โซเดียมมากเกินไป

รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโซเดียมมากเกินไป hypernatremia เรียกอีกอย่างว่า hypernatremia และความเข้มข้นของโซเดียมในเลือด> 145mmol / L คือ hypernatremia Hypernatremia ถูกผูกไว้กับการเพิ่มขึ้นของความดันออสโมติกพลาสม่าดังนั้นจึงเรียกว่าซินโดรม hyperosmolar โซเดียมสูง Hypernatremia เพียงสะท้อนให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดและปริมาณโซเดียมทั้งหมดในร่างกายสามารถเพิ่มขึ้นเป็นปกติหรือลดลง มันเป็นเรื่องธรรมดาในการป้อนข้อมูลทางคลินิกของสารละลายโซเดียมคลอไรด์ส่วนใหญ่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อบวมน้ำของเหลว, ปอดบวมและหัวใจล้มเหลว ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 45% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

สาเหตุโซเดียมมากเกินไป

ปริมาณน้ำไม่เพียงพอ (25%):

เห็นได้จากแหล่งน้ำที่ทำให้ผู้ป่วยตกตะลึงไม่รู้ว่าจะดื่มน้ำหรือช่วยให้น้ำหรือโรคที่เกิดจากการกลืนความผิดปกติหยุดน้ำ (รวมถึงน้ำในอาหาร) การสูญเสียของของเหลวในร่างกายคิดเป็น% ของน้ำหนักร่างกายสมบูรณ์น้ำ -d- การสูญเสียของของเหลวในร่างกาย สามารถทำให้เกิดความตาย

การสูญเสียน้ำมากเกินไป (20%):

ที่พบบ่อยในโรคเบาหวานเบาจืดออสโมติกขับปัสสาวะท้องเสียอาเจียนเข้าสู่การมุ่งเน้นความผิดปกติของปัสสาวะมากเกินไปและเสริมน้ำไม่เพียงพอ

ความผิดปกติของการขับโซเดียม (25%):

การขับถ่ายโซเดียมลดลงในผู้ป่วยที่มีภาวะต่อมหมวกไตมากเกินไปมักจะมาพร้อมกับการลดลงของการขับถ่ายโซเดียมและโซเดียมนอกจากนี้ยังเห็นได้ในความสามารถของผู้ป่วยในการปลดปล่อย ADH และปราศจากสิ่งกีดขวาง "แรงดันออสโมติกในร่างกาย" ADH ถูกปล่อยออกมาเมื่อมันเป็นเรื่องปกติถึงระดับที่สูงขึ้นมันถูกเรียกว่า "idiopathic hypernatremia" ในทางคลินิก

การใส่โซเดียมมากเกินไป (15%):

ที่ใช้กันทั่วไปในการฉีด NaHCO3, ใส่ NaCl hyperosmotic มากเกินไป ฯลฯ ผู้ป่วยที่มีปริมาณเลือดที่รุนแรงมากขึ้น

ป้องกันโซเดียมมากเกินไป

โซเดียมที่มากเกินไปมักจะเกิดขึ้นในโรคอื่น ๆ เช่นแผลไหม้, การบาดเจ็บที่ศีรษะ, ปอดอุดกั้นเรื้อรัง, การปลูกถ่ายตับ, hyperfunction ต่อมหมวกไต ฯลฯ ดังนั้นในการรักษาโรคเหล่านี้ควรให้ความสนใจเพื่อป้องกันความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์และผู้ป่วยที่มีอาการของโรคนี้ การรักษาเพื่อป้องกันการพัฒนาต่อไปและโรคที่รุนแรงมากขึ้นเมื่อพบว่ามีโซเดียมในเลือดสูงในระยะแรกควรหยุดใช้ของเหลวที่มีโซเดียมทั้งหมดในทันทีและควรเปลี่ยนของเหลว hypotonic หากบุคคลไม่สามารถดื่มน้ำได้หลอดกระเพาะอาหารจะถูกทิ้งไว้ น้ำเดือดเพื่อบรรเทาโซเดียมในเลือดสูงและส่งเสริมการปล่อยของโซเดียมนั้นแข็งขันควบคุมการติดเชื้อ, การระบายความร้อนการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดอย่างแข็งขันควบคุมน้ำตาลในเลือดในช่วงปกติหลังจากระยะเวลาอาการบวมน้ำถ้าเงื่อนไขช่วยให้หยุดยาขับปัสสาวะ hypertonic ผู้ป่วยส่วนใหญ่ การรักษาข้างต้นสามารถให้ผลที่ดีกว่าและสามารถป้องกันการพัฒนาของโรคได้

