ลิสเทอริโอซิส

Listeria เบื้องต้น Listeriosis แปลว่า Listeria เป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันที่เกิดจาก Listeria monocytogenes (หรือ Listeria monocytogenes) . ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการติดเชื้อเมื่อการทำงานของภูมิคุ้มกันต่ำส่วนใหญ่ในทารกแรกเกิดผู้สูงอายุหญิงตั้งครรภ์และผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง Listeriosis เกิดจาก Listeria monocytogenes และ Listeria มีสามสายพันธุ์และมีเพียง Listeria monocytogenes เท่านั้นที่สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อในมนุษย์ พบมากในทารกแรกเกิดและเด็กที่มีภูมิต้านทานไม่เพียงพอ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.003% คนที่อ่อนแอ: พบมากในทารกแรกเกิดผู้สูงอายุหญิงตั้งครรภ์และผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง โหมดของการติดเชื้อ: การแพร่กระจายของทางเดินอาหาร ภาวะแทรกซ้อน: การติดเชื้อ osteomyelitis osteomyelitis ถุงน้ำดีอักเสบ瘫痪 ataxia

สาเหตุของ Listeriosis

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

Listeria monocytogenes เป็นบาซิลลัสแกรมบวก, แบบไม่ใช้ออกซิเจนแบบไม่ใช้ออกซิเจน, สปอร์, 1 ถึง 3 ไมครอนยาว, flagellate และการเคลื่อนไหว, การเจริญเติบโตในความหลากหลายของสื่อ, ทนด่างและทนกรด, ที่เหมาะสมที่สุด อุณหภูมิการเลี้ยงคือ 35-37 ° C, การเจริญเติบโตน้อยกว่า 4 ° C, สามารถหมักน้ำตาลได้หลายชนิด, การผลิตกรดไม่สามารถผลิตก๊าซ, catalase-positive, methyl red และ VP VP positive ในน้ำโปรตีนกลูโคสที่ประกอบด้วยซีรัม มันสามารถสร้างแคปซูล mucopolysaccharide ซึ่งสามารถสร้างแหวน hemolytic บนแผ่นวุ้นในเลือดจัดเรียงเป็นคู่ในตัวอย่างน้ำไขสันหลังที่มีรูปร่างคล้าย cocci ซึ่งสามารถทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นแบคทีเรีย pneumococcal เมื่อการย้อมสีมากเกินไป แบคทีเรียที่เหมือนคอตีบมีความสับสนสูงและจำเป็นต้องระบุตามลักษณะทางชีวเคมีของพวกเขา

(สอง) การเกิดโรค

หลังจากการบุกรุกระบบทางเดินอาหาร, เชื้อโรคจะถูกนำขึ้นโดยเซลล์เยื่อบุผิวของลำไส้เล็ก microvilli, ติดเชื้อ macrophages และแพร่กระจายไปทั่วร่างกายด้วย macrophages Listeria สามารถผลิตเม็ดเลือดแดงซึ่งสามารถเกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มเซลล์ คลอเรสเตอรอลและทำให้เกิดการตายของ macrophages จุลชีพก่อโรคคล้ายกับ M. tuberculosis และ Salmonella มันเป็นปรสิตภายในเซลล์ที่สามารถเพิ่มจำนวนใน mononuclear-macrophages ปัจจัยหลายอย่างอาจมีผลต่อ Listeria ในเซลล์ การเจริญเติบโตและโรคเช่นสารประกอบเหล็ก, catalase, superoxide dismutase, ส่วนประกอบของพื้นผิวของแบคทีเรียและ hemolysin เป็นต้นผลการฆ่าโฮสต์ของแบคทีเรียเหล่านี้ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับภูมิคุ้มกันของเซลล์การทดลองแสดงให้เห็นว่าหนูที่ติดเชื้อ Liszt หลังจากแบคทีเรียแล้วเซลล์แม่ของเซลล์ T จะถูกแปลงและแพร่กระจายในม้ามและต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่นหากเซลล์ถูกย้ายไปยังหนูปกติเซลล์หลังจะสามารถต้านทานการติดเชื้อร้ายแรงของ Listeria ในขณะที่ซีรัมไม่สามารถต้านทานการแพร่กระจายของโรคได้ ความสามารถความสามารถในการป้องกันที่เฉพาะเจาะจงของเซลล์ T ขึ้นอยู่กับขนาดมหึมาภายใต้การกระทำของเซลล์ไวแสงภายใต้การกระทำของเซลล์ไวแสงขนาดมหึมาสามารถเคลื่อนที่ไปยังบริเวณที่มีการอักเสบเชื้อโรค phagocytose และเพิ่มประสิทธิภาพการฆ่า ความสามารถของเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคสัตว์ทดลองยังแสดงให้เห็นว่า glucocorticoid และ (หรือ) ยาเสพติดพิษได้อย่างมีประสิทธิภาพสามารถยับยั้งภูมิคุ้มกันสัตว์ที่ได้รับผลกระทบจากขนาดเล็กของการติดเชื้อ Listeria ในการตาย

