ถุงน้ำในกระดูกโป่งพอง

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับถุงกระดูกโป่งพอง โรคนี้เป็นโรคกระดูกที่เป็นพิษเป็นภัยรูปร่างของกระดูกสันหลังที่เป็นโรคนั้นคือโป่งเปาะและถุงที่เต็มไปด้วยเลือดดังนั้นจึงเป็นโรคที่เรียกว่าถุงกระดูกเหมือนเส้นเลือดแดงและบางคนคิดว่ามันเป็นเนื้องอกที่อ่อนโยนและบางคนคิดว่า จากข้อมูลจากวรรณกรรมพบว่าถุงน้ำที่มีลักษณะคล้ายกระดูกสันหลังโป่งพองมีสัดส่วนประมาณ 4% ของเนื้องอกกระดูกสันหลังและอายุที่เริ่มมีอาการส่วนใหญ่มีอายุ 10 ถึง 20 ปีไม่มีความแตกต่างระหว่างชายและหญิง สาเหตุของโรคนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดมันอาจจะเป็นระดับปฐมภูมิหรือทุติยภูมิหรือเกี่ยวข้องกับเนื้องอกเซลล์ยักษ์ของกระดูก chondroblastoma หรือ osteoblastoma โรคนี้บางครั้งมีแนวโน้มร้าย ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีคนที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: การบีบอัดเส้นประสาทไขสันหลัง

สาเหตุของถุงกระดูกโป่งพอง

สาเหตุ (30%):

สาเหตุของโรคนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดนักวิชาการส่วนใหญ่เชื่อว่าอาจเกิดจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายทำให้เกิดความดันเลือดดำสูงมากทำให้หลอดเลือดขยายตัวทำให้เกิดการดูดซึมของกระดูกสันหลังกระดูกสันหลังที่ได้รับผลกระทบ

กลไกการเกิดโรค (30%):

พยาธิกำเนิดของโรคในปัจจุบันมีความขัดแย้งมากขึ้นนักวิชาการส่วนใหญ่เชื่อว่าหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ anastomosed ส่งผลให้ความดันภายในเพิ่มขึ้นเส้นเลือดขยายทำลายกระดูกและซีสต์เลือดที่เกิดขึ้นจากการตกเลือดในปีที่ผ่านมานักวิชาการหลายคนได้แบ่งโรค ทั้งประถมศึกษาและมัธยมศึกษาที่เรียกว่าหลักหมายถึงการปรากฏตัวของซีสต์ aneurysmal ไม่มีรอยโรคที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ ที่พบรองหมายถึงโรคมักจะเกี่ยวข้องกับเนื้องอกใจดีอื่น ๆ หรือโรคเนื้องอกเหมือน มีการสูญเสียอยู่และสามารถอยู่ร่วมกับเนื้องอกมะเร็งได้

ซีสต์กระดูก Aneurysmal ยังสามารถเปลี่ยนจากเนื้องอกที่ไม่ใช่ ossifying, chondroblastoma, osteoblastoma, ซีสต์กระดูกง่าย ๆ , chondroma fibroma, และ dysplasia เส้นใย. ซีสต์ Aneurysmal และรอยโรคข้างต้น การเชื่อมต่อค่อนข้างใกล้เคียงดังนั้นรายงานทางจุลพยาธิวิทยาจะต้องรวมถึงผลการตรวจหลายโรคเพื่อแยกโรคหลักที่เป็นไปได้, โรคที่พบบ่อยที่สุด: เนื้องอกเซลล์ยักษ์ (19-39%), ตามด้วยเซลล์สร้างกระดูก เนื้องอก, hemangioma, chondroblastoma, chondromyxoid fibroma, ถุงกระดูกที่เรียบง่าย, เซลล์เนื้องอก fibroblastic, eosinophilic granuloma และ osteosarcoma

