โรคภูมิไวเกินประเภทที่ 1

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคปฏิกิริยาไวเกินชนิดที่ 1 โรคที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 1 ได้แก่ โรคภูมิแพ้: โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้, เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้, ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้และโรคหอบหืด, ภายนอกและลมพิษ, ปฏิกิริยาทางเดินอาหารและระบบในร่างกาย ปฏิกิริยาภูมิแพ้แม้ว่าสาเหตุของโรคหอบหืดยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างชัดเจน แต่อุบัติการณ์ของมันก็เพิ่มขึ้นอย่างมาก ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการตั้งข้อสังเกตว่าการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่เกี่ยวข้องกับโปรตีนที่ละลายในน้ำซึ่งสัมผัสกับน้ำยาง (เช่นถุงมือยางถาดฟัน, ถุงยางอนามัย, ท่อสำหรับอุปกรณ์ช่วยหายใจ, สายสวน, แขนยาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนงานด้านการดูแลสุขภาพและผู้ป่วยที่สัมผัสกับน้ำยางเช่นเดียวกับเด็กที่มีข้อบกพร่อง spina bifida และ urogenital ที่เกิดปฏิกิริยาที่พบบ่อยกับน้ำยางข้นคือลมพิษ angioedema เยื่อบุตาอักเสบจมูกอักเสบหลอดลมหดเกร็งและช็อก ความรู้พื้นฐาน อัตราส่วนความน่าจะเป็น: ความน่าจะเป็น 1.5% ของการเกิดโรคประชากร คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ช็อก

สาเหตุโรคภูมิแพ้ชนิดที่ 1

มีสารก่อภูมิแพ้หลายชนิดและมีโปรตีน 1 ชนิด: เซรั่มสัตว์ต่างกัน, พิษผึ้ง, พิษแมลง, วัคซีน, ปรสิต, อาหาร, ละอองเรณู, อินซูลิน ฯลฯ ; 2 ยาเสพติด: เช่นยาปฏิชีวนะต่างๆ, ไอโอดีนอินทรีย์, อะมัลกัม เป็นต้น โรคภูมิแพ้ (รวมถึงโรคผิวหนังภูมิแพ้) มีคุณภาพทางพันธุกรรมที่ผู้ป่วยจะพัฒนาสารสูดดมหรือสารที่ติดเครื่อง (สารก่อภูมิแพ้) ที่มีภาวะภูมิไวเกินสื่อกลางโดยแอนติบอดี IgE และผู้ที่ไม่มีโรคภูมิแพ้ นอกจากจะเป็นโรคผิวหนังภูมิแพ้แล้ว IgE antibodies มักจะเป็นสื่อกลางในการเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกินในทารกและเด็กเล็กถึงแม้ว่าอาการของโรคผิวหนังจะเกิดจากการแพ้อาหารที่มี IgE ในเด็กโตและผู้ใหญ่ ในระดับใหญ่ไม่มีอะไรเกี่ยวข้องกับปัจจัยที่ทำให้แพ้แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะยังคงรักษาอาการแพ้ที่เฉพาะเจาะจง

การป้องกันโรคภูมิแพ้ประเภทที่ 1

Autoimmunity เป็นปรากฏการณ์ทางธรรมชาติที่ซับซ้อนและมีหลายปัจจัยนอกเหนือไปจากขอบเขตของผลกระทบ (เช่น haptens ยาเสพติดการติดเชื้อจุลินทรีย์) แต่ยังเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับปัจจัยทางพันธุกรรมของร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระบบการทำงานร่วมกันของเนื้อเยื่อหลัก ยีนตอบสนองทางภูมิคุ้มกันและ / หรือยีนภูมิคุ้มกันนั้นผิดปกติดังนั้นสิ่งสำคัญที่สุดในการป้องกันคือหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้

