เนื้องอกในช่องท้อง

teratoma mediastinal เบื้องต้น teratoma เป็นเนื้องอกที่แท้จริงที่ประกอบด้วยเนื้อเยื่อสองชนิดที่มีชั้นจมูกสองหรือสามชั้นเนื้อเยื่อเหล่านี้สามารถประกอบด้วยส่วนประกอบที่ยังไม่เจริญเต็มที่ บางรายเป็นเนื้องอกที่ไม่รุนแรงคิดเป็น 70% ของเด็กที่มี teratomas และ 60% สำหรับผู้ใหญ่ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.0003% -0.0004% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: การรั่วไหลของน้ำไขสันหลัง

สาเหตุของ teratoma mediastinal

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

การพัฒนาของตัวอ่อน (37%):

แหล่งที่มาของ teratoma คิดว่าเกิดจากเซลล์ตัวอ่อน pluripotent ที่แยกตัวออกจากการก่อตัวดั้งเดิมเซลล์ถูกกระจายในถุงไข่แดงที่เดินทางไปตาม hindgut ไปยังอวัยวะสืบพันธุ์และย้ายไปที่อวัยวะสืบพันธุ์ในยุคแรก midline และ midline, ดังนั้น teratomas สามารถเกิดขึ้นได้ไม่เพียง แต่ในอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ยังอยู่ใน retroperitoneal และ mediastinum อีกคำอธิบายก็คือว่า teratoma mediastinal มาจากประชากรเซลล์ที่สามในเพดานปากและภาวะซึมเศร้า มันจมลงในหน้าอกด้วยระบบหัวใจและหลอดเลือด

(สอง) การเกิดโรค

แม้ว่าจะมีการจัดประเภททางพยาธิวิทยาจำนวนมากของ teratoma แต่การจำแนกประเภทต่อไปนี้มักใช้ในประเทศจีน:

teratoma ผู้ใหญ่ (24%):

teratoma ผู้ใหญ่เป็นเนื้องอกเซลล์สืบพันธุ์ที่พบมากที่สุดในประจัน, คิดเป็น 9% ถึง 20% ของเนื้องอก thymic ทั้งหมด. ส่วนใหญ่ของพวกเขาตั้งอยู่ในประจันหน้าก่อนหน้า, บางครั้งในหลัง mediastinum, และไม่มีความแตกต่างทางเพศ. ในปีที่ผ่านมามีการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ของโรคนี้ในผู้ชายที่มีอาการ Kleinfelt เกือบหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ไม่มีอาการทางคลินิก แต่พบในระหว่างการตรวจเอ็กซ์เรย์หน้าอกประจำ

กรณีที่เหลืออาจมีอาการเจ็บหน้าอกและปวดหลังหายใจลำบาก, vena cava อุดตันซินโดรมหรืออาการไอและอาการอื่น ๆ หลังจากที่ teratoma แตกจนครบผู้ใหญ่สารสามารถไหลเข้าสู่หลอดลมเพื่อทำให้เกิดโรคปอดอักเสบไขมันเช่นสารเหล่านี้มีผม ยังสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงประมาณ 25% ของการตรวจเอ็กซ์เรย์ mediastinal teratoma พบว่าการกลายเป็นปูนชัดเจน

ดูด้วยตาเปล่า teratoma ผู้ใหญ่มีซองแสดงหนึ่งหรือมากกว่าถุงขนาดใหญ่แคปซูลเนื้องอกอ่อนแอและเรียบเนียนสามารถเป็นสีขาวนมเทาหรือสีเหลืองสีน้ำตาลผิวเรียบเนียนมักจะมาพร้อมกับเครือข่าย microvascular เป็นครั้งคราว เส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุดของหัวขั้วคือ 10-11 ซม. พื้นผิวเนื้องอกส่วนใหญ่จะเรียบหรือเม็ดในผนังด้านในของถุง Sac เดียวมันมี 1 ถึง papillary bulges มีเศษเงี่ยนในถุงมีหรือไม่มีผม เพื่อกระดูกอ่อนหรือกระดูก

