepřítomnosti ACTH při sekundární adrenální nedostatečnosti Hlavně vede k nedostatku glukokortikoidů, sekrece aldosteronu je méně ovlivněna, a proto u sekundární adrenální insuficience, ačkoli kortizol je „povolen“ do role katecholaminů, krevní tlak se snížil, zvýšená sekrece vazopresinu (AVP) Může způsobit zředěnou hyponatrémii, ale poruchy metabolismu vody a solí a hypotenze jsou lehčí než primární; zatímco přítomnost deficitu růstového hormonu a štítné žlázy je výraznější, tendence k závažné únavě a hypoglykémii je zjevnější, kvůli nedostatku ACTH A hormon stimulující melanocyty (MSH), pacient nemá pigmentaci sliznice kůže.

3. Adrenální nedostatečnost není řádně léčena nebo nezvyšuje včasnou dávku glukokortikoidů ve stresu nebo akutní rozsáhlou destrukci nadledvin nebo hypofýzy, což vede k akutnímu selhání funkce nadledvin a způsobuje nadledvinovou krizi .

Prevence nedostatečnosti nadledvin

Vzdělávejte pacienty, aby porozuměli povaze onemocnění, dodržovali celoživotní hormonální substituční terapii, včetně dlouhodobé fyziologické substituce dávky a krátkodobé substituční terapie stresu, obvykle používají vhodné fyziologické dávky k doplnění základního množství, jako jsou komplikace nebo chirurgický zákrok Aby se předešlo krizi, je nutné zvýšit dávku 3 až 5krát nebo více a vzdělávat pacienta, aby nosil kartu onemocnění s kontaktní osobou a adresou pro usnadnění včasného ošetření.

Komplikace adrenální nedostatečnosti Komplikace zácpa amenorea impotence bolest hlavy diabetes insipidus

Pokud je nemoc způsobena adrenální tuberkulózou nebo jinými orgány aktivní tuberkulózy, může se projevit nízkou horečkou, nočním pocením a dalšími příznaky otravy tuberkulózou. Pokud je doprovázena dalšími autoimunními endokrinními chorobami, může představovat syndrom autoimunitního multifunkčního selhání. V kombinaci s hypoglykemickou dysfunkcí může dojít k dysfunkci štítné žlázy a hypogonadalu, jako je nachlazení, zácpa, amenorea, hříva, ochlupení na ochlupení, snížené libido, impotence atd., Dospívající pacienti často vykazují zpomalení růstu a zpoždění puberty, hypothalamus nebo hypofýza Léze může mít bolesti hlavy, diabetes insipidus, ztrátu zraku a vadu zorného pole.

Příznaky nadledvinové nedostatečnosti Časté příznaky Bolesti zad, únava, nevolnost, podrážděnost, neklid, bolest břicha, ochlupení na ochlupení, ochlupení na ochlupení, kóma, křeče

1. Chronická adrenální nedostatečnost: Chronická adrenální nedostatečnost je zákeřná, stav se postupně zhoršuje, u mnoha chronických onemocnění jsou pozorovány různé klinické projevy, takže diagnóza je obtížná, primární a sekundární adrenální nedostatečnost mají společnou Klinické projevy, jako je postupné zvyšování celkové malátnosti, apatie, únava, únava, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, ztráta hmotnosti, závratě a ortostatická hypotenze.

Pigmentace sliznice kůže je charakteristickým projevem chronické primární adrenální nedostatečnosti. Pigment je pálený, lesklý, ne vyšší než povrch kůže. Distribuce pigmentace je systémová, ale je více exponovaná a snadno se otře. Je zřejmé, že například obličej, ruce, dlaně, dvorce, nehty, záda, jizvy a pásy; na pigmentované kůži se často objevují bílé skvrny, dásně, povrch jazyka a bukální sliznice mají často zjevné pigmenty Potopení, někdy v kombinaci s jinými autoimunitními endokrinními a neendokrinními nemocemi, mohou mít pacienti s adrenální leukodystrofií příznaky centrálního nervového systému.

