โรคอ้วนในเด็ก dysventilation syndrome

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับกลุ่มอาการหายใจลำบากโรคอ้วนในเด็ก โรคอ้วน - โรคปอด hypoventilation (โรคอ้วน - ปอด hypoventinationsyndrome) ยังเป็นที่รู้จักกันในนามโรคอ้วนโรคหัวใจไม่เพียงพอดาวน์ซินโดรม (pickwickiansyndrome), โรคอ้วนที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว hypoventilation, กลุ่มอาการของโรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคอ้วน - โรคหอบหืด - ง่วงนอน, narcolepsy ที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการของโรคเบาหวาน hyperinsulin ฯลฯ อาการนี้เป็นเรื่องธรรมดาในเด็กที่มีร่างกายอ้วนมากและเป็นอาการทางคลินิกของโรคอ้วนที่รุนแรง มันเกี่ยวข้องกับโรคอ้วนเพื่อ hypoventilation และเป็นประเภทของโรคความดันโลหิตต่ำถุงลมปอดมันเป็นชนิดพิเศษของโรคหัวใจปอดและเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและร้ายแรงในผู้ป่วยโรคอ้วน อาการนี้หมายถึงชุดของอาการที่เกิดจากการระบายถุงลมในผู้ป่วยที่มีโรคอ้วนมากโดยไม่มีโรคหัวใจหรือปอดหลักหากน้ำหนักลดลงอาการทางคลินิกสามารถปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.01% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: หัวใจเต้นผิดปกติ amenorrhea ไขมันในตับภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับเส้นเลือดอุดตันที่ปอดอย่างฉับพลัน

กลุ่มอาการของโรคอ้วนหายใจลำบากในเด็ก

การสะสมไขมันหน้าท้อง (30%):

การสะสมไขมันหน้าท้อง, ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้น, ความดันไดอะแฟรมเพิ่มขึ้น, ความดันหน้าอกเพิ่มขึ้น, การสะสมไขมันขนาดใหญ่ในประจันผนังหน้าอกหนา, การขยายทรวงอกที่ จำกัด และการเคลื่อนไหวของกระบังลม จำกัด การทำงานของระบบทางเดินหายใจ ปอดระบายอากาศไม่ดีลดปริมาณน้ำขึ้นลงลดการระบายอากาศของปอดลดการทำงานของปอดลดความจุที่สำคัญของผู้ป่วยลดปริมาณลมหายใจสำรองความสามารถในการทำงานส่วนที่เหลือและปริมาตรรวมและน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น ใหญ่ดังนั้นเมื่อความดันเลือดบางส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดเพิ่มขึ้นความดันออกซิเจนบางส่วนจะลดลง

โรคอ้วนรุนแรง (30%):

คนที่เป็นโรคอ้วนที่รุนแรงก็มีไขมันส่วนเกินบริเวณคอ, ลิ้นยั่วยวนและการร่วงของรากลิ้นซึ่งสามารถนำไปสู่การอุดตันทางเดินหายใจในระดับที่แตกต่างกันนอกจากนี้การลดการระบายอากาศมี จำกัด และการระบายอากาศมี จำกัด อาการที่ประจักษ์ว่าหายใจลำบากไม่สามารถนอนหงายหายใจไม่ต่อเนื่องระหว่างนอนหลับตัวเขียวมีการสะสมก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์มากเกินไปในกระแสเลือดทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดในระบบทางเดินหายใจทำให้เกิดอาการหมดสติและง่วงเป็นระยะ ๆ นอนไม่หลับหรือกีดกันการนอนหลับ, หยุดหายใจขณะหลับ (อุดตันทางเดินหายใจหรือภาคกลาง), ช่วงเวลาระหว่างลมหายใจแต่ละครั้งหลังจากที่หลับเป็นเวลานานในระยะยาวของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดเพิ่มความดันบางส่วนทำให้ระบบประสาทส่วนกลางสูง ปฏิกิริยาของกรดคาร์บอนิกต่ำศูนย์ทางเดินหายใจที่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดจะตื่นเต้นและมันอยู่ในสถานะของการสูญเสียการทำงานมันไม่ไวต่อปฏิกิริยาทางเดินหายใจที่หายใจไม่ออก hypoxic และมีการหายใจเป็นระยะ .