ภาวะแทรกซ้อนโซเดียมมากเกินไป ภาวะแทรกซ้อนภาวะ น้ำตาลในเลือดสูง

ในทางคลินิกความผิดปกติของสมดุลของน้ำและโซเดียมมักผสมกันซึ่งอาจเป็นการขาดโซเดียมรวมกับการขาดน้ำหรือโซเดียมสูงเมื่อรวมกับน้ำที่มากเกินไปมันอาจเป็นการขาดโซเดียมรวมกับน้ำมากเกินไปหรือโซเดียมสูงรวมกับการขาดแคลนน้ำ อาการทางคลินิกและผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการการจับปัจจัยหลักและความขัดแย้งที่สำคัญ

1. ผู้ป่วยเบาหวานที่มีการติดเชื้อโซเดียมรุนแรงที่เกิดจากการติดเชื้อรุนแรงผ่านการควบคุมอาหารและยาลดน้ำตาลในเลือดในช่องปากผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถรักษาระดับน้ำตาลในเลือดปกติในเวลาปกติเมื่อติดเชื้อพร้อมกันมีแนวโน้มที่จะน้ำตาลในเลือดสูงและ hypernatremia เหตุผลของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงคือ:

การตอบสนองต่อความเครียด 1 ระดับของต่อมหมวกไต glucocorticoids ฮอร์โมนการเจริญเติบโต glucagon ฯลฯ เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและการยับยั้งบทบาทของการรักษาอินซูลินส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

เซลล์เนื้อเยื่อ 2 เซลล์มีความไวต่ออินซูลินลดลง

3 catabolism เพิ่มขึ้นการสังเคราะห์ไกลโคเจนความสามารถในการลดน้ำตาลในเลือดลดลง

4 ผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรงต้องการแหล่งพลังงานที่เพียงพอและไม่มีข้อ จำกัด ด้านอาหาร ผู้ป่วยอาจมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรงในช่วงเวลาสั้น ๆ แต่ไม่จำเป็นต้อง ketoacidosis การใช้ยาลดน้ำตาลในช่องปากอย่างต่อเนื่องและการรักษาด้วยอินซูลินทั่วไปไม่สามารถควบคุมได้ น้ำตาลในเลือดสูงอย่างมีนัยสำคัญนำไปสู่การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในความดันพลาสม่า osmotic ส่งผลให้ osmotic diuresis การสูญเสียอิเล็กโทรไลน้อยกว่าการสูญเสียน้ำส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเข้มข้นด้วยระดับหนึ่งของการสูญเสียโซเดียม ไข้สูงและ catabolism สูงสูญเสียน้ำมากในทางเดินหายใจและผิวหนังทำให้รุนแรงขึ้น hypernatremia ทำให้รุนแรงขึ้นผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุผู้ป่วยโรคเบาหวานและวัยชราจะง่ายต่อการทำงานร่วมกับการลดลงของการทำงานของท่อไตมุ่งเน้น การขับถ่ายโซเดียมมากเกินไปเพิ่มความเข้มข้นของ hypernatremia ป้องกันการติดเชื้อหรือภาวะน้ำตาลในเลือดและการรักษาด้วยยาอื่น ๆ มักจะใส่เกลือน้ำเกลือทางสรีรวิทยาโดยเจตนาหรือไม่ตั้งใจหรือ 5% น้ำเกลือปกติส่งผลให้การเพิ่มขึ้นของโซเดียมในเลือด เนื่องจากความเข้มข้นของเลือดและการลดการไหลเวียนของเลือดในไตผู้ป่วยที่มีคลอรีนสูงภาวะโพแทสเซียมสูงและยูเรียไนโตรเจนสูงร่างกายจะพบสัญญาณที่ชัดเจนมากขึ้นของการคายน้ำ

(1) หลักการรักษา: ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงเป็นพื้นฐานของภาวะไขมันในเลือดสูงและความเข้มข้นของเลือดเป็นสาเหตุหลักของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการป้อนโซเดียมไอออนมักเป็นปัจจัยสำคัญสำหรับการทำให้รุนแรงขึ้นต่อไป ดังนั้นควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดปริมาณของของเหลวที่เพิ่มขึ้นและปริมาณโซเดียมไอออนที่ควรได้รับการ จำกัด

