ต่อมน้ำเหลืองบวม

การแนะนำ ต่อมน้ำเหลืองเป็นอวัยวะภูมิคุ้มกันสำคัญในร่างกายมนุษย์ คนปกติมีต่อมน้ำเหลืองประมาณ 500-600 ต่อมน้ำเหลืองสามารถแบ่งออกเป็นต่อมน้ำเหลืองผิวเผินและต่อมน้ำเหลืองลึกตามตำแหน่งของมัน ต่อมน้ำเหลืองที่ตรวจในทางคลินิกนั้นส่วนใหญ่จะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่ผิวเผิน ต่อมน้ำเหลืองในระยะแรกไม่มีประสิทธิภาพในระยะแรกและต้องได้รับการตรวจพิเศษเช่น lymphangiography และ radionuclide scan ต่อมน้ำเหลืองปกติมีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 0.2 ~ 0.5 ซม. มักกระจายเป็นกลุ่มเนื้อนุ่มผิวเรียบเนียนไม่มีความอ่อนโยนไม่มีการยึดเกาะกับเนื้อเยื่อรอบ ๆ ยกเว้น submandibular ขาหนีบใต้วงแขน ฯลฯ สามารถสัมผัส 1 หรือ 2 โดยทั่วไปไม่สะดวกในการเข้าถึง ต่อมน้ำเหลืองบวมเนื่องจากการอักเสบหรือเนื้องอก ต่อมน้ำเหลืองแต่ละกลุ่มจะรวบรวมน้ำเหลืองในพื้นที่ระบายน้ำที่เกี่ยวข้อง การทำความเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างทั้งสองมีผลกระทบทางคลินิกที่สำคัญในการกำหนดตำแหน่งและลักษณะของแผลหลัก การขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองเป็นเรื่องธรรมดามากสามารถเกิดขึ้นได้ในกลุ่มอายุใด ๆ ที่สามารถเห็นได้ในความหลากหลายของโรคอ่อนโยน แต่ยังมะเร็งดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องใส่ใจกับสาเหตุของต่อมน้ำเหลืองรักษาทันเวลาการวินิจฉัยเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาด

สาเหตุของการเกิดโรค

การติดเชื้อ

1. การติดเชื้อเฉียบพลัน: แบคทีเรีย, ไวรัส, rickettsia และอื่น ๆ อาจทำให้ต่อมน้ำเหลืองเช่นเซลลูไลอักเสบเฉียบพลัน, การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, การติดเชื้อ mononucleosis, ascariasis

2. การติดเชื้อเรื้อรัง: แบคทีเรีย, เชื้อรา, หนอน, หนองในเทียม, สาหร่ายสไปรูลิน่า, โรคเท้าช้าง, โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์, ต่อมน้ำเหลือง granuloma, ซิฟิลิส, โรคเอดส์และอื่น ๆ อาจมีต่อมน้ำเหลือง

เนื้องอก

1. มะเร็งต่อมน้ำเหลือง: โรคของ Hodgkin และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ของ Hodgkin

2. โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว: มะเร็งเม็ดเลือดขาว lymphocytic เฉียบพลัน, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันที่ไม่ใช่ lymphocytic, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง lymphocytic, มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง myeloid, มะเร็งเม็ดเลือดขาวพลาสมาเซลล์, ฯลฯ ยังสามารถนำไปสู่ต่อมน้ำเหลือง

3. พลาสมาเซลล์มะเร็ง: myeloma หลาย macroglobulinemia หลัก

4. histiocytosis ช่องท้อง

5. การแพร่กระจายของเนื้องอก: มะเร็งกระเพาะอาหารมะเร็งตับมะเร็งเต้านมมะเร็งโพรงหลังจมูกและอื่น ๆ

ปฏิกิริยา hyperplasia

1. การทำลายต่อมน้ำเหลือง proliferative

2. โรคซีรั่มและปฏิกิริยาที่เหมือนโรคเซรั่ม

3. การแพ้ย่อย

4. โรคลูปัส erythematosus ระบบโรคไขข้ออักเสบ ฯลฯ

เซลลูลาร์ hyperplasia

1. Langerhan Histiocytosis (histocytosis X): รวมถึงโรค Letterer-Sive (Hand-Schüller-Christian) และกระดูก eosinophilic granuloma

2. โรคทับถมไขมัน: รวมถึง sphingomyelinopathy ยังเป็นที่รู้จัก Niemann-Pick โรคโรค glucocerebroside ยังเป็นที่รู้จักโรค Gautier

