มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กินออร์บิทัล

รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ของ Hodgkin ของเปลือกตา Non-Hodgkinsmalignant lymphoma เป็นกลุ่มของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีองศาของมะเร็งที่แตกต่างกันมันสามารถแบ่งออกเป็นมากกว่า 10 ชนิดตามลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเซลล์ความแตกต่างและการจัดจำหน่ายอาการทางคลินิกส่วนใหญ่จะคล้ายมะเร็งต่อมน้ำเหลือง Non-Hodgkin มันเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในต่อมน้ำเหลืองของร่างกายและในตับและม้าม แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้ในเครือข่ายต่อมน้ำเหลืองหรือเครือข่ายที่ไม่ใช่น้ำเหลือง ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของโรค: อัตราการเกิดประมาณ 0.001% -0.002% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตา

เปลือกตามะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ของ Hodgkin นั้นเกี่ยวข้องกับไวรัสแบคทีเรียรังสีสารเคมีบางชนิดและสารกำจัดวัชพืชเป็นที่รู้กันว่าไวรัส EB และบริเวณที่มีอุบัติการณ์สูงต่อมน้ำเหลือง Burkitt และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองนอกเซลล์ T / NK ชนิดจมูก ที่เกี่ยวข้องต่อมน้ำเหลือง T-cell ผู้ใหญ่ / โรคเลือดมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการติดเชื้อไวรัสของมนุษย์ Pro-T-cell ชนิดที่ 1 (HTLV1) และเยื่อบุต่อมน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อบุกระเพาะอาหารในกระเพาะอาหารคือการเปลี่ยนแปลงมะเร็งที่เกิดจากการเริ่มต้น ผู้รอดชีวิตจากการได้รับรังสีเช่นการระเบิดของนิวเคลียร์และอุบัติเหตุจากเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับรังสีรักษาและเคมีบำบัดมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการพัฒนามะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ประเดี๋ยวประด๋าวเอดส์โรคทางพันธุกรรมบางอย่าง - telangiectasia, โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องรวม, โรคไขข้ออักเสบ, โรคลูปัส erythematosus, โรคSjögren's syndrome, hypogammaglobulinemia และการรักษาด้วยยาภูมิคุ้มกันระยะยาว (เช่นการปลูกถ่ายอวัยวะ) ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดจากโรคอื่น ๆ เป็นปัจจัยเสี่ยงสูงสำหรับการพัฒนาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ของ Hodgkin

(สอง) การเกิดโรค

เนื่องจากความแตกต่างของการแตกต่างของลิมโฟซัยต์ขั้นตอนต่าง ๆ ของเซลล์มะเร็งอาจเกิดขึ้นในต่อมน้ำเหลืองที่ถูกบุกรุกหรือเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองในแผลเดียวกันอาจมีเซลล์มะเร็งที่แตกต่างหรือเซลล์ที่มีความแตกต่างสูงกว่า การลุกลามของแผล, ลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองอาจถูกเปลี่ยน, เช่นชนิดก้อนกลมสามารถแปลงเป็นชนิดกระจาย.

เนื้อเยื่อเนื้องอก proliferating อาจเป็นส่วนประกอบของเซลล์เดียว แต่เนื่องจากเซลล์ต้นกำเนิด pluripotent ดั้งเดิมอาจแตกต่างในทิศทางที่แตกต่างกันบางครั้งส่วนประกอบของเซลล์อาจมากกว่าสองหรือมากกว่า

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจากมีการใช้โมโนโคลนอลแอนติบอดีและอิมมูโนฮิสโตเคมีอย่างแพร่หลายจึงเป็นไปได้ที่จะแยกแยะ T, B lymphocytes ในระยะต่าง ๆ ของความแตกต่าง