การตรวจชิ้นเนื้อส่วนประกอบที่พบบ่อยที่สุดคือผิวหนังรวมถึงเยื่อบุผิว keratinized squamous และอวัยวะเช่นรูขุมขน, ต่อมไขมันและต่อมเหงื่อรวมทั้งเนื้อเยื่อเยื่อบุผิวและตับอ่อนของระบบทางเดินหายใจและทางเดินอาหารเนื้อเยื่อ interlobular เช่นเดียวกับกระดูกอ่อนและเนื้อเยื่อกระดูกดังกล่าวข้างต้นน้อยกว่า 10% ของ teratomas ผู้ใหญ่ประกอบด้วยฟัน choroid plexus เนื้อเยื่อประสาทไขกระดูกกล้ามเนื้อโครงกระดูกเนื้อเยื่อไตหรือเนื้อเยื่อจอประสาทตา

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แสดงให้เห็นว่าเนื้อเยื่อต่าง ๆ ที่ได้มาจากชั้นจมูก 3 ชั้นเนื้อเยื่อที่แตกต่างและครบกำหนดและแตกต่างไปยังอวัยวะ แต่ไม่ได้มีอวัยวะที่สมบูรณ์ 5% ของ teratomas ผู้ใหญ่อาจมีการเปลี่ยนแปลงที่ร้ายกาจ teratomas ผู้ใหญ่ไม่กี่คน มีเซลล์มะเร็ง squamous, adenocarcinomas หรือ sarcomas หากไม่มีส่วนประกอบที่เกิดขึ้นพร้อมกันเหล่านี้ teratoma ที่เป็นผู้ใหญ่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดและการพยากรณ์โรคก็เป็นสิ่งที่ดี

teratoma อ่อน (12%):

teratoma อ่อนเป็นเนื้องอกมะเร็งหายากคิดเป็นเพียง 1% ของ mediastinal teratomas มันยังประกอบด้วย embryonic neuroepithelial, เนื้อเยื่อ mesenchymal และส่วนประกอบเยื่อบุผิวผสมในสัดส่วนที่แตกต่างกันในส่วนอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในอวัยวะสืบพันธุ์ และภาคผนวก, จำนวนของเนื้อเยื่อ neuroepithelial ดั้งเดิมใน teratoma ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้การพยากรณ์โรคใน teratoma ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะในเมดิแอสตินัมอายุเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคที่เกิดขึ้นหลังจากอายุ 75 teratomas ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะมีการบุกรุกและผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 15 ปีไม่มีการดำเนินการที่เป็นอันตรายหลังจากการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวเพราะพวกเขามีความคล้ายคลึงกับพฤติกรรมทางชีวภาพของเซลล์สืบพันธุ์ในอวัยวะสืบพันธุ์เช่นเนื้องอกถุงไข่แดงในเด็กทารก เพศไม่ชัดเจนเท่าผู้ใหญ่

ด้วยตาเปล่า: มุมมองโดยรวมมีขนาดใหญ่กว่าพื้นผิวที่ถูกตัดส่วนใหญ่จะขึ้นอยู่กับไมโครแคปซูลและสามารถมองเห็นได้มากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณีในบริเวณกระดูกและบริเวณที่เป็นแคลเซียมผิวหนังผมและซีบัมนั้นพบได้น้อย