Pacienti se sekundární nedostatečností nadledvin mají bledou barvu kůže a další přední hypofyzární dysfunkce může mít klinické projevy štítné žlázy a hypogonadismu, projevující se nachlazením, zácpou, amenoreou, křečemi a ochlupením na ochlupení, sníženou sexuální touhou, impotencí; U adolescentních pacientů je zpomalení růstu a puberta často zpožděno: Hypotalamus nebo hypofyzární prostor může mít bolesti hlavy, diabetes insipidus, snížené vidění a poruchy zorného pole.

2. Akutní adrenální kortikální krize: Když je primární adrenální insuficience v krizi, stav je kritický: většina pacientů má horečku, některá tělesná teplota může dosáhnout nad 40 ° C, je pravděpodobné, že má infekci, a samotná adrenální krize může také Horečka: těžká hypotenze, dokonce i hypovolemický šok, doprovázená tachykardií, studenými končetinami, cyanózou a kolapsem; pacienti s extrémní slabostí, slabostí, apatií a letargií, mohou také vyjadřovat podrážděnost a křeče a dokonce i kóma Gastrointestinální příznaky jsou často výrazné, projevují se jako nauzea a zvracení a bolest břicha, průjem, bolest břicha, často doprovázená hlubokou něhou a odskočením a špatně diagnostikovanou jako akutní břicho, ale často postrádají specifické specifické příznaky, pacienti s krvácením do nadledvin mohou mít také boky Bolest na žeber a hrudníku a zádech, rychlý pokles hemoglobinu.

Sekundární adrenální nedostatečnost způsobuje méně krizí, hypoglykemická kóma je častější v krizi než v primární, může mít hyponatrémii, ale žádná významná hyperkalémie, nádory hypofýzy mají často závažné Bolest hlavy, náhlý pokles zraku, náhlé zmenšení zorného pole a další poškození mozku, náhlá ztráta sekrece ACTH může také způsobit šok.

Vyšetření adrenální nedostatečnosti

1. Obecná kontrola:

Může se jednat o hyponatrémii, hyperkalémii, těžkou dehydrataci, nízký obsah sodíku v krvi nemusí být zřejmý, hyperkalémie obecně není závažná, jako je zřejmá potřeba zvážit, renální dysfunkce nebo z jiných důvodů, malý počet pacientů může mít mírnou nebo středně vysokou krev Vápník (glukokortikoidy podporují, ledviny, střevní vápník), jako je hypokalcemie a hypofosfatémie, naznačuje kombinaci hypoparatyreózy, často pozitivní buňky, orthochromatické anémie, malý počet pacientů s Závažná anémie, klasifikace bílých krvinek ukázala neutropenie, lymfocyty se zvýšily a eozinofily se výrazně zvýšily.

2. Zkouška tolerance krevního cukru a glukózy:

Může dojít k hypoglykémii nalačno a orální test tolerance glukózy ukazuje křivku nízké hladiny.

3. Stanovení hormonů:

(1) plazmatický kortizol: Obecně se předpokládá, že základní hodnota celkového kortizolu v plazmě ≤ 3μg / dl může být diagnostikována jako nedostatečnost nadledvin, ≥ 20μ / dl může vyloučit nemoc, ale u akutních kriticky nemocných je základní plazmatický kortizol v normálním rozmezí Nelze vyloučit adrenální nedostatečnost Někteří vědci naznačují, že adrenální nedostatečnost může být u pacientů se sepsou a traumatickou celkovou plazmatickou hladinou kortizolu ≥ 25 μg / dl vyloučena.

(2) Plazmový ACTH: ACTH v plazmě je často zvýšen při primární adrenální insuficienci. Celkový plazmatický kortizol je v normálním rozmezí, ACTH v plazmě je také často ≥ 100pg / ml a ACTH v plazmě je normální, aby se vyloučila chronická primární adrenální nedostatečnost. Symptomatická, ale nemůže vyloučit mírnou sekundární adrenální nedostatečnost, protože současná metoda měření nedokáže rozlišit mezi nižší a nižší normální hladinou ACTH.

