Diverticulum ในเด็ก

รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับผนังอวัยวะของ Meckel ของเด็ก Meckeldiverticulum ยังเป็นที่รู้จักกันในนาม ileum ปลายเป็นความผิดปกติของระบบย่อยอาหาร เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นการอักเสบการเจาะเนื้อร้ายการอุดตันในลำไส้และการตกเลือดผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดช่องท้องเฉียบพลัน ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.06% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โป่งสะดือ, malrotation ลำไส้ในเด็ก, ลำไส้อุดตัน

สาเหตุของผนังอวัยวะ Merkel ในเด็ก

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

ในระหว่างการพัฒนาของตัวอ่อนกระเพาะจะเชื่อมต่อกับถุงไข่แดงโดยหลอดไข่แดงประมาณสัปดาห์ที่ห้าของตัวอ่อนการไหลเวียนของเลือดในรกได้ก่อตัวขึ้นและไม่จำเป็นต้องใช้ถุงไข่แดงอีกต่อไปดังนั้นส่วนของร่างกายในหลอดไข่แดงเริ่มจางลง หลังจากที่สายไฟถูกดูดซับเมื่อ dysplasia ผิดปกติหนึ่งหรือทั้งหมดของหลอดไข่แดงเป็น atrophied และปิดและชนิดต่าง ๆ ของความผิดปกติของหลอดไข่แดงสามารถผลิตได้มีไส้เลื่อนสะดือไซนัสสะดือสะดือถุงไข่แดงและ Meckel ของผนังอวัยวะ และสะดือ Cordula

หลอดไข่แดงเริ่มหดตัวจากปลายสะดือถึงปลายลำไส้ถ้าปลายสะดือเสื่อมโทรมปลายลำไส้จะไม่สลายตัวจนกลายเป็นถุงตาบอดเรียกว่าปลายลำไส้เล็กส่วนต้นในปี ค.ศ. 1809 Meckel ได้รับความทุกข์ทรมานจากการผิดรูป มันอธิบายไว้ในรายละเอียดในตัวอ่อนและด้านคลินิกและจึงเรียกว่าผนังอวัยวะของ Meckel

(สอง) การเกิดโรค

ผนังอวัยวะตั้งอยู่โดยทั่วไปอยู่ที่ 20 ถึง 100 ซม. จากลิ้น ileocecal ไปที่ขอบด้านข้างของ mesorectum, 2 ถึง 5 ซม. ยาว, มีเลือดอิสระและ mesangium อิสระ. ผนังอวัยวะมักจะอยู่ในช่องท้องและอาจมีสายตกค้างที่ติดอยู่กับสะดือ ทวารลำไส้สามารถบิดรอบสายหรือบีบอัดโดยสายเพื่อทำให้เกิดการอุดตันในลำไส้ด้านบนของผนังอวัยวะยังสามารถยึดติดกับ fistulas ลำไส้อื่น ๆ ที่จะทำให้เกิดการอุดตันในลำไส้และบางครั้งลำไส้จะกลายเป็นจุดเริ่มต้นลำไส้กลืนกัน

ผนัง diverticulum ประกอบด้วย 3 ชั้นของ serosa, ชั้นกล้ามเนื้อและเยื่อบุ mucosa มักจะเป็นเยื่อบุ ileal ประมาณ 50% มีเนื้อเยื่อนอกมดลูกเช่นเยื่อบุกระเพาะอาหารและเนื้อเยื่อตับอ่อนเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารที่พบมากที่สุดเหล่านี้สามารถหลั่งกรดไฮโดรคลอริกและเอนไซม์ย่อยอาหาร มันสามารถกัดกร่อนผนังอวัยวะและเนื้อเยื่อรอบ ๆ ทำให้เกิดแผลเลือดออกและการเจาะ

ผนังอวัยวะสามารถอุดตันได้ด้วยการบิดตัวของมันเองเพลี้ยหรือสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกายการอักเสบเฉียบพลันเนื้อร้ายและการเจาะ

