คอพอกในทรวงอก

บทนำสู่คอพอกในช่องอก เนื้องอกในต่อมไทรอยด์พบมากที่สุดในเนื้องอกต่อมไร้ท่อและพบได้ง่ายในลำคอ คอหอยในช่องอกเป็นคอลลาเจนหรือต่อมใต้สมองที่เรียบง่ายหรือ mediastinal เนื้องอกต่อมไทรอยด์เพราะมันตั้งอยู่ด้านหลังกระดูกสันอกหรือในประจันมันยากที่จะพบซึ่งนำปัญหาบางอย่างในการวินิจฉัยและการรักษา คอหอยในช่องอกก็เหมือนกับคอพอกปากมดลูกมันเป็นก้อนกลมไทรอยด์ปลอดสารพิษที่เป็นพิษเป็นก้อนกลมบางครั้งเนื้องอกที่เป็นพิษเป็นภัยและร้ายและเนื้องอกและ hyperplasia เป็นก้อนกลมเป็นเรื่องยากที่จะตรวจสอบก่อนการผ่าตัดแม้ในเนื้อเยื่อพยาธิวิทยา นอกจากนี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันมากในโรงเรียน ความรู้พื้นฐาน อัตราส่วนความเจ็บป่วย: 0.0002% -0.0005% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: การบาดเจ็บของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบ

สาเหตุของคอพอกในช่องอก

โรครวมถึงเนื้องอกไทรอยด์ pseudothoracic และเนื้องอกต่อมไทรอยด์ในช่องอกที่แท้จริงเนื้องอกต่อมไทรอยด์ pseudothoracic เป็นต่อมไทรอยด์ปากมดลูกที่ขยายในช่องอกทรวงอกเนื้องอกในช่องอกต่อมไทรอยด์ที่แท้จริงเป็นมา แต่กำเนิด

คอพอกคอ (50%)

คอพอก Sternal หลังตั้งอยู่ในประจันหน้าและมีความสัมพันธ์โดยตรงกับต่อมไทรอยด์ของคอมันเป็นที่รู้จักกันว่าคอพอก retrosternal รองซึ่งเป็นคอพอกส่วนใหญ่ในช่องอก สาเหตุของการเกิดนี้มักจะเป็นคอพอกคอซึ่งตั้งอยู่ระหว่างพังผืดทั้งสองคอที่มีข้อ จำกัด กล้ามเนื้อปากมดลูกด้านหน้าทั้งสองด้าน เนื่องจากการกระทำของต่อมไทรอยด์ตัวเองก็ค่อยๆตก ในที่สุดมันพัฒนาเป็นทางเข้าทรวงอกและถูกดึงดูดด้วยแรงกดลบในช่องอกทรวงอกเพื่อให้ต่อมไทรอยด์ปกติหรือบวมต่อมไทรอยด์ตกหล่นบางส่วนหรือทั้งหมดตกอยู่ในช่องว่างด้านหลังของมันดังนั้นจึงอาจเรียกว่า ระดับของรายการสามารถแบ่งออกเป็นบางส่วนหรือประเภทที่สมบูรณ์ กรณีส่วนใหญ่ของคอพอกในช่องอกที่เห็นทางคลินิกเป็นประเภทนี้และปริมาณเลือดของพวกเขาส่วนใหญ่มาจากหลอดเลือดแดงไทรอยด์ที่ด้อยกว่าและกิ่งก้านของมัน คอพอกประเภทนี้ควรมีโอกาสเท่ากัน แต่เนื่องจากตำแหน่งทางกายวิภาคของร่างกายมนุษย์ต่อมไทรอยด์หรือเนื้องอกที่ลดลงทางด้านซ้ายควรพบกับหลอดเลือดแดง subclavian, หลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปและหลอดเลือดแดงใหญ่ในขณะที่ด้านขวามีเพียงหลอดเลือดแดง มันกว้างกว่าดังนั้นจึงเป็นเรื่องปกติที่ด้านขวา ส่วนใหญ่ของกระดูกอกด้านหลังตั้งอยู่ในประจันที่เหนือกว่าด้านหน้า เมื่อเนื้องอกเกิดขึ้นที่ขั้วล่างและคอคอดมันจะเคลื่อนตัวไปข้างหน้าไปยังเยื่อเมดิแอสตินัมระดับสูงด้านหน้าด้านหน้าของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบส่วนต่อมไทรอยด์หลอดเลือดแดงต่อมไทรอยด์ที่พบบ่อย . เมื่อเนื้องอกเกิดขึ้นที่ด้านหลังของพูด้านข้างก็สามารถลงมาถึงเมดิแอสตินัมหลังที่เหนือกว่าซึ่งอยู่ด้านหลังเนื้อเยื่อข้างต้นในเส้นเลือดแอซิมัทในบริเวณสามเหลี่ยมด้านหน้าของกระดูกสันหลัง