อยู่ในภาวะขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน (30%):

นอกจากนี้เนื่องจากการขาดออกซิเจนเป็นเวลานานผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะ polycythemia รองความหนืดของเลือดที่เพิ่มขึ้นความต้านทานการไหลเวียนที่เพิ่มขึ้นการใช้งานสำรองของหัวใจในช่วงต้นของกิจกรรมและฟังก์ชั่นการเต้นของหัวใจไม่เพียงพอ เพิ่มภาระกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้ายและผลตอบแทนหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้นความดันหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้นความดันโลหิตสูงในปอดและโหลดหัวใจขวา, บวม, คัดตึงเส้นเลือดคอและแม้กระทั่งการเต้นของหัวใจไม่เพียงพอฟังก์ชั่นการระบายอากาศลดลง เช่นทำให้หายใจถี่, หายใจลำบาก, ขาดออกซิเจน, อาการตัวเขียว, โรคอ้วนระยะสุดท้ายโรคหัวใจและปอดไม่เพียงพอ, มีแนวโน้มที่จะมีกระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนขวา, หัวใจขยายหรือหัวใจล้มเหลวแออัด

การบริโภคพลังงานเป็นเวลานานเกินกว่าการบริโภคส่งผลให้เกิดการสะสมของไขมันในร่างกายมากเกินไปทำให้น้ำหนักเกินอายุอย่างมีนัยสำคัญมาตรฐานของความสูงปกติและเด็กปกติคนอ้วนต้องการออกซิเจนมากขึ้นเพราะน้ำหนักเพิ่มขึ้น แต่ปอดของคนอ้วนไม่เพียง ฟังก์ชั่น แต่ความจุปอดอย่างมีนัยสำคัญต่ำกว่าเด็กปกติสาเหตุหลักของซินโดรมไม่เพียงพอหัวใจและการเพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อไขมันในหน้าอกหน้าท้องและร่างกายของผู้ป่วยนำไปสู่การลดปริมาณของช่องอกทรวงอกเคลื่อนไหว จำกัด ของกะบังลม จำกัด , การทำงานของหัวใจ, ความเสียหายของระบบประสาทและการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ

การป้องกันกลุ่มอาการของโรคอ้วน

ส่วนใหญ่จะพัฒนานิสัยการกินที่ดีไม่ใช่คราสบางส่วนไขมันสูงอาหารแคลอรี่สูง พัฒนานิสัยการมีส่วนร่วมในกิจกรรมการออกกำลังกายและแรงงานต่าง ๆ ตัวอย่างเช่นถ้าคุณสามารถเดินพยายามที่จะไม่ใช้รถเมื่อคุณขึ้นและลงอาคารคุณต้องปีนขึ้นอาคารด้วยตัวเองแทนที่จะใช้ลิฟต์เพื่อการค้นหาที่ดีต่อสุขภาพ พัฒนานิสัยการออกกำลังกายทุกวัน

โรคอ้วนในเด็กโรคแทรกซ้อนอาการหายใจลำบาก ภาวะแทรกซ้อน หัวใจเต้นผิดปกติ amenorrhea ไขมันตับภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับเส้นเลือดอุดตันที่ปอดอย่างฉับพลันเสียชีวิต

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

หัวใจล้มเหลวเนื่องจากหัวใจเกินพิกัดในระยะยาวแม้ว่าหัวใจล้มเหลวทางขวาเป็นเรื่องธรรมดา แต่ก็ควรให้ความสนใจกับภาวะหัวใจล้มเหลวด้านซ้าย (บางครั้งอาจเป็นการแสดงหลัก) และภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ

2. ระบบย่อยอาหาร

อาการตกเลือดในทางเดินอาหารอาจเกิดขึ้นเมื่อกระเพาะอาหารหรือแผลในกระเพาะอาหารมีความซับซ้อนสาเหตุคือการตอบสนองต่อความเครียดการขยายกระเพาะอาหารกรดในกระเพาะอาหารมากเกินไปและการใช้ฮอร์โมนควรให้ความสนใจกับ hematocrit, ฮีโมโกลบิน ผู้ป่วยอาจมีระดับไขมันในตับที่แตกต่างกันไป cholelithiasis และอื่น ๆ

3. ความผิดปกติของการเผาผลาญฮอร์โมน

ในผู้หญิงที่เป็นโรคอ้วนอย่างรุนแรงเพศชายสามารถเพิ่มค่าปกติถึงสองเท่าและสโตรเจนก็เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญซึ่งอาจนำไปสู่การมีประจำเดือนครั้งแรกในหญิงวัยรุ่นวัยรุ่น, การทำงานของรังไข่ผิดปกติในผู้หญิงผู้ใหญ่, ภาวะมีบุตรยากหรือมีประจำเดือน amenorrhea และมดลูกผิดปกติ