(3) Krev nebo aldosteron v moči: Hladiny aldosteronu v krvi nebo moči mohou být při primární adrenální insuficienci nízké nebo normální, zatímco aktivita nebo koncentrace plazmatické reninové aktivity (PRA) jsou zvýšené; Nadledvinová nedostatečnost je normální hladina aldosteronu v krvi nebo moči, jejíž hladina se mění v závislosti na místě a rozsahu destrukce lézí. Je-li adrenální globulární pás vážně poškozen, může být jeho obsah nižší než obvykle, jako je poškození svazku. , jeho obsah může být normální nebo téměř normální.

(4) Kortizol v moči: obvykle nižší než obvykle.

(5) urine 17-OHCS a 17-KS: obecně nižší než obvykle, malý počet pacientů může být v normálním rozmezí, měla by zvážit možnost parciální Addisonovy choroby a některé patologické kůry nadledvin pod stimulací ACTH mohou být stále blízko sekreci Normální nebo o něco více než normální steroidní hormony.

4. ACTH Excitatory Test:

(1) Stimulační test ACTH: primární adrenální nedostatečnost v důsledku endogenního ACTH byla maximálně vzrušena, aby vylučovala kortizol z nadledvinek, takže exogenní ACTH nemůže dále stimulovat sekreci kortizolu, celková základní hodnota kortizolu v plazmě je nižší než Normální nebo na dolním limitu normální plazmatická hladina kortizolu zřídka stoupá nebo po stimulaci nezvyšuje; sekundární adrenální nedostatečnost u pacientů se sekundární adrenální nedostatečností, plazmatická hladina kortizolu zřídka stoupá Nebo ne, ale mírní nebo počáteční pacienti, jako jsou astmatičtí pacienti, kteří inhalovali glukokortikoidy a Cushingův syndrom, u pacientů s hypofyzárním nebo adrenálním adenomem, i když již existuje metyrapon (methipon) nebo Inzulínový stimulační test na hypoglykémii je neobvyklý, ale stimulační test na ACTH může být normální, protože u normálních lidí může 5–10 μg ACTH stimulovat kůru nadledvin k dosažení maximální sekrece, takže test použitý 250 μg ACTH daleko překračuje toto množství, takže někteří učenci Navrhuje se, aby malá dávka stimulačního testu ACTH mohla detekovat mírnou nebo počáteční sekundární adrenální nedostatečnost (jako jsou inhalační kortikosteroidy). léčba astma).

(2) Rychlý stimulační test ACTH s nízkou dávkou: plazmatický kortizol ≥ 18 μg / dl (496,8 nmol / l) po normálním nebo excitačním výkonu, plazmatický kortizol u pacientů se sekundární nedostatečností nadledvin nezvyšuje; Pokud je bazální hodnota kortizolu v plazmě 16 μg / dl, je nutný další test na hypoglykémii methotrexátu nebo inzulínu.

(3) Kontinuální stimulační test ACTH: ACTH metoda intravenózní injekce, tj. Intravenózně 25 μg ACTH, 500 ml 5% roztoku glukózy, a rovnoměrně udržovaná po dobu 8 hodin po dobu 3 až 5 dnů nebo kontinuální intravenózní infúze ACTH po dobu 48 hodin. A 24 h močového volného kortizolu nebo 17-OHCS v stimulační den, pokud je močový volný kortizol nebo 17-OIHCS reakce nízká po 3 až 5 dnech nepřetržité stimulace, respektive <200 μg / 24h (0,55μmod / 24h) nebo <10 mg / 24h (27,6) Μmod / 24h) podporuje primární chronickou adrenální nedostatečnost, sekundární adrenální nedostatečnost má nízkou nebo opožděnou odpověď na močový kortizol nebo 17-OHCS.

(4) Diagnostický a léčebný test ACTH: Tento test se používá u pacientů se závažným onemocněním a vysokým podezřením na onemocnění. Současně se podává dexamethason (intravenózně nebo intravenózně) a ACTH. Plazmový kortizol se měří před a po podání. Terapeutický účinek lze použít jako diagnostický nástroj.