ซีสต์ของกระดูกปากทางส่วนใหญ่เต็มไปด้วยซีสต์เลือดที่มีขนาดต่างกันสีแดงเข้มหรือสีน้ำตาลแยกออกจากเนื้อเยื่อเส้นใยและเนื้อเยื่อผนังแบ่งออกเป็นสองประเภท:

1 ประเภท granuloma ความหนาของผนังที่แตกต่างกันส่วนใหญ่ประกอบด้วยเซลล์ยักษ์ใหญ่มากมายและเซลล์คั่นระหว่างหน้า

2 ประเภทเส้นใยส่วนใหญ่เป็นผู้ใหญ่เนื้อเยื่อเส้นใยยังสามารถดูขบวนการสร้างกระดูกเส้นใยที่ไม่เท่ากันการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดในผนังของแคปซูลดูหลอดเลือดดำขนาดเล็กและขนาดกลางเห็นได้ชัดว่าขยายตัวและภาวะเลือดคั่งในเลือดผนังหลอดเลือดจะหนาองศาที่แตกต่างกันเนื่องจาก การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาส่วนใหญ่เป็นซีสต์เลือดที่มีขนาดแตกต่างกันผนังของแคปซูลไม่ใช่ผนังหลอดเลือดปกติ แต่ประกอบด้วยเซลล์คั่นระหว่างปฏิกิริยาและเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียสภายใต้ชั้นเนื้อเยื่อเส้นใยมีกระดูกปฏิกิริยาในโรค การตรวจร่างกายมักจะมีลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาของรอยโรคประกอบดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องสังเกตลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาอย่างรอบคอบ

การป้องกันถุงกระดูก Aneurysmal

ข้อควรระวัง: กระดูกเยื่อหุ้มสมองของถุงน้ำบางค่อนข้างมีแนวโน้มที่จะเกิดการแตกหักทางพยาธิวิทยาเมื่อการรักษาทำให้เกิดปัญหาบางอย่างก็จำเป็นต้องให้ความสนใจเพื่อหลีกเลี่ยงความเครียดในพื้นที่ได้รับผลกระทบ หลายคนมีความคิดเชิงคุณภาพหากมีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกมันก็ไม่มีเหตุผลมากแคลเซียมที่จำเป็นต้องใช้ในเลือดของมนุษย์มี จำกัด การเสริมคนตาบอดจะช่วยลดความหนาแน่นของกระดูกและกระดูก hyperplasia เท่านั้น การเบี่ยงเบนของอาหารมักจะรู้สึกว่าร่างกายเป็นโรคที่ขาดเนื่องจากองค์ประกอบบางอย่างและจากนั้นการกินอาหารหนึ่งหรือหลายชนิดที่เฉพาะเจาะจงสามารถนำไปสู่การขาดสารอาหารที่รุนแรงและยิ่งแย่กว่าโรคจะดีขึ้น ดังนั้นจึงควรเตรียมอาหารในเวลานี้อย่างสมเหตุสมผล เนื่องจากแพทย์หลายคนเผยแพร่โรคนี้ถือว่าเป็นโรคที่รักษาไม่หายทำให้เกิดความรู้สึกในแง่ร้ายอย่างมากในผู้ป่วย “ โรคนี้ไม่ได้มีอยู่ในร่างกายมนุษย์มันสามารถกำจัดออกได้และไม่สามารถปกครองได้มันยังไม่ได้ทำ” บรรพบุรุษของเราพูดแบบนี้มาหลายพันปีเพื่อโรคนี้จะต้องมีความสุข อารมณ์

ภาวะแทรกซ้อนกระดูกถุง Aneurysmal ภาวะแทรกซ้อนการ บีบอัดไขสันหลัง

โรคอาจมีภาวะแทรกซ้อนต่างกันขึ้นอยู่กับตำแหน่งของแผล:

1. แผลตั้งอยู่ในกระดูกสันหลังซึ่งบุกรุกไขสันหลังหรือบีบอัดรากประสาทมันสามารถทำให้เกิดอาการปวดหลังฝ่อแขนขาลดลงไม่หยุดยั้งและแม้กระทั่งอัมพาต