3. Sarcoidosis

กลไก

การอักเสบบวม: แบคทีเรียไวรัส rickettsia, chlamydia, เชื้อรา, spirochetes, โปรโตซัว, หนอนพยาธิ, ฯลฯ ที่เกิดจากการติดเชื้อเฉียบพลันและเรื้อรังต่อมน้ำเหลือง, ความแออัดของต่อมน้ำเหลืองและบวม, เซลล์เม็ดเลือดขาวและการแพร่กระจายของแมคโครฟาจ การแทรกซึมของเซลล์นิวเคลียสและพลาสมาเซลล์และแม้แต่การตายของเนื้อเยื่อและการก่อตัวของ granuloma ส่งผลให้ต่อมน้ำเหลืองโตด้วยความเจ็บปวด ต่อมน้ำเหลืองอักเสบเฉียบพลันมักจะเป็นรองจากการติดเชื้อในพื้นที่ระบายน้ำที่สอดคล้องกัน การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสามารถลดการอักเสบของต่อมน้ำเหลืองโต

การขยายตัวของเนื้องอก: ไม่ว่าจะเป็นเนื้องอกภายนอกที่เกิดจากเนื้อเยื่อน้ำเหลือง (เช่นมะเร็งเม็ดเลือดขาวมะเร็งต่อมน้ำเหลือง lymphocytic) หรือมะเร็งแพร่กระจายจากต่อมน้ำเหลือง (เช่นมะเร็งเต้านมไปยังต่อมน้ำเหลืองรักแร้ต่อมน้ำเหลืองในกระเพาะอาหาร ต่อมน้ำเหลือง ฯลฯ สามารถแสดงออกได้อย่างไม่ จำกัด จำนวนเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลืองครอบครองและทำลายโครงสร้างเนื้อเยื่อปกติของต่อมน้ำเหลือง แต่ยังก่อให้เกิดการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อเส้นใยและการแทรกซึมของเซลล์อักเสบในต่อมน้ำเหลืองที่นำไปสู่ต่อมน้ำเหลือง เนื้อเยื่อมะเร็งสามารถบุกรุกไซนัสน้ำเหลืองโดยรอบและไซนัสไขกระดูกของต่อมน้ำเหลืองแล้วค่อย ๆ แพร่กระจายต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดและสามารถเจาะเนื้อเยื่อรอบ ๆ ผ่านแคปซูลดังนั้นต่อมน้ำเหลืองมะเร็งมักจะแข็งเหมือนหินและค่อนข้างคงที่

ปฏิกิริยา hyperplasia: รวมถึงลิมโฟไซโทซิสที่ไม่เฉพาะเจาะจงและการสร้างภูมิคุ้มกันบกพร่อง ส่วนใหญ่เกิดจากปัจจัยทางชีวภาพ (ไวรัสแบคทีเรีย, ฯลฯ ), ปัจจัยทางเคมี (สภาพแวดล้อมของยา, การเผาผลาญสารพิษ, ผลิตภัณฑ์ที่เป็นพิษ, ฯลฯ ) และสิ่งกระตุ้นการแพ้, เซลล์เม็ดเลือดขาว, เซลล์มหึมาโมโนนิวเคลียร์, การกรองเซลล์เม็ดเลือดขาว, การกรองเซลล์เม็ดเลือดขาว เพิ่มถุงตุ่มเม็ดเลือดขาว proliferating ถัดจากรูขุมบางครั้งประจักษ์เป็นเนื้อร้าย hyperplasia นำไปสู่ต่อมน้ำเหลือง

histiocytic hyperplasia: มีจำนวนมากของ histiocytic hyperplasia ในต่อมน้ำเหลืองซึ่งเป็นขุยหรือ mesophilic และอาจมีการสร้าง granuloma เช่น Langerhan histiocytosis นอกจากนี้ยังมีเซลล์ Niemann-Pickz จำนวนมากในต่อมน้ำเหลืองและเซลล์ Gautier ยังสามารถทำให้ต่อมน้ำเหลืองเมื่อรวมเข้าด้วยกันเช่นโรค Niemann-Pickz และโรค Gautier

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

การทดสอบการติดเชื้อกระต่ายทดสอบการต่อต้าน nucleosidase พลาสม่า thrombomodulin กิจกรรมทดสอบไฟฉายตรวจสอบไขกระดูกระบบเซลล์โมโนนิวเคลียร์