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แสดงให้เห็นว่าเนื้อเยื่อที่ได้มาจากชั้น 2 ถึง 3 ส่วนใหญ่ประกอบด้วยเนื้อเยื่อที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ (ส่วนประกอบของตัวอ่อน) บางส่วนอาจเป็นส่วนประกอบที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะพฤติกรรมทางชีวภาพรวมถึงสิ่งมีชีวิต เพื่อ sarcoma ส่วนประกอบต่าง ๆ อย่างใกล้ชิดเจือการกระจายการกลายพันธุ์ขาดขั้นตอนการย้ายถิ่นธรรมดา mesenchymal ดั้งเดิมและ / หรือเนื้อเยื่อระบบประสาทดั้งเดิมเซลล์ mesenchymal ดั้งเดิมเป็นรอบเล็กหรือสั้นกระสวยหนาแน่นนิวเคลียร์หนาแน่นสีลึก พลาสซึมของเซลล์เป็นเบาบางหรือเซลล์ stellate ที่แยกออกจากนิวเคลียสผิดปกติได้อย่างง่ายดายสำหรับ fibrosarcoma หรือ sarcoma mucinous sarcoma เนื้อเยื่อของระบบประสาทแบบดั้งเดิมประกอบด้วยโครงสร้างของเซลล์ประสาทแบบดั้งเดิมซึ่งมักมาพร้อมกับเซลล์มะเร็งและเซลล์ไขกระดูก รูปร่างคล้ายโครงสร้างควรจะแตกต่างจากเยื่อบุผิว ependymal และ choroid plexus ของเนื้อเยื่อเส้นประสาทที่เป็นผู้ใหญ่มันควรจะสังเกตได้ว่าเนื้อเยื่อระบบประสาทดั้งเดิมและเนื้อเยื่อ mesenchymal ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะสามารถผสมกันได้ กระบวนการ

การป้องกัน mediastinal teratoma

ไม่มีมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคนี้การตรวจหาและวินิจฉัยเบื้องต้นเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันและรักษาโรคนี้

mediastinal teratoma แทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อน การรั่วไหลของน้ำไขสันหลัง

มักจะมีความซับซ้อนโดยการรั่วไหลของน้ำไขสันหลัง

อาการของ mediastinal teratoma อาการที่ พบบ่อย เยื่อหุ้มหัวใจหายใจลำบากหายใจลำบากการก่อตัวของพื้นที่หลอดลมเสียงแหบมวลเสียงแหบปอดอาการปวดหน้าอกไหล

ผู้ป่วยที่มี teratoma ใจดีไม่มีอาการแม้ว่าก้อนเนื้องอกจะมีขนาดใหญ่ก็จะไม่รู้สึกไม่สบายอาการส่วนใหญ่ ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอกไอและหายใจลำบากบางครั้งเนื้องอกก็แตกในต้นไม้ tracheobronchial และเนื้อหาของแคปซูลอาจมีอาการบวมน้ำเหมือนถั่ว มีผมและฟัน, การเจาะของเยื่อหุ้มหัวใจอาจทำให้เกิดการบีบรัดเยื่อหุ้มหัวใจเฉียบพลัน, การแตกของเยื่อหุ้มปอด mediastinal ที่จะทำให้เกิดการไหลเวียนของเยื่อหุ้มปอด, เนื้องอกจะผลิตอาการบีบอัดของเนื้อเยื่อรอบ ๆ เช่นการบีบตัวของหลอดลมและหลอดลม ไม่สบาย, โรคปอดบวมและอาการอื่น ๆ , การบีบอัดเนื้องอกของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบปรากฏเสียงแหบ, การบีบอัดเนื้องอกของ Vena Cava ที่เหนือกว่าจะปรากฏในกลุ่มอาการของโรค Vena Cava ที่เหนือกว่า

เนื้องอกมะเร็งส่วนใหญ่จะมีอาการแตกต่างกันยังคงทุกข์ทรมานจากอาการเจ็บหน้าอกไอและหายใจลำบากในเวลาเดียวกันการสูญเสียน้ำหนักและไข้จะเกิดขึ้นหากเนื้องอกเติบโตอย่างรวดเร็วและอวัยวะรอบข้างจะถูกบุกรุกหรือแพร่กระจายอาการและสัญญาณที่เกี่ยวข้องจะปรากฏขึ้น