การป้องกันผนังอวัยวะ Merkel ในเด็ก

ในปัจจุบันยังไม่มีมาตรการป้องกันที่แน่นอนใช้มาตรการป้องกันเช่นเดียวกับความผิดปกติ แต่กำเนิดอื่น ๆ และทำงานได้ดีในการดูแลสุขภาพการตั้งครรภ์และการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมอ้างถึงโรคข้อบกพร่องอื่น ๆ ที่เกิดการป้องกันควรดำเนินการตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์

1. การตรวจสุขภาพก่อนแต่งงานมีบทบาทเชิงบวกในการป้องกันการเกิดข้อบกพร่องขนาดขึ้นอยู่กับรายการตรวจสอบและเนื้อหาส่วนใหญ่รวมถึงการตรวจทางภูมิคุ้มกัน (เช่นไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสตับอักเสบบี, Treponema pallidum เอชไอวี) การตรวจระบบสืบพันธุ์ การตรวจร่างกายทั่วไป (เช่นความดันโลหิตคลื่นไฟฟ้า) และถามเกี่ยวกับประวัติครอบครัวของโรคประวัติทางการแพทย์ส่วนบุคคล ฯลฯ ทำหน้าที่ได้ดีในการให้คำปรึกษาโรคทางพันธุกรรม

2. หญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงปัจจัยที่เป็นอันตรายเช่นควันเอทานอลยาเสพติดรังสีสารกำจัดศัตรูพืชเสียงเสียงก๊าซที่เป็นอันตรายระเหยโลหะหนักที่เป็นพิษและเป็นอันตรายเป็นต้นในกระบวนการดูแลฝากครรภ์ในระหว่างตั้งครรภ์ รวมถึงการตรวจอัลตร้าซาวด์ปกติการตรวจทางเซรุ่มวิทยา ฯลฯ หากจำเป็นรวมถึงการดำเนินการตรวจโครโมโซมเพื่อใช้มาตรการการรักษาในทางปฏิบัติ

ภาวะแทรกซ้อนในผนังอวัยวะของ Merkel ในเด็ก ภาวะแทรกซ้อน, โป่งสะดือ, การอุดตันของลำไส้, การอุดตันของลำไส้

ผนังอวัยวะของ Meckel ยังสามารถเกี่ยวข้องกับ malformations อื่น ๆ เช่นสะดือปูด, ลำไส้หมุนไม่ดี, ลำไส้ atresia, ซ้ำลำไส้และโรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดมีรายงานในวรรณคดีที่จะมีอุบัติการณ์ของ 8.4% โรคนี้คิดเป็น 15% ถึง 30% ภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัยก่อนอายุ 10 ปีครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะมีภาวะแทรกซ้อนเช่นลำไส้อุดตันมีเลือดออกในช่องท้องผนังอวัยวะ diverticulitis หรือทะลุและ diverticulosis

กุมารแพทย์ Merkel อาการผนังอวัยวะอาการ ปวดท้องไข้หงุดหงิดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อหน้าท้องความตึงเครียดซีดท้องเสียเยื่อบุช่องท้องเยื่อบุช่องท้องแผลในกระเพาะอาหารเลือดออกเลือด

ในประชากรปกติอุบัติการณ์ของผนังอวัยวะของ Meckel คือ 2% คนส่วนใหญ่ที่มีผนังอวัยวะมักจะไม่มีอาการสำหรับชีวิตบางครั้งพบผนังอวัยวะของ Meckel ในระหว่างการผ่าตัดหรือการชันสูตรศพมากกว่าครึ่งหนึ่งของเด็กทารกและเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี มันร้ายแรงมากและต้องผ่าตัดรักษาอาการเกิดขึ้นเฉพาะในกรณีของการรวมในผนังอวัยวะของ Meckel วรรณกรรมรายงานว่าภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นใน 15% ถึง 30% ภาวะแทรกซ้อนสามารถเกิดขึ้นได้ทุกวัยครึ่งก่อนเวลาอายุ 10 ปีรวมกัน ในกรณีที่มีการอุดตันของลำไส้เล็ก (30%) มีเลือดออกในทางเดินอาหารเฉียบพลัน (40%) และ diverticulitis เฉียบพลัน (20%)