เนื้องอกที่เกิดขึ้นใน thymocytes เยื่อหุ้มสมอง subcapsular เยื่อหุ้มสมองมักจะ T-cell เฉียบพลันมะเร็งเม็ดเลือดขาว lymphoblastic และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง lymphoblastic ทุกเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลือง T-cell อื่น ๆ ที่ได้มาจากเซลล์ T ผู้ใหญ่มากขึ้น CD4 บวกรวมถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลือง T-cell ผู้ใหญ่ (ATL), fungoides Mycosis, โรค Sezary, ที่เรียกว่าต่อมน้ำเหลือง T-cell ส่วนใหญ่และมากกว่าครึ่งหนึ่งของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวมะเร็งต่อมน้ำเหลือง T-cell T-cell เรื้อรัง, ต่อมน้ำเหลือง T-cell บางส่วน, เกือบครึ่งหนึ่งของ T-cell มะเร็งเม็ดเลือดขาว lymphocytic และความผิดปกติบางอย่างของTγ lymphoproliferative, CD8 เป็นบวก

มะเร็งต่อมน้ำเหลือง B-cell มีแอนติบอดีจำเพาะน้อยกว่า แต่มีการแสดงออกของอิมมูโนโกลบูลินที่ผิวเซลล์ B ที่เก่าที่สุดมี CD10 และ CD19 บนพื้นผิวและมีการถ่ายโอนเทอร์มินัลในเซลล์ การผลิตพันธะμหนักในไซโตพลาสซึมการจัดโครงสร้างของยีน K แสงการรวมตัวของยีนλแสงพันธะและการสูญเสียของเทอร์มินัล transferase ซึ่งเป็นตัวแทนของการพัฒนาของเซลล์ pre-B ระยะและการแสดงออกของ CD10 เซลล์ B มีการแสดงออกของ IgM บนพื้นผิวและ IgD และ IgM ถูกสร้างขึ้นบนพื้นผิวของเซลล์ที่แสดงเมมเบรนรับ CD21 (C3d) ขั้นตอนการพัฒนาของเซลล์ B ทั้งหมดเกิดขึ้นภายใต้การกระตุ้นด้วยแอนติเจนและยีนอิมมูโนโกลบูลิน มันถูกกระตุ้นและหลั่งออกมาหลังจากนั้นเซลล์จะสูญเสีย CD21, CD20 และอิมมูโนโกลบูลินผิวและเซลล์พลาสมาจะถูกติดฉลากด้วย PC-1 และ PC-2 เพื่อแยกอิมมูโนโกลบูลินออกซึ่งเป็นกระบวนการพัฒนาของเซลล์ หลังจากการเปลี่ยนแปลงมันจะกลายเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

lymphocytic leukemias ส่วนใหญ่มาจากเซลล์ pre-B, Burkitt lymphomas และ leukemias มาจากผิวเซลล์ IgM-positive B ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะและเซลล์ต่อมน้ำเหลือง B-cell follicular และกระจายนั้นมาจากเซลล์ B หรือเซลล์ B, ลูกยักษ์ โปรตีน (Waldenströmดาวน์ซินโดรม) และหลาย myeloma มาจากระยะท้ายของความแตกต่างมะเร็งเม็ดเลือดขาว lymphocytic leukemia แสดง CD5 และกระจายมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่แตกต่างปานกลาง CD5 CD10 บ่งบอกว่าสิ่งเหล่านี้มาจากพื้นที่เซลล์ปกคลุมมากกว่าตัวกรอง เซลล์ B อยู่ตรงกลางของฟอง

การป้องกันมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่เปลือกตาของ Hodgkin

ให้ความสนใจกับนิสัยปกติและหาการรักษาทันเวลา

ภาวะแทรกซ้อนของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่มะเร็งของเปลือกตา ภาวะแทรกซ้อน, ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตา

การเคลื่อนไหวของดวงตาและความผิดปกติของการเคลื่อนไหว

เปลือกตา มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ประเดี๋ยวประด๋าวอาการที่พบบ่อย ลูกตาไม่สามารถเป็นอิสระในการย้ายตาเพื่อเน้นอาการบวมน้ำที่เปลือกตาบวมเปลือกตาต่อมน้ำเหลืองบวมเปลือกตาบวมหลบตา