hypernatremia

(2) การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด: การใช้อินซูลินในปริมาณที่มากขึ้นเพื่อควบคุมอัตราการลดลงของระดับน้ำตาลในเลือดควรใช้ยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำเพื่อหลีกเลี่ยงการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ในทางทฤษฎีและเป็นปกติวิสัยควรป้อนน้ำเกลือทางสรีรวิทยาและหลังจากน้ำตาลในเลือดลดลงอย่างมีนัยสำคัญจะใช้สารละลายน้ำตาลกลูโคส 5% จำเป็นต้องให้ความสนใจเพื่อให้แน่ใจว่าความเข้มข้นของน้ำตาลในเลือดค่อยๆลดลงถ้ามันไม่สามารถปฏิเสธได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยการป้อนข้อมูลของทางสรีรวิทยาน้ำเกลือก็อาจทำให้รุนแรงขึ้นโซเดียมสูงและ hyperosmolaremia ถ้าจำเป็นปั๊มไมโครสามารถใช้ซึ่งสามารถควบคุมโซเดียมคลอไรด์ ปริมาณของอินพุต แน่นอนว่าอัตราการลดลงของความเข้มข้นของกลูโคสในเลือดไม่ควรเร็วเกินไปมิฉะนั้นมันจะนำไปสู่การลดลงอย่างรวดเร็วของความดันออสโมติกในพลาสมาน้ำปริมาณมากเข้าสู่เซลล์เม็ดเลือดแดงเพื่อ hemolyze สมองบวมและเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypovolemic หลังจากความเข้มข้นของกลูโคสในเลือดลดลงเหลือ 8-12 มิลลิโมล / ลิตรจะถือว่าอยู่ในระดับที่เหมาะสมซึ่งไม่จำเป็นและไม่ควรลดให้อยู่ในระดับปกติ

(3) เพิ่มปริมาณของการทดแทนของเหลว: ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตไม่คงที่ควรป้อนคอลลอยด์ในเวลาเดียวกันในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตคงที่ปริมาณน้ำและการป้อนข้อมูลควรจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว การเติมน้ำทางหลอดเลือดดำที่ใช้กันทั่วไปส่วนใหญ่เป็นสารละลายน้ำตาลกลูโคส 5% และน้ำเกลือปกติมันเป็นเรื่องยากที่จะควบคุมการป้อนข้อมูลของน้ำตาลและโซเดียมไอออนดังนั้นผู้ป่วยที่กินเข้าไปเป็นส่วนใหญ่และผู้ที่สามารถลงไปในน้ำได้อย่างอิสระ แน่นอนว่าระดับน้ำตาลในเลือดและสารละลายโซเดียมคลอไรด์นั้นสามารถเติมได้ทางหลอดเลือดดำ

(4) การควบคุมปริมาณโซเดียมไอออน: มาตรการด้านบนสามารถควบคุมปริมาณโซเดียมไอออนได้ดีขึ้น อย่างไรก็ตามด้วยการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและการปรับปรุงปริมาณของเหลวในร่างกายความเข้มข้นของโซเดียมโพแทสเซียมและคลอไรด์ไอออนอาจลดลงเมื่อความเข้มข้นของไอออนเหล่านี้ถึงระดับต่ำปกติควรเสริมโซเดียมคลอไรด์และโพแทสเซียมคลอไรด์ ทำให้โซเดียมต่ำ, คลอรีนต่ำและ hypokalemia

(5) การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดและอิเล็กโทรไล: ควรตรวจสอบทุกๆ 2 ชั่วโมงและจำนวนการตรวจสอบจะลดลงหลังจากเงื่อนไขมีเสถียรภาพ

2. การติดเชื้อในปอดอย่างรุนแรงหรือการบาดเจ็บของปอดเฉียบพลันซับซ้อนกับผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำมากในระบบทางเดินหายใจและผิวหนังได้อย่างง่ายดายนำไปสู่ความเข้มข้นของ hypernatremia ผู้ป่วยที่มีทางเดินหายใจเทียมจะสูญเสียน้ำมากขึ้น การใส่น้ำเกลือปกติหรือโดยเจตนาโดยไม่ตั้งใจหรือ 5% ของน้ำตาลกลูโคสปกติส่งผลให้โซเดียมในเลือดเพิ่มขึ้นจริงดังนั้นผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงควรผสมน้ำจำนวนมากเสริมด้วยอาหารเสริมทางเดินอาหาร หลังจากปริมาณเลือดที่ดีขึ้นในมือข้างหนึ่งคืนในมือข้างหนึ่งขับปัสสาวะ

อาการที่เกิดจากโซเดียมมากเกินไป อาการ คลื่นไส้และอาเจียน hypokalemia หงุดหงิด, อาการโคม่าอึดอัด, ชัก, การสูญเสียน้ำ, ไข้, คลื่นไส้

