สถานะโรคลมชัก

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับสถานะโรคลมชัก สถานะของโรคลมชัก (statusepilepticus) หรือสถานะโรคลมชักคือสติไม่หายอย่างเต็มที่ระหว่างอาการชักและชักซ้ำแล้วซ้ำอีกหรือการชักยังคงอยู่นานกว่า 30 นาทีโดยไม่หยุด อาการชักในระยะยาว (> 30 นาที) หากไม่ได้รับการรักษาทันเวลาอาจทำให้สมองเสียหายอย่างถาวรเนื่องจากภาวะภาวะ hyperthermia ความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดหรือสารพิษจากพิษต่อระบบประสาทในระบบประสาทและอัตราความพิการและอัตราการตายสูง โรคลมชักสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกประเภทของโรคลมชักมักจะเรียกว่าการโจมตีโทนิก - clonic ทั่วไป โรคลมชักเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยโรคลมชักสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการหยุด AED ไม่เหมาะสมหรือโรคไข้สมองอักเสบเฉียบพลัน, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคสมองอักเสบ, การบาดเจ็บ, เนื้องอกและยาพิษการรักษา AEDs ที่ไม่ได้มาตรฐาน นอกจากนี้ยังสามารถชักนำให้เกิดความเหนื่อยล้าการคลอดบุตรและแอลกอฮอล์ได้สาเหตุของผู้ป่วยแต่ละรายยังไม่ทราบอาการชักอย่างต่อเนื่องหรืออาการชักจากโรคลมชักเป็นอาการชักติดต่อกัน ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของโรค: อุบัติการณ์ของโรคนี้ในผู้ป่วยโรคลมชักประมาณ 3% -8% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีคนที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: สมองพิการจังหวะ

สถานะโรคลมชัก

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

ปัจจัยยา (25%)

พบมากในผู้ป่วยที่เกิดขึ้นใหม่เริ่มมาตรฐานการรักษายาหลังจากถอนฉับพลัน, ลด, ยาไม่ตรงเวลาหรือไม่ได้กำหนด, ยาพลาดหลายครั้ง, หยุดยา, ใช้ยา "กําหนด" และเปลี่ยนขนาดยาหรือประเภทของยาโดยพลการ ไม่พบความเข้มข้นของเลือดที่มีประสิทธิภาพและเด็ก 21% ที่เป็นโรคลมชักและ 34% ของผู้ใหญ่เป็นโรคลมชัก

รอยโรคอินทรีย์สมอง (25%)

การบาดเจ็บของสมอง, เนื้องอกในสมอง, เลือดออกในสมอง, กล้ามสมอง, โรคไข้สมองอักเสบ, โรคสมองอักเสบจากการเผาผลาญ, โรคความเสื่อม, การบาดเจ็บที่ปริกำเนิดและผู้ป่วยเป็นพิษจากยาเสพติดโดยไม่มีประวัติโรคลมบ้าหมู สถานะของโรคลมชักบัญชี 30% ถึง 40%

โรคเมตาบอลิซึมเฉียบพลัน (15%)

ผู้ป่วยที่เป็นโรคเมตาบอลิซึมเฉียบพลันโดยไม่มีอาการชักจากโรคลมชักคิดเป็น 12% ถึง 41% ของอาการเริ่มต้นของอาการชักจากโรคลมชักและผู้ที่มีประวัติของโรคลมชักคิดเป็น 5% ของอาการกำเริบ

ปัจจัยทางพันธุกรรม (5%)

โรคลมชักไม่ทราบสาเหตุส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรม

ปัจจัยอื่น ๆ (10%)

ในผู้ป่วยโรคลมชัก, ไข้, การติดเชื้อในระบบ, การผ่าตัด, ความเครียดทางจิตใจสูงและความเหนื่อยล้ามากเกินไปสามารถทำให้เกิดสภาวะที่ยั่งยืนแม้ว่าความเข้มข้นของเลือดที่มีประสิทธิภาพจะยังคงอยู่ นอกจากนี้ยังสามารถชักนำให้เกิดแอลกอฮอล์ถอนแอลกอฮอล์ตั้งครรภ์และคลอดบุตรยาระงับประสาท isoniazid, tricyclic หรือ tetracyclic antidepressants

