การผ่าตัดมะเร็งเต้านม

มะเร็งเต้านมเป็นเนื้องอกมะเร็งที่พบบ่อยในผู้หญิงวัยกลางคนขึ้นไปการวินิจฉัยและการผ่าตัดที่รุนแรงในช่วงต้นมีการพยากรณ์โรคที่ดี การผ่าตัดของโรคมะเร็งเต้านมที่รุนแรงรวมถึง: เต้านมทั้งเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังส่วนใหญ่กล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่กล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ กล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ , ซอกใบโพรงในร่างกายและเนื้อเยื่อไขมันน้ำเหลืองใต้กระดูกไหปลาร้า ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ได้ทำการปรับปรุงหลายขั้นตอนในการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงผลการรักษาอย่างไรก็ตามมันได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการปรับปรุงผลการรักษาไม่ได้อยู่ในขนาดของการผ่าตัด . อัตราการรอดชีวิต 5 ปีหลังจากการผ่าตัดเต้านมที่รุนแรงคือ 65% และการผ่าตัดมะเร็งเต้านมขยายที่รุนแรงคือ 67% แต่อัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยด้วยการผ่าตัดหัวรุนแรงแบบง่ายสามารถเข้าถึง 67% หลักการที่สำคัญคือการตรวจชิ้นเนื้อเป็นประจำควรดำเนินการในก้อนเต้านมเจ็บปวดสำหรับผู้หญิงที่มีอายุตั้งแต่กลางถึงการวินิจฉัยและการรักษามะเร็งเต้านมในช่วงต้น การรักษาโรค: มะเร็งเต้านมอักเสบ ตัวชี้วัด 1. มะเร็งเต้านมระยะที่ 1 และ 2 2. เนื้องอกที่อ่อนโยนมีการเปลี่ยนแปลงของมะเร็งโดยไม่แพร่กระจายไปไกล 3. มะเร็งเต้านมระยะที่ 3 โดยไม่มีข้อห้าม ข้อห้าม 1. อาการบวมน้ำที่ผิวหนังอย่างกว้างขวาง 2. ผิวหนังมีก้อนดาวเทียมหลายดวง 3. ผนังหน้าอกได้รับการแก้ไขอย่างสมบูรณ์ 4. อาการบวมน้ำแขนขาด้านบนได้รับผลกระทบ 5. ต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบของด้านที่เป็นโรคมีขนาดใหญ่เกินไปและคงที่ 6. ต่อมน้ำเหลือง supraclavicular มีขนาดใหญ่เกินไปและคงที่ 7. มีการถ่ายโอนทางไกล 8. มะเร็งเต้านมอักเสบ การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อทำความเข้าใจเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไปของผู้ป่วยและการถ่ายโอนทางไกล 2. ตรวจสอบว่ามะเร็งเต้านมไม่ต้องวินิจฉัยการวินิจฉัยโรคมะเร็งเต้านมสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย มีสองวิธีในการตรวจชิ้นเนื้อ: (1) การเจาะชิ้นเนื้อเจาะ: โดยทั่วไปในวันที่ 1 ก่อนการผ่าตัดเข็มเจาะเนื้อเยื่อตับหรือเข็มเจาะเลือดดำทั่วไปจะถูกแทรกเข้าไปในก้อนเต้านมเพื่อตรวจชิ้นเนื้อ วิธีนี้ง่ายและสามารถประหยัดเวลาในการผ่าตัดชิ้นเนื้อระหว่างการผ่าตัด (2) การตรวจชิ้นเนื้อ excisional: ลบมวลท้องถิ่นก่อนการผ่าตัดที่รุนแรงและส่งการตรวจทางพยาธิวิทยาส่วนแช่แข็ง: 90% ~ 95% ของกรณีสามารถกำหนดลักษณะของเนื้องอก สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้ารักษาในโรงพยาบาลพวกเขาควรจะถูกลบออกในประเทศในการผ่าตัดมือผู้ป่วยนอกหลังจากพบก้อนเต้านมและส่งไปตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อกำหนดธรรมชาติและมุ่งมั่นในการวินิจฉัยและการผ่าตัดในช่วงต้น 3. แก้ไขอาการของผู้ป่วยและแก้ไขการทำงานของหัวใจปอดตับและไต