Nefrotický syndrom

Úvod do nefrotického syndromu Nefrotický syndrom (NS) není nezávislé onemocnění, ale skupina klinických syndromů u glomerulárních onemocnění. Typickým výkonem je velké množství proteinurie (> 3,5 g / 1,73 m2 povrchu těla denně), hypoalbuminémie (plazmatický albumin <30 g / l), otoky s hyperlipidémií nebo bez ní, diagnostickými kritérii by mělo být velké množství proteinů Moč a hypoproteinémie. Velké množství proteinurie je rysem glomerulárního onemocnění a je vzácné mít takové velké množství proteinurie při renálním vaskulárním onemocnění nebo tubulointersticiálním onemocnění. Protože hypoproteinémie, hyperlipidémie a otoky jsou důsledky velkého množství proteinurie, předpokládá se, že kritéria pro diagnostiku by měla být založena na velkém množství proteinurie. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,006% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: rychlá glomerulonefritická intersticiální nefritická urémie

Příčiny nefrotického syndromu

Příčina nemoci

Obecně platí, že jakýkoli faktor, který může způsobit poškození glomerulární filtrace, může vést k nefrotickému syndromu. Podle příčiny je možné jej rozdělit na primární a sekundární. První diagnóza se spoléhá hlavně na vyloučení sekundárního nefrotického syndromu. Příčina primárního nefrotického syndromu není známa Výsledky ukazují, že imunitní mechanismus, zejména změny buněčné imunity, může souviset s patogenezí, kromě toho se na nemoci podílí také poruchy metabolismu lipidů, změny koagulačních faktorů a velká množství proteinurie, sekundární nefropatie. Běžné příčiny syndromů jsou následující.

Infekce (25%):

Bakteriální infekce, nalezená u streptokokové infekce po nefritidě, bakteriální endokarditidy, shunt nefritidy, malomocenství, syfilis, tuberkulózy, chronické pyelonefritidy s refluxní nefropatií atd., Virové infekce nalezené u hepatitidy B, cytomegalovirus, infekční single Pneumocytóza, virus lidské imunodeficience, parazitární infekce se vyskytují u parazitů malárie, toxoplasmózy, helmintů, schistosomiázy a filariózy.

Drogy (22%):

Otrava, alergie, organická nebo anorganická rtuť, organické zlato a stříbro, penicilamin, diacetin, probenecid, nesteroidní protizánětlivá léčiva, trimethesic a další léky, včelí bodnutí, hadí jed, pyl, vakcína, toxin atd. Alergie.

Nádor (15%):

Nádory plic, žaludku, tlustého střeva, prsu, vaječníků, štítné žlázy a dalších nádorů, leukémie a lymfomu, Willmovy nádory atd.

Systémové onemocnění (10%):

Systémový lupus erythematodes, smíšené onemocnění pojivové tkáně, dermatomyositida, Sjogrenův syndrom, alergická purpura, amyloidóza atd.

Metabolické onemocnění (5%):

Diabetes, onemocnění štítné žlázy.

Dědičná onemocnění vrozený nefrotický syndrom, Alportův syndrom, Fabryho choroba, srpkovitá anémie, nehtovo-sakrální syndrom, podvýživa tuků, familiární renální syndrom.

Ostatní: eklampsie, chronické odmítnutí transplantované ledviny, maligní skleróza ledvin, stenóza renálních tepen atd.

V čínském sekundárním nefrotickém syndromu jsou nejčastějším systémový lupus erythematodes, diabetická nefropatie a alergická purpura, přičemž zde je zvýrazněn primární nefrotický syndrom. Společnými histopatologickými změnami primárního nefrotického syndromu u dětí jsou hlavně malé léze, zatímco dospělí jsou hlavně fokální segmentální nefritida, membranózní nefropatie a minimální léze.

V posledních letech se etiologie dospělého nefrotického syndromu významně změnila: Membránová nefropatie byla nejčastější příčinou v letech 1970 až 1980, po níž následovala minimální nefropatie lézí a fokální segmentová glomeruloskleróza. Někteří lidé si myslí, že fokální segmentální glomeruly K kalení by neměl docházet nefrotický syndrom, ale klinická renální biopsie potvrdila, že fokální segmentální glomeruloscleróza překonala membranózní nefropatii, Mark et al uvedl, že membránová nefropatie byla 36% v letech 1976 až 1979 a mikroskopické léze byly 23%. Fokální segmentální skleróza (FSGS) představovala 15% a FSGS byla hlavní příčinou nefrotického syndromu v letech 1995 až 1997, což představovalo 35%. Zjistili také, že ve skupině 1995-1997 představoval FSGS 50% černého nefrotického syndromu. A 67% věku je mladších 45 let, malý nefrotický syndrom malé léze vykazuje klesající tendenci a membránová proliferativní nefritida také vykazuje klesající trend, zatímco mesangiální IgA nefropatie roste rok od roku, z údajů vyplývá, že 10% případů je starších 44 let. AL amyloidóza, ale nepodařilo se potvrdit mnohočetný myelom a paraglobulinémii.

Patogeneze

Primární nefrotický syndrom má odlišnou patogenezi v důsledku různých patologických typů.

1. Několik patologických typů společných pro nefrotický syndrom

(1) Minimální léze (MCNS): glomeruli jsou ve světelné mikroskopii v zásadě normální, občas jsou epiteliální buňky oteklé, mírná proliferace mezangiálních buněk, žádná pozitivní fluorescenční imunofluorescence, dokonce mikroimunoglobulin a depozice komplementu C3, elektronová mikroskopie Zmizí široká fúze dolní končetiny doprovázená vakuolární degenerací epiteliálních buněk, tvorbou mikrovilli a žádnými depozity elektronů, což je nejčastější patologický typ dětského nefrotického syndromu.

(2) Mezangiální proliferativní nefritida (MSPGN): difúzní proliferace glomerulárních mezangiálních buněk se zvýšenou matricí je charakteristická změna nemoci, proliferace glomerulárních mezangiálních buněk pod světelnou mikroskopií, každá mezangiální buňka Ve více než 3 mesangiální matrici se zvýšily, těžké léze expanze mezangiální matrice potlačily lokální kapilární vazospazmus, což vedlo ke stenóze lumenu, malé arteriolární degeneraci hyalinu a u některých se může vyvinout fokální segmentální glomerulární skleróza, intersticiální Infiltrace zánětlivých buněk a fibróza, tubulární atrofie, renální krevní cévy jsou obecně normální, pod elektronovým mikroskopem, proliferace mezangiálních buněk a zvýšení matrix, závažné segmentální mezenterické zasunutí, elektronový hustý depozit pod mezangiální oblastí, těžký protein Močové viditelné viscerální epiteliální buňky bobtnají a fúze lehkého a středního nerovnoměrného procesu nohy a mezangiální oblast mohou mít depozici IgG, IgM a / nebo komplementu C3.

(3) fokální segmentální glomerulosclerosis (FSGS): charakterizovaný fokálními lézemi, které ovlivňují malý počet glomerulů (fokální) a glomerulární lokální (segment), počínaje proximální medulární ledvinou Míč je zapojen, světlo zahrnuje pouze několik kapilárních sakrálních oblastí a většina postihuje většinu glomerulů. Lézie jsou jednotné a nevykazují hyalinovou degeneraci bez buněk nebo buněk. Fokální glomerulární skleróza, renální tubulární epiteliální buňky postiženého nefronu často atrofie, periferní buňky vidí buněčnou infiltraci, fibrózu, elektron mikroskopicky vykazující většinu glomerulů nebo všechny glomerulární nohy, epiteliální buňky a Proces nohou a bazální membrána jsou odděleny od časných patologických změn onemocnění a v endoteliálních buňkách a mezangiálních buňkách jsou uloženy depozity elektronů, IgM a C3 jsou nepravidelné, hrudky, nodulární depozity a žádné ztuhlé ledviny ve ztvrdlé oblasti. Míč je negativní nebo rozptýlený IgM, depozity C3, IgA, IgG je vzácný.