หญิงตั้งครรภ์อ่อนมากหลังจากติดเชื้อ แต่เมื่อพวกเขาถูกส่งไปยังทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดผ่านรกหรือช่องคลอดพวกเขามักทำให้เกิดการติดเชื้อร้ายแรงในสองหลังการตรวจทางพยาธิวิทยาของทารกในครรภ์แสดงให้เห็นว่าอวัยวะของร่างกายทั้งหมดแพร่กระจาย ฝีขนาดเล็กที่โดดเด่นที่สุดในตับรองลงมาคือม้ามต่อมหมวกไตปอดระบบทางเดินอาหารระบบประสาทส่วนกลาง ฯลฯ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของ foci necrotic และนิวโทรฟิลและเซลล์โมโนนิวเคลียร์จำนวนมากสามารถพบได้ บาซิลลัสลานบวกผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่มีการชันสูตรศพถูกมองว่าเยื่อหุ้มสมองอักเสบนุ่มหนองและ ependymitis มักจะมาพร้อมกับความแออัดของม้ามเนื้อร้ายโฟกัสและการอักเสบของตับต่อมหมวกไตและปอด

การป้องกันโรค Listeria

เนื่องจาก Listeria ติดเชื้อจากอาหารจึงจำเป็นต้องให้ความสนใจกับอาหารที่ถูกสุขลักษณะหากคุณไม่ดื่มนมดิบอย่ากินผักสดและเนื้อสัตว์ที่ไม่ได้ปรุง ฯลฯ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องควรหลีกเลี่ยง ผู้ป่วยที่เป็นโรค Listeria ควรรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรค Listeria อย่างจริงจังเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกเกิดหรือทารกในครรภ์เมื่อพบโรคในห้องทารกแรกเกิดควรแยกออกเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อและใช้ยา ampicillin หรือ penicillin Damycin, tetracycline, chloramphenicol, erythromycin, กานามัยซิ, ซัลฟาไดอะซีน ฯลฯ ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน

ภาวะแทรกซ้อนของ Listeriosis ภาวะแทรกซ้อนการ ติดเชื้อ osteomyelitis osteomyelitis ถุงน้ำดีอักเสบ瘫痪 ataxia

1. หากหญิงตั้งครรภ์ที่ทุกข์ทรมานจากโรคลิสซิโอซิสหลังจากตั้งครรภ์ได้ 5 เดือนทารกในครรภ์อาจได้รับผลกระทบอย่างรุนแรง

2. ผู้ชายส่วนใหญ่ที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบมีภาวะติดเชื้อในเวลาเดียวกันผู้ป่วยบางรายอาจมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอาการทางคลินิกไม่แตกต่างจากที่เกิดจากแบคทีเรียอื่น ๆ Listeria ยังสามารถทำให้เกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบและโรคไขข้อ Osteomyelitis, เยื่อบุช่องท้องและถุงน้ำดีอักเสบ, การสัมผัสกับสัตว์ป่วยยังสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังหนองหรือเยื่อบุตาอักเสบเป็นหนอง

นอกจากนี้ฝีที่แพร่กระจายของอวัยวะหลาย ๆ เข้าไปใน granuloma, ระบบทางเดินหายใจหรือความล้มเหลวของการไหลเวียนโลหิต, ผลสืบเนื่องที่รุนแรง, อัมพาตแขนขา, ataxia, ความพิการทางสมอง, ความพิการทางสมอง, อัมพาตเคลื่อนไหวตา, ใบหน้าอัมพาต, กล้ามเนื้อหูรูด

โรค Listeria อาการที่พบบ่อย อาการ คลื่นไส้ ataxia อาการปวดหลังปวดท้องท้องเสียปฐมนิเทศ pustular ความผิดปกติของหนาวสั่น empyema ไข้ต่ำ