ปัจจัยที่มีมา แต่กำเนิด (35%)

คอพอกในช่องอกที่แท้จริงอยู่ตรงข้ามกับต่อมไทรอยด์นิรันดร์ในประจันหน้าต่อมไทรอยด์ในช่องอก มันจะอยู่ในด้านในและด้านหลังของหลอดเลือดใหญ่และอยู่ใกล้กับหลอดลมคอพอกในช่องอกนั้นเชื่อมต่อกับต่อมไทรอยด์และมีหลอดเลือดและสายใยหรือไม่มีการเชื่อมต่อ ทุกคนที่ไม่ได้เชื่อมต่อสามารถเรียกว่าคอพอกในช่องคลอดหลักหรือในช่องคลอดมันเป็นเนื้อเยื่อของต่อมไทรอยด์ที่ยังคงอยู่ในประจันในช่วงระยะตัวอ่อนของผู้ป่วยต่อมาจะพัฒนาเป็นเนื้องอกต่อมไทรอยด์ปริมาณเลือดมาจากหลอดเลือดในช่องอก ใน mediastinum ที่อยู่ตรงกลางและด้านหลัง mediastinum ที่ต่ำกว่ามีเพียง 10% ถึง 15% และมีเพียงไม่กี่คนที่สามารถเข้าใกล้ระดับไดอะแฟรม มวลมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับหลอดลมบางครั้งแม้แต่หลังหลอดอาหาร แต่มันก็เป็นเรื่องธรรมดาน้อย Dahan et al (1989) รายงานว่าต่อมไทรอยด์หลังส่วนหลังประมาณ 86% หลังจากหลอดลมตั้งอยู่ทางด้านขวาของหลอดลม 4% ตั้งอยู่ด้านหลังหลอดอาหารและ 4% ตั้งอยู่ที่ด้านหน้าขวาของหลอดลมแม้ว่ามันจะมาจากกลีบซ้ายของต่อมไทรอยด์และ 6% ล้อมรอบหลอดลม (หรือที่เรียกว่า "แหวน")

การป้องกันโรคคอพอกในช่องอก

รักษาโรคหลักอย่างแข็งขันป้องกันการสัมผัสกับสารพิษและสารเคมีอันตรายในระหว่างตั้งครรภ์และสร้างความมั่นใจในการพัฒนาสุขภาพของทารกในครรภ์ เมื่อโรคได้รับการรักษาในเวลาการตรวจสอบก่อนการวินิจฉัยและการรักษาต้นเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกัน

ภาวะแทรกซ้อนคอพอกในช่องอก ภาวะแทรกซ้อน, การบาดเจ็บของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบ

(1) การบาดเจ็บของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบในระหว่างการผ่าตัด: ดังนั้นแผลใด ๆ ในระหว่างการผ่าตัดควรจะแยกออกจากแคปซูลไทรอยด์มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ สำหรับการรักษาอาการชาปากมดลูกมีความจำเป็นต้องมีการพูดคุยกับผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบ

(2) การตกเลือดหลังผ่าตัดการบีบอัดทางเดินหายใจและภาวะขาดอากาศหายใจ: ตอต่อมไทรอยด์ควรทับซ้อนกันและเย็บระหว่างการผ่าตัดและควรรักษาความปลอดภัยของเนื้อเยื่อส่วนบนและต่อมไทรอยด์ให้แน่นการแยกการผ่าตัดควรอยู่ในแคปซูลมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ ในตอนท้ายของการผ่าตัดดูดสูญญากาศจะถูกวางไว้ในแผลเป็นประจำและแผลก็ไหลออกมาในเวลาและมันสะดวกที่จะสังเกตว่ามีหรือไม่มีเลือดออก

(3) Tracheal ยุบหรือตีบ: คอพอกในช่องอกขนาดใหญ่ที่ร่วงหล่นสามารถบีบอัดหลอดลมเป็นเวลานานซึ่งอาจทำให้หลอดลมผิดปกติและบิดเมื่อผนัง tracheal ถูกทำให้อ่อนลงควรได้รับการเย็บด้วยกล้ามเนื้อปากมดลูกด้านหน้า เพื่อป้องกันการยุบหลอดลมหรือตีบหลังการผ่าตัด หากมีอาการของการอุดตันทางเดินหายใจเฉียบพลันเกิดขึ้นควรดำเนินการแช่งชักหักกระดูกเพื่อให้แน่ใจว่าทางเดินหายใจไม่มีสิ่งกีดขวาง

อาการที่เกิดจากคอพอกในช่องอก อาการที่ พบบ่อย อาการ บวมน้ำที่ปลายแขน, เสียงแหบ, กลืนลำบาก, หลังค่อม, หายใจลำบาก, หายใจไม่ออก, เหงื่อออกตอนกลางคืน, ความดันโลหิตสูง, ตื่นตระหนก

ต่อมไทรอยด์ในช่องอกที่พบได้บ่อยในผู้หญิงที่มีประวัติยาวนานการร้องเรียนหลักคือหายใจลำบากมันเป็นเวลาหลายปีหรือสิบปีและค่อยๆแย่ลงในเวลาเดียวกันมีมวลคอขอบล่างของต่อมไทรอยด์โดยทั่วไปจะไม่สามารถเข้าถึงได้ คอสั้นและอ้วนและผู้ป่วยบางรายมักมีประวัติของการผ่าตัดต่อมไทรอยด์

กรณีที่ไม่มีอาการบัญชีประมาณ 30% อาการทางคลินิกส่วนใหญ่เกิดจากการบีบอัดของอวัยวะโดยรอบโดยมวลเช่นการบีบอัดของหลอดลมที่เกิดจากหายใจลำบากหายใจดังเสียงฮืดการบีบอัดของ Vena Cava ที่เหนือกว่าหน้าอกหน้าอกและคอคัดตึง กลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดดำการบีบตัวของหลอดอาหารทำให้เกิดความยากลำบากในการกลืน แต่เนื่องจากหลอดอาหารนิ่มกว่าหลอดลมถึงแม้ว่าหลอดอาหารจะถูกบีบอัดหรือเคลื่อนย้ายก็สามารถหลีกเลี่ยงแรงกดของเนื้องอกได้ดังนั้นอาการดังกล่าวมักจะหายากความรุนแรงของอาการ ที่เกี่ยวข้องกับเว็บไซต์คอพอกในช่องอกที่เรียบง่ายขยายอย่างเห็นได้ชัดอาการบีบอัดปรากฏเนื่องจากพื้นที่ด้านหลังของนิรันดร์แคบดังนั้นคอพอกนิรันดร์หลังแม้ว่าเนื้องอกไม่ใหญ่อาการอาจปรากฏขึ้นในระยะแรกผู้ป่วยแต่ละรายจะบุกเข้ามาในช่องอก ที่ทางเข้าหรือที่เกิดขึ้นเอง, เลือดออกบาดแผลทำให้เกิดอาการหายใจลำบากเฉียบพลันในกรณีที่รุนแรงเนื่องจากการบีบอัดของหลอดลมในระยะยาว, เนื้องอกอาจนุ่มหรือทำให้หายใจไม่ออกอาการเหล่านี้อาจเพิ่มขึ้นเมื่อนอนหงายหรือหัวไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ แม้การสูญเสียของเสียงมักเกิดจากการกดทับเนื้องอกมะเร็งของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบคอพอก intrathoracic อ่อนโยนเป็นเรื่องยากมากสำหรับการบีบอัดเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบ ซินโดรมฮอร์เนอแล้วลดลงการบีบอัดเนื้องอก mediastinal เกิดจากความเห็นอกเห็นใจ แต่หายากเช่นมาพร้อมกับใจสั่นหายใจถี่, เหงื่อออก, ความดันโลหิตสูงมีการชี้นำการปรากฏตัวของ hyperthyroidism