(4) Membránová proliferativní nefritida (MPGN): známá také jako mezangiální kapilární nefritida, patologické změny s proliferací mezangiálních buněk, kapilární vazospazmus a dvojitá stopa bazální membrány jako hlavní rysy, proliferace difúzních mesangiálních buněk, proliferace Mezangiální matrice se vloží mezi endotel a bazální membránu a bazální membrána prochází dvojitou stopou. MPGN je klasifikována do typu III podle místa depozice elektronu husté látky. Subendoteliální a mezangiální oblasti typu I mají elektronové hustoty a imunofluorescence ukazuje IgG. , IgM, C3, C4 uložený podél bazální membrány, proužkovaná elektronová hustá látka v bazální membráně typu II, imunofluorescence je hlavně depozice C3, imunoglobulin je vzácný, subendoteliální, subepiteliální a mezangiální oblast typu III Existují látky s elektronovou hustotou, imunofluorescence je hlavně depozice C3, s nebo bez depozice IgG, IgM, často doprovázená intersticiální infiltrací mononukleárních buněk, fibrózou a tubulární atrofií.

(5) Membránová nefropatie (MN): zahuštění kapilární stěny lze pozorovat pod světelnou mikroskopií, depozicí imunitního komplexu pod epiteliálními buňkami glomerulárního suterénu, mnohonásobnými jemnými hroty na bazální membráně a proliferací glomerulárních buněk Není zřejmé, že pokročilé léze mohou být zhoršeny a mohou se vyvinout ve skleroterapii a změny podobné hyalinu. Vakuální degenerace epitelových buněk proximálního spirálového tubulu může být pozorována elektronovou mikroskopií a pod epitelovými buňkami může dojít k depozici elektronových hustých usazenin a podocytů. Imunofluorescence ukázala, že subepiteliální imunoglobulin byl charakterizován jemnou granulární depozicí, přičemž IgG byl nejčastější a 1/3 případů měl depozici C3. Stupeň byl ve stadiu I pro včasné ukládání epiteliálních buněk a ve stadiu II pro tvorbu nehtů. Stupeň III je doba ukládání v bazální membráně a stupeň IV je doba vytvrzování.

(6) IgA nefropatie: významné ukládání IgA v mezangiální oblasti, WHO klasifikovala histologické projevy nefropatie IgA do 5 stupňů: mírné léze stupně I, minimální léze stupně II s malou proliferací segmentů, fokální segmentální glomeruly stupně III Míčová nefritida, difúzní mesangiální léze stupně IV s proliferací a sklerózou, difúzní skleróza glomerulonefritidy stupně V zahrnující více než 80% glomerulů, tubulointersticiální léze jsou důležitými markery progresivního glomerulárního poškození, renální tubuly Pacienti se závažnými intersticiálními lézememi naznačují špatnou prognózu.

Patologické studie zjistily, že ve vzorcích lidské ledvinové biopsie existují imunoglobuliny, komplementové proteiny, lymfoidní hematopoetické buňky a elektronové čočky odpovídající imunitní depozici. Důslednou analýzou výsledků experimentálního zvířecího modelu je imunologická patogeneze glomerulárních lézí. Porozumění mechanismu poskytuje základ pro různé typy lidské glomerulonefritidy zprostředkované aktivovaným imunitním systémem.Emunologická patogeneze glomerulárních lézí může být rozdělena na primární a sekundární mechanismy a primární mechanismus se zaměřuje na způsobení ledvin. Primární faktory glomerulárních lézí (ačkoli primární faktory jen zřídka způsobují významné léze samotné), humorální imunitní systém spoléhá na aktivované protilátky produkované lymfocyty a humorální imunitní systém způsobuje glomerulární léze prostřednictvím dvou základních mechanismů: 1 protilátky a Glomerulární imunitní odpověď in situ (která může nebo nemusí vést k tvorbě imunitních komplexů), vazba 2 protilátek na cirkulující rozpustné antigeny vede k ukládání imunitních komplexů v glomerulu, sekundární mechanismus označuje primární mechanismus Cesty zprostředkované zánětlivými mediátory, včetně polymorfonukleárních leukocytů, monocytů, destiček a aktivovaných doplňků Složení těla, aktivované glomerulární endoteliální buňky, mesangiální buňky a epitelové buňky jsou zapojeny do zánětlivé odpovědi a mediátory podílející se na sekundárních mechanismech zahrnují: cytokiny, růstové faktory, reaktivní druhy kyslíku, bioaktivní lipidy, proteázy, vazoaktivní látky ( Endotelin a relaxační faktor odvozený od endotelu).

2. Humorální imunitní mechanismus indukující glomerulární léze

Protilátky zprostředkované glomerulární léze jsou způsobeny hlavně imunitní odpovědí zahrnutou v B buňkách Na povrchu membrány B buněk je velké množství imunoglobulinových molekul, které lze kombinovat s antigeny prezentovanými makrofágy a dendritickými buňkami. Přímým kontaktem nebo uvolněním rozpustného růstového faktoru B buněk zapojeného do výše uvedeného procesu aktivované B buňky dále proliferují a diferencují a vytvářejí plazmatické buňky a paměťové buňky vylučující protilátku, pomocné T buňky mohou být inhibovány T supresorovými buňkami, produkcí protilátek a Aktivita může být blokována antiidiotypickými protilátkami (vázajícími se na hypervariabilní oblast primární protilátky), která rozpoznává antigeny, které se vážou na molekuly MHC II. Třídy, takže se předpokládá, že určité geny MHC II. Třídy jsou imunom zprostředkovaná glomerulonefritida V souvislosti s přírodními složkami glomerulární bazální membrány, jako je kolagen IV, laminin, fibronektin, heparinový glykoprotein atd., Se mohou stát terčem autoprotilátkového útoku, což vede k výskytu nefritidy proti glomerulární bazální membráně Patogeneze nefritidy proti glomerulární bazální membráně může být: 1 zkřížená reaktivita (molekulární simulace) cizího antigenu s antigenem glomerulární bazální membrány, Původní skrytý antigenní determinant je exponován, 3 glomerulární bazální membrána produkuje nový antigen nebo změny glomerulární bazální membrány stimulují produkci cirkulujících protilátek a vazbu glomerulární bazální membrány, protilátka a glomerulární bazální membrána přímo vedou k ledvinám Změny ve struktuře a funkci globulů experimenty ukázaly, že v nepřítomnosti zánětlivých mediátorů (jako jsou komplementové proteiny, lymfoidní hematopoetické buňky) může infúze izolovaných ledvin s protilátkami proti glomerulární bazální membráně vést k nábojům glomerulární kapilární stěny Zničení bariéry, které má za následek proteinurii, a sníženou rychlost glomerulární filtrace, ultrastrukturální změny v přeuspořádání glomerulárního bazálního lamininu, fúzi nohou, ztrátu vazebného místa aniontů v glomerulární bazální membráně a Poškození buněk, ačkoli mezangiální matrice a glomerulární bazální membrána mají některé společné složky, mohou existovat určité antigeny specifické pro mezangiální matrici jako cíl imunitního útoku. Monoklonální protilátka proti komponentě mezangiální matrice může být injikována do myši. Vedlo k depozici elektronových čoček, ale nebyly nalezeny žádné histologické změny a proteinurie, literatura uvádí, že v eluátu séra a ledvin pacienta s nefropatií IgA byla nalezena anti-mesis. Matricové protilátky, existují tři experimentální zvířecí modely spojené s protilátkami vázajícími povrchový antigen glomerulárního povrchu buněk, protilátky proti epitelovým buňkám mohou vést k aktivní nebo pasivní Heymannově nefritidě a protilátky proti mesangiálním buňkám mohou způsobit anti- Nefritida protilátky Thy-1, protilátky proti endoteliálním buňkám, mohou způsobit nefritidu konvertující angiotensin I. Tyto glomerulární léze souvisejí s tvorbou glomerulárních in situ imunitních komplexů, některé s normálními buňkami. Souvisí s dysfunkcí a nemá nic společného s tvorbou imunitních komplexů.

Implantace exogenních makromolekul v glomerulu může být také cílem útoku protilátek, což vede k tvorbě imunitních komplexů in situ, které mohou vysvětlit expozici člověka určitým lékům, toxinům, mikroorganismům nebo nádorům. Mnoho typů imunitních komplexních nefritid, endogenních antigenů daleko od ledvin, může způsobit onemocnění ledvin podobným mechanismem.