(5) Test na inzulinovou hypoglykémii: V 10 hodin ráno po intravenózní injekci inzulínu 0,1 / kg byly odebrány vzorky krve v 0, 15, 30, 45, 60, 90 a 120 minutách a současně byly měřeny ACTH a kortizol. Při 40 mg / dl byla normální reakce po excitaci kortizolem ≥ 20 μg / dl (55 mmol / l) a reakce se sekundární adrenální nedostatečností nezvyšovaly ACTH v krvi a kortizol.

(6) Zjednodušený test na metalon (methion): orální metoprolon (methion) 30 mg / kg o půlnoci a plazmatický 11-deoxykortisol, kortizol a ACTH byly měřeny v 8 hodin ráno následujícího, normální Lidská plazmatická 11-deoxykortisol by měla být ≤ 8 μg / dl, aby se určilo, zda je inhibována syntéza kortikálních hormonů nadledvin. Normální odpovědí je zvýšení hladiny 11-deoxykortizolu v excitační krvi ≥7 μg / dl, ACTH je obecně vyšší než 150pg / ml; Sekundární adrenální nedostatečnost krev 11-deoxykortisol a ACTH nezvyšují.

(7) excitační test oCRH1 ～41: Po intravenózní injekci 1 U / kg nebo 100 μg CRH1 ～ 41 byly odebrány vzorky krve v 0, 15, 30, 45, 60, 90 a 120 minutách a současně byly měřeny ACTH a kortizol. Po stimulaci je vrchol ACTH a kortizolu ≥ 100% původní bazální hodnoty a zvýšení ACTH a kortizolu po stimulaci sekundární adrenální nedostatečnosti.

(8) Test na autoprotilátky nadledviny: Nejklasičtější metodou pro stanovení autoprotilátek je použití nepřímého imunofluorescenčního barvení se sekcemi hovězí nebo lidské nadledviny. Bylo popsáno, že radioaktivně značená rekombinantní lidská 21-hydroxyláza je jednoduchá vazebná zkouška pro stanovení nadledvinových autoprotilátek. Citlivost a specificita jsou vyšší než nepřímé imunofluorescenční metody.

5. Elektrokardiogram: Může ukazovat nízké napětí, T vlnu je nízká nebo invertovaná a PR interval a QT čas lze prodloužit.

6. Zobrazovací vyšetření: rentgenové vyšetření hrudníku může ukázat, že srdce je sníženo (svisle), vyšetření nadledvin a CT u pacientů s tuberkulózou může ukázat zvětšení nadledvinek a kalcifikační stín, další infekce, krvácení, metastatické onemocnění také prokázané při CT vyšetření Zvětšení nadledvin (zvětšení nadledvin, celkový průběh nemoci je méně než 2 roky), nadledvin se nezvýší v důsledku autoimunní etiologie, pro hypotalamické a hypofyzární léze, lze provést pomocí sella CT a MRI, B-ultrazvuku nebo CT navádění K diagnóze nadledvin přispívá jemná aspirační biopsie dolní adrenální žlázy.

Diagnostika a diagnostika adrenální nedostatečnosti

Diagnóza

Typické klinické projevy, jakož i rutinní hematurie a biochemické testy mohou poskytnout vodítka k diagnóze tohoto onemocnění, ale diagnóza závisí na speciálních laboratorních a zobrazovacích vyšetřeních.

1. Diagnostika adrenální nedostatečnosti

(1) Základní hladina kortizolu: ať už při primární nebo sekundární adrenální nedostatečnosti, by měla být sekrece kortizolu výrazně nižší, například krevní kortizol (F) je nižší než 82,8 nmol / l (3 μg / dl ), může být stanovena diagnóza tohoto onemocnění, ale hladina F v krvi je ovlivněna mnoha faktory a její vlastní kolísání je velmi velké, takže krev F je mezi 82,8 ~ 552 mmol / l (3 ~ 20μg / dl), nemůže vyloučit kůru nadledvin Přítomnost hypofunkce, 24hodinového volného kortizolu v moči (UFC) nebo 17-hydroxykortikosteroidu (17-OHCS) může zabránit cirkadiánnímu rytmu krve F a fluktuacím, více může odrážet skutečnou situaci nadledvin, pacienta UFC nebo 17-OHCS by měly být výrazně nižší než obvykle.

(2) hladina ACTH v krvi: hladina ACTH v krvi u pacientů s primární adrenální insuficiencí by měla být významně vyšší než je obvyklé, alespoň nad 22pmol / l (100pg / ml), podle našich zkušeností, většina hladin ACTH u Edisonových pacientů Nad 220 pmol / l (1 000 pg / ml) by měla být hladina ACTH v krvi u pacientů se sekundární adrenální nedostatečností nižší než je obvyklé, ale citlivost současného testu ACTH není dostatečně vysoká, skutečná naměřená hodnota ACTH v krvi může být na normální dolní hranici.

(3) Stanovení aktivity reninu v krvi, angiotensinu II a aldosteronu: pacienti s primární adrenální nedostatečností v důsledku sféroidního postižení, hladiny aldosteronu v krvi jsou nízké, aktivita reninu může být zvýšena nebo v normálním rozmezí, angiotensin II Výrazně zvýšené, žádná změna u pacientů se sekundární adrenální nedostatečností.

(4) stimulační test ACTH: rychlý excitační test ACTH1 ～ 24, intravenózní injekce 250 μg ACTH1 ～ 24, vzorky krve byly odebrány po 0, 30 a / nebo 60 min. Výsledky byly hodnoceny jako: 1 normální reakce, 552 nmol / l po bazální nebo excitační krvi (F≥20μg / dl), 2 primární adrenální insuficience, protože endogenní ACTH maximálně vzrušuje nadledvinku k vylučování kortizolu, proto exogenní ACTH nemůže dále stimulovat sekreci kortizolu, krevní základní hodnota Pod normálním nebo normálním dolním limitem krev F zřídka stoupá nebo se nezvýší po stimulaci, 3 sekundární adrenální nedostatečnosti, dlouhodobé a těžké sekundární adrenální nedostatečnosti, krevní F je nízká nebo Žádná odpověď, jako je kontinuální injekce po dobu 3 až 5 dnů, krev F se může postupně zlepšovat, je zpožděnou odpovědí, ale u mírných nebo časných pacientů, jako jsou pacienti s astmatem léčeným inhalací glukokortikoidy a Cushingův syndrom hypofýza, nadledvina Po resekci nádoru může stimulační test ACTH1-24 být normální, protože stimulační test metyraponu nebo inzulínové hypoglykémie může být normální, protože u normálních lidí může stimulace ledviny 5-10 μg ACTH. Adrenokortikální sekrece v blízkosti maxima, a použity v testu 250μgACTH daleko převyšuje tuto částku, a tím, že je navrženo s malou dávkou ACTH1 ~ 24 stimulační test včasné odhalení mírné nebo sekundární adrenokortikální hypofunkce.

Nízkodávkový rychlý stimulační test ACTH1 ～ 24: intravenózní injekce 0,5 μg / m2 povrchu těla nebo 1 μg ACTH1 ～ 24 byly odebrány vzorky krve po 0, 20 a / nebo 60 min. Výsledky byly hodnoceny: 1 normální reakce, základní nebo excitační krev F ≥496,8nmol / L (8μg / dl), 2 sekundární adrenální nedostatečnost, krev F se nezvýší, měla by věnovat pozornost mírné abnormalitě, pokud je základní hodnota krve F 441,6nmol / L (16μg / dl) nebo po stimulaci Při 469,2 nmol / l (17 μg / dl) byl proveden další test stimulace hypoglykémie melitronu nebo inzulínu.

Klasický ACTH excitační test, ACTH1 ～ 39 intravenózní infuzní metoda, statický ACTH1 ～ 3925U každý den, přidejte 5% roztok glukózy 500 ml, rovnoměrně udržujte po dobu 8 hodin, celkem 3–5 dnů, změřte 24 hodin močí UFC nebo 17 dní v kontrolní den a stimulační den OHCS, pokud je odpověď UFC nebo 17-OHCS nízká po 3 až 5 dnech nepřetržité stimulace, <0,552μmol / 24h (200μg / 24h) nebo <27,6μmol / 24h (10mg / 24h), podporují primární chronickou adrenální nedostatečnost UFC nebo 17-OHCS u pacientů se sekundární adrenální nedostatečností má nízkou nebo opožděnou odpověď, protože ACTH1 až 39 je extrahován z hypofýzy zvířat, obsahuje více nečistot a je náchylný k alergickým reakcím. Tato metoda je těžkopádná a má špatnou citlivost. V posledních letech byla nahrazena rychlým excitačním testem ACTH1 ~ 24.