(สอง) การเกิดโรค

ในปัจจุบันมีความเชื่อกันว่าการเกิดภาวะ epilepticus เกี่ยวข้องกับความตื่นเต้นง่ายของ foci epileptic และ epileptic บริเวณรอบนอกในสมองบริเวณรอบ ๆ epileptogenic สามารถยับยั้งการชัก epileptic และจะหยุดหลังจากช่วงระยะเวลาหนึ่ง การทำงานระยะยาวในวงแหวน synaptic สามารถนำไปสู่การชักแบบถาวรบางส่วนกิจกรรมโรคลมชักเป็นที่คาดการณ์จากเยื่อหุ้มสมองผ่านเส้นใยจากมากไปหาน้อยที่ก่อ thalamic และ midbrain ไขว้กันเหมือนแหซึ่งสามารถทำให้เกิดการสูญเสียสติ ยาชูกำลังจับยึดที่สมบูรณ์ (GTCS)

การป้องกันโรคลมชักสถานะ

การป้องกัน:

การป้องกันโรคลมชักเป็นสิ่งสำคัญมาก การป้องกันโรคลมชักไม่เพียง แต่เกี่ยวข้องกับวงการแพทย์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงสังคมด้วย การป้องกันโรคลมชักควรมุ่งเน้นไปที่สามระดับ: หนึ่งคือการมุ่งเน้นไปที่สาเหตุเพื่อป้องกันการเกิดโรคลมชักที่สองคือการควบคุมอาการชักที่สามคือการลดผลกระทบของโรคลมชักในด้านร่างกายจิตใจและสังคม

1. การป้องกันโรคลมชัก: ปัจจัยทางพันธุกรรมทำให้เด็กบางคนชักและผลิตอาการชักภายใต้การกระตุ้นของปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมต่างๆ ในเรื่องนี้ควรให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับความสำคัญของการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมการสำรวจครอบครัวควรดำเนินการอย่างละเอียดเพื่อทำความเข้าใจว่ามีอาการชักและชักในพ่อแม่พี่น้องและญาติสนิทของผู้ป่วยและโรคทางพันธุกรรมบางอย่างที่อาจทำให้เกิดภาวะปัญญาอ่อน การวินิจฉัยหรือการตรวจคัดกรองก่อนคลอดในระหว่างการตรวจคัดกรองทารกแรกเกิดควรดำเนินการเพื่อตรวจสอบการยุติการตั้งครรภ์หรือการรักษาก่อน

สำหรับโรคลมชักทุติยภูมิควรป้องกันไม่ให้เกิดจากสาเหตุที่เฉพาะเจาะจงการดูแลก่อนคลอดเพื่อสุขภาพของมารดาการลดการติดเชื้อการขาดสารอาหารและโรคทางระบบต่าง ๆ เพื่อให้ทารกในครรภ์ได้รับผลกระทบน้อยลง การป้องกันการเกิดอุบัติเหตุการบาดเจ็บของทารกแรกเกิดเป็นหนึ่งในเหตุผลที่สำคัญสำหรับการโจมตีของโรคลมชักหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่เกิดเป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันโรคลมชัก หากหญิงตั้งครรภ์สามารถตรวจสอบได้เป็นประจำจะมีวิธีการคลอดใหม่และมีการจัดการ dystocia ภายในเวลาที่กำหนดสามารถหลีกเลี่ยงหรือลดการบาดเจ็บจากการคลอดได้ ให้ความสนใจกับอาการชักไข้ในทารกและเด็กเล็กพยายามหลีกเลี่ยงอาการชักและควบคุมยาทันที การป้องกันอย่างแข็งขันการรักษาอย่างทันท่วงทีและการลดผลที่ตามมาในเด็กที่เป็นโรคระบบประสาทส่วนกลาง