Cirkulující imunitní komplexy mohou také způsobovat lidskou glomerulonefritidu, předpokládané antigeny jsou: exogenní sérové ​​proteiny, léky, potravinové antigeny, infekční mikroorganismy (bakterie, paraziti, viry, houby, mykoplazmy) a některé endogenní zdroje. Sexuální antigeny, jako jsou nukleové kyseliny, štítné žlázy, nádorové antigeny, jaderné materiály bez DNA, antigeny erytrocytů a renální tubulární antigeny V 50. letech 20. století byla rozpoznávána role rozpustných cirkulujících imunitních komplexů při způsobování glomerulárních lézí. Kombinace faktorů určuje ukládání cirkulujících imunitních komplexů v glomerulu a způsobuje glomerulární léze. Antigen musí být imunogenní, což je často určeno dávkou a cestou použitého antigenu. Antigen musí zůstat v oběhu po dostatečnou dobu. Aby se navázal na protilátku, velikost imunitního komplexu závisí na poměru antigen-protilátka. Počet vazebných míst pro protilátky určuje velikost imunitního komplexu a způsob, jakým je uložen v glomerulu. Imunitní komplexy obsahující multivalentní antigeny jsou často ukládány. Mesangiální buňky a imunitní komplexy obsahující levné antigeny jsou ukládány podél glomerulární kapilární stěny, antigen Nabíjení ovlivňuje vazbu antigenu na glomeruly a tvorbu imunitních komplexů in situ Nefrotoxicita kationtových antigenů je silnější než neutrální nebo negativní antigeny. Pokud přetrvávají glomerulární léze, přetrvávají vysoké hladiny cirkulujícího antigenu. Ke zmírnění glomerulárních lézí může dojít k tomu, že antigen změní strukturu mříž imunitního komplexu, který se váže na glomerulus a přeměňuje jej na malý rozpustný imunitní komplex.Je také možné, že přebytek antigenu může podpořit clearance subepiteliálního imunitního komplexu, protilátky Množství a afinita také ovlivňují fyziologické vlastnosti imunitního komplexu Imunitní komplex antigenní protilátky v blízkosti ekvivalentní velké struktury mřížky může být účinně eliminován mononukleárním fagocytárním systémem a malý imunitní komplex může volně procházet glomerulem. V glomerulu jsou zachovány pouze středně velké imunitní komplexy a afinita protilátky (vazba na antigen) ovlivňuje stabilitu imunitního komplexu a nakonec ovlivňuje velikost imunitního komplexu s nízkoafinitními protilátkami. Připravené imunitní komplexy se snadno disociují a rekombinují na glomerulární kapilární stěně a protilátky s vysokou afinitou tvoří stabilní imunitní komplexy, které se často vyskytují v mezangiálních buňkách.

Mononukleární fagocytární systém hraje důležitou roli při odstraňování cirkulujících imunitních komplexů. Výskyt glomerulonefritidy souvisí s nasycením mononukleárního fagocytárního systému. Komplex antigen-protilátka primátů rozpustný v primátu se váže na receptor CR1 erytrocytů a červené krvinky mohou imunizovat. Komplex je přenášen do jater k odstranění, což je proces, který závisí na aktivaci komplementu.

3. Buněčný imunitní mechanismus, který indukuje glomerulární léze

Na rozdíl od B lymfocytů se T lymfocyty nemohou přímo vázat na antigeny, zpracovat buňky prezentující antigen a prezentovat antigeny pomocným buňkám T. Receptory T buněk rozpoznávají komplexy na povrchu buněk prezentujících antigen a molekul antigenu a pomocné buňky T se diferencují a proliferují. Sekrece různých rozpustných cytokinů, pomoci T, B buňkám a makrofágovým imunitním reakcím, může vyvolat přímé účinky aktivovaných T buněk, jako je zabíjení T buněk a alergická reakce s opožděným typem (DTH), agregované monocyty jsou Hlavní efektorové buňky tkáňového poškození, senzibilizované T lymfocyty jsou zapojeny do většiny humorálních imunitních odpovědí a mnoho pozorování naznačuje, že lidská renální mikropatie je onemocnění zprostředkované lymfocyty a proteinurie mikroskopických onemocnění může být Tyto lymfokiny, které jsou zprostředkovány lymfokiny, jsou produkovány lokálně v ledvinách a nelze je měřit na celkové úrovni.

4. Sekundární mediátory glomerulárních lézí

Po zahájení primární imunitní patogeneze glomerulárních lézí se aktivuje a agreguje řada sekundárních mediátorů, což vede k zánětlivé odpovědi Polymorfonukleární leukocyty se objevují v různých glomerulonefritidách, aktivovaných komplementových proteinech C3a, C5a Má chemotaktické vlastnosti a přitahuje polymorfonukleární leukocyty, které se akumulují v místě zánětu. Polymorfonukleární leukocyty se mohou také přímo vázat na protilátky implantované do glomerulární bazální membrány prostřednictvím Fc receptorů. Na povrchu polymorfonukleárních leukocytových membrán je značný počet receptorů. Může se vázat na endoteliální buňky a molekuly matrice (které mohou být vystaveny během zánětu) a polymorfonukleární leukocyty syntetizují a ukládají mnoho toxických látek do azurofilních částic a dalších speciálních částic, které se uvolňují při aktivaci polymorfonukleárních leukocytů. Extracelulární, ve kterém jsou proteolytické enzymy zapojeny do vývoje glomerulárních lézí, serinové proteázy (elastáza, katepsin) a dvě metaloproteinázy (polymorfonukleární leukocytová kolagenáza, gelatináza) mohou degradovat matricové proteiny, zatímco ledviny jsou malé Degradace bazální membrány koule vede k proteinurii, mnoho látek odvozených od polymorfonukleárních leukocytů může způsobit glomerulární léze a proteolytické enzymy mohou aktivovat jiné Kaskádová reakce plazmatického proteinu, jako je koagulační kaskáda, kationtový protein uvolněný polymorfonukleárními leukocyty se může vázat a neutralizovat anionové místo glomerulární bazální membrány a polymorfonukleární leukocyty mohou syntetizovat fosfolipidové metabolity (prostaglandiny, tromboxan) , leukotrieny a faktor aktivující destičky) a vazoaktivní látky (histamin) a aktivní metabolity kyslíku.

Bylo zjištěno, že monoklonální protilátka vázající se na vzorky biopsie lidské ledviny je zapojena do řady glomerulárních onemocnění s mononukleárními makrofágy, zejména půlměsíční a postinfekční glomerulonefritidy, i když většina mononukleárních makrofágů je infiltrována z oběhu. Glomerulus, ale může se také šířit in situ. Teoreticky je mechanismus agregace mononukleárních makrofágů a polymorfonukleárních leukocytů do značné míry stejný, ale experimenty se také ukázaly prostřednictvím mechanismů nezávislých na komplementu. Infiltrace monocytů v alergické reakci je zprostředkována rozpustnými lymfokiny uvolňovanými aktivovanými T lymfocyty, u nichž se zdá, že mají vlastnosti jednojaderných makrofágových chemokinů, zejména mononukleárních buněk v půlměsíce. Adheze buněk k glomerulárním endoteliálním buňkám je základním krokem v migraci mononukleárních makrofágů na glomerulární léze. Mononukleární makrofágy mají podobné membránové adhezní molekuly jako polymorfonukleární leukocyty, a mohou tedy interagovat s endoteliálními buňkami a Odpovídající vazba receptoru na komponentu extracelulární matrice, P1 integrin, VLA-4 (exprimovaný v mononukleárních makrofázích, ale nikoli v polymorfonukleárních leukocytech) se může vázat na fibronektin a VCAM-1. Možná role jaderných makrofágů v glomerulárních lézích je: 1 fagocytóza: může pomáhat při odstraňování imunitních reakčních složek, ale také aktivovat další biosyntetické reakce, 2 prezentace antigenu: infiltrující mononukleární makrofágy většinou exprimují antigeny MHC II. Třídy A spouštění glomerulární in situ buněčné imunitní odpovědi, 3 produkují cytokiny, zprostředkovávají glomerulární zánětlivou odpověď, 4 prokoagulační a fibrinolytickou aktivitu, 5 faktor aktivující destičky, 6 enzym degradující matrici: enzym degradující enzym degradovatelnou ledvinu Malá kuličková bazální membrána, 7 dalších: proteáza, pomáhá při rozpouštění imunitních komplexů vázaných na glomeruli, 8 reaktivních metabolitů kyslíku, 9 vazoaktivních látek, 10 kationtových proteinů.