การตรวจสอบ mediastinal teratoma

ตัวบ่งชี้เนื้องอก teratoma อ่อนโยนเป็นลบ แต่ teratoma ที่มีส่วนประกอบของเนื้อเยื่อมะเร็งโดยเฉพาะ teratoma ที่มีส่วนประกอบของตัวอ่อนสามารถเป็นบวกสำหรับตัวบ่งชี้มะเร็งเช่น AFP, HCG, LDH หรือ CA19-9 และหลังจากการผ่าตัดเนื้องอกตัวไตเตรทของตัวชี้วัดด้านบนจะลดลงหากมีการรวมองค์ประกอบของเนื้องอกมะเร็งการทดสอบ myosin อาจจะเป็นบวกเนื้องอกที่มีส่วนประกอบของเส้นประสาทจะเป็นบวกสำหรับโปรตีน S-100 และการย้อมสีเคราตินเป็นบวก ส่วนผสม

1. การตรวจ X-ray ทั่วไป

สามารถพบได้ว่าโดยทั่วไปมีเพียงข้างเดียวที่ยื่นออกมาของ mediastinum แต่ละกรณีสามารถยื่นออกมาทั้งสองข้างบางครั้งขนาดของเนื้องอกที่แตกต่างกันไปอย่างมากบางครั้งขนาดของผิวหนังเหมือนถุงคือการติดเชื้อรองล้อมรอบด้วย adhesions อักเสบและเยื่อหุ้มปอดหนา Teratoma นำเสนอความหนาแน่นที่แตกต่างกันเนื่องจากโครงสร้างเนื้อเยื่อที่แตกต่างกันมากมายความหนาแน่นของไซต์ที่มีเนื้อเยื่อไขมันมากกว่าอยู่ในระดับต่ำผนังของถุงสามารถกลายเป็นปูนและกระดูกและฟันเงาจะเห็นในเนื้องอก ประสิทธิภาพถ้าเนื้องอกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระยะสั้นควรได้รับการพิจารณามะเร็งและเนื้องอกมะเร็งเป็นเนื้องอกที่เป็นของแข็งมากขึ้น

2. การสแกน CT

การรวมตัวเป็นลักษณะคือมวลที่มีความหนาแน่นของไขมันที่มีปมแข็งแบบก้อนจนใจหรือมวลที่มีส่วนของเหลวซึ่งส่วนไขมันอยู่ด้านบนและส่วนของเหลวอยู่ด้านล่างโดยมีพื้นผิวไขมัน - ของเหลวอยู่ระหว่างส่วนต่อประสานนี้ จะเห็นได้ว่าเงากลมของความหนาแน่นเชิงเส้นหรือแบบคล้ายสายเป็นมวลเส้นผมเมื่อเนื้องอกมีการติดเชื้อทุติยภูมิมีการยึดเกาะอักเสบและหนาเยื่อหุ้มปอดและเส้นชั้นของมันเบลอการสแกน CT สามารถกำหนดขนาดของเนื้องอกและความสัมพันธ์กับเนื้อเยื่อรอบ ๆ หากสงสัยว่ามีการแพร่กระจายของแผล, CT ในช่องท้อง, CT สมองและการสแกนกระดูกสามารถให้พื้นฐานที่สอดคล้องกัน

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยของ mediastinal teratoma

teratoma ส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในหน้าประจันกลางมากขึ้นในช่วงกลางของหน้า mediastinum ที่ชุมทางของหัวใจและหลอดเลือดแดงใหญ่บางครั้งตำแหน่งที่สูงกว่าตำแหน่งมีขอบบนที่ผ่านไปด้านบนของหลอดเลือดแดงใหญ่หรือตำแหน่งที่ต่ำกว่าตั้งอยู่ในส่วนล่างของ หลัง mediastinum, X-ray, การตรวจ CT แสดงให้เห็นว่าด้านล่างของประจันหน้า mediastinum มีรอบหนาแน่นกลมหรือรูปทรงกลมเป็นก้อนกลมหากพบกระดูกหรือฟันที่จะวินิจฉัยเนื้องอกถูกสวมใส่ปอดหรือหลอดลม ผู้ป่วยจะมีการหลั่งของต่อมไขมันหรือเส้นผมและมีค่าการตรวจวินิจฉัย