2. ตอนการควบคุม: ส่วนใหญ่เพื่อหลีกเลี่ยงปัจจัย predisposing ของโรคลมชักและการรักษาที่ครอบคลุมเพื่อควบคุมการโจมตีของโรคลมชัก สถิติแสดงให้เห็นว่าหลังจากการจับกุมครั้งแรกอัตราการเกิดซ้ำคือ 27% ถึง 82% ดูเหมือนว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะกำเริบหลังจากครั้งเดียวดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องป้องกันการกำเริบของอาการโรคลมชัก

3. การลดผลที่ตามมาของ โรคลมชัก : โรคลมชักเป็นโรคเรื้อรังที่สามารถยืดเยื้อมานานหลายปีหรือหลายทศวรรษและอาจมีผลกระทบร้ายแรงต่อสถานะทางร่างกายจิตใจสมรสและสังคมของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งความอคติทางสังคมที่หยั่งรากลึกและทัศนคติที่เลือกปฏิบัติต่อสาธารณะความโชคร้ายและความผิดหวังของผู้ป่วยในความสัมพันธ์ในครอบครัวการศึกษาในโรงเรียนและการจ้างงานและข้อ จำกัด ด้านกิจกรรมทางวัฒนธรรมและกีฬาไม่เพียง แต่ก่อให้เกิดมลทินและมองโลกในแง่ร้ายเท่านั้น ครอบครัวครูแพทย์พยาบาลและแม้แต่สังคมเองที่พัฒนาและเป็นภัยพิบัติแก่ผู้ป่วย ดังนั้นนักวิชาการหลายคนได้ย้ำว่าการป้องกันผลที่ตามมาของโรคลมชักมีความสำคัญเท่ากับการป้องกันโรคของตัวเองผลสืบเนื่องของโรคลมชักเป็นทั้งร่างกายของผู้ป่วยและสังคมทั้งหมดนี้ชุมชนต้องเข้าใจและสนับสนุนคนที่เป็นโรคลมชัก ลดผลสืบเนื่องทางสังคมของโรคลมชัก

โรคแทรกซ้อนจากโรคลมชักแบบถาวร ภาวะแทรกซ้อนของ สมองพิการจังหวะ

สถานะโรคลมชักเป็นภาวะฉุกเฉินทางคลินิกหากไม่สามารถรักษาได้ทันเวลาอาจทำให้สมองเสียหายอย่างรุนแรงหรือถึงขั้นเสียชีวิตได้ควรได้รับการรักษาโดยทันทียิ่งรัฐเป็นโรคลมชักนานเท่าไรสมองก็ยิ่งถูกทำลายมากขึ้นการยึดเป็นเวลานานกว่า 10 ชั่วโมง สถานะถาวรของตอนที่มักจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้:

1. อาการชักของกล้ามเนื้ออาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดแลคติคค่า pH ในเลือดและความผิดปกติของการเผาผลาญอื่น ๆ การหยุดหายใจของผู้ป่วยทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงการใช้ออกซิเจนจำนวนมากในระหว่างการออกกำลังกายอย่างหนักของกล้ามเนื้อทั้งร่างกายทำให้สมองหัวใจและอวัยวะสำคัญ ความเสียหายทางเพศ, การขาดออกซิเจนในสมองสามารถทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่สมองและสมองพิการได้

2. ความดันของหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญอาการบวมน้ำที่ปอดอย่างรุนแรงสามารถทำให้เสียชีวิตอย่างกะทันหันระดับ catecholamine ในเลือดสามารถเพิ่มขึ้นได้ซึ่งอาจเป็นสาเหตุรองของการเต้นผิดปกตินอกจากนี้ยังเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในร่างกายการสะสมกรดแลคติค หน่วยโรคไต