Mechanismus agregace destiček v glomerulárních lézích je stále nejasný, některé látky uvolňované krevními destičkami mohou poškodit glomeruly Bioaktivní lipidy zahrnují aktivační faktor destiček a tromboxan A2, vazokonstriktor, který snižuje ledviny. Malá míra filtrace kuliček, růstový faktor odvozený z destiček může podpořit mezangiální proliferaci a kontrakci a může podpořit chemickou přitažlivost mesangiálních leukocytů, zesílit zánětlivou odpověď, faktor krevních destiček IV je nejen chemotaktický faktor leukocytů, ale také kationt Protein, u lupus nefritidy, membránové glomerulonefritidy, membránové proliferativní glomerulonefritidy a segmentové glomerulosklerózy, destičkový faktor IV lze nalézt v kombinaci s místy glomerulární kapilární stěny, destičkami Zdrojová heparanáza může také narušit aniontovou bariéru glomerulární bazální membrány. Mezi další aktivity destiček a produkty, které mohou způsobit glomerulární léze, patří: C3 a C5, které aktivují komplementovou kaskádu, a vazoaktivní aminy, jako je histamin a serotonin. Ten má přímou nefrotoxicitu, faktor aktivující krevní destičky má zánět, kontrakce hladkého svalstva, aktivitu při zvyšování krevního tlaku, faktor aktivující krevní destičky z krve Malá destička, polymorfonukleární leukocyty, monocyty, endoteliální buňky, uvolnění renálních medulárních stromálních buněk a mezangiálních buněk, endotoxin, C3, C5, imunoglobulinový Fc segment, leukotrieny, odvozené z destiček Do procesu fagocytózy se podílejí růstové faktory, ionty vápníku a vazoaktivní peptidy. Faktor aktivující destičky může způsobit agregaci destiček, aktivaci a degranulaci, chemotaxi a aktivaci leukocytů, aktivaci a kontrakci mesangiálních buněk za vzniku metabolitů a aktivit kyseliny arachidonové. Kyslíkové metabolity, které mění permeabilitu a tón mikrocirkulace, aktivují komplement a mají imunosupresivní účinky Růstové faktory a cytokiny jsou polypeptidové molekuly, které se vážou na specifické receptory na povrchu cílových buněk a iniciují řadu buněčných odpovědí. Některé z těchto faktorů jsou produkovány buňkami a / nebo zánětlivými buňkami samotné ledviny, které působí parakrinně na sousední buňky nebo působí autokrinně. Nedávno bylo vyvinuto úsilí identifikovat různé faktory pro glomerulární buňky. Biologické účinky lze předvídat ve 21. století, tato oblast výzkumu poskytne nový pohled na patogenezi imunitně zprostředkovaných glomerulárních lézí.

Některá glomerulární onemocnění mají depozici fibrinu v glomerulu, což naznačuje, že koagulační systém hraje roli při tvorbě půlměsíce. Někteří se domnívají, že trvalé ukládání fibrinu vede k ztvrdnutí ledvin a morfologické studie naznačují, že při počátečním poškození Když se fragment glomerulární bazální membrány a Hagemanův faktor uvolní do baumanové tobolky, aktivace endogenní koagulační dráhy produkuje fibrin, leukocytové chemotaktické činidlo, což vede k agregaci monocytů a tvorbě půlměsíce, produktům degradace fibrinu. Má toxické účinky na endoteliální buňky a mezangiální buňky a kromě prokoagulačních a fibrinolytických aktivit má Hagemanův faktor také mnoho biologických účinků, jako je chemotaxe a aktivace leukocytů, aktivace komplementu, produkce kallikreinu a bradykininu a malý růst ledvin. Co se týče lézí kuliček, bylo prokázáno, že fibrin, který se podílí na imunitním glomerulárním onemocnění, je většinou produkován exogenními koagulačními cestami Monocyty, které napadají glomeruli, jsou klíčovým zdrojem prokoagulační aktivity tkáňového faktoru a mononukleární buňky spolupracují s T. Buňka produkuje alespoň 3 různé prokoagulační faktory, imunitní komplexy, protilátky vázající se na buňky, endotoxin a fytohemagglutinin, které spouštějí mononukleární pokuty Prokoagulační aktivita buněk, monocytů také uvolňuje mononukleární faktory (jako je TNF nebo IL-1) ke stimulaci aktivity tkáňového faktoru endoteliálních buněk a snížení rychlosti degradace fibrinu také podporuje glomerulární léze související s fibrinem.

Komplementový systém má dvojí roli v prevenci ukládání imunitních komplexů v tkáních a také v podpoře imunitních odpovědí.Komplikace způsobují glomerulární léze prostřednictvím dvou různých mechanismů: 1C5a vyvolává leukocytovou reakci, 2MAC (membránový útokový komplex) přímé poškození Schopnost C4a, C3a, C5a má po aktivaci komplementu chemotaktickou aktivitu, což může vést k agregaci a aktivaci polymorfonukleárních leukocytů Polymorfonukleární leukocyty mohou také imunoadhome s aktivovanými komplementovými složkami přes CR1 a CR3. MAC může přímo vést k ledvinám. Malé kuličky bez nutnosti buněčně zprostředkovaných renálních biopsických vzorků u pacientů s glomerulonefritidou zprostředkovanou lidským imunitním komplexem (lupus nefritida, membránová glomerulonefritida, IgA nefropatie, streptokoková infekční glomerulonefritida) MAC lze nalézt na MAC, MAC může zničit integritu buněčné membrány, což vede k přítoku iontů vápníku, narušuje intracelulární metabolickou funkci, tvorba MAC nakonec vede ke glomerulárním lézí a proteinurii. In vitro experimenty ukazují, že komplementová složka zapojená do klasické cesty může být Udržování rozpustnosti cirkulujících imunitních komplexů interferováním s agregací imunitních komplexů fagocytózou mononukleárním fagocytárním systémem může být komplement upraven. Role podpory imunitního komplexu s odstraňováním hepatocytů, in vitro substituční aktivační cesta komplementu, může rozpustný imunitní komplex rozpustit, incidence glomerulonefritidy se zvyšuje u pacientů s dědičným deficitem komplementu.

Mezi aktivní metabolity patří superoxidový anion, peroxid vodíku, hydroxylové radikály a kyselina chlorná, aktivní kyslíkové metabolity, interakce s nenasycenými mastnými kyselinami na buněčné membráně, nukleotidy DNA a thiolové skupiny proteinů. Aktivní kyslíkové metabolity mohou být přímo nebo Nepřímo inhibuje glomerulární bazální membránu aktivací proteáz (kolagenáza, gelatináza), aby se usnadnila degradace glomerulární bazální membrány, a glomerulární struktura je halogenována interakcí s deriváty kyseliny chlorné pro zprostředkování cytotoxicity a cytotoxicity. Lýza membránových buněk, expanze mikrocirkulace vede ke změnám glomerulární vnitřní buněčné metabolické aktivity (zvýšení cAMP, metabolismus kyseliny arachidonové, syntéza RAF a TNFa), nepřímé účinky reaktivních metabolitů kyslíku zahrnují: chemotaxi a adhezi leukocytů, imunitní komplexaci Zesítění, změna buněčné imunity.

Eikostabilní nenasycené mastné kyseliny jsou autologně účinné látky odvozené od arachidonové kyseliny a dalších polynenasycených mastných kyselin Prostaglandiny a tromboxan jsou odvozeny od cyklooxygenázové dráhy, leukotrieny jsou odvozeny od lipoxygenázové dráhy, prostaglandiny E2 může snížit ukládání imunitních komplexů, inhibovat syntézu kolagenu, redukovat glomerulární sklerózu, inhibovat funkci T a B lymfocytů, inhibovat agregaci makrofágů a exprimovat antigen Ia a inhibovat cytokiny (tumor nekrotizující faktor a interleukin). -1), uvolňování lysozomálních enzymů a aktivních metabolitů kyslíku, může udržovat průtok krve ledvinami k udržení rychlosti glomerulární filtrace, mesangiální buňky jsou hlavním zdrojem prostaglandinu E2, tromboxan A2 může snížit glomerulus Rychlost filtrace leukotrien B4 má chemotaktický účinek na leukocyty, které mohou podporovat expresi receptoru komplementu 1 a uvolňovat lysozomální enzymy a reaktivní metabolity kyslíkových druhů a také zvyšovat jejich adhezi k endoteliálním buňkám.