การตรวจร่างกาย

การตรวจสอบควรดำเนินการในลำดับที่แน่นอนเพื่อไม่ให้เกิดการละเว้น ในการสั่งซื้อ: ต่อมน้ำเหลืองที่ด้านหน้าของหู, หลังหู, พื้นที่กกหู, พื้นที่ suboccipital, submandibular, ต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบ, กลุ่มต่อมน้ำเหลืองปากมดลูก, แอ่ง supraclavicular, รักแร้, ขาหนีบ, ขาหนีบและ axilla ในช่วงเวลาของการคลำควรให้ความสนใจกับสถานที่จำนวนขนาดพื้นผิวพื้นผิวความอ่อนโยนการเคลื่อนไหวการมีอยู่หรือไม่มีการยึดเกาะของต่อมน้ำเหลืองโตและไม่ว่าผิวหนังในท้องถิ่นจะเป็นสีแดงบวมหรือมีแผลเป็น ในต่อมน้ำเหลืองที่ไม่เฉพาะเจาะจงเฉียบพลันต่อมน้ำเหลืองบวมมักจะมีความอ่อนโยนที่เห็นได้ชัด, สีแดงในท้องถิ่น, บวม, ความร้อนและการอักเสบเฉียบพลันอื่น ๆ ในการติดเชื้อเรื้อรังต่อมน้ำเหลืองโตที่บวมโดยทั่วไปจะมีอาการเจ็บปวดเล็กน้อยมีเนื้อสัมผัสปานกลางและสามารถเกาะติดกันได้ หากเนื้อร้ายเนื้อเยื่อเกิดขึ้นในต่อมน้ำเหลืองวัณโรคสามารถรู้สึกผันผวนได้ ต่อมน้ำเหลืองของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมักจะบวมและเนื้อสัมผัสจะแข็งเหมือนกระดูกอ่อน การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองมีเนื้อยางรอบ ๆ เนื้อและยึดติดกับเนื้อเยื่อรอบข้างทำให้ยากต่อการกด

เมื่อพบว่าชิ้นงานมีต่อมน้ำเหลืองโตควรรวมสัญญาณบวกอื่น ๆ เพื่อวิเคราะห์สาเหตุ ต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอและ submandibular ที่มีความแออัดของคอหอยและการขยายต่อมทอนซิลควรพิจารณาเป็นต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน, ต่อมน้ำเหลืองที่มีอาการตัวเหลืองควรพิจารณาโรคตับอักเสบดีซ่าน, histiocytosis มะเร็ง, leptospirosis ฯลฯ ต่อมน้ำเหลือง พบมากในโรคติดเชื้อหรือโรคภูมิแพ้ต่อมน้ำเหลืองระบบที่มีไข้จะเห็นในการติดเชื้อ mononucleosis, มะเร็งเม็ดเลือดขาว, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองและอื่น ๆ

ต่อมน้ำเหลืองลึกเป็นเรื่องยากที่จะเข้าถึงมักจะเกิดจากการบวมและการบีบอัดของอวัยวะที่อยู่ติดกันที่จะปรากฏในการทำงานที่สอดคล้องกันตัวอย่างเช่นต่อมน้ำเหลือง mediastinal สามารถบีบอัด Vena Cava ที่เหนือกว่าที่เกิดจากการอุดตันของการไหลเวียนของเลือด จางและซินโดรมการบีบอัด Vena Cava ที่เหนือกว่าอื่น ๆ ต่อมน้ำเหลือง retroperitoneal สามารถบีบอัดไตเพื่อก่อให้เกิด hydronephrosis การบีบอัดของช่องท้องแสงอาทิตย์สามารถทำให้เกิดอาการปวดหลังส่วนล่างรุนแรงและปากแข็งบรรเทาอาการปวดในตำแหน่งเอนไปข้างหน้าและปวดในตำแหน่งหงาย การกดขี่ paravertebral ต่อมน้ำเหลืองการกดขี่ของเส้นประสาทไขสันหลังสามารถทำให้เกิดอัมพาตโรคปอดที่เกิดจากต่อมน้ำเหลือง mediastinal, การบีบอัดของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบสามารถนำไปสู่เสียงแหบการบีบอัดของหลอดอาหารสามารถทำให้เกิดความยากลำบากในการกลืน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. เลือด: จำนวนรวมและการจำแนกประเภทของเม็ดเลือดขาวในเลือดมีค่าอ้างอิงบางอย่างสำหรับการตัดสินสาเหตุของต่อมน้ำเหลือง การขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองด้วยจำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งหมดและการเพิ่มขึ้นของนิวโทรฟิลนั้นพบได้บ่อยในการติดเชื้อแบคทีเรีย แต่จำนวนเม็ดเลือดขาวในการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบบางชนิดอาจไม่สูง แต่นิวโทรฟิลมักเพิ่มขึ้น การขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวปกติหรือลดลงและ lymphocytosis มักพิจารณาการติดเชื้อไวรัส แต่ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ mononucleosis ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส EB มักจะมีเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เพิ่มขึ้นในสัปดาห์ที่สองและบ่อยครั้งในสามสัปดาห์ เซลล์เม็ดเลือดขาวผิดปกติ (10% -20% หรือมากกว่า) พบ eosinophilia แนะนำการติดเชื้อปรสิตหรือ eosinophilic granuloma การขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองด้วยเซลล์ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะส่วนใหญ่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือมะเร็ง ใน histiocytosis มะเร็ง (กลุ่มมะเร็ง) นอกเหนือไปจากไข้ hepatosplenomegaly เนื้องอกมักจะแสดงให้เห็นว่าการลดลงของเซลล์เลือดทั้งหมด