อาการของโรคลมชักสถานะอาการที่พบบ่อย โรคลมชักทารกแรกเกิดเรื้อรังภาวะน้ำตาลในเลือดตอบสนองต่อการตอบสนองภาวะน้ำตาลในเลือดโปรตีนดิสก์เผาผลาญสมองดิสก์กลีบหน้าผากโรคลมชัก ... Stubant hypokalemia หน้าผากกลีบตอนโรคลมชักเกาะ

สถานะของอาการชักเป็นโรคลมชักส่วนใหญ่แบ่งออกเป็นสองประเภท: รัฐยึดทั่วไปและรัฐยึดบางส่วนในหมู่พวกเขารัฐยึดชักยาชูกำลังโดยรวมและรัฐยึดชักง่าย ๆ ส่วนใหญ่จะพบมากที่สุด

1. การติดตายึดที่ครอบคลุม

(1) อาการชักโทนิก - clonic ที่ครอบคลุม: มันเป็นรัฐโรคลมชักที่เป็นอันตรายทางคลินิกที่พบบ่อยและอาการชักยาชูกำลัง clonic เกิดขึ้นซ้ำ ๆ , การรบกวนของสติ (coma) กับ hyperthermia ภาวะเมตาบอลิซึมภาวะน้ำตาลในเลือดช็อกภาวะอิเล็ก (hypokalemia และ hypocalcemia ฯลฯ ) และ myoglobinuria ฯลฯ อาจทำให้สมองหัวใจตับปอดและอวัยวะล้มเหลวหลายอวัยวะระบบประสาทอัตโนมัติและการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพสมองอักเสบจังหวะอาจเกิดขึ้นได้ GTCS ทางเพศยังคงมีอยู่โดยมีอาการชักบางส่วนก่อนแล้วจึงนำไปใช้กับ GTCS

(2) ภาวะชักของยาชูกำลังถาวร: พบมากในเด็กที่มีอาการเลนน็อกซ์ - Gastaut แสดงองศาที่แตกต่างของการรบกวนของสติ (อาการโคม่าน้อยกว่า) ด้วยอาการชักยาชูกำลังหรือความรู้สึกไม่สบายผิดปกติสูญเสียความตึงเครียด ฯลฯ กระดูกสันหลังช้า - คลื่นช้าหรือคม - ปล่อยคลื่นช้า

(3) สถานะของอาการชัก clonic: ประสิทธิภาพของอาการชัก clonic นานขึ้นด้วยความสับสนหรือแม้กระทั่งอาการโคม่า

(4) สถานะของอาการชัก myoclonic อย่างต่อเนื่อง: Myoclonus ส่วนใหญ่จะเป็นโฟกัสหรือ multifocal แสดงการโจมตี myoclonic จังหวะกำเริบกล้ามเนื้อจะเต้นเหมือนกระตุกกระตุกอย่างต่อเนื่องชั่วโมงหรือวันความผิดปกติของสติหลายผมพิเศษ ผู้ป่วยที่มีอาการชัก myoclonic (อ่อนโยน) ไม่ค่อยมีโรคลมชัก, โรคไข้สมองอักเสบขั้นสูงเช่นกึ่งเฉียบพลัน sclerosing panencephalitis, ครอบครัว myoclonic ลมบ้าหมูก้าวหน้า ฯลฯ EEG แสดงการปลดปล่อยทั่วไป, 1 Simple myoclonus status: เห็นในเด็กที่มีอาการชักและยาชูกำลังชัก, EEG สามารถแยกแยะระหว่าง myoclonic state และ myoclonic state; 2 อาการ myoclonic ที่มีอาการ: ร่วมกันมักจะรวมกับความเสื่อม encephalopathy เช่น Ramsay-Hunt myoclonic cerebellar coordination disorder, โรคลมชัก myoclonic ก้าวหน้าเช่นโรค Lafora, encephalopathy ตับ, encephalopathy ตับ, encephalopathy ปอดและ encephalopathy พิษ