ระยะฟักตัวมีตั้งแต่ไม่กี่วันจนถึงหลายสัปดาห์โรคทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดคือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (ประมาณ 50% ถึง 60%) ตามด้วยแบคทีเรียที่ไม่มีการแปล (25% ถึง 30%) ระบบประสาทส่วนกลางที่มีหรือไม่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบประมาณ 10% และเยื่อบุหัวใจอักเสบคิดเป็น 5% ส่วนอื่น ๆ มี uveitis ที่หายากที่เกิดจากการแพร่กระจายของเลือด, endophthalmitis และต่อมน้ำเหลืองในปากมดลูก , ปอดบวม, empyema, myocarditis, เยื่อบุช่องท้อง, ตับอักเสบ, ฝีในตับ, ถุงน้ำดีอักเสบ, osteomyelitis และโรคไขข้อ

1. เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ)

พบมากในทารกแรกเกิดและผู้ใหญ่ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหลังจากสามวันเกิด, 30% ของผู้ป่วยโรคเบาหวาน, โรคตับแข็งหรือ glucocorticoid เตียรอยด์ไม่มีแรงจูงใจที่ชัดเจน, การโจมตีเฉียบพลัน, ปวดศีรษะอย่างรุนแรง, เวียนศีรษะ, คลื่นไส้, ไข้ สิ่งเร้าที่ปากมดลูกเช่นความฝืดคอผู้ป่วยบางรายมีอาการชักหงุดหงิดและงุนงงอาการคล้ายกับเยื่อหุ้มสมองอักเสบอื่น ๆ ที่เกิดจากแบคทีเรีย pyogenic กรณีที่รุนแรงสามารถเกิดอาการหมดสติได้ภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงอาการเริ่มช้าไม่นาน ประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บที่เส้นประสาทโฟกัสในผู้ป่วยส่วนใหญ่จำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังคือ (0.1 ～ 10) × 109 / L ซึ่ง 2/3 เป็นนิวเคลียส polymorphic เนื้อหากลูโคสครึ่งหนึ่งคือ <2.8mmol / L เนื้อหาโปรตีน 0.5 ~ 3.0g / L เช่นแผลที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อสมองอาจมีโรคไข้สมองอักเสบเยื่อหุ้มสมองอักเสบในสมอง (rhombiccephalitis, rhomboncephalitis) และฝีในสมองอาจมีอาการชัก hemiparesis ชักและสมองพิการ มีไข้ต่ำและการเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพหลักสูตรของโรคคือ biphasic เพียง 3 ถึง 10 วันที่จุดเริ่มต้นของโรคเท่านั้นไข้ปวดศีรษะอาเจียนและอาการ prodromal อื่น ๆ จากนั้นไม่สมดุล V, VI, VII, VIII, IX, X บนเส้นประสาทกะโหลก โอ้นอกจากนี้มันก็โอเค ataxia, อัมพฤกษ์และ dysesthesia เช่นประสิทธิภาพไม่ได้กับเยื่อหุ้มสมองอักเสบในผู้ป่วยที่มีการตรวจน้ำไขสันหลังเป็นปกติหรือเพียงเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นอย่างอ่อนโยนและปริมาณโปรตีนที่เพิ่มขึ้นส่วนใหญ่ของรอยโรคของระบบประสาทส่วนกลางในผู้ป่วยที่มีสารแบคทีเรียของวัฒนธรรมเลือดบวก

2. ภาวะโลหิตเป็นพิษ

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดพบเชื้อ Listeria ในผู้ใหญ่ (ไม่ได้อธิบาย) และทารกแรกเกิดผู้ใหญ่พบมากในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทารกแรกเกิดพบได้บ่อยใน 3 วันหลังคลอดมารดาส่วนใหญ่เป็นผู้ให้บริการที่ไม่มีอาการ รกติดเชื้อในระหว่างการคลอดบุตรและเรียกว่า "การติดเชื้อในทารก granulomatous" นี่เป็นครั้งที่สามที่พบบ่อยที่สุดเชื้อโรคก่อให้เกิดการติดเชื้อในทารกแรกเกิดและเยื่อหุ้มสมองอักเสบหลังจากอีโคไลและ Streptococci กลุ่ม B อาการทางคลินิกคล้ายกับภาวะอื่น ๆ ของภาวะโลหิตเป็นพิษแกรมลบอื่น ๆ แต่เซลล์โมโนนิวเคลียร์ขนาดใหญ่ในการจำแนกเซลล์เม็ดเลือดขาวอาจสูงถึง 8% หรือมากกว่าหากผู้ป่วยไม่มีมะเร็งต่อมน้ำเหลืองก็มีความสำคัญในการช่วยวินิจฉัย