โรคแทรกซ้อนจากโรคภูมิแพ้ชนิดที่ 1 ภาวะแทรกซ้อนช็อต

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคนี้คือช็อต ประเภทของปฏิกิริยานี้มีสองประเภท: ท้องถิ่นและระบบ: ปฏิกิริยาท้องถิ่นมักจะประจักษ์เป็นอาการบวมน้ำเนื้อเยื่อท้องถิ่นแทรกซึม eosinophil เพิ่มการหลั่งเมือกหรือกล้ามเนื้อกระตุกหลอดลมเรียบกล้ามเนื้อเช่นลมพิษผิวหนัง (โรคภูมิแพ้อาหาร), โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ไข้หญ้าแข็ง) และโรคหอบหืด ปฏิกิริยาการแพ้อย่างเป็นระบบเช่น anti-serum, ยาเสพติด (เช่นเพนิซิลลิน) ช็อก, อาจก่อให้เกิดการเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ในช่วงเวลาของการชันสูตรพลิกศพแห่งความตายกล่องเสียงบวมน้ำอาการบวมน้ำที่ปอดทั้งสองบางครั้งพร้อมด้วยถุงลมโป่งพองเฉียบพลันและหัวใจขยายขวาเลือดไม่แข็งตัวและอวัยวะภายในที่เหลือมักจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยายกเว้นความแออัด

ประเภทฉันโรคภูมิแพ้อาการอาการที่พบบ่อย อาการ คันผิวหนังชั้นนอก keratosis กลากจมูกเยื่อเมือกซีดอาการบวมน้ำ apes เริมโรคเริมคลื่นไส้หายใจลำบาก

(1) ไข้ละอองฟางไข้ละอองฟางหรือที่รู้จักกันในชื่อโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ส่วนใหญ่เกิดจากการสูดดมละอองเกสรดอกไม้ดังนั้นจึงมีลักษณะตามฤดูกาลและภูมิภาคอาการทางคลินิกของโรคส่วนใหญ่อยู่ในจมูกตาและทางเดินหายใจ จะเห็นได้ว่าเยื่อบุจมูกมีสีซีดและบวมเป็นเลือดบวมน้ำ, conjunctival hyperemia เป็นต้นไม่ยากที่จะวินิจฉัยตามอาการและผลการทดสอบทางผิวหนังของการฉีดละอองเกสรดอกไม้ยาแก้แพ้สามารถควบคุมอาการทางคลินิกได้อย่างมีนัยสำคัญ ยาเช่น cromoglycate disodium มักจะได้รับผลลัพธ์ที่ดีในการ desensitization ก่อนฤดูละอองเกสร

(2) หลอดลมโรคหอบหืดเป็นโรคตีบที่เกิดจากการแพ้หรือปัจจัยอื่น ๆ ที่เกิดจากหลอดลม hyperresponsiveness และอัตราการเกิดในปักกิ่งประมาณ 5% ซึ่งเป็นโรคระบบทางเดินหายใจที่สำคัญในกุมารเวชศาสตร์และอายุรศาสตร์ เกิดขึ้นในเด็กและคนหนุ่มสาวมีประวัติครอบครัวที่ชัดเจน, เจ็บป่วยเป็นเวลานาน, โรคที่ยาวนาน, ความถี่ที่มีความอ่อนไหวตอน, ภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น, สหรัฐอเมริกาในแต่ละปีเนื่องจากโรคหืดเสียชีวิตประมาณ 2,000 ถึง 3,000 รายและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ความซับซ้อนอย่างกว้างขวางสูดดมและสารก่อภูมิแพ้ทางเดินอาหารเช่นเดียวกับการติดเชื้อโดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเป็นสาเหตุสำคัญของโรคหอบหืดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาหลักคือการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหลอดลมเรียบขนาดเล็ก telangiectasia เพิ่มการซึมผ่าน เพิ่มการหลั่งต่อมเยื่อเมือก, การก่อตัวของเมือกปลั๊กและทำให้ทางเดินหายใจแคบผู้ป่วยรู้สึกรัดกุมหน้าอกหายใจลำบากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพและอาการเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นผลมาจาก LTs และฮีสตามีการจัดหมวดหมู่โรคหอบหืดหลอดลม แม้ว่าจะมีความคืบหน้ามาก แต่ก็ยังมีปัญหามากมายที่ต้องแก้ไข