(5) สถานะการคงอยู่ของการยึดติดที่ยั่งยืน: ระดับของการแสดงออกทางสีหน้าลดลงแม้เพียงแค่แสดงปฏิกิริยาการเรียนรู้ลดลง EEG การปล่อยคลื่นกระดูกสันหลังช้าช้าความถี่ช้า (<3Hz) ส่วนใหญ่เกิดจากการรักษาที่ไม่เหมาะสมหรือถอนออกเป็นต้น ควรใหความสนใจทางคลินิกเพื่อระบุตัวตน

2. การดำเนินการจับกุมบางส่วน

(1) อาการชักบางส่วนอย่างง่าย (โรคลมชัก Kojevnikov): ส่วนหนึ่งของร่างกายเช่นใบหน้าหรือปากกระตุกนิ้วมือหรือแขนขาข้างเดียวยังคงกระตุกเป็นเวลาหลายชั่วโมงหรือหลายวันอาการหมดสติสามารถทิ้งไว้หลังการชัก การโจมตีของโรคอัมพาตของทอดด์สามารถขยายออกไปเป็นตอนที่สองได้ทั่วไปการพัฒนาของโรคขึ้นอยู่กับลักษณะของรอยโรคผู้ป่วยบางคนอาจไม่สามารถรักษาให้หายได้หลังการรักษาผู้ป่วย cryptogenic บางรายอาจมีรอยโรคที่ไม่ก้าวหน้า อย่างไรก็ตามภูมิหลังของ EEG เป็นเรื่องปกติอาการของโรคกรัสมุสเซน (โรคลมชักแบบต่อเนื่องบางส่วน) มีอาการเริ่มแรกของ myoclonus และอาการชักในรูปแบบอื่น ๆ ที่มีความเสียหายต่อระบบประสาทแบบกระจายเพิ่มขึ้นและการติดตาบางส่วน

(2) สถานะโรคลมชักใบอุปกรณ์ต่อพ่วง: ยังเป็นที่รู้จักสถานะโรคลมชักจิตมักจะแสดงการรบกวนของสติ (ฟัซซี่) และอาการทางจิตเช่นกิจกรรมที่ลดลงการตอบสนองช้าความเฉื่อยชา, การสูญเสียความสนใจ, การปฐมนิเทศที่ไม่ดี น้ำเสียงเช่นเดียวกับความกังวล, ความวิตกกังวล, ความกลัว, ความกระวนกระวาย, พฤติกรรมหุนหันพลันแล่น, ภาพหลอน, อาการหลงผิดและการดำน้ำเป็นเวลาหลายวันถึงหลายเดือน, ไม่มีความทรงจำหลังจากนั้น, ในโรคลมชักกลีบขมับ การระบุที่ผิดปกติ

(3) ชักข้างเดียวกับอัมพาตข้างเดียว: บ่อยขึ้นในเด็กเล็กแสดงอาการชักด้านข้างผู้ป่วยมักจะมีสติพร้อมด้วยชั่วคราวหรืออัมพาตแขนขา ipsilateral อัมพาตชั่วคราวหลังจากการโจมตีกลุ่มอาการของโรคอัมพาตครึ่งซีกอัมพาตครึ่งซีก (HHS) ยังมีอาการชักแบบครึ่งข้างโดยมักมีอัมพาตครึ่งซีกและ ipsilateral และยังสามารถเกิดขึ้นได้

(4) สถานะอย่างต่อเนื่องของอาการอัตโนมัติ: ผู้ป่วยจำนวนน้อยแสดงอาการอัตโนมัติความผิดปกติของสติอาจมีตั้งแต่ง่วงนอนเล็กน้อยจนถึงอาการมึนงงอาการโคม่าและภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่หากไม่ได้รับการรักษาในเวลาอาการชักระบบมักเกิดขึ้น ผู้ป่วยไม่สามารถจำเหตุการณ์ได้และหน่วยความจำระยะใกล้หรือระยะไกลได้รับความเสียหายหลังการโจมตี EEG แสดงอาการโรคลมชักโฟกัสของสมองกลีบขมับและสมองกลีบหน้า