3. granulomatosis บำบัดน้ำเสียในทารกแรกเกิด

ผ่านการติดเชื้อรก, อวัยวะภายในหลาย (ตับม้าม, ปอด, ไต) และสมองและเนื้อเยื่ออื่น ๆ นำเสนอหลายฝีและ / หรือ granuloma. ความขุ่นของน้ำคร่ำเป็นคราบโดย meconium และผู้ป่วยอ่อนแอมักมาพร้อมกับเยื่อบุตาอักเสบ คอหอยอักเสบ, มีเลือดคั่งสีแดงบนผิวหนังบ่อยครั้งที่ลำต้นและแขนขาเด็กอาจมีอาการระบบทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวและอัตราการตายสูง

4. การติดเชื้อการตั้งครรภ์

หญิงตั้งครรภ์คิดเป็น 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มี listeriosis สามารถเกิดขึ้นได้ทุกเวลาของการตั้งครรภ์ แต่พบได้บ่อยใน 3 เดือนข้างหน้าอาจมีอาการหนาวสั่นมีไข้เจ็บคอปวดคอปวดกล้ามเนื้อปวดหลังปวดท้องกระตุก และอาการท้องเสียสัญญาณไม่พิเศษโดยทั่วไปจะไม่ส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์การติดเชื้อที่รุนแรงอาจทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดคลอดบุตรคลอดก่อนกำหนดหรือการติดเชื้อในทารกแรกเกิด

5. การติดเชื้อโฟกัส

มันอาจเกิดจากการสัมผัสในท้องถิ่นหรือเผยแพร่โดยเลือดเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อที่เกิดจาก Listeria ไม่ได้เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันต่ำ แต่จะเกี่ยวข้องกับโรคหัวใจซ้ายบัญชีโรคลิ้นหัวใจห้องบนบัญชีสำหรับ 2/3 สามแฉก รอยโรควาล์วคิดเป็น 1/3 ผู้ชายมากกว่า 40 ปีผู้ป่วยที่มีอาการบ่นหัวใจใหม่หรือเปลี่ยนแปลง, ม้ามโต, ตับ, ระบบประสาทส่วนกลางและตับและเส้นเลือดอุดตันอื่น ๆ ไข้เป็นเรื่องธรรมดามากที่สุด (คิดเป็น 75%) นี้ อัตราการเสียชีวิตของโรคอยู่ในระดับสูง, การติดเชื้อทางโฟกัสอื่น ๆ สามารถเห็นได้ในผิวหนังอักเสบหรือแผลพุพอง, เยื่อบุตาอักเสบหนอง, ม่านตาอักเสบเฉียบพลัน, ต่อมน้ำเหลืองอักเสบในปากมดลูก, โรคไขข้อ, กระดูกอักเสบ, เยื่อบุช่องท้อง, ถุงน้ำดีอักเสบ

ตามลักษณะทางคลินิกรวมกับข้อมูลทางระบาดวิทยาของทารกแรกเกิดและหญิงตั้งครรภ์, โรคเก่าและอ่อนแอและเรื้อรัง, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, เนื้องอกมะเร็ง, การปลูกถ่ายอวัยวะ, การรักษาด้วย corticosteroids และยาเสพติดพิษต่อเซลล์, อ่อนแอต่อโรคนี้ผู้ป่วย เลือดและน้ำไขสันหลังสามารถวินิจฉัยได้โดยการเพาะเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค

การตรวจ listeriosis

1. เลือดประจำวัน จำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งหมดในผู้ป่วยมักเพิ่มขึ้นการจำแนกประเภทของนิวโทรฟิลชัดเจนและเซลล์โมโนนิวเคลียร์ไม่เพิ่มขึ้น

2. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะมีลักษณะเป็นไขกระดูก (Cerebrospinal fluid) ของเหลวในสมองมีจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาว (100 ~ 10,000) × 106 / L ซึ่ง 2/3 เป็นเซลล์ multinucleated ปริมาณโปรตีนเพิ่มขึ้น 0.5 ~ 3.0g / L และน้ำตาลลดลงเท่านั้น สำหรับ 40% ของผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบในสมอง, น้ำไขสันหลังเป็นส่วนใหญ่ปกติหรือเพียงปริมาณโปรตีนอ่อนและ lymphocytosis