4. การติดเชื้อ

การติดเชื้อในปอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยอันเนื่องมาจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันรอง, การกวาดล้างปอดที่ผิดปกติ, การวางสายสวน, การรักษาด้วยระบบทางเดินหายใจและการปนเปื้อนของอุปกรณ์อื่น ๆ , การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคผิวหนังผิวหนังบวมการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและระบบย่อยอาหาร

5. อื่น ๆ

ความทุกข์ทางเดินหายใจ, หยุดหายใจขณะหลับสามารถเสียชีวิตอย่างกะทันหัน, ไตวายและความผิดปกติของสมดุลกรดเบสสามารถเกิดขึ้นเนื่องจากส่วนที่เหลือเตียงในระยะยาวและการคายน้ำเหนี่ยวนำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำลึกและเส้นเลือดอุดตันในปอด

กุมารแพทย์โรคอ้วนโรค อาการหายใจลำบาก อาการที่พบบ่อย อาการ หายใจลำบากเบียร์ท้องนอนกรนกรนทางเดินหายใจความล้มเหลวทางเดินหายใจโรคอ้วนอย่างรุนแรงทารกที่มีน้ำหนักเกินความเหนื่อยล้าคลื่นลมหายใจหายใจถี่

อาการทางคลินิกหลักของผู้ป่วยคือ: ไม่มีหงาย, ใจสั่น, ริมฝีปากเขียว, อาการบวมน้ำที่เป็นระบบ, อาการของอาการหายใจลำบาก, และมีการพัฒนาของโรค, ผู้ป่วยที่มีการหายใจเป็นระยะ ๆ หรือคลื่น, หมดสติ, ง่วงหรือง่วง

1. อาการและสัญญาณของการ hypoventilation ชุดของอาการของการหายใจล้มเหลวเช่นช้ำและความทุกข์ทางเดินหายใจการตรวจก๊าซในเลือดดู hypoxemia และการกักเก็บก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์

2. อาการระบบทางเดินหายใจและมีอาการหายใจตื้น ๆ มักมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับตอนกลางคืนโดยมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับร่วมด้วยหรือมีอาการทางเดินหายใจส่วนบนอุดตันทางเดินหายใจส่วนบนและนอนกรนในเวลากลางคืน

3. อาการและอาการแสดงของหัวใจอาการเริ่มแรก ได้แก่ อาการไอหายใจถี่, ใจสั่น, อาการบวมน้ำที่ขาและอาการอื่น ๆ อาการหายใจลำบากในระยะยาวอาจนำไปสู่โรคหัวใจปอดเรื้อรังและหัวใจล้มเหลวเมื่อหัวใจล้มเหลวทางขวาถูกกำเริบ ผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยมีภาวะหัวใจล้มเหลวทั่วไป

4. อาการทางระบบประสาทและสัญญาณของการขาดออกซิเจนอ่อนเพลียปวดศีรษะเวียนศีรษะใจสั่นเหงื่อออกมากเกินไปหงุดหงิดอัมพาตชักชักก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์สามารถทำให้เกิดอาการประสาทหลอนผิดปกติทางจิตจิตง่วงนอนกลางวันจำนวนน้อยของเด็กที่มีภาวะปัญญาอ่อน

ผู้ป่วยดังกล่าวไม่ตอบสนองดีต่อผลของการรักษาด้วยยาทั่วไปและ cardiotonic ให้ออกซิเจนเป็นระยะหรือการเลือกใช้ความตื่นเต้นทางเดินหายใจกลาง

การตรวจสอบอาการหายใจลำบากในเด็กโรคอ้วน

1. การเปลี่ยนแปลงก๊าซในเลือด PaO2 ↓, PaCO2 ↑

2. ความผิดปกติของเมตาบอลิซึมนั้นมีสาเหตุมาจากตัวรับอินซูลินที่ผิดปกติการลดการขนส่งกลูโคสและความสามารถในการเผาผลาญลดลงและบ่อยครั้งที่ภาวะ hyperinsulinemia, การเป็นปรปักษ์กับอินซูลิน

3. เลือดดูเหมือนจะเพิ่มเม็ดเลือดแดงในเลือด

4. ภาพรังสีทรวงอกการตรวจเอ็กซ์เรย์ทรวงอกสามารถมองเห็นได้ทั้งสองด้านของหมอบส่วนของหลอดเลือดแดงในปอดจะยื่นออกมาหัวใจที่เหมาะสมคือยั่วยวน