แม้ว่าการจำแนกประเภทของเนื้องอกมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin นั้นมีความซับซ้อน แต่อาการทางคลินิกมีความสอดคล้องกันมากขึ้นและพบได้บ่อยในต่อมน้ำตาซึ่งเกิดจากการมีเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองในต่อมน้ำตาปกติหนึ่งหรือทั้งสองข้างมีอาการบวม ก้อนแข็งที่ไม่เจ็บปวดลูกตาที่โดดเด่นและเลื่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่งอาการบวมน้ำที่เกิดจากการบุกรุกของแผลที่มีผลต่อประสาทตาและกล้ามเนื้อตาสูญเสียการมองเห็นมักจะเกิดขึ้นการเคลื่อนไหวของตามี จำกัด และแม้แต่ลูกตา สามารถมองเห็นมวลเหมือนปลาสีชมพูที่แพร่กระจายผ่านเยื่อบุลูกตาเนื้องอกที่มีความร้ายกาจมากขึ้นจะพัฒนาเร็วขึ้นเปลือกตาแทรกซึมและแข็งตัวปิดตาและเชื่อมต่อกับเนื้องอกในถุงอายุและอาการทางคลินิกของเนื้องอก มันค่อนข้างคล้ายกับการอักเสบ pseudotumor แทรกซึมน้ำเหลืองโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการวินิจฉัยแยกโรคของต่อมน้ำตาชนิด pseudotumor ต่อมน้ำเหลืองมะเร็ง intraorbital มะเร็งบางครั้งจะมาพร้อมกับต่อมน้ำเหลืองในส่วนอื่น ๆ ที่ต้องตรวจสอบรายละเอียด

การตรวจมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ของฮอดจ์กินของเปลือกตา

1. ภาพเลือดของผู้ป่วยที่มีเลือดในช่วงต้นเป็นเรื่องปกติรองภาวะเม็ดเลือดแดงแตก autoimmune หรือเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับไขกระดูกอาจทำให้เกิดโรคโลหิตจางภาวะเกล็ดเลือดต่ำและภาวะตกเลือด 9% ถึง 16% ของผู้ป่วยอาจมีการเปลี่ยนแปลงมะเร็งเม็ดเลือดขาว เนื้องอกมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฟอลลิคูลาร์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองและการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่

2. การตรวจสอบทางชีวเคมีอาจมีอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง dehydrogenase เซรั่มแลคเตท, β2-microglobulin และอัลคาไลน์ฟอสฟาเตสเพิ่มขึ้น monoclonal หรือ polyclonal อิมมูโนโกลบูลิเพิ่มขึ้นการเปลี่ยนแปลงข้างต้นมักจะใช้เป็นตัวชี้วัด

3. อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นในช่วงระยะเวลาที่ใช้งานและระยะเวลาการให้อภัยเป็นปกติมันเป็นวิธีที่ง่ายสำหรับการกำหนดระยะเวลาการให้อภัยและระยะเวลาการใช้งาน

4. การตรวจสอบฟีโนไทป์ทางภูมิคุ้มกันตรวจสอบโมโนโคลนอลแอนติบอดีภูมิคุ้มกันสามารถระบุสายเลือดของเซลล์และระดับความแตกต่างของเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองและเครื่องหมายโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ใช้กันทั่วไปรวมถึงการวินิจฉัยและการพิมพ์รวม CD45 (เซลล์เม็ดเลือดขาวทั่วไปแอนติเจน) ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดขาว; CDl9, CD20, CD22, CD45RA, CD5, CD10, CD23, ห่วงโซ่แสงอิมมูโนโกลบูลินκและγถูกใช้เพื่อระบุฟีโนไทป์ของเม็ดเลือดขาว B; CD2, CD5, CD45, CD45, CD8 ฯลฯ T lymphocyte ฟีโนไทป์ CD30 และ CD56 ใช้ในการระบุมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเซลล์ขนาดใหญ่ anaplastic และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเซลล์ NK ตามลำดับ CD34 และ TdT เป็นเรื่องธรรมดาในฟีโนไทป์ lymphoblastic มะเร็งต่อมน้ำเหลือง