2, แผลที่เกิดขึ้นในกระดูกยาว, บวมในท้องถิ่น, ยาก, ไม่ได้ใช้งาน, ความอ่อนโยนไม่ชัดเจนหรืออ่อนโยนเพียงเล็กน้อย, ไม่กี่เนื่องจากการแตกหักทางพยาธิวิทยาที่พบ, และบางคนแสดงอาการปวดถาวรท้องถิ่น, อุณหภูมิผิวสูง, ผม คัดตึงหลอดเลือดดำผิวเผินและคล้ายกับเนื้องอก

อาการที่พบบ่อยของถุงน้ำโป่งพองกระดูก อาการที่ พบบ่อย ไขสันหลังการบีบอัดถุงกระดูกทำลายกระดูกอัมพาตขาร่วมของเหลว exudation การกระทำที่ผนัง

ถุง Aneurysmal กระดูกสามารถเกิดขึ้นได้ในกระดูกใด ๆ แต่เว็บไซต์ที่พบมากที่สุดคือ 50% ของกระดูกท่อยาว 20% ถึง 30% ของแผลที่เกิดขึ้นในกระดูกสันหลังเว็บไซต์ทั่วไปมีดังนี้: กระดูกยาวของขา, กระดูกสันหลัง, แขนขาบน กระดูกท่อกระดูกไหปลาร้ากระดูกท่อสั้นของมือและเท้าเท้าและกระดูกใบหน้าถ้าซีสต์ aneurysmal กระดูกในกระดูกเชิงกรานมักจะมีขนาดใหญ่

อุบัติการณ์ของกระดูกสันหลังนั้นเกี่ยวข้องกับทั้งส่วนหลังและกระดูกสันหลังส่วนที่เป็นแผลจะเพิ่มขึ้นและสามารถติดกับกระดูกสันหลังส่วนที่อยู่ติดกันได้ในกระดูกท่อยาวส่วนใหญ่จะอยู่ที่ metaphysis และอยู่อีกด้านหนึ่งประมาณ 1/4 ของแผลอยู่ตรงกลาง ซีสต์กระดูก Aneurysmal ที่เกิดขึ้นในช่วงกลางของกระดูกสันหลังที่ไม่ธรรมดาซีสต์กระดูก Aneurysmal ไม่เคยเกิดขึ้นใน epiphysis ซีสต์กระดูก Aneurysmal โดยทั่วไปจะไม่เติบโตเกินกระดูกอ่อน แต่หลังจากกระดูกผู้ใหญ่, แผลสามารถพัฒนาไปยังกระดูกปลาย โดยไม่คำนึงถึงว่าถุงกระดูกโป่งพองเกิดขึ้นที่ใดปรากฏขึ้นมาจากพื้นผิวกระดูก subperiosteal, ถุงกระดูกโป่งพองจากตำแหน่งนี้จนถึงเยื่อหุ้มกระดูกบุกกระดูกเยื่อหุ้มสมอง

ลักษณะทางคลินิกหลักของซีสต์ของกระดูก aneurysmal คือความเจ็บปวดและบวมในท้องถิ่นผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเริ่มพบมวลที่ลึกที่แขนพร้อมกับอาการปวดเล็กน้อยการพัฒนาอาจเร็วหรือช้าประมาณ 1/3 อาการของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บพยาธิสภาพกระดูกหักหายากหากเกิดการแตกหักทางพยาธิวิทยาเกิดอาการปวดที่เห็นได้ชัดเกิดขึ้นอุณหภูมิผิวในท้องถิ่นมักจะเพิ่มขึ้นมีความอ่อนโยนที่เห็นได้ชัดเป็นจังหวะที่ชัดเจนและการแตกหักทางพยาธิวิทยา มีเครื่องหมายผลัดใบที่ไม่ซ้ำกันของซีสต์กระดูกอ่อนโยนข้อต่อบริเวณใกล้เคียงอาจบวมและปวดจะถูก จำกัด หากรอยโรคที่กว้างขวางเกี่ยวข้องกับกระดูกอ่อนข้อกิจกรรมร่วมกันจะถูก จำกัด และช่องข้อต่อไหล