(5) Test stimulace hypoglykémie inzulínu (ITT): intravenózní inzulín 0,1-0,15 U / kg; vzorky krve byly odebírány po 0, 15, 30, 45, 60, 90 a 120 min, ACTH a F byly měřeny současně a výsledky byly posouzeny: hladina glukózy v krvi Měla by být nižší než 2,2 mmol / l (40 mg / dl), normální reakce je excitační krev F ≥ 552 nmol / L (20 μg / dl), při sekundární nedostatečnosti nadledvinek: krevní ACTH a F v důsledku testu nevzrostou Pacienti s ischemickou chorobou srdeční a epilepsií nejsou nebezpeční, takže tento test se provádí pouze v případě potřeby.

(6) Zjednodušený melitronový test: perorální metoprolon 30 mg / kg byl odebrán o půlnoci a plazmatický 11-deoxykortisol (S) a F byly měřeny následující den v 8 hodin ráno. Výsledky byly posouzeny: plazma F by měla být ≤ 8 μg / Dl, aby se potvrdilo, že syntéza adrenálního kortikálního hormonu je inhibována, normální reakce je vzrušení, krevní S stoupá ≥ 232nmol / L (7μg / dl), ACTH je obecně> 33pmol / L (150pg / ml) a při sekundární adrenální nedostatečnosti Příznaky, krev S a ACTH nezvyšují.

(7) stimulační test oCRH1 ～ 24: intravenózní injekce 1 μg / kg tělesné hmotnosti nebo 100 μgoCRH1 ～ 24, byly odebrány vzorky krve v 0, 15, 30, 45, 60, 90 a 120 minutách a současně byly měřeny ACTH a F. Po stimulaci byly vrcholy ACTH a F zvýšeny o ≥ 100% oproti základní hodnotě a ACTH a F byly nedostatečně zvýšeny po stimulaci sekundární adrenální nedostatečnosti způsobené hypofyzárními chorobami.

2. Diagnóza etiologie a komorbidit

Po stanovení diagnózy primární a sekundární adrenální nedostatečnosti by měla být stanovena příčina, adrenální, štítné žlázy a pankreatické autoprotilátky, CT nadledvinek a sella, MRI a další funkční testy hypofýzy.

(1) Test na autoprotilátky nadledvin: Je vhodný pro etiologickou diagnostiku autoimunních nadledvin, asi 60% pozitivních. Nejklasičtější metodou pro měření autoprotilátek je použití nepřímého imunofluorescenčního barvení s plátky hovězí nebo lidské nadledvinky. Citlivost a specificita značeného rekombinantního lidského 21-hydroxylázového jednoduchého vazebného testu pro stanovení adrenálních autoprotilátek byly vyšší než nepřímé imunofluorescenční metody.

(2) Vyšetření obrazu: rentgenové vyšetření hrudníku ukazuje, že se snížil srdeční stín a lze potvrdit tuberkulózu. CT, vyšetření MRI adrenální kalcifikace může naznačovat tuberkulózu a plísňové infekce; zvětšení nadledvin naznačuje tuberkulózu nebo jiné infekce nebo invazivní onemocnění, Hypothalamus a léze zabývající se hypofýzou, lze provádět pomocí sella CT, MRI, CT vpichem s jemným vpichem může pomoci diagnostikovat nadledvinky.