การตรวจร่างกาย: คอพอกในทรวงอกที่ร่วงหล่นสามารถเข้าถึงต่อมไทรอยด์ที่ขยายในคอและขยายเข้าไปในหน้าอกมักจะไม่ได้สัมผัสเสาล่างผู้ป่วยที่มีประวัติของการผ่าตัดต่อมไทรอยด์และคอพอก retrosternal สมบูรณ์คอ มันยากที่จะสัมผัสกับมวลการตรวจร่างกายควรให้ความสนใจกับความสัมพันธ์ระหว่างคอต่อมไทรอยด์และต่อมไทรอยด์ในช่องอก, ความสัมพันธ์ระหว่างเนื้องอกและกิจกรรมการกลืนและเงื่อนไขของขอบเขตล่างและเนื้องอกต่อมไทรอยด์ขยายไปถึงหน้าอก

การตรวจคอพอกในช่องอก

เมื่อภาพเลือดเป็นปกติเมื่อมี hyperthyroidism ซีรั่ม T3, T4 อาจเพิ่มขึ้นและ TSH อาจลดลง

1. แนะนำให้ใช้เอ็กซ์เรย์ทรวงอก

(1) เมื่อคอพอก retrosternal มีขนาดเล็กเงา mediastinal จะไม่ขยายในเวลานี้ถ้าคุณมองอย่างใกล้ชิดคุณจะเห็นว่าความหนาแน่นของประจันบนเพิ่มขึ้นเล็กน้อยและหลอดสามารถบีบอัดได้การปรากฏตัวของเนื้องอกสามารถประมาณได้โดยการเยื้องโค้งของหลอดลม เมื่อเนื้องอกขยายใหญ่ขึ้นเงา mediastinum ด้านบนสามารถขยายเป็นหนึ่งหรือทั้งสองข้างได้หากเนื้องอกเกิดขึ้นที่กลีบด้านขวาเงา mediastinal จะยื่นออกไปทางด้านขวาและส่วนที่ใหญ่กว่าจะยื่นออกไปทางซ้ายเล็กน้อยหากเกิดขึ้นทางซ้าย ใบเมื่อเนื้องอกมีขนาดเล็กเงาจะยื่นออกไปทางด้านซ้ายเมื่อเวลามีขนาดใหญ่เงาสามารถยื่นออกไปทางด้านขวาในเวลาเดียวกันถ้าเนื้องอกเกิดขึ้นทั้งสองข้างหรือคอคอดเงา mediastinal ยื่นออกไปด้านข้างและความต้านทานของ aortic arch ค่อนข้างคงที่ ใหญ่ดังนั้นเงาของ mediastinal ส่วนใหญ่ยื่นออกมาทางด้านขวาในขณะที่ต่อมไทรอยด์ที่ขยายใหญ่ขึ้นสามารถบีบโค้งของหลอดเลือดทางด้านซ้ายและด้านล่าง