Endotelin zahrnuje skupinu peptidových látek, jejichž účinky na funkci ledvin zahrnují: zvýšenou renální vaskulární rezistenci, sníženou rychlost glomerulární filtrace, průtok krve ledvinami a ultrafiltrační koeficient, změněný transport sodíku a glomerulární endotelin z endotelu. Jsou produkovány buňky a mesangiální buňky, mesangiální buňky exprimují endotelinový receptor, transformující růstový faktor beta, trombin a tromboxan mohou stimulovat kultivované mesangiální buňky k produkci endotelinu, který může stahovat a proliferovat mesangiální buňky. A syntetické 20-uhlíkové nenasycené mastné kyseliny, růstový faktor odvozený z destiček a aktivační faktor destiček může několik faktorů odvozených od endotelu způsobit vazodilataci, relaxační faktor odvozený od endotelu je synonymem pro oxid obsahující dusík a relaxační faktor odvozený od endotelu lze zvýšit Hladina cyklického guanosinmonofosfátu v mezangiálních buňkách inhibuje mitózu, inhibuje mesangiální kontrakci indukovanou angiotensinem II a inhibuje adhezi a agregaci destiček.

Prevence nefrotického syndromu

Počátek a prognóza tohoto onemocnění souvisí s mnoha faktory: Prevence by měla začít vlastním zdravím, věnovat pozornost přiměřené stravě, zvyšovat fyzickou zdatnost, zlepšovat imunitu, vyhýbat se kontaktu s toxickými látkami, škodlivými drogami a chemikáliemi, aby se snížilo poškození těla. Aktivní prevence infekce a různých nemocí, důležitým faktorem ovlivňujícím účinnost a dlouhodobou prognózu pacientů se syndromem ledvin, jsou komplikace nefrotického syndromu a je třeba jim aktivně předcházet a léčit je.

Komplikace nefrotického syndromu Komplikace, progresivní glomerulonefritida, intersticiální nefritida, urémie

a) infekce

Hlavním důvodem poklesu rezistence vůči infekci u pacientů s nefrotickým syndromem je: 1 velké množství IgG je ztraceno v moči. Nedostatek faktoru 2B (alternativní složka dráhy komplementu) vede k defektům imunomodulačních účinků bakterií. 3 podvýživa, nespecifická imunitní reakce těla je oslabena, což má za následek zhoršení imunitní funkce. 4 Transferrin a zinek jsou z moči z velké části ztraceny Transferrin je nezbytný pro udržení normální funkce lymfocytů a koncentrace iontů zinku souvisí se syntézou thymosinu. 5 lokálních faktorů, pleurální výpotek, ascit, kožní edém způsobený rupturou kůže a těžký edém způsobený zředěním lokálních humorálních faktorů, oslabená obranná funkce, to jsou všechny citlivé faktory pro pacienty s nefrotickým syndromem, před nástupem antibiotik byla bakteriální infekce Jednou z hlavních příčin úmrtí u pacientů s nefrotickým syndromem jsou závažné infekce, které se vyskytují hlavně u dětí a starších osob, a dospělí jsou méně časté. Mezi klinicky běžné infekce patří: primární peritonitida, celulitida, infekce dýchacích cest a infekce močových cest. Diagnóza infekce je stanovena a měla by být léčena okamžitě.

(B) hyperkoagulační stav a žilní trombóza

U nefrotického syndromu existuje hyperkoagulabilita, zejména v důsledku změn faktorů koagulace krve, včetně poklesu faktoru IX, XI, V, VIII, faktoru X, fibrinogenu, β-tromboglobulinu a destiček, adheze destiček Zvýšená soudržnost, snížená antitrombinová III a anti-plasminová aktivita, proto zvýšené aglutinační a prokoagulační faktory, snížené antikoagulační a antikoagulační faktory a poškození fibrinolytického mechanismu, je komplexní onemocnění nefropatie. Příčinou hyperkoagulačního stavu, aplikací antibiotik, hormonů a diuretik je přitěžující faktor pro žilní trombózu, hormony hrají roli v koagulačních proteinech, zatímco diuretika koncentrují krev a zvyšují viskozitu krve.

U nefrotického syndromu, kdy je plazmatický albumin nižší než 2,0 g / dl, se zvyšuje riziko trombózy ledvinových žil. Většina lidí si myslí, že trombus se nejprve tvoří v malé žíle, a poté se v membráně rozšiřuje a případně zahrnuje renální žíly, trombóza ledvinových žil. Až 50% pacientů s onemocněním ledvin, u jiných patologických typů, je incidence 5% až 16%, akutní typ trombózy renálních žil může být charakterizován náhlým nástupem bolesti v dolní části zad, hematurií, leukocyteurií, zvýšením bílkovin v moči a Renální dysfunkce, chroničtí pacienti bez jakýchkoli příznaků, ale ledvinová pánevní krev po trombóze často zhoršuje proteinurii nebo špatnou odpověď na léčbu v důsledku vylučování trombu, běžná extratrombotická embolie, může dojít k plicní embolii, ale také Existují renální tubulární dysfunkce, jako je diabetes, aminokyselinová močová a renální tubulární acidóza, jasná diagnóza vyžaduje renální venografii, Dopplerův ultrazvuk, CT, IMR a další neinvazivní vyšetření jsou také nápomocná při diagnostice, plazmatický beta tromboprotein zvyšuje potenciál Trombóza, zvýšený a2-anti-plasmin v krvi je také považován za marker trombózy renálních žil a rychlost periferní hluboké žilní trombózy je asi 6%, což je běžné u malých Hluboké žíly, pouze 12% má klinické příznaky, 25% lze nalézt pomocí Dopplerova ultrazvuku, incidence plicní embolie je 7%, 12% stále nemá žádné klinické příznaky, jiné žíly jsou vzácné, arteriální trombóza je vzácná, ale u dětí Přestože je výskyt trombózy poměrně nízký, jsou tepny stejně časté jako žilní postižení.

(tři) akutní selhání ledvin

Akutní selhání ledvin je nejzávažnější komplikací nefrotického syndromu, který často vyžaduje dialýzu. Běžné příčiny jsou: 1 hemodynamické změny: nefrotický syndrom má často hypoproteinémii a cévní onemocnění, zejména u starších pacientů s malými ledvinami Arterioskleróza, velmi citlivá na objem krve a pokles krevního tlaku, takže při akutní ztrátě krve, zvracení, ztrátě tekutin způsobené průjmem, chirurgickém poškození, ascitu, masivní diuréze a používání antihypertenziv, může krevní tlak dále snížit, což vede k perfuzi ledvin Náhlý pokles, který zase snižuje rychlost glomerulární filtrace, a v důsledku otoku, degenerace a nekrózy tubulárních epiteliálních buněk po akutní ischémii, což vede k akutnímu selhání ledvin. 2 renální intersticiální edém: hypoproteinémie může způsobit periferní tkáňový edém, také vést k renální intersticiálnímu edému, renální intersticiální edémové kompresi renálních tubulů, takže se zvýšily proximální tubuly hydrostatického tlaku tobolky, snížila se GFR. 3 akutní intersticiální nefritida způsobená drogami. 4 bilaterální trombóza ledvinové žíly. 5 vazokonstrikce: u pacientů s parciálním nefrotickým syndromem je vidět zvýšená koncentrace reninu v hypoproteinémii, renin zmenšuje renální tepny a GFR klesá, což je častější u starších pacientů s vaskulárními lézemi. Koncentrace obsažené bílkoviny blokuje distální tubuly: může být zapojena do jednoho z mechanismů akutního selhání ledvin u nefrotického syndromu. Nefrotický syndrom je často doprovázen rozsáhlou fúzí procesů glomerulárního epitelu a frakturní díry mizí, což účinně redukuje účinnou filtrační plochu. 8 rychlá glomerulonefritida. 9 obstrukce močových cest.