1 ลำไส้อุดตัน

ใน 83 กรณีของผนังอวัยวะ Meckel ของกุมารแพทย์รายงานโดย China Medical University มี 29 กรณีของการอุดตันในลำไส้ที่เกิดจากการยึดเกาะในลำไส้, 8 กรณีของเนื้อร้ายลำไส้ 8 กรณีของภาวะลำไส้กลืนกันเฉียบพลันที่เกิดจากผนังอวัยวะและ 1 กรณีของภาวะลำไส้กลืนกันเรื้อรัง จำนวน 46 ราย (55.4%) เพิ่งพบกรณีทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลเนื่องจากผนังอวัยวะและสายไฟของ Meckel ฝังอยู่ในลำไส้และการก่อตัวของไส้เลื่อนในช่องท้องลำไส้อักเสบเยื่อบุช่องท้องลำไส้ผ่าตัดลำไส้ฉุกเฉิน ผนังอวัยวะถูกรักษาให้หายขาดโดยทั่วไปมีรายงานว่าผนังอวัยวะของ Meckel มีการอุดตันในลำไส้ 25% ถึง 54% การอุดตันของลำไส้ที่เกิดจากผนังอวัยวะส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำและส่วนใหญ่จะถูกรัดแน่น ภาวะลำไส้กลืนกันที่เกิดจาก varus สามารถตรวจสอบได้เมื่อชิ้นงานทางพยาธิวิทยาถูกตรวจสอบในระหว่างหรือหลังการผ่าตัดอาการหลักของการอุดตันในลำไส้ต่ำที่เกิดจากผนังอวัยวะของ Meckel คือ: paroxysmal ร้องไห้หรือปวดท้องกับมะเร็งปากอาเจียนและแม้กระทั่ง ไข้, ปวดท้อง, ถ่ายอุจจาระ, ลดไอเสียหรือหยุดถ่ายอุจจาระ, การระบายอากาศ, มาพร้อมกับภาวะลำไส้กลืนกัน, สามารถปรากฏเลือดคั่งเหมือนอุจจาระ, ช่องท้องสัมผัสมวลไส้กรอกรูป, ด้วยความกดดันของลำไส้, ถ้ามาพร้อมกับลำไส้บิดหรือบีบรัด ลำไส้อุดตัน การเสื่อมสภาพและอิเล็กไม่สมดุลอาการบวมน้ำที่เห็นได้ชัดช็อกและเยื่อบุช่องท้องอย่างรุนแรง