การวินิจฉัยแยกโรค

1. Thymoma: เป็นเนื้องอกที่เกิดจากต่อมไทมัสการตรวจ X-ray ของเนื้องอกมักจะกลมหรือรูปไข่มีขอบคมและคมหรือติ่งตั้งอยู่ที่ฐานของประจันที่เหนือกว่าด้านหน้าใกล้กับด้านหลังของกระดูกหน้าอกตำแหน่งด้านข้าง ภาพรังสีทรวงอกมีความหนาแน่นน้อยกว่าและไม่มีความชัดเจนในระดับมุมนิรันดร์ไซต์ที่มีความสมัครใจคล้ายกับเนื้องอกที่อวัยวะเพศในขณะที่หลังอาจมีขนาดต่ำกว่า thymoma เล็กน้อยโดยมีการผ่าตัดและกลายเป็นปูนหรือกระดูกซี่ฟัน Proliferative shadows สามารถระบุได้ในขณะที่ thymoma ไม่ค่อยพบในการค้นพบการถ่ายภาพด้านบนและง่ายต่อการระบุด้วย myasthenia gravis

2. ทรวงอกทรวงอก: ส่วนใหญ่ตั้งอยู่ใน mediastinum ที่เหนือกว่าหน้าซึ่งส่วนใหญ่เป็นคอพอกคอผ่านพื้นที่หลัง sternal เข้าไปในประจันเหนือกว่าหน้าหรือเนื้อเยื่อที่เหลือหรือต่อมไทรอยด์ต่อมไทรอยด์ค่อยๆพัฒนาผู้ป่วยโดยทั่วไปไม่ได้ อาการส่วนใหญ่พบได้เมื่อมีอายุมากกว่า 50 ปีและผู้หญิงมีมากถึง 4 เท่าเนื้องอกในเนื้องอกอาจมีอาการที่สอดคล้องกันวิธีการวินิจฉัยคือการตรวจ X-ray และ CT ของลำคอและหน้าอกผู้ต้องสงสัยทุกคนควรทำอย่างสม่ำเสมอ การสแกน Radionuclide, เนื้องอกสามารถมองเห็นทางด้านซ้ายหรือขวาของหลอดลมในกรณีส่วนใหญ่ในภาพยนตร์ X-ray, 80% ถึงกว่า 90% มีการโยกย้ายหลอดลมที่แตกต่างจากการกำจัดหลอดลมที่เกิดจากแผลในช่องอกอื่น ๆ ในปากมดลูกหลอดลมหนึ่งในลักษณะเงาส่วนใหญ่จะกลมและเป็นรูปไข่และขอบมีความชัดเจนและคมชัดภายใต้ fluoroscopy มวลเคลื่อนไหวขึ้นและลงด้วยการเคลื่อนไหวกลืนการสแกน radionuclide สามารถกำหนดตำแหน่งขนาดและการปรากฏตัวของเนื้องอก รอยโรคที่สอดคล้องกันตามการดูดซึมของ 131I ยังสามารถตรวจสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์ถ้าไม่มีการดูดซึม 131I ในตำแหน่งต่อมไทรอยด์ปกติและการดูดซึม 131I ในมวลนิรันดร์หลังสามารถวินิจฉัยว่าเป็นหน้าอก ต่อมไทรอยด์ด้านหลัง

3. มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด Mediastinal: เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดซึ่งไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดเนื้องอก Mediastinal เป็นเพียงการแสดงเฉพาะของโรคทางระบบมะเร็งที่รุนแรงในระยะแรกมีอาการแรงดันที่รุนแรงของหลอดลมและ Vena Cava อาการจะกำเริบอย่างรวดเร็วและใบหน้า, คอ, แขนขาบวม, ต่อมน้ำเหลืองผิวเผินและ hepatosplenomegaly เป็นปรากฏการณ์ที่พบบ่อย X-ray แสดงให้เห็นเป็นก้อนกลมขนาดใหญ่ที่เติบโตอย่างรวดเร็วรอบหลอดลมและหลอดลม, ปกติของหนึ่งหรือทั้งสอง mediastinums ในบางกรณีอาจมีการหลั่งของเยื่อหุ้มปอดการรักษาด้วยรังสีขนาดเล็กและเคมีบำบัดสามารถปรับปรุงอาการได้อย่างรวดเร็วและเงาของเนื้องอกที่มองเห็นในรังสีเอกซ์จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

4. ซีสต์ Mediastinal: ซีสต์ mediastinal ด้านหน้าส่วนใหญ่ซีสต์ thymic ที่พบมากขึ้นและ lymphangioma เรื้อรังผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่มีอาการอาการส่วนใหญ่เกิดจากการไหลที่เพิ่มขึ้นในถุงมวลเพิ่มขึ้นหลักพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัย การตรวจด้วยรังสีแสดงพื้นที่ที่มีความหนาแน่นต่ำบางขอบที่ราบรื่นและชัดเจนครึ่งวงกลมหรือวงกลม CT สามารถกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างแผลและเนื้อเยื่อรอบ ๆ และสามารถแสดงให้เห็นว่าความหนาแน่นของแคปซูลอยู่ใกล้กับน้ำ อย่างไรก็ตามบางครั้งมันก็สับสนกับ cystic teratoma มันมักจะเป็นไปไม่ได้ที่จะยืนยันการวินิจฉัยก่อนการผ่าตัดการรักษาส่วนใหญ่จะเอาถุงด้วยการผ่าตัดมันง่ายกว่าที่จะรักษาถุงโดยไม่ต้องยึดติดกับเนื้อเยื่อโดยรอบอย่างชัดเจน

5. ทรวงอกโป่งพองทรวงอก: ผู้ป่วยที่มีโป่งพองมีอาการและอาการทั่วไปเช่นหน้าอกสั่นและพึมพำ, ฉุดหลอดลม, อัมพาตเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบและส่องกล้องที่มีมวล pulsatile ฯลฯ ซึ่งเป็นเรื่องธรรมดาเพราะ การก่อตัวของก้อนลิ่มเลือดยานยนต์ในถุงเนื้องอกไม่มีการบ่นหรือการเต้นเป็นจังหวะเงาของโป่งพอง X-ray ทั่วไปไม่สามารถแยกออกจากหลอดเลือดแดงใหญ่หรือเส้นเลือดใหญ่ brachiocephalic การค้นพบนี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยที่สำคัญ เส้นเลือดขนาดใหญ่ก่อตัวเป็นมุมป้านและในกรณีที่มีเหตุสงสัยควรทำการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างชัดเจน

6. การแพร่กระจาย: นอกจากนี้รอยโรคระยะแพร่กระจายจากปอดเต้านมและปากมดลูกหรืออวัยวะอื่น ๆ ไม่ใช่เรื่องแปลกบางครั้งอาจมีรอยโรคหลักที่แยกจากแหล่งกำเนิดที่ไม่รู้จักและแม้แต่แหล่งที่มาของรอยโรคแพร่กระจายหลังจากการสำรวจการผ่าตัดและการชันสูตรศพ การวินิจฉัยได้รับการวินิจฉัยดังนั้นการวินิจฉัยควรได้รับการพิจารณาอย่างครอบคลุม

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