อาการของโรคนี้อาจรวมถึง: ความเมื่อยล้าปวดศีรษะหงุดหงิด ฯลฯ ซึ่งอาจเกิดขึ้นในระยะแรกและจากนั้นก็ค่อย ๆ สั่นสั่นชักและแม้กระทั่งอาการโคม่าและเสียชีวิตเนื่องจากความเสียหายของเนื้อเยื่อสมองผู้ป่วยอาจมีเลือดออกในสมอง อาการรองรับหลายภาษา, การตรวจทางระบบประสาทอาจปรากฏ hyperreflexia, ความฝืดคอ, ร่างกายกำสัญญาณกระดูกสันหลังบวก, ฯลฯ ในหลายกรณี, น้ำไขสันหลังเจาะเอวน้ำไขสันหลังมีเซลล์เม็ดเลือดแดง, โปรตีนเพิ่มขึ้น, ฯลฯ อาการอื่น ๆ แตกต่างกันไปตามรอยโรคพื้นฐานที่ทำให้เกิดโรค ฯลฯ หากมีสาเหตุมาจากโรคเบาหวานเบาจืดมี polyuria ชัดเจนและผู้ที่มีผิวแพ้มากเกินไปอาจมีไข้หากฉีด NaCl หรือ NaHCO3 hypertonic มากเกินไปจะมีอาการหัวใจล้มเหลวเช่นความดันโลหิตสูงหายใจลำบากและไอ

ภาวะโพแทสเซียมสูงเป็นผลมาจากภาวะ hyperosmotic ที่เกิดจากความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดสูงเพื่อให้น้ำในเซลล์ตกตะกอนและเซลล์สูญเสียน้ำโดยเฉพาะเซลล์สมองสูญเสียน้ำซึ่งสามารถทำให้เกิดอาการของระบบประสาท, โรคได้เร็วขึ้นอาการ ที่เห็นได้ชัดเช่น hyponatremia อาการของ hypernatremia ที่เริ่มมีอาการช้ามักจะค่อนข้างเบาเนื่องจากเซลล์สมองสามารถถ่ายโอน Na + K + นอกเซลล์เข้าสู่เซลล์ในขณะเดียวกันก็สังเคราะห์ขนาดเล็กจำนวนมาก สารดูดซึมโมเลกุลส่วนใหญ่ inositol, กรดกลูตามิกและกลูตามีนซึ่งสามารถมีส่วนร่วมในองค์ประกอบของอนุภาคออสโมติก intracellular จึงป้องกันความผิดปกติของเซลล์มากเกินไปและก่อให้เกิดความผิดปกติ

การตรวจสอบโซเดียมมากเกินไป

สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีโซเดียมมากเกินไปควรทำการทดสอบต่อไปนี้:

(1) การตรวจร่างกายอาการที่เด่นชัดในช่วงต้นของภาวะไขมันในเลือดสูงคือความกระหายในกรณีที่รุนแรงเซลล์สมองจะถูกทำให้ขาดน้ำและส่วนใหญ่จะแสดงอาการของระบบประสาทเช่นหงุดหงิดง่วงซึม hyperreflexia กล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นและชักในภายหลัง ในการตรวจร่างกายจะต้องใส่ใจกับการทำงานของผู้ป่วยทางจิตและอาการของการคายน้ำผิวมีหรือไม่มีความล้มเหลวของการไหลเวียนโลหิต

(2) การตรวจทางห้องปฏิบัติการของความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดโดยทั่วไปจะสูงกว่า 145 mmol / L, ความดันออสโมติกในพลาสมาเพิ่มขึ้น, ปริมาณปัสสาวะในแต่ละวันและการกำหนดความหนาแน่นสัมพัทธ์ในปัสสาวะ, การทดสอบการทำงานของไต และความเข้มข้นของปัสสาวะและการทดสอบการเจือจางเป็นต้นสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นโรค aldosteronism หลักในกลุ่มอาการคุชชิงเพื่อตรวจสอบการทำงานของต่อมไร้ท่อ

การวินิจฉัยภาวะโซเดียมมากเกินไป

การวินิจฉัยโรค

ส่วนใหญ่มีลักษณะดังต่อไปนี้ในการวินิจฉัย:

1. ประวัติ: สารละลายโซเดียมคลอไรด์ไม่เพียงพอโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการทำงานของไตต่ำ

2. อาการทางคลินิก: ส่วนใหญ่เกิดจากของเหลว extracellular เพิ่มขึ้น, บวมของเนื้อเยื่อ, อาการบวมน้ำที่ปอดและหัวใจล้มเหลวมักจะเกิดขึ้น