2, ผนังอวัยวะแผลเลือดออก

เนื่องจากมีเยื่อบุกระเพาะอาหารนอกมดลูกในเสมหะ, ต่อมของมันคืออวัยวะอวัยวะ, และยังมีต่อม pyloric. ต่อมอวัยวะประกอบด้วยเซลล์ข้างขม่อมหลั่งกรดไฮโดรคลอริก, หลั่งเอนไซม์ย่อยอาหารและเซลล์เมือก, และต่อม pyloric ประกอบด้วยเซลล์เมือกและต่อม pyloric CT "องค์ประกอบของเซลล์" CT "เซลล์สามารถแยกแกสทรินกรดไฮโดรคลอริกที่หลั่งออกมาจากอวัยวะอวัยวะในเยื่อบุกระเพาะอาหารนอกมดลูกของเสมหะและแกสทรินหลั่งโดยเซลล์" CT "ในต่อม pyloric กระตุ้นเซลล์ข้างขม่อม เยื่อเมือกและหลอดเลือดสามารถทำให้เกิดการพังทลายของเยื่อเมือกและแผลในกระเพาะอาหารซึ่งสามารถนำไปสู่การตกเลือดและการเจาะทะลุของผนังอวัยวะในกรณีของอุจจาระเลือดในผนังอวัยวะของ Meckel อัตราการตรวจสอบของเยื่อเมือกนอกมดลูกสูงถึง 81% ถึง 100% บัญชีมีเลือดออกประมาณ 30% สูงถึง 70% พบมากในทารกและเด็กเล็กโดยทั่วไปไม่มีอาการ prodromal, อาเจียนและอาการระบบทางเดินอาหารอื่น ๆ มักจะเจ็บปวดอย่างฉับพลันเลือดทั้งหมดจำนวนมากในอุจจาระมีหรือไม่มีอาการปวดท้องในตอนแรก เป็นอุจจาระสีม่วงเข้มหรือสีน้ำตาลเข้มผสมกับอุจจาระมีเลือดสีแดงเข้มหรือแดงสดเมื่อมีเลือดออกมากสามารถเป็น 3-5 ครั้งต่อวันและต่อเนื่องยาวนาน 2-3 วันเด็กป่วยจะซีดเร็วกระหายน้ำ หงุดหงิด , เหี่ยวแห้ง, ชีพจรอ่อนแอ, แขนขาอ่อนแอ, oliguria และช็อตเลือดออกอื่น ๆ , แต่ในเวลานี้มีสัญญาณไม่กี่ของช่องท้อง, ความอ่อนโยนเป็นครั้งคราวอ่อนโยน, ส่วนใหญ่ของเด็กป่วยหลังจากถ่ายเลือดและการรักษาบำบัดแบบประคับประคองอื่น ๆ , เลือดในอุจจาระสามารถชั่วคราว หยุด แต่หลังจากบางครั้งมีเลือดออกซ้ำ ๆ เช่นเลือดเด็กที่มีภาวะโลหิตจางในข้อมูลที่เราเก็บรวบรวมเลือดผนังอวัยวะมีเลือดออกคิดเป็น 25%

3, diverticulitis หรือทะลุ

มหาวิทยาลัยการแพทย์จีนรายงานทั้งหมด 2 กรณีของการ diverticulitis ไม่มีเนื้อร้าย 6 กรณีของเนื้อร้าย 17 กรณีของ diverticulitis กับเยื่อบุช่องท้องพรุนรวม 25 ราย (30.1%) ส่วนใหญ่ของการเจาะเนื้อร้าย (23/25) คิดเป็น 92% เป็นที่เชื่อกันว่า diverticulitis เกิดจากสิ่งแปลกปลอมในเสมหะอาการทางคลินิกของ diverticulitis เฉียบพลันยากที่จะแยกแยะจากไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันโรคเริ่มต้นด้วยอาการปวด Quadrant ล่างขวาปวดท้องบ่อยไม่มีการแพร่กระจายของอาการปวด Quadrant ขวาล่างและความตึงเครียดของกล้ามเนื้อ จุดอ่อนอยู่ใกล้กับด้านสะดือด้านขวาซึ่งสูงกว่าภาคผนวกทั่วไปมันมักจะมาพร้อมกับอาการท้องร่วงหรือเลือดในอุจจาระการตรวจสอบทางทวารหนักทางด้านขวาของไส้ตรงไม่ชัดเจนมันทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องเมื่อมีความซับซ้อนกับการเจาะ % มีรายงานว่าคิดเป็น 55% (Cobb) ในเวลานี้เด็กป่วยอาจมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง, อาเจียน, มีไข้, เซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น, สัญญาณที่ชัดเจนของการระคายเคืองทางช่องท้องในช่องท้อง, อาจปรากฏ pneumoperitoneum, ความตึงเครียดของกล้ามเนื้อหน้าท้อง, ปอดและปอด การหายตัวไปของขอบเขตลำไส้เสียงลดลงหรือ hyperthyroidism แต่ยังมีอาการลำไส้อุดตันขนาดเล็กเนื่องจากอาการต่าง ๆ เช่นกาวลำไส้อุดตันหรือลำไส้ลำไส้อักเสบอัมพาตที่เกิดจาก diverticulitis บางครั้งมีประวัติของเลือดในอุจจาระก่อนการเจาะคลินิก การวินิจฉัยของภาคผนวกฉีกขาดและเยื่อบุช่องท้องการผ่าตัดรักษา