(čtyři) renální tubulární dysfunkce

Renální tubulární dysfunkce u nefrotického syndromu, běžnější u dětí, se předpokládá, že mechanismus je velké množství reabsorpce filtračního proteinu renálním tubulem, což způsobuje poškození tubulárních epiteliálních buněk, často projevujících se jako diabetes, amino acidurie, moč s vysokým obsahem fosfátů, ledviny Malá ztráta zkumavky na draslík a vysoká acidóza chloridů, kde různé renální tubulární dysfunkce často vedou ke špatné prognóze.

(5) Abnormální metabolismus kostí a vápníku

V nefrotickém syndromu se protein vázající VitD (Mw65000) a komplex VitD v krevním oběhu ztratí z moči, což způsobí snížení hladiny 1,25 (OH) 2VitD3 v krvi, což má za následek střevní malabsorpci vápníku a kostní toleranci k PTH. Nefrotický syndrom se často projevuje hypokalcémií, někdy s vláknitým změkčováním a fibrocystickou osteitidou způsobenou hyperparatyreózou a malnutrií kostí spojenou s renálním selháním u nefrotického syndromu, obvykle méně než s onemocněním ledvin Uremia je vážnější.

(6) Endokrinní a metabolické abnormality

Syndrom renálních chorob močová ztráta proteinu vázajícího štítnou žlázu (TBG) a proteinu vázajícího kortikosteroidy (CBG), klinická funkce štítné žlázy může být normální, ale sérové ​​TBG a T3 se často snižují, hladiny volného T3 a T4, hladiny TSH jsou normální, kvůli krevním CBG a 17-hydroxykortizol je snížen, poměr volného a vázaného kortizolu může být změněn, tkáňová kortizolová odpověď na farmakologickou dávku je také odlišná od normální vzhledem k ceruloplasminu (Mw151000), transferinu (Mw80000) a albuminu ztracenému močí Nefrotický syndrom má často sníženou koncentraci mědi, železa a zinku v séru, nedostatek zinku může způsobit impotenci, poruchu chuti, odolnost vůči ráně a poškození imunitního systému zprostředkované buňkami atd. Neustálá redukce transferinu může způsobit klinickou léčbu železa Odolná hypochromní anémie s malými buňkami navíc, těžká hypoproteinémie může vést k perzistentní metabolické alkalóze, bikarbonát plazmatické bílkoviny bude snížen o 3 mmol / l v důsledku snížení plazmatické bílkoviny o 10 g / l.

Příznaky nefrotického syndromu běžné příznaky proteinurie hypoproteinémie post-renální selhání ledvin edém moči olej systémový perzistentní edém extrarenální obstrukce nehty polokruhový glomerulární můstek "tři vysoké" glomerulární bazální membrány

Nefrotický syndrom má čtyři hlavní rysy, a to masivní proteinurii, hypoproteinémii, hypercholesterolemii a systémově významný edém.

1, velké množství proteinurie

Velké množství proteinurie je markerem nefrotického syndromu, hlavní složkou je albumin, který obsahuje také další plazmatické proteinové složky. Propustnost glomerulární bazální membrány je základní příčinou proteinurie, nábojové bariéry a mechanické bariéry (glomerulus capillary). Změny vaskulární bariéry pórů), reabsorpce renálních tubulárních epiteliálních buněk a katabolické kapacity mají také vliv na tvorbu proteinurie, rychlost glomerulární filtrace, koncentraci bílkovin v plazmě a příjem bílkovin přímo ovlivňují stupeň proteinurie, ledviny Když je rychlost filtrace kuličky snížena, proteinurie je snížena. Při těžké hypoproteinémii může být vylučování bílkovin v moči zvýšeno a dieta s vysokým obsahem bílkovin může zvýšit vylučování bílkovin v moči. Proto pouze metoda kvantifikace denního proteinu nemůže přesně stanovit stupeň proteinu v moči, může dále zvýšit rychlost clearance albuminu, protein v moči / kreatinin (> 3,5 často nefropatie rozmezí proteinurie), detekce proteinů v moči elektroforézou složek moči IgG Zvýšený náznak, že selektivita proteinů v moči je nízká, a klinická hodnota selektivity proteinů v moči není pozitivní, a byl používán střídmě.

2, hypoproteinémie

Jedná se o druhou charakteristiku nefrotického syndromu: Sérový albumin je nižší než 30 g / l. Během nefrotického syndromu se v játrech zvyšuje syntéza albuminu. Když je ve stravě podáváno dostatek bílkovin a kalorií, játra pacienta syntetizuje albumin každý den. Asi 22,6 g, což je výrazně vyšší než denní dávka 15,6 g normálního člověka. Když kompenzační účinek jaterního syntetického albuminu nestačí k tomu, aby nahradil ztrátu bílkovin v moči, dojde k hypoproteinemii, hypoproteinemii a vylučování bílkovin v moči. Rozdíl není stejný.

Pacienti s nefrotickým syndromem mají obvykle zápornou rovnováhu dusíku. Při vysokém obsahu bílkovin je lze převést na pozitivní rovnováhu dusíku. Vysoký obsah bílkovin může zvýšit vylučování bílkovin močí v důsledku zvýšené glomerulární filtrace, takže zvýšení plazmatických bílkovin není zřejmé. Současné užívání inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu však může inhibovat vylučování bílkoviny moči a koncentrace albuminu může být významně zvýšena.

Stojí za zmínku, že v případě hypoproteinémie je vazba léčiva na albumin snížena a koncentrace volného léčiva v krvi je zvýšena, což může zvýšit toxicitu léčiva.

U nefrotického syndromu lze změnit různé složky plazmatických proteinů, zvýšit a2 a β globulin, α1 globulin je normální, hladina IgG je významně snížena a hladiny IgA, IgM, IgE jsou normální nebo zvýšené, fibrinogen, koagulační faktor V, VII, VIII, X se mohou zvyšovat, mohou souviset se zvýšenou syntézou jater, se zvýšením počtu krevních destiček, snížením antitrombinu III (faktor související s heparinem), normální nebo zvýšenou koncentrací C a S proteinů, ale sníženou aktivitou Přispěje to k hyperkoagulačnímu stavu, ke zvýšení produktů degradace fibrinu v moči (FDP), což odráží změny glomerulární permeability, zkrátka, různé pro-faktory koagulace krve a aglutinace jsou zvýšeny, Mechanismus antiaglomerace a fibrinolýzy je narušen V důsledku kombinovaných účinků hypercholesterolémie a hyperfibrinogenemie se zvyšuje plazmatická viskozita a při poškození cévního endotelu se pravděpodobně vyskytne spontánní trombóza.

Kromě toho jsou také redukovány transportéry, jako jsou proteiny s důležitými kovovými ionty (měď, železo, zinek), proteiny, které se vážou na důležité hormony (tyroxin, kortizol, prostaglandin) a aktivní 25- (OH) D3. Snížení může vést k sekundární hyperparatyreóze, poruchám metabolismu vápníku a fosforu, které způsobují onemocnění ledvinových kostí, trvalé snížení transferinu, změny v poměru hormonů, které jsou glukokortikoidy volné a vázané u léčených pacientů. , což vede ke změnám v metabolismu a účinnosti léku.

3, hyperlipidémie

Toto onemocnění má významné zvýšení celkového cholesterolu, triglyceridů, hladin lipoproteinů s nízkou hustotou (LDH), hladin lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDH), hyperlipidemie spojené s hypoalbuminemií a LDL / HLDL pouze v sérově bílé. Když je protein nižší než 10-20 g / l, lipoprotein o vysoké hustotě (HDL) je normální nebo snížený a poměr LDL / HDL se zvyšuje, což zvyšuje riziko aterosklerotické komplikace, hyperlipidémie a trombózy. A progresivní glomerulární skleróza.

Pacient může mít lipidovou moč, dvojlomné tukové tělo v moči, možná epitelovou buňku obsahující cholesterol nebo obsazení tukového těla.