2, การตรวจไขกระดูก: ไขกระดูกการตรวจสอบเซลล์สัณฐานวิทยา smear สำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว, เนื้องอกเซลล์พลาสม่า, histiocytosis มะเร็ง, โรคหิมะสูง Niemann - การวินิจฉัยสูงสุดเป็นเด็ดขาด พยาธิวิทยาไขกระดูกควรดำเนินการในกรณีที่จำเป็นแม้ว่ามันจะเป็นการยากที่จะระบุตำแหน่งหลักของมะเร็งระยะแพร่กระจาย

3, การตรวจทางเซรุ่มวิทยา: สงสัยว่า mononucleosis ติดเชื้อสามารถทำได้การทดสอบเกาะติด heterophilic, titer ของค่าทางคลินิกสูงกว่า 1:80,> 1: 200 สามารถวินิจฉัยว่าเป็น mononucleosis ติดเชื้อ สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคเลปโตสไปโรซิสการเกาะติดกันและการทดสอบการละลายสามารถทำได้และ titer ที่มีมากกว่า 1: 400 จะเป็นค่าบวก สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สามารถทำการทดสอบแอนติบอดี HlV และซิฟิลิสทางซีรัม เมื่อสงสัยว่า SLE และโรคแพ้ภูมิตัวเองอื่น ๆ ทำให้ต่อมน้ำเหลืองที่ทำปฏิกิริยาเกิดขึ้นควรทำการตรวจทางซีรัมวิทยาที่เกี่ยวข้อง

4, ต่อมน้ำเหลืองเจาะเข็มตรวจ smear: ต่อมน้ำเหลืองขยายชัดเจนมากขึ้นและตำแหน่งตื้นคุณสามารถใช้เข็มหนาสำหรับการเจาะต่อมน้ำเหลืองด้วยแรงดันลบขนาดใหญ่ดูดปริมาณเล็กน้อยของการตรวจสอบเนื้อหา smear วิธีนี้ง่ายและสะดวก

5, การตรวจทางพยาธิวิทยาต่อมน้ำเหลือง: การขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองเป็นที่ชัดเจนมากขึ้นและสาเหตุไม่เป็นที่รู้จักถ้าไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดก็เป็นสิ่งจำเป็นโดยทั่วไปจะต้องทำตรวจต่อมน้ำเหลืองตรวจชิ้นเนื้อพยาธิวิทยาเป็นประจำในเวลาเดียวกันสามารถทำการพิมพ์ต่อมน้ำเหลือง ส่วนทางพยาธิวิทยาจะเห็นได้ชัดเจนยิ่งขึ้น

การตรวจสอบอุปกรณ์

1. angiography น้ำเหลือง: ต่อมน้ำเหลืองลึกเช่นอุ้งเชิงกราน, retroperitoneal และต่อมน้ำเหลืองพารา - หลอดเลือดไม่สามารถเข้าถึงได้ง่าย Lymphangiography เป็นวิธีการตรวจสอบพิเศษที่จะเข้าใจว่ามันบวมหรือไม่ Lymphangiitis มักจะแสดงให้เห็นการขยายตัวของต่อมน้ำเหลือง, การขยาย, และขอบเรียบในมะเร็งต่อมน้ำเหลือง, โครงสร้างภายในของต่อมน้ำเหลืองโตจะถูกทำลายและเป็นฟองการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองของต่อมน้ำเหลืองที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ข้อบกพร่องการเติมโครงสร้างหรือการอุดตันน้ำเหลือง