5. พันธุศาสตร์ 90% ของโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ประเดี๋ยวประด๋าวมีความผิดปกติของโครโมโซมแบบไม่สุ่มมักจะมีการโยกย้ายโครโมโซมการลบบางส่วนและการขยาย ฯลฯ ส่วนต่าง ๆ ของต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ประเดี๋ยวประด๋าวมีชนิดของตัวเอง คุณสมบัติของเซลล์วิทยา, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ประเดี๋ยวประด๋าวเป็นการแพร่กระจายของมะเร็ง monoclonal ที่เกิดขึ้นในเซลล์ผู้ปกครองเดียวการจัดเรียงยีนของเซลล์มะเร็งมีความสอดคล้องกันสูงการจัดเรียงยีน IgH มักใช้เป็นเครื่องหมายทางพันธุกรรมสำหรับเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลือง การจัดเรียงยีนเบต้ามักใช้เป็นเครื่องหมายทางพันธุกรรมสำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลือง T-cell และอัตราบวกสามารถถึง 70% -80% Cytogenetics และเครื่องหมายของยีนสามารถใช้สำหรับการวินิจฉัยการจำแนกและการตรวจหาเนื้องอกขนาดเล็กของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ของ Hodgkin .

6. ไขกระดูกเป็นเรื่องปกติในระยะแรกและไขกระดูกสามารถเปลี่ยนแปลงได้เมื่อไขกระดูกถูกแทรกซึมในระยะหลังหากพบเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองก็สามารถเรียกได้ว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

7. การตรวจทางพยาธิวิทยาลักษณะที่ปรากฏของเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองเป็นสีเหลืองหรือสีชมพูที่เป็นเนื้อเดียวกันแม้ว่ารูปร่าง lobular ภายในจะเห็นได้ชัดรูปทรงขอบเขตมักแตกต่างกันภายใต้กล้องจุลทรรศน์มันอาจแยกแยะเนื้องอกเหล่านี้ได้ยากและเป็นอันตรายเนื่องจาก พวกเขาเป็นตัวแทนของการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่องในลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเซลล์แม้ว่าเนื้องอกบางอย่างสามารถวินิจฉัยได้อย่างชัดเจนว่าเป็น lymphocytosis ที่เป็นพิษเป็นภัย แต่คนอื่น ๆ ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ร้ายกาจ แต่บางคนก็อยู่ในลักษณะ เพื่อที่จะแก้ปัญหาการวินิจฉัยได้มีการเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับการเกิดปฏิกิริยาที่เป็นพิษเป็นภัย, ต่อมน้ำเหลืองผิดปกติที่ผิดปกติและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เป็นอันตราย

lymphocytosis ที่เกิดปฏิกิริยา: รอยโรคประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดขาวที่แพร่กระจายอย่างรุนแรงเมื่อเทียบกับ pseudotumor ที่มีการอักเสบ, lymphoid hyperplasia นั้นเด่นชัดมากขึ้นรูขุมของต่อมน้ำเหลืองนั้นพบได้บ่อยกว่า การจัดเรียงของเซลล์ pleomorphic มีลักษณะเป็นศูนย์ไมทิสที่ใช้งาน, เมทริกซ์เส้นใยแรกที่มีหลาย eosinophils และการแพร่กระจายของเซลล์บุผนังหลอดเลือด

Lymphocytosis ผิดปกติ: หมายถึงโรคเปลี่ยนผ่านกลางระหว่าง lymphocytosis ปฏิกิริยาและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมันเป็นลักษณะองค์ประกอบ lymphocyte Lymphocytes เป็น hyperplasia diffusely, รูขุมต่อมน้ำเหลืองน้อยและแผลส่วนใหญ่จะเป็นผู้ใหญ่ องค์ประกอบของเซลล์ซึ่งแตกต่างจากปฏิกิริยา lymphoid hyperplasia ก็คือจำนวนของเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะมีขนาดใหญ่และมีรูปนิวเคลียสของนิวเคลียสอยู่ด้านนอกของเชื้อโรค