5. การทดสอบการทำงานของปอดส่วนใหญ่แสดงให้เห็นความผิดปกติของการช่วยหายใจที่มีปริมาตรปอดความจุที่สำคัญปริมาณน้ำขึ้นน้ำลงลดลงความสามารถในการทำงานที่เหลือลดลงและความจุปอดอย่างมีนัยสำคัญต่ำกว่าเด็กปกติ

6. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและความเสียหายจากการขาดออกซิเจน

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคของโรคอ้วนและเครื่องช่วยหายใจในเด็ก

การวินิจฉัยโรค

น้ำหนักเกินเพศเดียวกันความสูงเฉลี่ยของเด็กปกติคือ 20% สำหรับโรคอ้วนน้ำหนักตัวมากกว่า 30% ถึง 39% สำหรับโรคอ้วนปานกลางมากกว่า 40% ถึง 59% สำหรับโรคอ้วนรุนแรงมากกว่า 60% สำหรับโรคอ้วนมาก ด้วยการระบายอากาศที่ลดลงอาการทางคลินิกของหัวใจและอาการของระบบประสาทและสัญญาณรวมกับการทดสอบการทำงานของปอดและการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดสามารถวินิจฉัยได้

การวินิจฉัยแยกโรค

1. การยับยั้งของศูนย์ทางเดินหายใจและยาเสพติดโรคไข้สมองอักเสบและแผลอื่น ๆ ยับยั้งศูนย์ทางเดินหายใจลดการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจเพื่อความผิดปกติของการระบายอากาศที่เกิดขึ้นในการระบุของการขาดออกซิเจนและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์

2. รอยโรคปอด

(1) โพรงที่ไม่มีประสิทธิภาพทางสรีรวิทยาเพื่อเพิ่มการระบายอากาศ: ในปอดอักเสบ, หลอดลมฝอยอักเสบ, โรคหอบหืดและปอดบวม, การหายใจอย่างรวดเร็ว, อาการกระตุกของทางเดินหายใจ, ตีบหรืออุดตัน, การระบายอากาศลดลง, เพิ่มประสิทธิภาพการหายใจ กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตเช่น polyradiculitis ติดเชื้อปอดไหลทรวงอกและการขยายตัวของปอดมี จำกัด ถุงไม่สามารถขยายตามปกติปริมาณน้ำขึ้นน้ำลงลดลงส่งผลให้การระบายอากาศลดลงส่งผลให้ PaCO2 เพิ่มขึ้น PaO2 ลดลง

(2) การระบายอากาศ / อัตราส่วนการไหลของเลือด (V / Q) ความไม่สมดุล: ค่าเฉลี่ย V / Q ปกติคือ 0.8, V / Q อัตราส่วนเพิ่มขึ้นด้วยการระบายอากาศที่ไม่มีประสิทธิภาพเหมือนโพรงเช่นการระบายถุงลม แต่การไหลเวียนของเลือดไม่เพียงพอ อัตราส่วนของปริมาตรโพรงที่ไม่มีประสิทธิภาพ (VD) ต่อปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลง (VT) (VD / VT) สามารถแสดงได้ตามปกติ, 0.3, เส้นเลือดอุดตันที่ปอด, ปอดบาดเจ็บเฉียบพลันและ ARDS, VD / VT เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและ ARDS สามารถเพิ่มขึ้นเป็น 0.75, V / Q ลดลงคือพยาธิสภาพของปอด arteriovenous shunt หมายถึงการไหลเวียนของเลือดผ่าน alveoli ไม่ระบายอากาศหรือการระบายอากาศไม่ดีซึ่งเป็นสาเหตุของ hypoxemia รุนแรงประจักษ์ส่วนใหญ่เป็นที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน PaO2 เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด พบมากในความผิดปกติของการระบายอากาศในท้องถิ่นเช่นปอดบวม atelectasis ปอดบวม ฯลฯ ด้วยคะแนนปัดปกติเพียง 5% มากกว่า 15% จะส่งผลกระทบต่อออกซิเจนอย่างจริงจัง