เมื่อแผลเกิดขึ้นในกระดูกสันหลังอาการปวดจะเห็นได้ชัดร่างกายกระดูกสันหลังและสิ่งที่แนบมาจะถูกทำลายและการแตกหักของกระดูกสันหลังที่เกิดขึ้นหลังจากการบีบอัดกระดูกสันหลังอาการบีบอัดเส้นประสาทอาจเกิดขึ้นและอาการบีบอัดอาจจะแย่ลงหรือแม้กระทั่งเป็นอัมพาต จะปรากฏขึ้นทันที

อาการทางคลินิกและอาการของซีสต์ของกระดูก aneurysmal และการเปลี่ยนแปลงในโรคอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความเร็วของการพัฒนาตำแหน่งของแผลและระดับของการทำลายกระดูกผู้ที่พัฒนาอย่างรวดเร็วแสดงอาการทางคลินิกที่รุนแรงและอาการภายในสองสามเดือน อาจมีขนาดใหญ่มากทำให้รู้สึกถึงเนื้องอกร้ายอาการของการพัฒนาช้าก็ชัดเจนในหนึ่งหรือสองปีและยังคงไม่มีการเปลี่ยนแปลงในสถานะของความเมื่อยล้าไม่กี่ปีผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่เกิน 6 เดือนจากการเริ่มอาการจนถึงเวลาของการรักษา ในกรณีที่ไม่มีการรักษาใด ๆ ถุงกระดูกปากทางสามารถหยุดการเจริญเติบโตและทำให้เป็นกระดูกเองและมันสามารถรักษาตัวเองใน 2 ถึง 3 ปี

ตามอาการทางคลินิกที่แตกต่างกันถุงกระดูกปากทางสามารถแบ่งออกเป็นสามขั้นตอน:

1. ระยะเวลา Osteolysis: มีการทำลายกระดูกอย่างง่าย ๆ ที่ขอบของกระดูกมีอาการบวมเล็กน้อยและกะบัง interatrial ไม่ชัดเจน

2 แผลเรื้อรังเห็นได้ชัดว่ามีอาการบวมผิดปกติกะบัง interatrial สามารถมองเห็นได้ในพื้นที่แผลแผลที่ยื่นออกมาเป็นเนื้อเยื่ออ่อนกลายเป็นเปลือกบาง ๆ

3 กลายเป็นปูนหรือขบวนการสร้างกระดูกจุดกระจัดกระจายในพื้นที่แผลคราบจุลินทรีย์ขนาดเล็กหรือขบวนการสร้างกระดูก, ซีสต์ aneurysmal กระดูกมักจะเกิดขึ้นใน 11-30 ปีผู้ชายมากกว่าผู้หญิงกระดูกยาวของแขนขากระดูกสันหลังเป็นสิ่งที่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณโคนต้นขาพบได้ทั่วไปอาการทางคลินิกคือความรู้สึกไม่สบายในท้องถิ่นอาการปวดและบวมเล็กน้อยซึ่งแตกต่างกันไปตามตำแหน่งของเว็บไซต์เมื่อรอยโรคตั้งอยู่ใน metaphysis หรือกระดูกสันหลังของกระดูกยาว มีกระดูก trabecular หรือ epiphyseal septa, รอยโรคของกระดูกสันหลังและกระดูกแบนก็ปรากฏเป็นพื้นที่กว้างใหญ่แสงส่งผ่าน

โรคนี้พบได้บ่อยในวัยรุ่นที่มีกระดูกยาวและกระดูกสันหลังของแขนขาไม่มีอาการที่เห็นได้ชัดการเจาะในท้องถิ่นและความรู้สึกของเปลือกแข็งมันเป็นเรื่องง่ายที่จะสกัดเลือดไม่แข็งตัวซึ่งเป็นลักษณะของการทำลายกระดูก polycystic บน X-ray หรือ telecentricity โป่งเหมือนบอลลูนควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ของโรคนี้