4 อื่น ๆ

ผนังอวัยวะของ Meckel สามารถเข้าสู่ขาหนีบถุงหรือไส้เลื่อนสะดือด้านขวาเป็นมากกว่าด้านซ้ายมีเพศชายมากกว่าเพศหญิงผนังอวัยวะเป็นเรื่องธรรมดาในไส้เลื่อนขาหนีบมันเรียกว่าผนังอวัยวะและ Meckel ของผนังอวัยวะ ฝังแยกต่างหากในถุงไส้เลื่อนการวินิจฉัยเป็นเรื่องยากมากง่ายต่อการวินิจฉัยผิดพลาดและการรักษาล่าช้าอาการทางคลินิกส่วนใหญ่ของข้อร้องเรียนของพื้นที่ขาหนีบที่มีความสำคัญ แต่ไม่มีความอ่อนโยนบุคคลที่มีอาการปวดท้องภายในที่ประจักษ์เป็นลำไส้อุดตันที่ไม่สมบูรณ์ พบว่ามีอีกกรวยในขาหนีบขนานกับสายน้ำอสุจิซึ่งมีความอ่อนโยนและความอ่อนโยนที่เห็นได้ชัดในเวลานี้มันเป็นที่สงสัยว่ามีผนังอวัยวะซึ่งควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาโดยทันทีมันเป็นการยากที่จะวินิจฉัยผนังอวัยวะของ Meckel ก่อนการผ่าตัด การอุดตันของลำไส้ในระดับต่ำและมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มีประวัติซ้ำ 2 ถึง 3 ครั้ง) ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนแบบ diverticular เพื่อวินิจฉัยสาเหตุของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารสามารถใช้ radionuclide (99mTc) มีเยื่อบุกระเพาะอาหารนอกมดลูกในเสมหะของ Meckel ซึ่งอาจแสดงความเข้มข้นของสารกัมมันตรังสีในช่องท้องกลางของช่องท้องด้านล่างขวาหรือใกล้สะดืออาการแทรกซ้อนข้างต้นทั้งหมดไม่ได้ผลหากไม่ได้รับการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด เช่นเส้นผม เมื่อโรคไม่ตรงกับที่มีการวินิจฉัยเสนอเดิมอย่างต้องตรวจสอบ ileum ขั้วจากลำไส้ใหญ่ส่วนต้นที่ 100cm คือการตรวจสอบว่าสาเหตุ diverticulitis

การตรวจผนังอวัยวะ Merkel ในเด็ก

การทดสอบทางชีวเคมีในเลือดและเลือดในเลือดเซลล์เม็ดเลือดขาวและนิวโทรฟิลเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการอักเสบฮีโมโกลบินและเม็ดเลือดแดงลดลงในโรคโลหิตจาง; thrombocytopenia สามารถพบได้ในกรณีรุนแรง creatinine สามารถพบได้ในการทดสอบทางชีวเคมี ความผิดปกติของความสมดุลควรตรวจสอบโซเดียมในเลือดโพแทสเซียมแคลเซียมและ pH ในเลือด ฯลฯ การตรวจอุจจาระเป็นประจำสามารถพบได้อุจจาระเลือดและอุจจาระลึกลับเลือดบวก

1. การตรวจเอ็กซเรย์: แผ่นฟิล์มธรรมดาในช่องท้องสามารถพบการเปลี่ยนแปลงในการอุดตันของลำไส้เท่านั้นหากมีการเจาะทะลุของผนังอวัยวะอาจมีก๊าซอิสระใต้รักแร้ยกเว้นติ่งลำไส้ใหญ่และ hemangiomas ยกเว้นสวนทวารหนัก