4, edém

Nejviditelnějším příznakem pacienta je progresivní nárůst systémového edému, počátečních víček, otoků na obličeji a kotníku. Vzhledem k tomu, že se u této choroby rozvine otok a celé tělo a pleurální výpotek, ascites, perikardiální výpotek, mediastinální výpotek, otok šourku nebo stydké pysky, může dojít také k plicnímu edému, nelze otevřít silné oči, ztuhnout hlavu a krk, kůži Voskovitý bledý plus hrudník, ascites, takže existují zjevné dýchací obtíže, nemůže sedět naplocho, jen sedět, pokud dojde k poškození kůže, přetéká tkáňová tekutina a není snadné zastavit, otoky a polohu těla, jako je vzhled a poloha Bez ohledu na otok, podezření na žilní trombózu a závažnost otoků obecně pozitivně koreluje se stupněm hypoalbuminémie.Obecně se předpokládá, že otoky jsou způsobeny hlavně velkým množstvím proteinurie způsobujícím snížení plazmatických bílkovin (zejména albuminu), plazmového koloidního osmotického tlaku. Snížený intravaskulární krevní pohyb způsobený pohybem intersticiálního prostoru a vnitřní edém souvisí s primární retencí sodíku v ledvinách, možné faktory jsou: 1 rychlost glomerulární filtrace se snížila. Zvýšily se 2 renální tubulární reabsorpce. 3 Schopnost distálního tubulu reagovat na plazmatický atriální peptid (ANP) se snížila.

Vyšetření nefrotického syndromu

Laboratorní inspekce

1, močová rutina: jednoduché onemocnění ledvin, 24 hodin kvantitativně více než 0,1 g / kg, příležitostně malé množství červených krvinek, nefritické onemocnění ledvin kromě různých stupňů proteinurie, ale také mikroskopická nebo hrubá hematurie.

2, biochemické měření krve: projevuje se jako hypoproteinémie (sérový albumin <30 g / l, kojenec <25 g / l), poměr albuminu a globulinu převrácený, elektroforéza v sérovém proteinu ukázala zvýšený globulin, hladina cholesterolu v krvi významně zvýšená (děti > 5,7 mmol / l, dítě> 5,1 mmol / l).

3, stanovení funkce ledvin: oligurie může mít dočasnou mírnou azotémii, jednoduché onemocnění ledvin, funkce ledvin je normální, pokud existují různé stupně renální nedostatečnosti, vzestup kreatininu v séru a močovinového dusíku, což naznačuje nefritidu Nefrotické onemocnění.

4, stanovení sérových doplňků: pomozte rozlišovat mezi jednoduchou nefropatií a nefritickou nefropatií, bývalý sérový doplněk je normální, druhý má často různé stupně nízké komplementemie, C3 pokračoval v poklesu.

5, elektroforéza proteinu v séru a moči: detekcí složek moči IgG, které odrážejí selektivitu proteinu moči, při identifikaci falešného velkého množství proteinurie a proteinurie lehkého řetězce, pokud je poměr gama globulinu k albuminu v moči menší než 0,1, pak Pro selektivní proteinurii (výzva k jednoduché nefropatie) je větší než 0,5 neselektivní proteinurie (výzva k nefritické nefropatie).

6, sérové ​​imunologické vyšetření: detekce anti-nukleárních protilátek, anti-dvouvláknových DNA protilátek, anti-Sm protilátek, anti-RNP protilátek, anti-histonových protilátek, markerů viru hepatitidy B a revmatoidního faktoru, cirkulujících imunitních komplexů atd., K rozlišení primárních Sexuální a sekundární nefrotický syndrom.

7, krevní koagulace, detekce proteinů souvisejících s fibrinolytiky: například fibrinogen a faktory V, VII, VIII a X, antitrombin III, produkty degradace fibrinu v moči (FDP) atd. Mohou odrážet stav koagulace těla Poskytněte základ pro antikoagulační terapii.

8. Stanovení enzymu v moči: Stanovení lysozymu, N-acetyl-β-glukosaminidázy (NAG) atd. Pomáhá určit, zda došlo k renální tubulární intersticiální poškození.

Další inspekce

1, B-ultrazvuk a další zobrazovací vyšetření: vylučujte vrozené vady ledvin.

2, biopsie perkutánní renální biopsie: pro diagnostiku nefropatie typu nefropatie nebo glukokortikoidové léčby dětí se špatnými výsledky by měla být včasná renální biopsie, aby se dále definoval patologický typ, který by vedl k vývoji možností léčby.

Diagnostika a diferenciace nefrotického syndromu

Diagnóza

Diagnóza primárního nefrotického syndromu by měla být kombinována s věkem pacienta, morbiditou, charakteristikami onemocnění, klinickými příznaky a laboratorními výsledky pro stanovení diagnózy. Nefrotický syndrom má velké množství proteinurie, hypoproteinémie, otoků a hyperlipidémie. Diagnóza není obtížná. Pro diagnostiku primárního nefrotického syndromu je třeba nejprve vyloučit sekundární nefrotický syndrom. Patologické změny renální biopsie mohou pomoci potvrdit diagnózu. Diagnostická kritéria primárního nefrotického syndromu jsou: 1 protein moči překračuje 3,5 g / d. 2 plazmatický albumin je nižší než 30 g / l. 3 edém. 4 zvýšené krevní lipidy. Dva nebo dva z nich jsou nezbytné pro diagnózu. Úplná diagnóza by měla nejprve diagnostikovat, zda se jedná o nefrotický syndrom, poté potvrdit příčinu, vyloučit sekundární příčiny a dědičné příčiny a poté diagnostikovat primární nefrotický syndrom. Kontraindikace jsou nejlepším provedením renální biopsie, aby se stanovila patologická diagnóza a aby se nakonec zjistilo, zda existují komplikace, zejména v případě koinfekce, trombózy a akutního selhání ledvin, by se mělo posuzovat včas.

Diferenciální diagnostika

Nefrotický syndrom je skupina klinicky podobných syndromů, nikoli nezávislých nemocí. Mezi hlavní klinické projevy patří masivní proteinurie, hypoproteinémie, edémy, hyperlipidémie a mnoho příčin nefrotického syndromu. Existují dvě hlavní kategorie, a to primární a sekundární.

Diagnóza primárního nefrotického syndromu musí být nejprve odlišena od sekundárního nefrotického syndromu. Klinicky běžný sekundární nefrotický syndrom, který musí být odlišen od tohoto onemocnění, je následující:

1, purpurová nefritida: pacienti s vyrážkou, purpurou, bolestmi kloubů, bolestmi břicha a krve ve stolici a dalšími charakteristikami, ale také hematurií, proteinurií, edémem, hypertenzí a dalšími charakteristikami nefritidy, pokud charakteristika purpury není typická, snadno misdiagnosed jako primární Nefrotický syndrom, rané stádium nemoci je často doprovázeno zvýšenou hladinou IgA v séru, difuzní mezangiální hyperplázie ledviny je častou patologickou změnou, imunopatologií je IgA a C3 jako hlavní sediment, takže není obtížné jej identifikovat.

2, lupusová nefritida: častější u žen ve věku 20 až 40 let, pacientů s horečkou, vyrážkou a bolestmi kloubů, sérových antinukleárních protilátek, anti-ds-DNA, anti-SM protilátek pozitivních, komplement C3 snížen, renální biopsie pod mikroskopem Kromě membránové hyperplazie mají léze také různé vlastnosti a imunopatologie je „plná hal“.

3, diabetická nefropatie: pacienti s více než 10 let diabetu v anamnéze se mohou projevit jako nefrotický syndrom, vyšetření fundusu s mikrovaskulárními změnami, renální biopsie vykázala zahušťování glomerulární bazální membrány a hyperplázii mezangiální matrice, typickým poškozením je Kimmelstiel-Wilson Tvorba uzlů, renální biopsie lze jasně diagnostikovat.

4, nefritida související s virem hepatitidy B: lze vyjádřit jako nefrotický syndrom, virový sérový test potvrdil virémii, vyšetření bez onemocnění ledvin našlo antigenní složky viru hepatitidy B.

5, Wegnerův granulom: nosní a sínusový nekrotizující zánět, pneumonie, nekrotizující glomerulární tři charakteristiky onemocnění, klinickými příznaky poškození ledvin je rychlá glomerulonefritida nebo nefrotický syndrom, sérový gama globulin, IgG, IgA se zvýšily.

6, amyloidní nefropatie: časná pouze proteinurie, obvykle 3 až 5 let nefrotického syndromu, zvýšený sérový gama globulin, srdce, játra, slezina, kožní gama globulin mechemový edém podobný mukinům, Diagnóza závisí na biopsii ledvin.