3. สถานะของโรคลมชักในระยะเวลาแรกเกิด: การแสดงต่าง ๆ , ผิดปกติ, กระตุกเล็กน้อยส่วนใหญ่เอกพจน์และยาชูกำลังการเคลื่อนไหวของแขนขามักจะมาจากกิ่งหนึ่งไปยังอีกแขนขาหรือครึ่งร่างกาย twitching, หยุดหายใจขณะในระหว่างการโจมตี ลักษณะความผิดปกติ 1 ~ 4 เฮิร์ตแหลมคลื่นรวมช้าหรือ 2 ~ 6Hz จังหวะจังหวะสังเคราะห์คลื่นช้าการโจมตียาชูกำลังδคลื่นการโจมตี clonic มีแหลมแหลมคลื่นออก

การตรวจสอบสถานะโรคลมชัก

1. ตรวจเลือดประจำวัน: ยกเว้นโรคติดเชื้อหรือโรคระบบเลือดที่นำไปสู่การมีอาการ

2. การตรวจสอบทางชีวเคมีในเลือด: สามารถแยกภาวะน้ำตาลในเลือด, โรคเบาหวาน ketoacidosis, ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, และโรคตับเรื้อรัง, ภาวะไตวายและพิษ CO

4. EEG ทั่วไป, วิดีโอ EEG และการตรวจสอบ EEG แบบไดนามิก: สามารถแสดงคลื่นที่คมชัด, แหลม, คลื่นที่คมชัดช้า, คลื่นที่กระดูกสันหลังช้าและคลื่นลมชักอื่น ๆ ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยอาการชักและโรคลมชัก

5. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: สามารถแยกพื้นที่ขนาดใหญ่ของกล้ามเนื้อหัวใจตาย, ประเภทต่าง ๆ ของการเต้นผิดปกตินำไปสู่การขาดเลือดในสมองที่กว้างขวาง, ชักหลังขาดออกซิเจนและการรบกวนของสติ

6. การตรวจเอ็กซ์เรย์ทรวงอก: สามารถตัดการติดเชื้อในปอดอย่างรุนแรงซึ่งนำไปสู่ภาวะขาดออกซิเจนหรือหายใจล้มเหลว

7. การตรวจ CT Head และ MRI เป็นไปได้ถ้าจำเป็น

การวินิจฉัยและการระบุสถานะโรคลมชัก

ตามประวัติของโรคลมชัก, ลักษณะทางคลินิก, การตรวจประจำวันหรือวิดีโอ EEG, ตอนที่ GTCS ถาวรของการสูญเสียสติสามารถวินิจฉัยได้; การยึดติดตัวบางส่วนสามารถเห็นได้ในอาการชักแบบถาวรในท้องถิ่น, ชั่วโมงหรือวัน, โรคหมดสติ; สถานะของโรคลมชักอย่างต่อเนื่องอาการอัตโนมัติมีรบกวนสติสามารถเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางจิตและไม่มีหน่วยความจำในภายหลัง

สถานะโรคลมชักบางส่วนจะต้องแตกต่างจากการโจมตี ischemic ชั่วคราว (TIA) TIA อาจมีอาการชา paroxysmal, ความอ่อนแอ ฯลฯ โดยไม่มีความผิดปกติของสติยาวนานเป็นเวลาหลายนาทีถึงสิบนาทีง่ายต่อการสับสนกับระยะเวลาการยึดง่ายบางส่วน TIA พบได้บ่อยในคนวัยกลางคนและผู้สูงอายุมักมีภาวะความดันโลหิตสูงภาวะหลอดเลือดในสมองและปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ สำหรับโรคหลอดเลือดสมองสถานะของโรคลมชักควรแตกต่างจากการนอนกรนไมเกรนภาวะน้ำตาลในเลือดและโรคสมองจากสมอง ตามที่

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