มะเร็งต่อมน้ำเหลือง: ประกอบด้วย morphologically simple, lymphocytes ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะหรือ lymphocytes ที่มีรูปร่างชัดเจนโดยมีตัวเลข mitotic ที่ใหญ่กว่าของเซลล์การพัฒนาที่เสื่อมโทรม, polymorphonuclear ที่มากขึ้นและมักจะอยู่ร่วมกันในนิวเคลียส ลักษณะ Ren, รูขุมต่อมน้ำเหลืองจะหายไปหรือไม่เด่นและการแพร่กระจายของเซลล์บุผนังหลอดเลือดไม่ชัดเจน

histopathologically ใจดีอ่อนโยน lymphoid hyperplasia แสดงให้เห็นรูขุมขนต่อมน้ำเหลืองที่มีศูนย์เชื้อโรคปฏิกิริยาและความหลากหลายของส่วนประกอบของเซลล์รวมทั้งเซลล์เม็ดเลือดขาว, histiocytes และเซลล์พลาสมา; มะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็งที่มีรอยโรครุกรานต่อมน้ำเหลือง เซลล์วิทยามันเป็นลักษณะโดยผิดปรกติองค์ประกอบเซลล์ผิดปกติตามคุณสมบัติทางพยาธิวิทยามันจะแบ่งออกเป็น pseudotumor อักเสบอักเสบต่อมน้ำเหลืองปฏิกิริยา hyperplasia, ผิดปกติของเซลล์เม็ดเลือดขาว hyperplasia และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็ง ผ่านการรวมกันของการจำแนกทางจุลพยาธิวิทยาและการจำแนกทางภูมิคุ้มกันมันสามารถให้พื้นฐานที่เชื่อถือได้มากขึ้นสำหรับการวินิจฉัยทางคลินิกและการรักษาการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นพื้นฐานหลักสำหรับการวินิจฉัย MHL และประเภททางพยาธิวิทยา

1. การตรวจอัลตร้าซาวด์เนื่องจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดขาวจำนวนมากเนื้อเยื่อของเส้นใยจะมีระยะห่างเบาบาง A-superior แสดงการสะท้อนกลับต่ำภายในรอยแผลการลดทอนเสียงไม่ชัดเจนขอบเขตชัดเจนและ B-ultrasound แสดงให้เห็นว่าแผลนั้นผิดปกติ รูปร่างขอบเขตที่ชัดเจนก้องภายในน้อยกว่าการลดทอนแสงโดยทั่วไป CDI มักจะพบการไหลเวียนของเลือดที่อุดมไปด้วยในแผล

2. CT scan เนื้องอกส่วนใหญ่ตั้งอยู่ด้านหน้าของเปลือกตาและเกี่ยวข้องกับลูกตากล้ามเนื้อ extraocular หรือเส้นประสาทตาขอบเขตไม่ชัดเจนรูปร่างผิดปกติการเพิ่มประสิทธิภาพชัดเจนและการทำลายของกระดูกเกิดขึ้นได้ยาก

3. MRI lymphoma ส่วนใหญ่อยู่ในต่อมน้ำตา, วงโคจร, และยังสามารถแพร่กระจายเข้าไปในเนื้อเยื่ออ่อนของอุ้งเชิงกรานใน MRI, TlWI เป็นสัญญาณขนาดกลางส่วนใหญ่, T2WI เป็นสัญญาณสูง, หรือสัญญาณกลางและสูงต่างกัน, และการเพิ่มประสิทธิภาพนั้นชัดเจน มันสามารถแสดงโครงสร้างปกติของเปลือกตาแม้เต็มไปด้วยเปลือกตา

การวินิจฉัยและแยกความแตกต่างของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ของฮอดจ์กินของเปลือกตา

ตามประวัติและอาการทางคลินิกรวมกับการตรวจถ่ายภาพการวินิจฉัยไม่ยากและการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายขึ้นอยู่กับการตรวจชิ้นเนื้อ

ส่วนใหญ่แตกต่างจากเนื้องอกต่อมน้ำตาจนน้ำตา, หลังเป็นหลายสะท้อนหรือปานกลางสูงสะท้อน แต่มันก็เป็นเรื่องยากที่จะแยกแยะจาก pseudotumor ต่อมน้ำตาน้ำตาถ้าจำเป็นการตรวจชิ้นเนื้อยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างง่ายดายที่สุดด้วย lymphocytic อักเสบ pseudotumor สอง การค้นพบทางคลินิกและการถ่ายภาพมีความคล้ายคลึงกันเฉพาะอายุของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีขนาดใหญ่เกินไปและการระบุขั้นสุดท้ายต้องได้รับการยืนยันทางพยาธิวิทยา

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