การทดสอบการสแกน 2.99mTc: เนื่องจาก 99mTc มีความเกี่ยวข้องเป็นพิเศษสำหรับเซลล์เยื่อเมือกในกระเพาะอาหารจึงสามารถดูดซึมโดยเยื่อบุกระเพาะอาหารเพื่อให้สามารถวินิจฉัยบริเวณที่มีกัมมันตภาพรังสีได้อย่างแม่นยำมากกว่า 90% ส่วนใหญ่ของนิวไคลด์นี้จะถูกรวบรวมผ่านเยื่อเมือกในกระเพาะอาหาร และการขับถ่ายเลือดออกในเสมหะมักจะมาพร้อมกับเยื่อบุกระเพาะอาหารนอกมดลูกการฉีดทางหลอดเลือดดำของ 99 ซิเตรต (99mTcO4-) 1 ~ 3 พันปีสแกนทุก 15 นาทีสังเกตอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ~ 3 ชั่วโมงหน้าท้องมี พื้นที่สะสมกัมมันตภาพรังสีที่ผิดปกติสามารถช่วยในการวินิจฉัยโจวอี้หมิงและผู้ป่วยอุจจาระเลือด 13 รายที่มีการตรวจถ่ายภาพ 99mTcO4-γ 11 รายเป็นบวกและได้รับการวินิจฉัยก่อนการผ่าตัดอัตราการวินิจฉัย 84.6% การตรวจสอบเป็นเชิงลบ การถ่ายภาพซ้ำหลังจากเปปไทด์แกสทรินสามารถปรับปรุงอัตราการวินิจฉัยจางชางเปาและคณะพบว่ามีความเข้มข้นของสารกัมมันตรังสีที่ผิดปกติในสองกรณีของอุจจาระถ่ายเป็นระยะที่ไม่มีกัมมันตภาพรังสีผิดปกติในช่องท้องของการถ่ายภาพแกมม่า การวินิจฉัยได้รับการยืนยันจากพื้นที่และยืนยันจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพการเปลี่ยนแปลงนี้มีผลเหมือนกันในการทำซ้ำในลำไส้และมีเลือดออกในทางเดินอาหารมันสายเกินไปสำหรับเด็กป่วยที่มีอาการของช่องท้องเฉียบพลันที่จะทำการตรวจสอบชนิดนี้ สำหรับการวินิจฉัย

การวินิจฉัยและการระบุผนังอวัยวะ Merkel ในเด็ก

ผนังอวัยวะของ Meckel ทำให้เกิดการอุดตันในลำไส้, ผนังอวัยวะหรือการเจาะทะลุ, อาการและสัญญาณปรากฏคล้ายกับการอุดตันในลำไส้ทั่วไปหรือไส้ติ่งอักเสบ, หรือโดยทั่วไปเหมือนกัน, มันยังคงเป็นเรื่องยากที่จะทำการวินิจฉัยที่ถูกต้องก่อนการผ่าตัด ติ่งลำไส้ใหญ่, enterocolitis ตกเลือด

1. ติ่งลำไส้ใหญ่: โดยทั่วไปมีประวัติของเลือดจำนวนเล็กน้อยในอุจจาระแสดงสีแดงสดหากมีติ่งหลุดออกมาอาจมีเลือดออกจำนวนมากซึ่งอาจทำให้เกิดโรคโลหิตจางข้อบกพร่องของติ่งสามารถมองเห็นได้ในสวนแบเรียมหรือ sigmoidoscopy .

2. ภาวะลำไส้อักเสบเฉียบพลัน necrotizing enterocolitis: ส่วนใหญ่มีอาการท้องร่วงซึ่งเป็นอุจจาระของน้ำข้าวมาพร้อมกับไข้สูงปวดท้องและช็อกเป็นพิษมักมาพร้อมกับอาการลำไส้อุดตันและมีอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