(2) เมื่อปริมาตรของต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่หลอดลมสามารถบีบอัดเพื่อเปลี่ยนไปยังด้านตรงข้ามและด้านหลังที่ด้านหลังของหลอดลมหลอดลมที่ถูกบีบอัดจะถูกย้ายไปด้านหน้าและด้านตรงกันข้ามเมื่อหลอดลมถูกบีบอัดทั้งสองด้าน โดยทั่วไปหลอดลมมีความโค้งขนาดใหญ่ซึ่งมักจะขยายไปถึงคอและสิ้นสุดที่คอปรากฏการณ์นี้เป็นหลักฐานที่แข็งแกร่งของคอพอก

(3) เงาของคอพอก retrosternal มักจะเชื่อมต่อกับเนื้อเยื่ออ่อนของคอในภาพยนตร์ fluoroscopy หรือ X-ray เงาของประจันบนมักจะขยายไปที่คอตามนี้มันมักจะแตกต่างจากเนื้องอก mediastinal อื่น ๆ มวลมักจะเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับหลอดลมและมีการเคลื่อนไหวขึ้นในระหว่างการกลืน แต่ถ้าไม่มีการเคลื่อนไหวนี้ความเป็นไปได้ของโรคไม่สามารถตัดออกได้อย่างสมบูรณ์

(4) หลอดอาหารสามารถเคลื่อนย้ายไปทางซ้ายหรือขวาได้เนื้องอกบางครั้งสามารถแทรกระหว่างหลอดอาหารและหลอดลมเพื่อให้ระยะห่างระหว่างทั้งสองกว้างขึ้นตัวอย่างเช่นการทำลายของเยื่อบุหลอดอาหารเป็นหลักฐานของเนื้องอกมะเร็ง

(5) ขอบเนื้องอกต่อมไทรอยด์ที่เป็นพิษเป็นภัยอาจเป็นก้อนเล็กน้อยเนื้องอกมะเร็งนั้นเป็นคลื่นความหนาแน่นของเงาของเนื้องอกมีความสม่ำเสมอและบางครั้งอาจมีการกลายเป็นปูนบ่อยครั้งในรูปแบบของบล็อกหรือจุดซึ่งอาจจะโค้งที่ขอบ การกลายเป็นปูนเป็นการระบุเนื้องอกที่ร้ายกาจและร้ายกาจที่สามารถแพร่กระจายไปยังปอดหรือกระดูก

(6) angiography สูดดม Mediastinal สามารถแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนเนื้องอกของต่อมไทรอยด์และสามารถใช้เอกซ์เรย์มวลตามขวางเพื่อค้นหาว่ามวลนั้นตั้งอยู่ด้านหน้าของหลอดเลือดแดงใหญ่

2. การตรวจ CT: สถานการณ์ของมวลสามารถเข้าใจได้ในรายละเอียดมากขึ้นสัญญาณทั่วไปมีดังนี้:

1 มันต่อเนื่องกับต่อมไทรอยด์ของคอซึ่งตั้งอยู่ในพื้นที่ด้านหน้าของหลอดลมและยังสามารถขยายเข้าไปในหลอดลมและหลอดอาหาร

2 ขอบเขตนั้นชัดเจน

3 มีรูปร่างเป็นบิต, กลายเป็นปูนแหวน

4 มวลส่วนใหญ่เป็นเงามากความหนาแน่นไม่สม่ำเสมอพร้อมด้วยพื้นที่ความหนาแน่นต่ำที่ไม่ได้รับการปรับปรุง

5 มักจะมาพร้อมกับการกำจัดหลอดลม, การบีบอัด, การบีบอัดหลอดอาหารและอื่น ๆ

ค่า 6CT นั้นสูงกว่าเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อโดยรอบซึ่งโดยปกติแล้วจะมีค่า 50 ~ 70HU บางครั้งสูงถึง 110 ~ 300HU, ค่า CT ของพื้นที่เปาะประมาณ 15 ~ 35HU

3. B-ultrasound, MRI และ DSA: B-ultrasound สามารถยืนยันได้ว่ามวลนั้นเป็น cystic หรือ solid MRI ช่วยให้เข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างมวลกับเส้นเลือดใหญ่ที่อยู่โดยรอบและกำจัดโอกาสที่ hemangioma จะเป็นไปได้ DSA ช่วยทำความเข้าใจปริมาณเลือดของมวลและเลือดของมวล สถานการณ์ลูป