3. การตรวจทางแบคทีเรีย เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยโรคนี้

(1) สเมียร์แบคทีเรีย: การสเมียร์ของการหลั่งหนอง, ของเหลวเจาะ, น้ำไขสันหลัง, เซลล์เนื้อเยื่อที่มีชีวิต, อุจจาระของทารกในครรภ์ ฯลฯ และการย้อมสีกรัม แต่มีรายงานว่า 2/3 ของผู้ป่วยที่มีกล้องจุลทรรศน์น้ำไขสันหลังเป็นลบ เนื่องจากรูปแบบของแบคทีเรียมักจะสับสนกับ Streptococcus pneumoniae, ไข้หวัดใหญ่บาซิลลัส, คอตีบแบคทีเรีย ฯลฯ มันจะต้องมีการระบุอย่างระมัดระวังวิธีการอิมมูโนฟลูออเรสเซ็นมีความไวมากขึ้น แต่ผลจะต้องมีการตัดสินอย่างรอบคอบ

(2) วัฒนธรรมแบคทีเรีย: ในระยะแรกของโรค, เลือด, น้ำไขสันหลัง, ไขกระดูก, น้ำคร่ำ, meconium, รก, รกตอสายสะดือทารกแรกเกิด, ผิวหนังเสียหายหรือเยื่อเมือก, หญิงตั้งครรภ์ตกขาว, สำหรับวัฒนธรรมแบคทีเรีย, สามารถแยกได้จากแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค เมื่อส่งตัวอย่างเพื่อตรวจสอบจะเป็นการดีที่สุดที่จะระบุว่า "โรค Listeria ที่น่าสงสัย" เพื่อป้องกันไม่ให้ถูกเข้าใจผิดว่าเป็นแบคทีเรียที่ปนเปื้อนและทิ้งไว้ล่วงหน้าโดยไม่ต้องระบุตัวตนต่อไปจุดสำคัญสำหรับการวินิจฉัยโรคนี้คือแบคทีเรียควรแยกออกจากตัวอย่างข้างต้น สำหรับการฉีดวัคซีนทางชีวเคมีและสัตว์มันเป็น Listeria แน่นอนเมื่อมีแบคทีเรียหลายชนิดในตัวอย่างมันสามารถแยกออกได้ด้วยการเสริมความเย็นหลังจากตัวอย่างถูกย้อมสีแล้วมันจะแตกต่างจาก Streptococcus โดยการทดสอบเอนไซม์ ฐานมีอำนาจและสามารถแยกแยะได้จากสกุล Corynebacterium

4. การตรวจทางซีรัมวิทยา ของแอนติบอดีนั้นมีสาเหตุหลักมาจากการเพิ่มขึ้นของ IgM antibody และการเพิ่มขึ้นของ serum antibody titer นั้นมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยอย่างไรก็ตามการทดสอบแอนติบอดีในซีรัมมีค่าการวินิจฉัยที่ จำกัด สำหรับโรคและใช้สำหรับการศึกษาทางระบาดวิทยาเท่านั้น เหตุผลเกิดจาก:

(1) แบคทีเรียเหล่านี้มีแอนติเจนร่วมกับแบคทีเรียแกรมบวกอื่น ๆ เช่น Staphylococcus, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae และมักจะมีปฏิกิริยาตอบโต้และผลบวกปลอม

(2) ความไวของการตรวจจับแอนติบอดีในซีรั่มไม่ดี

(3) แอนติบอดีจำเพาะในซีรัมของทารกแรกเกิดและผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องมักจะไม่ได้รับการยกระดับ

5. การตรวจจับทางอณูชีววิทยา ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการนำเทคโนโลยีการผสมพันธุ์ของกรดนิวคลีอิกและวิธี PCR มาใช้ในการวินิจฉัยทางคลินิกวิธี PCR สามารถตรวจหา Listeria 1 × 104 cfu ในเลือด250μlซึ่งมีความละเอียดอ่อน

6. การตรวจประจำเพื่อ ทำ X-ray หน้าอก X-ray, ECG, B-ultrasound และการตรวจ CT สมอง

การวินิจฉัยและการระบุ Listeria

ควรจะแตกต่างจากไข้หวัดใหญ่วัณโรค miliary ไข้ไทฟอยด์ mononucleosis ติดเชื้อแบคทีเรียเยื่อหุ้มสมองอักเสบและการติดเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ และโรคติดเชื้อในมดลูกอื่น ๆ อาศัยการค้นพบในห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย .

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