3. Diagnóza adrenální kortikální krize

U pacientů s klinickými příznaky typické kortikální krize nadledvin není obtížné kombinovat laboratorní testy, avšak pokud je výskyt ostrý, klinické projevy jsou nedostatečné a příznaky jiných nemocí jsou rozložené a skryté, není snadné správně posoudit, a proto v následujícím Možnost kortikální krize nadledvin by měla být zvážena v případě: 1 pacientů s chronickou primární adrenální nedostatečností bylo diagnostikováno, jako je horečka, anorexie, nauzea, zvracení a bolest břicha, průjem, měli by být upozorněni na včasnou možnost krize nadledvin, Včasnou léčbou se lze vyhnout rozvoji krize, aby bylo možné onemocnění brzy zvládnout; 2 u nevysvětlitelných šoků nebo pacientů s kómatou by se měla věnovat pozornost anamnéze nedostatečnosti nadledvin a zkontrolovat příznaky hyperpigmentace a hladiny draslíku v krvi Stanovení chloridu sodného, ​​krevního cukru, krevního plynu, kortizolu a ACTH; 3 u pacientů s trombotickým onemocněním, koagulopatií a pooperačním DIC, je-li tento stav ostrý, je třeba zvážit šok a snížení bolesti zad na hrudi a břiše, je třeba zvážit akutní kortikální krvácení Nekróza vede k možnosti adrenální kortikální krize.

Diferenciální diagnostika

1. Identifikace primární, hypofyzární a hypotalamické adrenální nedostatečnosti:

(1) Základní hodnota ACTH plasmy: pacienti s primární adrenální insuficiencí v ranní (8:00) plazmě Základní hodnota ACTH je vyšší než normální, někdy až 4 000pg / ml nebo více, pacienti se sekundární adrenální nedostatečností brzy ráno plazma Výchozí hodnota ACTH může být na nebo nižší než normální. Vzorek krve pro testování ACTH musí být odebrán před léčbou glukokortikoidy nebo po léčbě krátkodobě působícím glukokortikoidem, jako je hydrokortizon po dobu nejméně 24 hodin, jinak mohou být hladiny ACTH způsobeny glukokortikoidy. U pacientů s dlouhodobou léčbou glukokortikoidy musí být bazální hodnota ACTH v plazmě nahrazena hydrokortizonem po dobu několika dnů. Pokud je vzorek krve odebrán ve vhodnou dobu a metoda ACTH je spolehlivá, ACTH v plazmě Výchozí hodnota může být použita k identifikaci primární a sekundární adrenální nedostatečnosti.

(2) Test kontinuální stimulace ACTH: Test kontinuální stimulace ACTH lze také použít k identifikaci primární a sekundární adrenální nedostatečnosti. V testu kontinuální stimulace ACTH, ACTH kontinuální pomalá stimulace, sekundární kůra nadledvin Nadledvin s atrofií dysfunkce může obnovit sekreci kortizolu, zatímco u pacientů s primární adrenální nedostatečností dochází k částečné nebo úplné destrukci nadledvin, sekundární sekrece ACTH dosáhla maxima, takže na exogenní stimulaci ACTH neexistuje žádná reakce. Během nepřetržitého stimulačního testu ACTH nebo nejméně 24 hodin před testem může být substituční terapie glukokortikoidy podána dexamethason 0,5 ~ 1,0 mg / d, tato léčba nemůže ovlivnit výsledky testu, sekundární adrenální nedostatečnost sekrece kortizolu Denní nárůst a primární chronická adrenální nedostatečnost se významně nezměnily Krátkodobá identifikace primární a sekundární adrenální nedostatečnosti byla první volbou pro 48h kontinuální stimulační test ACTH.

2. Identifikace nedostatečnosti hypofýzy a hypotalamu:

Stimulační test CRH lze použít k identifikaci hypofyzární a hypotalamické adrenální nedostatečnosti, ale má malý význam pro vedení léčby. Pacienti s nedostatečností hypofýzy nemají zjevnou ACTH reakci při stimulaci CRH a hypothalamickou adrenální nedostatečnost Reakce ACTH je nadměrná a zpožděná.

3. Identifikace příčiny nadledvinové nedostatečnosti:

Po stanovení diagnózy primární a sekundární adrenální insuficience by měla být také určena příčina léčby.