2, การสแกน radionuclide: คอลลอยด์กัมมันตรังสีฉีดเข้าไปในพื้นที่ใต้ผิวหนังหรือสิ่งของคั่นระหว่างหน้าจะถูก phagocytosed โดยเซลล์ phagocytic ลงในน้ำเหลืองเส้นเลือดฝอยระบายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่สอดคล้องกันภาพของต่อมน้ำเหลืองและช่องทางน้ำเหลืองสามารถรับได้ เช่นการฉีดเข้าไปในเท้า 1, 2 นิ้วเท้าหลังจากช่วงระยะเวลาหนึ่งสามารถทำให้ขาหนีบ extramedullary อุ้งเชิงกรานรวมอุ้งเชิงกรานหลอดเลือดต่อมน้ำเหลืองและการถ่ายภาพอื่น ๆ สำหรับการวินิจฉัยของต่อมน้ำเหลืองลึกและธรรมชาติบวมชัดเจนเป็นสิ่งสำคัญเช่นหนึ่งหรือมากกว่า ภาพต่อมน้ำเหลืองโตขึ้นอย่างเห็นได้ชัดและกัมมันตภาพรังสีเพิ่มขึ้นส่วนใหญ่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง หากภาพต่อมน้ำเหลืองหายไปหนึ่งภาพหรือกัมมันตภาพรังสีลดลงอย่างมีนัยสำคัญหรือล่าช้าอย่างมีนัยสำคัญก็มักจะบ่งชี้ว่ามีการแพร่กระจายของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในต่อมน้ำเหลือง

3, อื่น ๆ : การตรวจ X-ray, การตรวจ CT, อัลตร้าซาวด์ B- โหมด, การส่องกล้องเส้นใยและอื่น ๆ สามารถช่วยในการระบุตำแหน่งและลักษณะของรอยโรคหลัก

การวินิจฉัยแยกโรค

การขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองเป็นเรื่องธรรมดาใน 3 กรณี: 1 การขยายขนาดที่ไม่เป็นอันตรายรวมถึงอาการบวมที่เกิดจากการติดเชื้อต่างๆโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและโรคภูมิแพ้ ในทางคลินิกมันมักจะไม่เป็นพิษเป็นภัยและสามารถกู้คืนได้อย่างสมบูรณ์ภายในระยะเวลาที่แน่นอนเมื่อสาเหตุถูกลบออก 2 การขยายตัวของมะเร็งรวมถึงการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองเช่นมะเร็งปอดมะเร็งกระเพาะอาหารและมะเร็งเต้านมซึ่งเป็นต่อมน้ำเหลืองหลักเช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็งเม็ดเลือดขาว lymphocytic มะเร็งเม็ดเลือดขาวและ histiocytosis มะเร็งและเนื้องอกมะเร็งอื่น ๆ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองยังคงขยายอย่างต่อเนื่องถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างแข็งขันมักจะเสื่อมสภาพก้าวหน้า 3 ระหว่างการบวมอ่อนโยนและมะเร็งเช่นหลอดเลือดดั้งเดิมของเซลล์ภูมิคุ้มกันโรคโรคต่อมน้ำเหลืองและหลอดเลือดต่อมน้ำเหลือง follicular hyperplasia มันมักจะไม่เป็นพิษเป็นภัยในตอนแรกและอาจเป็นมะเร็งและอันตรายถึงตายได้ ดังนั้นในการพิจารณาของต่อมน้ำเหลืองที่สำคัญคือการกำหนดสาเหตุและธรรมชาติบวมท้องถิ่นที่มีอาการปวดที่เห็นได้ชัดมักจะติดเชื้อพร้อมท์นั้นก้าวหน้าเจ็บปวด hyperplasia แนะนำโรคเนื้องอกมะเร็ง ความทะเยอทะยานของไขกระดูกโดยเฉพาะการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองสามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้ การรักษาของต่อมน้ำเหลืองจะถูกกำหนดโดยโรคตัวอย่างเช่น streptomycin และ remi-salt สามารถใช้สำหรับวัณโรคน้ำเหลืองหากเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็งก็ควรรวมกับเคมีบำบัดหากมะเร็งแพร่กระจายการพยากรณ์โรคไม่ดีมาก

มันสามารถพบได้โดยการสัมผัส submandibular, คอ, supraclavicular fossa, axilla และ groin แต่ต่อมน้ำเหลืองบวมใน hilar, ประจัน, retroperitoneum และ mesentery สามารถพบได้โดย X-ray, CT และ B-ultrasound .

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