การตรวจถุงน้ำกระดูก

1. ซีสต์กระดูก Aneurysmal มีการค้นพบเอ็กซ์เรย์ทั่วไปกระดูกที่ยาวที่สุดของแขนขามีลักษณะเป็นรอยโรคที่ diaphysis และ metaphysis แต่ไม่บุกรุก epiphysis ความเยื้องศูนย์กลางออกมาจากกระดูกเช่น "บอลลูน" พื้นผิวของถุงเป็นชั้นบาง ๆ ของเปลือกกระดูก, แผลเป็นพื้นที่โปร่งแสงแปล, ขอบเขตที่ชัดเจนและขอบมีโซนแข็งแคบซึ่งแบ่งออกเป็นเสมหะขนาดเล็กหนาหรือบางผิดปกติซึ่งเป็นน้ำผึ้งตั้งอยู่ที่ใจกลางของกระดูกและขยายไปยังรอบนอก อาการบวมรูปไข่สอดคล้องกับแกนตามแนวยาวของกระดูกแผลในกระดูกสันหลังส่วนใหญ่ในกระบวนการ spinous, lamina กระบวนการตามขวางนอกจากนี้ยังปูดออกมาจากกระดูกแผลยังสามารถเกี่ยวข้องกับร่างกายกระดูกสันหลังสามารถนำไปสู่การแตกหักทางพยาธิวิทยาไม่กี่ รอยโรคในกรณีที่สามารถบุกเข้าไปในร่างกายกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกันรอยโรคของกระดูกหน้าแข้งยังแสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงบวมมีพื้นที่โปร่งแสงเนื้องอกสามารถเกิดขึ้นได้ในร่างกายกระดูกสันหลังหรือสิ่งที่แนบมาพวกเขาทั้งหมดกระดูกกระดูกพองแก้วที่มีขนาดใหญ่ สามารถมองเห็นกระดูก trabecular ที่มีน้ำหนักเบาและหนาได้และหากร่างกายของกระดูกสันหลังยุบตัวลงคุณสมบัติ X-ray ทั่วไปจะหายไปในเวลานี้ควรให้ความสนใจกับการขยายตัวของสิ่งที่แนบมาซึ่งสามารถใช้เป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัย

2, CT scan เป็นประโยชน์ในการพิจารณารอยโรคบางครั้งแสดงระนาบของเหลวในแผล MRI บางครั้งสามารถแสดงลักษณะคล้ายฟองน้ำของถุงกระดูกโป่งพองและสามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับของเหลวซึ่งสามารถสะท้อน ลักษณะของหลอดเลือดที่อุดมไปด้วยแสดงให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนยิ่งขึ้น CT scan มีค่าทางคลินิกที่สูงสำหรับรอยโรคในอุ้งเชิงกรานและกระดูกสันหลังการสแกน CT สามารถแสดงระดับของเหลวหลายจุดในโพรงโพรงในโพรง ความหมายที่ดี

3 การตรวจ MRI: การตรวจ MRI ยังสามารถแสดงระดับของเหลว multifocal และสามารถตรวจสอบว่าของเหลว intracavitary เป็นเลือด, aneurysmal ถุงกระดูก MRI T1, ประสิทธิภาพเฟสเฟส T2 สัญญาณขอบต่ำห่อข้อบกพร่องเรื้อรังหากสงสัย จะต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในการสังเกตลักษณะของสายพันธุ์โรคก่อนประถมศึกษาที่อาจมีอยู่ซีสต์กระดูกบางอันอาจมีส่วนประกอบเมทริกซ์กระดูกอ่อนตกตะกอนซึ่งสามารถนำมาใช้เพื่อตรวจสอบแหล่งที่มาของจุลพยาธิวิทยา