ในเวลาเดียวกันควรตรวจสอบและแก้ไขภาวะโลหิตจาง 4. การบำบัดทางเคมีก่อนการผ่าตัดและการบำบัดด้วยรังสี, thiotepa, cyclophosphamide, automycin, colchicine และ bleomycin สามารถใช้ได้ การรักษาด้วยรังสีก่อนการผ่าตัดมีประโยชน์ในการลดเนื้องอกและป้องกันการเกิดซ้ำหลังการผ่าตัดเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีมวลขนาดใหญ่อาการบวมน้ำที่ผิวหนังหรือการแทรกซึมของเนื้องอกและการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ หลังจากการรักษาด้วยรังสีประมาณ 5 ถึง 6 สัปดาห์สามารถทำการผ่าตัดมะเร็งเต้านมได้ 5. การเตรียมผิว: โกนขนด้านข้างที่เป็นโรคในวันที่ 1 ก่อนการผ่าตัดและเตรียมผิวก่อนโรคเพื่อการรับสินบนหากจำเป็น 6. เตรียมเลือดทั้งหมด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่ง: ตำแหน่งหงายแขนขาด้านบนที่ได้รับผลกระทบถูกลักพาตัว 90 °และจับจ้องที่ส่วนที่เหลือของโต๊ะปฏิบัติการระวังอย่าให้เกินส่วนขยายป้องกันการเป็นอัมพาตของช่องท้องแขนและใช้หมอนนุ่มเพื่อยกหน้าอกประมาณ 5 ซม. 2. รอยแยกและรอยแยก: โดยทั่วไปรอยบากแบบยาวจะทำจาก condyle ไปยังสะดือปลายด้านบนอยู่ที่จุดกึ่งกลางระหว่างกระดูกไหปลาร้าของขอบด้านนอกของกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่และหน้าอกส่วนล่างเป็น 2 ถึงแนวนอนภายใต้โค้งซี่โครงเพื่อเผยให้เห็นเส้นตรง ปลอกกล้ามเนื้อด้านหน้า แผลควรเปลี่ยนไปตามตำแหน่งของเนื้องอก ระยะขอบของเนื้องอกคือ 3 นิ้วแนวนอน โปรดทราบว่าก่อนการฆ่าเชื้อให้ใช้ของเหลวสีม่วง Gentian เพื่อวาดรอยแยกของกระสวยจากบนลงล่าง ขั้นแรกทำแผลที่ขอบด้านนอกจากนั้นขอบด้านในตัดเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังถือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังจำนวนเล็กน้อยด้วยคีมห้ามเลือดหนีบที่หนีบทุก 3 ซม. ยก hemostat ด้วยมือซ้ายและยกผิวจากด้านนอกด้วยนิ้วของคุณ มือที่มีดที่ยื่นออกมาแน่นกระชับมือขวาตัดเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังและแอบไปตัดรอบผิวหนังเพื่อตัดบริเวณด้านข้างเพื่อหยุดเลือด แผ่นพับตรงกลางถูกแยกออกไปที่กึ่งกลางของกระดูกหน้าอกและด้านข้างด้านข้างถูกแยกออกไปที่ด้านหน้า latissimus dorsi ขึ้นไปที่กระดูกไหปลาร้าลงไปที่ปลอกหน้าของ rectus abdominis หลังจากแผ่นพับด้านหนึ่งถูกแบ่งออก ควรเป็นเส้นเอ็นหรือยึดด้วยไฟฟ้า มีดไฟฟ้าแรงดันต่ำสามารถใช้ตัดเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังเพื่อสร้างแผ่นพับเพื่อให้การแข็งตัวของเลือดลดลงอย่างมากในขณะที่ตัดเลือด หลังจากแยกอวัยวะเพศหญิงแล้วเนื้อเยื่อของไส้ตรง rectus, serratus ล่วงหน้า, latissimus dorsi, กล้ามเนื้อเดลทอยด์, หลอดเลือดดำเซฟาลิก, ฯลฯ ควรระบุและจากนั้นแผลควรได้รับการปกป้องด้วยผ้าฆ่าเชื้อ 3. ตัดกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหลักของกล้ามเนื้อหน้าอก: กล้ามเนื้อหน้าอกกล้ามเนื้อผิวเผินถูกปกคลุมด้วยพังผืดและเนื้อเยื่อไขมัน หลังจากการแยกเส้นเลือดสมองซีฟาพบในร่องระหว่างกล้ามเนื้อของกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่และกล้ามเนื้อเดลทอยด์และควรได้รับการป้องกันอย่างเหมาะสมจากการบาดเจ็บ Fascia พังผืดถูกตัดที่ขอบด้านนอกของกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่แล้วแยกออกจากส่วนทู่ไปด้านข้างตรงกลางของกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่โดยใช้นิ้วมือซ้ายจนกระทั่งกระดูกไหปลาร้าของกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่ใกล้กระดูกกะโหลก เก็บเส้นใยกล้ามเนื้อไว้สองสามตัวเพื่อป้องกันเส้นเลือดในกะโหลกศีรษะ จากนั้นเส้นเอ็นกล้ามเนื้อใหญ่จะถูกแยกออกเป็นก้อนเนื้อ humeral และเอ็นกล้ามเนื้อจะถูกตัดอย่างช้าๆด้วยมีดไฟฟ้าและเลือดจะถูกเผาหรือเย็บที่จุดเลือดออกเพื่อหยุดเลือด ใช้นิ้วเพื่อเกาะที่ขอบล่างของกระดูกไหปลาร้าเพื่อแยกกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อใหญ่ออกจากกระดูกไหปลาร้าและกระดูกหน้าอกและตัดและเย็บด้วยมีดไฟฟ้าเพื่อหยุดเลือด และตัดอกและไหล่หลอดเลือดดำและเส้นประสาทที่เย็บจากส่วนลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อ 4. ตัดกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ของ pectoralis: ก่อนเปิดกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อใหญ่ของ pectoralis เปิดเผยกล้ามเนื้อเล็ก ๆ ของ pectoralis ที่ล้อมรอบด้วยพังผืดหน้าอกหน้าอกใส่กุญแจมือใช้คีมห้ามเลือดเพื่อรับพังผืดที่ขอบล่างของกล้ามเนื้อเล็ก ๆ ของ pectoralis และขยายด้วยมือซ้าย ด้านหลังของกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ใกล้กับกล้ามเนื้อหน้าอกและแยกไปยังจุดหยุดกระดูกสะบัก condyle และวางนิ้วมือของคุณไว้ข้างหลังเพื่อป้องกันเส้นเลือดใหญ่ที่ซอกใบ หนีบตัดและเย็บเพื่อหยุดเลือดใกล้กับจุดหยุด กล้ามเนื้อกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ของ pectoralis จะถูกเปิดใช้งานถูกตัดออกและเชื่อมต่อกับหลอดเลือดและเส้นประสาทด้านข้างทรวงอกที่ให้กล้ามเนื้อ 5. การผ่าของอุ้งเชิงกรานและการกำจัดต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบและเนื้อเยื่อไขมัน: การดึงกล้ามเนื้อใหญ่กล้ามเนื้อใหญ่และกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ร่วมกัน, พังผืด sternal ของภูมิภาค subclavian สามารถเปิดเผยได้ (พังผืดหนาขึ้น) และชัดเจน) และเนื้อเยื่อไขมันในรักแร้ เมื่อมาถึงจุดนี้นิ้วสัมผัสกับการเต้นของหลอดเลือดแดงเรเดียล ที่ด้านนอกของหลอดเลือดแดงคือ brachial plexus และส่วนภายในและส่วนล่างเป็นเส้นเลือดอุ้งเชิงกราน กายวิภาคของเส้นเลือดอุ้งเชิงกราน ขั้นตอนนี้เป็นกุญแจสำคัญในการดำเนินงานทั้งหมดและการดำเนินการจะต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ เส้นอุ้งเชิงกรานเริ่มต้นที่ขอบล่างของกล้ามเนื้อกลมใหญ่และสิ้นสุดที่กระดูกไหปลาร้าด้านล่างซึ่งอยู่ติดกับหลอดเลือดดำ subclavian เส้นเอ็นของฝักล้อมรอบรัศมีหลอดเลือดแดงเส้นอุ้งเชิงกรานและ brachial plexus น้ำเหลืองของเต้านมถูกถ่ายโดยวิธีการต่าง ๆ และถูกรวบรวมไว้ในต่อมน้ำเหลืองรอบรักแร้หลอดเลือดดำของรักแร้แล้วไปที่ subclavian, ต่อมน้ำเหลือง supraclavicular แล้วเข้าไปในท่อทรวงอก ยกฝักอุ้งอุ้งเชิงกรานอย่างระมัดระวังตัดออกอย่างระมัดระวังผ่าอุ้งเชิงกรานแยกเบา