(1) Primární adrenální nedostatečnost: věk pacienta, přítomnost nebo nepřítomnost dlouhodobé vysoké dávky antikoagulační terapie nebo jiných autoimunitních endokrinních onemocnění mají určitý význam pro identifikaci příčiny. Diagnóza, jako je zvětšení nadledvin nebo kalcifikace, svědčí o nadledvinové infekci, krvácení, metastazující rakovině a invazi vzácných lymfomů, obecně může vyloučit autoimunitní léze nadledvin, ale žádné zvětšení nebo kalcifikace nemůže vyloučit tuberkulózu. Tuberkulóza indukovaná adrenální nedostatečnost má obvykle aktivní tuberkulózní syndrom, rentgen hrudníku, kultivaci tuberkulózy v moči a kožní tuberkulinový test, který pomáhá diagnostikovat tuberkulózu, lze provést testem histoplazmatického doplňku a ověřit, zda existuje tkáňová buňka V případě bakteriální infekce může detekce protilátek proti nadledvin napomáhat při diagnostice autoimunitní nedostatečnosti nadledvin. Diagnóza jiné dysfunkce endokrinní žlázy primární autoimunitní nedostatečnosti nadledvin by měla být založena na vápníku v krvi, krevním fosforu, cukru v krvi, Protilátky FT3, TSH a štítné žlázy se používají k určení, zda je dále zjištěno, že hladina vápníku v krvi je nízká Měla by se měřit hladina FTH v krvi, pokud se vyskytne vzácná menstruace nebo amenorea, FSH a LH. K určení příčiny zvětšené nadledvinky lze použít CT-naváděnou perkutánní aspiraci. Existuje podezření, že pacienti s ALD / AMN by měli být testováni na extrémně dlouhé sérové ​​řetězce. Hladiny mastných kyselin (zvýšené hladiny mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem v séru).

(2) sekundární adrenální nedostatečnost: CT nebo MRI hypofýzy mohou určit povahu a umístění hypofyzárních lézí.

4. Identifikace s jinými chorobami:

(1) Chronický úbytek hmotnosti: chronická hepatitida, jaterní cirhóza způsobená úbytkem hmotnosti může detekovat virus hepatitidy, abnormality jaterních funkcí; tuberkulóza, maligní nádory mají systémový úbytek hmotnosti, kachexii atd. A mohou najít primární lézi; hypertyreóza je nejčastější příčinou úbytku hmotnosti Jedno z endokrinních onemocnění může být diagnostikováno podle typických příznaků a příznaků a T3, T4; diabetes způsobený úbytkem hmotnosti lze diagnostikovat podle „tří více než jednoho méně“ příznaků a FPG a OGTT; úbytek hmotnosti neurologické anorexie bez organického onemocnění.

(2) hypotenze: mucinózní edematózní hypotenze může být diagnostikována podle stimulačního testu T3, T4, TSH a TRH; hypotenze způsobená feochromocytomem se může projevit jako ortostatická hypotenze nebo střídavá hypertenze a hypotenze. Abnormality krve, katecholaminu a VMA v moči mohou být podrobeny tlakovému testu za studena, abnormálnímu testu na glukagonu, zobrazovacímu vyšetření, kůře nadledvin nebo extraadrenálnímu nádoru, diabetičtí pacienti jsou náchylní k ortostatické hypotenzi.

(3) hypoglykémie: měla by se lišit od hypoglykémie inzulinomu, hepatogenní hypoglykémie, hypoglykémie vyvolané léky.

(4) chronická fibromyalgie (fibromyalgie): chronická fibromyalgie je neznámou příčinou bolesti pohybového aparátu u mladých žen. Mezi hlavní klinické příznaky patří rozsáhlá bolest pohybového aparátu, mnohočetné citlivé body. , deprese, únava a nespavost, funkční postižení, musí být vyloučeny jinými chorobami, aby se potvrdila diagnóza, a protože příznaky se obecně ignorují a nechápou a snadno se špatně diagnostikují.

(5) syndrom chronické únavy (syndrom chronické únavy): syndrom chronické slabosti je běžný u žen ve věku 20 až 50 let, s těžkou únavou, myalgií, lymfadenopatií, bolestmi kloubů, zimnicí, horečkou, únavou po cvičení je hlavní Klinické projevy, jejichž etiologie není známa, mohou souviset s infekcí, imunitou, neurologickými a psychiatrickými faktory, mají genetickou predispozici a jsou diagnostikovány hlavně na základě klinických symptomů.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.