7. Nefrotický syndrom způsobený maligními nádory: Všechny druhy maligních nádorů mohou způsobit imunitní mechanismus nefrotický syndrom, a dokonce i nefrotický syndrom je časným klinickým projevem, a proto by pacienti s nefrotickým syndromem měli být důkladně vyšetřeni, aby se vyloučili maligní nádory.

8. Renální recidiva po transplantaci ledviny: Míra recidivy nefrotického syndromu po transplantaci ledviny je asi 10%. Obvykle se od 1 týdne do 25 měsíců po operaci vyskytuje proteinurie a příjemce má často závažný nefrotický syndrom. Ledvina byla ztracena mezi měsíci a 10 lety.

9, nefrotický syndrom vyvolaný léky: organické zlato, rtuť, D-penicilamin, captopril (captopril), nesteroidní protizánětlivé léky způsobily nefrotický syndrom (jako je membránová nefropatie) Pokud byste měli věnovat pozornost historii léků, včasné stažení může podmínku zmírnit.

10, nefropatie spojená s virem lidské imunodeficience: nefropatie spojená s virem lidské imunodeficience (HIV-AN) je komplikace ledvin u pacientů s AIDS, častější v raných stádiích infekce HIV, před jinými závažnými infekcemi, v závislosti na tom, zda má pacient faktory náchylnosti k HIV (jako je například Intravenózní zneužívání drog, homosexualita, oblasti a populace náchylné k HIV, včasné testování HIV a detekce protilátek proti HIV, kombinované s jinými klinickými projevy HIV (např. Asymptomatické infekce, perzistentní lymfadenopatie, sekundární nádory) Při diagnostice HIV-AN v kombinaci s pacienty s nefrotickým syndromem a proteinurií v rozsahu nefrotického syndromu, zejména u pacientů s fokální segmentální glomerulosklerózou se zhoršenou funkcí ledvin v krátkodobém výhledu, by se měla zvážit možnost tohoto onemocnění. Sexuálně je renální patologie HIV-AN charakterizována globální nebo segmentální kontrakcí glomerulární kapilární stěny a kolapsem s výraznou proliferací podocytů. Ve světelném mikroskopu, pokud je některý z glomerulů globálně kolapsován nebo více než 20% glomerulů je segmentový kolaps, mělo by se uvažovat o nemoci. Podle elektronové mikroskopie mají glomerulární endoteliální buňky HIV-AN a intersticiální leukocyty velké množství inkluzí trubice (přítomných u 80% až 90% pacientů s HIV-AN), což pomáhá stanovit diagnózu.

11, smíšené onemocnění pojivové tkáně poškození ledvin: pacienti se systémovou sklerózou, systémovým lupus erythematosus a polymyositis nebo dermatomyositis smíšené projevy tří nemocí, ale nemohou diagnostikovat jedno z nemocí, lze detekovat sérum Vysoce titrovaná anti-RNP protilátka, anti-SM protilátka negativní, sérový doplněk téměř normální, poškození ledvin pouze asi 5%, hlavně projevující se jako proteinurie a hematurie, může dojít také k nefrotickému syndromu, funkce ledvin je v zásadě normální, renální biopsie patologické změny Většinou mezangiální proliferativní glomerulonefritida nebo membránová nefropatie, dobrá reakce na glukokortikoidy, dobrá prognóza.

12, poškození ledvin revmatoidní artritidou: revmatoidní artritida se vyskytuje u žen ve věku 20 až 50 let, výskyt poškození ledvin je nízký, důvody poškození ledvin mohou být následující: město revmatoidní artritidy Bolestivé onemocnění ledvin, revmatoidní artritida komplikovaná renální amyloidózou, revmatoidní artritida komplikovaná glomerulonefritidou, revmatoidní artritida komplikovaná nefrotickým syndromem je velmi vzácná, její revmatoidní faktor je pozitivní, renální biopsie je nejčastější Membránová glomerulonefritida může být zlepšena po léčbě kortikosteroidy.

13, kryoglobulinémie, poškození ledvin: klinicky se vyskytující purpura, bolest kloubů, Raynaudův jev, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, poškození zraku, cévní synkopa a mozková trombóza a souběžná glomerulonefritida, Pokud vezmete v úvahu toto onemocnění, dále potvrdíte nárůst studeného globulinu v krvi, můžete určit diagnózu, kryoglobulinémie může způsobit poškození ledvin, chronické glomerulární onemocnění se vyskytuje u 1/3 pacientů, zejména proteinurie a Mikroskopická hematurie se může často vyskytnout u nefrotického syndromu a hypertenze, prognóza je špatná, malý počet pacientů se syndromem akutní nefritidy, někteří mohou být syndromem progresivní nefritidy, přímo do selhání v konečném stadiu.

14, sarkoidóza poškození ledvin: sarkoidóza je vzácné multisystémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, postižení ledvin je méně časté, klinické poškození ledvin představovalo asi 1%, biopsie ledvin a pitva nalezené renální léze až 20 %, častěji ve věku 30 až 50 let, lze diagnostikovat muže i ženy, diagnóza závisí hlavně na laboratorních testech a fotografiích na hrudi, lymfatických uzlinách, kůži, játrech, biopsii ledvin, zvýšené enzymatické aktivitě konvertující sérový angiotensin atd., která pomáhá diagnostikovat, sarkoidózu Poškození ledvin lze rozdělit na: granulomatóza přímo napadá ledviny, poškození ledvin způsobené abnormálním metabolismem vápníku a glomerulonefritidou.

15, celulózová glomerulopatie: 40 až 60 let je častější, více mužů, většina pacientů má mikroskopickou hematurii, téměř všichni pacienti mají proteinurii, 60% až 70% pacientů s nefrotickým syndromem kategorie proteinurie Více než 50% pacientů má vysoký krevní tlak, většina z nich nemá žádná systémová onemocnění a několik případů má maligní nádory. V elektronovém mikroskopu existují vláknité látky, jako jsou amyloidní fibrily nebo duté mikrotubulární struktury, ale Barvení konžskou červení, thioflavin T a další negativní barvení mají v současné době tendenci tyto dva léčit jako stejné onemocnění.

16, glomerulární choroba kolagenu III: mohou se vyskytovat dospělí a děti, častější u mužů, autozomálně recesivní dědičnost, často charakterizovaná proteinurií a nefrotickým syndromem, renální funkce je po dlouhou dobu normální a postupně se vyvíjí do chronické ledviny Funkční selhání, patologické vyšetření biopsií ledviny je jediným prostředkem k diagnostice onemocnění, imunofluorescence je vidět v rozšířené mezangiální oblasti a celé kapiláry jsou silně pozitivním kolagenem III.

17, fibronektinová glomerulopatie: incidence 14 až 59 let, častější u mladých lidí do 30 let, mohou být postiženi muži i ženy, nemoc je autozomálně dominantní dědičnost, proteinurie je častým klinickým projevem tohoto onemocnění, 50 % pacientů mělo hypertenzi, patologické vyšetření ledvinové biopsie pod světelným mikroskopem bylo vidět pod mezangiální oblastí a subendoteliální homogenní průhledný materiál (PAS pozitivní), Kongo červené barvení negativní, elektronové mikroskopické vyšetření ukázalo kapilární sputum dutinu vyplněnou štíhlou granulí Elektronové výlisky, tloušťka bazální membrány je normální, tato vlákna Kongo červené skvrny negativní jsou v průměru menší než imunotubulární onemocnění a jejich distribuce je konzistentní s PAS-pozitivními látkami pozorovanými pod světelnou mikroskopií. Imunohistochemické vyšetření fibronektinového barvení glomerulární silně pozitivní a difúzní distribuce v mezangiální oblasti a pod endotelem pomáhají potvrdit diagnózu.

18, lipoproteinová glomerulopatie: častější u mužů, většina z nich je ojedinělá, několik je familiárních, všichni mají proteinurii a někteří postupně postupují k proteinurii v rozsahu nefropatie, lipoprotein netvoří embolii mimo ledviny, její Patologické znaky vysoce rozšířených glomerulárních kapilár mají vrstvené pozměněné "lipoproteinové embolie", histochemické barvení na lipoprotein pozitivní, elektronovou mikroskopii potvrzenou "lipoproteinovou embolii" a abnormální metabolismus krevních lipidů, Diagnóza není obtížné stanovit, neexistuje definitivní a účinná léčba této choroby.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.