3. การตรวจสอบเสริม: จะพบว่าปริมาณโซเดียมในเลือดสูงหรือปกติ

การวินิจฉัยแยกโรค

(1) โรคเบาจืด

หรือที่เรียกว่าเบาจืดเบาหวานต่อมใต้สมองคือการขาดการหลั่ง ADH ในต่อมใต้สมองสาเหตุของโรคไม่ทราบลักษณะทางคลินิกที่มี polydipsia, polydipsia, polydipsia, polyuria (ปริมาณปัสสาวะทุกวันถึง 5-10 L), ความหนาแน่นสัมพัทธ์ของปัสสาวะต่ำ (1.001 1.005), ความดันออสโมติกปัสสาวะต่ำ (50 ~ 200mmol / L), แบ่งออกทางคลินิกเป็นโรคเบาจืดไม่ทราบสาเหตุและเบาจืดรองโรคเบาหวาน, หลังเกิดจากเนื้องอกต่อมใต้สมอง hypothalamic, การบาดเจ็บของสมอง, การผ่าตัด, การอักเสบเกิดจากความจริงที่ว่าเมื่อแผลส่งผลกระทบต่อศูนย์กระหายของ hypothalamus และสูญเสียความกระหายก็มักจะไม่สามารถเติมน้ำในเวลาที่เกิดการสูญเสียน้ำอย่างรุนแรงหรือแม้กระทั่งเสียชีวิตเมื่อสงสัยว่าเบาจืดเบาหวาน vasopressin และพลาสมา ADH เพื่อยืนยันการวินิจฉัยหากจำเป็นให้ทำการตรวจศีรษะ CT และ X-ray เพื่อแยกเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองออก

(สอง) เบาจืดเบาหวานไต

สำหรับโรคทางพันธุกรรมอาการทางคลินิกคล้ายกับโรคเบาจืดผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเด็กผู้ชายโรคนี้เกิดขึ้นหลายเดือนหลังคลอดหลังจากฉีด vasopressin ปริมาณปัสสาวะจะไม่ลดลงแรงโน้มถ่วงที่เฉพาะเจาะจงของปัสสาวะจะไม่เพิ่มขึ้น แตกต่างจากเบาจืดเบาหวานต่อมใต้สมอง

(3) โรคไตอักเสบสิ่งของและความผิดปกติของไตอย่างรุนแรง

เกิดจากสาเหตุหลายอย่างนอกเหนือไปจาก pyelonephritis, ยาเสพติด (เกลือ, demethyl chlortetracycline, ฯลฯ ), โพแทสเซียมต่ำ, แคลเซียมสูง, การอุดตันทางเดินปัสสาวะ, โรคเกาต์, ฯลฯ สามารถทำให้เกิดโรค, hypernatremia, polyuria, การคายน้ำสามารถแตกต่างกันตามประวัติทางการแพทย์, การทดสอบการทำงานของไตและการวัดอิเล็กโทรไลต์ในเลือด

(4) อาการโคม่า hyperosmolar โรคเบาหวาน

พบมากในผู้ป่วยสูงอายุโรคเบาหวานไม่รุนแรงก่อนที่จะเริ่มมีอาการของโรคหรือแม้กระทั่งโรคเบาหวานมักเกิดจากการติดเชื้อการใช้ยาขับปัสสาวะหรือ glucocorticoids เหนี่ยวนำให้เกิดอาการทางคลินิกนอกเหนือไปจากภาวะน้ำตาลในเลือดขาดน้ำเป็นส่วนใหญ่อาการทางระบบประสาทเช่น ชัดเจนง่วงอัมพาตครึ่งซีก, พิการทางสมอง, ชัก, ฯลฯ ได้อย่างง่ายดายสับสนกับอุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง, โรคนี้ควรจะแตกต่างจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกิดจากยาขับปัสสาวะออสโมติก

(5) hypernatremia ไม่ทราบสาเหตุ

ไม่ทราบสาเหตุสาเหตุทางคลินิกที่หาได้ยากคือ 1 hypernatremia แบบถาวร 2 ไม่มีภาวะขาดน้ำและกระหายอย่างมีนัยสำคัญ 3 ปัสสาวะเข้าสู่การห้าม hypertonic บ่งชี้ว่าร่างกายยังมีความสามารถในการหลั่ง ADH 4 ไต หลอดขนาดเล็กยังคงตอบสนองต่อ ADH เมื่อใช้ vasopressin มันอาจทำให้เกิดการกักเก็บน้ำได้ถือว่าเป็นโรคนี้คือ "การเพิ่มเกณฑ์" ของการปล่อย ADH

นอกจากนี้มันควรจะแตกต่างจากโรคหลั่งเช่น aldosteronism หลักและ hypercortisolism

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