ๆ รอบ ๆ ต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อไขมันและแยกออกจากผนังหน้าอก จากนั้นแขนงของหลอดเลือดแดงเรเดียลและเส้นเลือดอุ้งเชิงกรานใต้เส้นเลือดอุ้งเชิงกรานถูกแยกหนีบหนีบตัดแล้วมัดด้วยเส้นลวดบาง ๆ สาขาหลอดเลือดเหล่านี้รวมถึงหลอดเลือดดำทรวงอกสั้นหลอดเลือดแดงด้านข้างทรวงอกหลอดเลือดดำทรวงอกยาวหลอดเลือดดำ subscapular หลอดเลือดดำด้านข้างทรวงอกและหลอดเลือดแดง subscapular เมื่อออกที่ซอกใบและ subclavian ต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อไขมันจะถูกลบออกเส้นประสาท thoracodorsal ที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือด subscapular และเส้นประสาททรวงอกที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดทรวงอกด้านข้างสามารถมองเห็นความเสียหายที่ควรหลีกเลี่ยง ดำเนินการต่อเพื่อแยกทิศทางโปสเตอร์, กล้ามเนื้อรอบที่ดี, Latissimus dorsi โปรดทราบว่าต่อมน้ำเหลืองจัดที่รักแร้ใกล้กับอุ้งเชิงกรานเช่นการยึดเกาะแน่นมากมีแนวโน้มที่จะเกิดความเสียหายหลอดเลือดดำเมื่อแยก ในกรณีที่มีการขยายหลอดเลือดน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญมันควรจะ ligated เพื่อป้องกันไม่ให้น้ำเหลืองกระตุกหลังการผ่าตัด บล็อกแรงไม่ได้ถูกนำไปใช้กับบล็อกไขมันและเหล็กจะทำลายเส้นประสาททรวงอกและเส้นประสาททรวงอกที่ด้านข้างของผนังหน้าอกเพื่อหลีกเลี่ยงการฝ่อของหน้าซีราทัสและ latissimus dorsi 6. การตัดตอนของเต้านม: หลังจากที่ต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบและเนื้อเยื่อไขมันถูกลบออกให้เติมแผ่นตาข่ายน้ำเกลือร้อน จากนั้นหน้าอกและกล้ามเนื้อเล็ก ๆ จะถูกดึงออกไปด้านล่างและด้านล่างศัลยแพทย์จะตัดจุดยึดของกล้ามเนื้อทั้งสองที่กระดูกสันอกและซี่โครงด้วยมีดที่คมหรือมีดไฟฟ้าและ ligates และหยุดเลือดออกไขมันและต่อมน้ำเหลืองของรักแร้ ปลอกจะถูกลบออกจากผนังหน้าอก หลังจากถอดเต้านมออกให้ใช้แผ่นตาข่ายน้ำเกลือร้อน ๆ กับแผลอย่างระมัดระวังหยุดเลือดและหากจำเป็นให้ใช้การรักษาด้วยไฟฟ้าเพื่อหยุดเลือด จากนั้นเกลือทางสรีรวิทยาที่อบอุ่นที่มี 10 ถึง 20 mg ของ thiotepa จะไม่ถูกล้างออกและเย็บเตรียมไว้ 7. การระบายน้ำและการเย็บ: กระตุ้นปากเล็ก ๆ ใต้รักแร้ใช้ท่อยางนุ่มเพื่อระบายเข้าไปในรักแร้จากนั้นเพิ่มเข็มสองสามเข็มเพื่อลดรอยประสานจากนั้นใช้ลวดเส้นเล็ก ๆ เพื่อเย็บรอยต่อเนื่องหรือการเย็บอย่างต่อเนื่องจากมุมบนและล่าง ท่อระบายน้ำถูกจับจ้องไปที่ผิวหนังโดย 1 เข็ม หากการเย็บปักเป็นเรื่องยากจำเป็นต้องมีการปลูกถ่ายผิวหนัง ผิวหนังหนาอยู่ตรงกลางของเส้นเลือดต้นขา ipsilateral สามารถนำมาปลูกถ่ายอวัยวะ เพิ่มแผ่นผ้ากอซนุ่มและอ่อนนุ่มที่รักแร้และ rectus abdominis ด้านบนและใช้การแต่งกายเพื่อบีบอัดแต่งตัว โรคแทรกซ้อน 1. Pneumothorax: เกิดจากการห้ามเลือดของคีมห้ามเลือดเมื่อหลอดเลือดแดงระหว่างซี่งสวมใส่ผ่านเยื่อหุ้มปอด Pneumothorax มักจะเป็นฝ่ายเดียวหลังจากการวินิจฉัยหากปอดฝ่อมากขึ้นก็สามารถนำมาใช้สำหรับการเจาะทรวงอกและสูบน้ำ pneumothorax จำนวนเล็กน้อยสามารถดูดซับได้ด้วยตัวเอง 2. การติดเชื้อ: หลังจากการผ่าตัดมะเร็งเต้านมที่รุนแรงเมื่อติดเชื้อมักจะรุนแรงมากขึ้นเนื่องจากเวลาในการผ่าตัดนานพนังจะบางปริมาณเลือดไม่ดีและต่อมน้ำเหลืองออกที่ซอกใบ ดังนั้นควรเพิ่มยาปฏิชีวนะเป็นประจำหลังการผ่าตัด หากพบว่าพนังเป็นเศษซากมันควรจะถูกเอาออกก่อนและผิวหนังกราฟต์ถ้าจำเป็น 3. contractill รักแร้: การติดเชื้อแผลแตกร้าวและแผลที่ไม่มีเหตุผลสามารถก่อให้เกิด contracture ผิวซอกใบ เมื่อมีการหดตัวของแสงแผ่นพับสามารถวางในรูปแบบ "Z" และเมื่อมีน้ำหนักมากรอยแผลเป็นสามารถลบออกและซ่อมแซมเป็นแผ่นผิวหนาปานกลาง 4. กิจกรรมต้นแขนที่ จำกัด : การตัดกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่และกล้ามเนื้อหน้าอกเล็กจะส่งผลต่อกิจกรรมต้นแขน แต่ถ้าการออกกำลังกายเริ่มต้นในวันที่ 5 หลังการผ่าตัดก็สามารถป้องกันไม่ให้ต้นแขนถูก จำกัด วิธีการดังต่อไปนี้: 1 ต้นแขนเคลื่อนที่ไปข้างหน้าและข้างหลังและยกขึ้นเล็กน้อยและถึงหัว 2 ค่อยๆเพิ่มส่วนโค้งขึ้นของวิหาร หากคุณยืนยันในกิจกรรมเช่นนี้คุณสามารถหวีผมและยกแขนขึ้นและลงก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาล 5. การรักษาอาการบวมน้ำที่แขนส่วนบน: อาการบวมน้ำที่แขนส่วนบนของโรคเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและผู้หญิงที่เป็นโรคอ้วนเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้น (1) ประเภท: อาการบวมน้ำชั่วคราวมักเกิดจากการผ่าตัดเพื่อทำลายเนื้อเยื่ออ่อนชิ้นใหญ่ ผ้าพันแผลสามารถสวมใส่หรือปรับปรุงด้วยผ้าพันแผลยืดหยุ่น อาการบวมน้ำถาวร (ทุติยภูมิ), อุบัติการณ์ 10%, สามารถอยู่ได้นานหลายเดือนหรือหลายปีเช่นการค้นพบระหว่างการผ่าตัดของต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบที่รักแร้หรือการรักษาด้วยรังสีหลังการผ่าตัดก็มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น เหตุผลคือ thrombic phlebitis สามารถรักษาด้วยยา anticoagulant anticoagulant ในวันที่ 3 หลังการผ่าตัดหนึ่งคือการที่ venous reflux ที่ถูกบล็อกความดันเพิ่มขึ้นและการยกขาที่ได้รับผลกระทบสามารถบรรเทาอาการได้ หนึ่งคือการอุดตันของการไหลย้อนของน้ำเหลืองเกี่ยวข้องกับกายวิภาคศาสตร์การผ่าตัดการติดเชื้อไหลออกที่ซอกใบและการตอบสนองการรักษาด้วยรังสีซึ่งเป็นเรื่องยากที่จะจัดการ (2) การป้องกัน: ผ่าต้นซอกใบออกอย่างระมัดระวังในระหว่างการผ่าตัดปกป้องผิวป้องกันการติดเชื้อของแผลที่หลีกเลี่ยงการออกที่ซอกใบป้องกันผิวหนังอักเสบในระหว่างการรักษาด้วยรังสีและห้ามถ่ายเลือดแช่และการออกกำลังกายที่เหมาะสมหลังจากแขนขา มันเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อของแผล (3) การรักษา: ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเบา, การนวด centripetal ที่เป็นไปได้ 1-2 ชั่วโมงต่อวัน ในผู้ป่วยที่รุนแรงเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังของแขนขาสามารถลบออกได้ในปริมาณมากจากนั้นใช้ผ้าพันแผลยืดหยุ่นในการบีบอัดผ้าพันแผล แต่วิธีการนี้เป็นอันตรายมากกว่า ผู้ป่วยโรคอ้วนสามารถใช้อาหารที่มีเกลือต่ำและใช้ยาขับปัสสาวะที่เหมาะสม ผลกระทบทางกายภาพบำบัดต่างๆไม่เหมาะ

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