(3) ความผิดปกติของการแพร่กระจาย: มีความผิดปกติในการแพร่กระจายของออกซิเจนผ่านเยื่อหุ้มเส้นเลือดฝอยถุงลดพื้นที่การกระจายใด ๆ (เช่นปอดบวม atelectasis) หรือเยื่อหนากระจาย (เช่นปอดบวมปอดพังผืด) นำไปสู่ เนื่องจากความสามารถในการกระจายตัวของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์มีขนาดใหญ่กว่าออกซิเจนประมาณ 20 เท่าความผิดปกติของการกระจายส่วนใหญ่หมายถึงออกซิเจนซึ่งมีลักษณะเฉพาะในการลดลงของ PaO2 แต่ไม่มีการกักเก็บก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์โดยปกติความผิดปกติของการระบายอากาศ PaO2 มีความไวมากขึ้นสามารถทำปฏิกิริยากับออกซิเจนก่อนหน้านี้และค่าปกติของความดันออกซิเจนบางส่วนของถุงลม [(Aa) DO2] คือ 0.67-2.0 kPa (5-15 mmHg) ความแตกต่างนี้ส่วนใหญ่เกิดจากไฟฟ้าลัดวงจรในกายวิภาคปกติ และค่า V / Q ในส่วนต่าง ๆ ของปอดนั้นไม่สอดคล้องกัน (Aa) ที่เพิ่มขึ้น DO2 แสดงถึงความผิดปกติของการระบายอากาศและบางคนหยิบยก> 6.7kPa (50mmHg) เป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคระบบทางเดินหายใจเฉียบพลัน แต่ควรให้ความสนใจ ค่านี้สามารถเพิ่มขึ้นได้เมื่อดูดซับออกซิเจน

ผลที่ตามมาจากฟังก์ชั่นการระบายอากาศไม่เพียงพอมีสามลักษณะดังต่อไปนี้: PaO2 จะต้องลดลง PaCO2 โดยทั่วไปจะไม่เพิ่มขึ้นการดูดซึมออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นไม่สามารถปรับปรุง PaO2 ได้

ในระยะสั้นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการลดลง PaO2 ในความล้มเหลวทางเดินหายใจเฉียบพลันคือความไม่สมดุลของ V / Q สาเหตุที่ร้ายแรงที่สุดคือการเพิ่มขึ้นของการแบ่งปอด arteriovenous ปัดสาเหตุพื้นฐานที่สุดของการเพิ่มขึ้น PaCO2 คือการระบายถุงลมหายใจไม่เพียงพอ อาจมีความผิดปกติของการช่วยหายใจที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ ARDS เพิ่ม shunt intrapulmonary ส่วนความไม่สมดุลของ V / Q เป็นอาการที่พบได้บ่อยในแผลปอดทั่วไป

3. การปราบปรามอย่างง่ายของโรคอ้วนทุติยภูมิรวมถึงประวัติทางการแพทย์อาการทางกายและข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ ฯลฯ เป็นครั้งแรกที่ระบุว่าเป็นภาวะซึมเศร้าที่เรียบง่ายเช่นความดันโลหิตสูงโรคอ้วนศูนย์กลาง, เส้นสีม่วง, amenorrhea ฯลฯ กับปัสสาวะ 24 ชั่วโมง - ผู้ที่มีไฮดรอกซีสเตียรอยด์สูงควรพิจารณา hypercortisolism ซึ่งควรใช้ในการทดสอบการยับยั้ง dexamethasone ขนาด 2 มก. เพื่อทดสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์เช่น T3, T4 และ TSH เพื่อตรวจสอบว่ามีภาวะพร่องไทรอยด์ทำงานผิดปกติของต่อมใต้สมองหรือกลุ่มอาการของโรคต่อมใต้สมองหรือไม่ควรทำการทดสอบต่อมไร้ท่อต่อมใต้สมองและต่อมเป้าหมายตรวจสอบอาน, ทัศนวิสัย, วิสัยทัศน์และอื่น ๆ การขยายตัวของสฟินอยด์ควรพิจารณาเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองและไม่รวมกลุ่มอาการเซลซาที่ว่างเปล่า, amenorrhea, การเป็นชายควรแยกออกยกเว้นรังไข่เป็นถุงหลายใบ, ไม่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่เห็นได้ชัด, บวมเท้าตอนบ่าย อาการการทดสอบน้ำในแนวตั้งจะมีประโยชน์มากนอกจากนี้ยังมีความจำเป็นที่จะต้องใส่ใจว่ามีโรคเบาหวานโรคหลอดเลือดหัวใจหลอดเลือดหัวใจตีบโรคเกาต์ cholelithiasis และโรคอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นพร้อมกันหรือไม่รวมกันได้ ลักษณะทางคลินิกของมันจะถูกวิเคราะห์และตัดสิน

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