4, การตรวจร่างกายขั้นต้น: การตรวจสอบทางกายวิภาคสามารถพบได้ว่าถุงกระดูก aneurysmal เหมือนบล็อกฟองน้ำที่อุดมไปด้วยเลือดห่อโดยเชิงกรานเยื่อเมมเบรนเส้นใยแบ่งออกเป็นช่วง ๆ ที่มีของเหลวเลือดดูด้วยกล้องจุลทรรศน์หลอดเลือดแดง ซีสต์ของเนื้องอกที่มีลักษณะคล้ายเนื้องอกคือช่องว่างคั่นระหว่างเลือดที่อุดมไปด้วยโครงกระดูก trabecular ที่ทอเป็นเส้น ๆ หรือยังไม่บรรลุนิติภาวะกระจัดกระจายกับแมคโครฟาจประเภท I ที่มีฮีโมไซเดอร์ไฟโบรบลาสต์เส้นเลือดฝอยและเซลล์ยักษ์

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยของถุงกระดูกโป่งพอง

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยอาจขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์อาการทางคลินิกและการทดสอบในห้องปฏิบัติการ

การวินิจฉัยแยกโรค

1. แยกกระดูกถุง: พบมากในกระดูกยาวของขามักจะเป็นประเภทกลางมีสมมาตรและเนื้อร้ายกระดูกพองอย่างอ่อนโยนล้อมรอบด้วยโซนแข็งแข็งขอบด้านนอกของผนังแคปซูลเรียบและเป็นระเบียบขอบด้านในไม่ราบรื่นและการเจริญเติบโตของกระดูกค่อยๆ การเคลื่อนย้ายไปที่กระดูกสันหลังมักจะพบว่าเกิดจากการแตกหักทางพยาธิวิทยา

2, เนื้องอกเซลล์ยักษ์: อายุที่เริ่มมีอาการแผลส่วนใหญ่ตั้งอยู่ภายใต้ข้อต่อของปลายกระดูกยาวพื้นผิวข้อต่อมักจะเป็นโครงร่างของเนื้องอกเพราะเนื้องอกมีความยาวการเจริญเติบโตของเส้นขวางเกือบจะเหมือนกันดังนั้นเนื้องอกส่วนใหญ่เป็นทรงกลมและมีฟองสบู่ในเนื้องอก การเกิดภาวะออสซิสเทอร์และปฏิกิริยาการเกิดโรคกระดูกพรุนนั้นหายากและอุบัติการณ์ของถุงกระดูก aneurysmal นั้นไม่รุนแรงแผลส่วนใหญ่ตั้งอยู่ที่การแทรกซึมของร่างกายไม่ค่อยมีการบุกรุก epiphysis และมักจะมีระดับที่แตกต่างกันของ osteosclerosis

3, ไม่ใช่ ossifying fibroids: มักจะบุกกระดูกเยื่อหุ้มสมอง, แพร่กระจายไปตามกระดูกสันหลัง, lobulated, แข็งที่ขอบ, ขอบบางครั้งไม่สมบูรณ์, และแม้กระทั่งกระดูกแตกหักเยื่อหุ้มสมอง.

4, กระดูกอ่อนเหมือน mucin กระดูกอ่อน: พบมากในวัยรุ่น, การเจริญเติบโตที่ผิดปกติ, lobulated และแบ่งออกเป็นห้องเหมือนเมื่อไม่มีการห่อหุ้มเข้าไปในเนื้อเยื่ออ่อนที่มีด่างและกลายเป็นปูนเป็นหย่อมในเขตทำลาย

บางครั้งเนื่องจากความเจ็บปวดอย่างรุนแรงและเมื่อส่วนหนึ่งของกระดูกถูกทำลายและหายไปใน X-ray, เปลือกนอกของกระดูกไม่ควรเข้าใจผิดสำหรับเนื้องอกกระดูกมะเร็งการวินิจฉัยของถุงกระดูก aneurysmal บางครั้งยากหลายกรณีไม่สามารถวินิจฉัยก่อนดำเนินการ .

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