4. การตรวจด้วย Radionuclide 131I : สามารถช่วยตรวจสอบว่ามวลเป็นเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์หรือไม่ แต่ยังสามารถกำหนดขนาดที่ตั้งหรือการปรากฏตัวของก้อนความร้อนที่มีระดับรองลงมาจาก

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคคอพอกในช่องอก

เกณฑ์การวินิจฉัย

ตามประวัติทางการแพทย์และอาการทางคลินิกและสัญญาณไอโซโทป I131 สแกนเนื้องอกสำหรับการทำงานของต่อมไทรอยด์นอกมดลูกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

1. คอพอกและเนื้องอกในช่องอกพบได้บ่อยในผู้หญิงถามอย่างระมัดระวังเกี่ยวกับประวัติและอาการทางคลินิกให้ความสนใจที่จะเข้าใจว่าผู้ป่วยหายตัวไปจากมวลคอในอดีตหรือไม่

2. การวินิจฉัยทางคลินิกส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับ CT และการตรวจเสริมอื่น ๆ

การวินิจฉัยแยกโรค

1. บัตรประจำตัวของคอหอยในช่องอกด้วย hemangioma ถ้ามันยื่นออกไปทางขวามันควรจะแตกต่างจากปากทางนิรนามและหลอดเลือดดำแปลก ๆ เมื่อมันยื่นออกมาไปทางหลอดเลือดแดงโป่งพองด้านซ้ายมันควรจะแตกต่างจากโป่งพองของหลอดเลือด

(1) โป่งพองนิรนามไม่มีการเคลื่อนไหวขึ้นเมื่อผู้ป่วยดำเนินการกลืนบางครั้งการเต้นเป็นจังหวะที่เห็นภายใต้ fluoroscopy phonogram มีการตรวจสอบและการเต้นของจังหวะที่ถูกทำข้อมูลให้ตรงกันกับคลื่นหลอดเลือดในบางกรณีกระดูกซี่โครงจะถูกทำลายถ้าจำเป็น การระบุความคมชัด

(2) เนื้อปอดยังคงมองเห็นได้ในเส้นเลือดของหลอดเลือดดำแปลกและเส้นเลือดดำ azygous สามารถมองเห็นได้ที่ hilar ใกล้เคียงและหลอดลมไม่ได้อยู่ภายใต้ความกดดันหากจำเป็นต้องใช้หลอดลม tracheal สำหรับการระบุ

(3) โป่งพองของหลอดเลือดมักทำให้เกิดหลอดเลือด aortic เพิ่มขึ้นและเลื่อนขึ้นในขณะที่คอพอก retrosternal ทำให้เกิด aortic arch เปลี่ยนไปทางซ้ายปากทาง aortic มักจะมาพร้อมกับส่วนอื่น ๆ ของการขยายหลอดเลือดและการขยายหัวใจ บันทึกคลื่นหรือหลอดเลือด angiography นอกจากนี้โป่งพองของหลอดเลือดหรือโป่งพองนิรนามเป็นเรื่องธรรมดามากกับซิฟิลิสเช่นปฏิกิริยา Hua-Kang บวกควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นโป่งพองครั้งแรก

2. การระบุคอพอกในช่องอกด้วยเนื้องอก neurogenic เช่นที่ตั้งอยู่ในประจันที่เหนือกว่าหลังควรจะแตกต่างจากเนื้องอก neurogenic

3. บัตรประจำตัวของ thymoma กับ thymoma นอกจากนี้ยังตั้งอยู่ในประจันหน้า แต่ตำแหน่งต่ำกว่าคอพอกในช่องอกมักจะมี myasthenia gravis, dysplasia เม็ดเลือดแดงง่าย, hypogammaglobulinemia และอาการที่มีเนื้องอกอื่น ๆ จำเป็นต้องมีการผ่าตัดการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