(3) โรคผิวหนังภูมิแพ้, หรือที่เรียกว่าโรคผิวหนังภูมิแพ้เป็นโรคภูมิแพ้ผิวหนังทั่วไปประมาณ 70% ของผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นบวกผู้ป่วยส่วนใหญ่มีระดับเซรั่ม IgE ในระดับสูงแผลส่วนใหญ่มีผื่นคัน การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในระยะเฉียบพลันคืออาการบวมน้ำคั่นระหว่างหน้าและการก่อตัวของเยื่อบุผิวผิวหนังชั้นหนังแท้ผิวเผินอาจมีอาการบวมน้ำขยายตัวของหลอดเลือดและการแทรกซึมของเซลล์เม็ดเลือดขาวและ eosinophils มี vesicles และ keratinization ในระยะกึ่งเฉียบพลัน จำนวนมากของการแทรกซึม lymphocytic นั้นผิวหนังอักเสบเรื้อรังส่วนใหญ่จะแสดง keratinization และ hyperplasia ของหนังกำพร้า, ความหนาของผิวหนัง, lichenification, การแทรกซึมของจำนวนมากของเซลล์อักเสบรอบเส้นเลือด, มักจะมีสี, ผื่นที่เกิดขึ้นในข้อศอก, รักแร้, คอ แผนกและใบหน้า, โรคสามารถแบ่งออกเป็นประเภททารก, เด็กและผู้ใหญ่ประเภท, โรคผิวหนังภูมิแพ้ทารกจะเรียกว่ากลากทารก, มากกว่า 4-6 เดือนหลังคลอด, แผลเป็น exudative และชนิดแห้ง, ผู้ใหญ่ ประเภทนี้ส่วนใหญ่อยู่ในการโจมตีของวัยรุ่นซึ่งเป็นลักษณะ papules แบนทั่วไป, ผิวหนังหนาและแผล mossy. โรคผิวหนังภูมิแพ้มีความไวต่อความผิดปกติของการกระตุ้นทางร่างกายและทางเคมีและอื่น ๆ . ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีตอนต่อเนื่องและมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นอีกในช่วงฤดูหนาว มันควรจะอยู่บนพื้นฐานของอาการผิวทั่วไปและมีประวัติครอบครัวเป็นบวก

(4) อาการแพ้อาหารมักเกิดขึ้นภายในไม่กี่นาทีถึง 1 ชั่วโมงหลังจากรับประทานอาหารอาการต่างๆ ได้แก่ เกิดผื่นแดงริมฝีปากบวมปวดในช่องปาก glossopharyngeal คลื่นไส้อาเจียนอาหารทั่วไปที่ทำให้เกิดอาการแพ้ในเด็กเล็ก ได้แก่ ไข่นม ปลาและถั่ว

การตรวจสอบโรคภูมิแพ้ชนิดที่ 1

การทดสอบ eosinophils แบบไม่เฉพาะเจาะจงในเลือดและสารคัดหลั่งเกี่ยวข้องกับโรคภูมิแพ้โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหอบหืดและโรคผิวหนังภูมิแพ้ในโรคผิวหนังภูมิแพ้มีความเข้มข้นของ IgE เพิ่มขึ้นและความเข้มข้นของ IgE จะเพิ่มขึ้นเมื่อโรคกำเริบ ลดลงแม้ว่า IgE มักจะเพิ่มขึ้นในโรคหอบหืดภูมิแพ้และโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ แต่ก็ไม่มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรคเหล่านี้บางครั้งความเข้มข้นสูงมากของ IgE อาจเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคของโรคปอดในปอดหรือโรค IgE สูง .

การทดสอบความจำเพาะ สามารถกำหนดความไวต่อสารก่อภูมิแพ้หรือสารก่อภูมิแพ้หลายชนิดได้การทดสอบผิวหนังเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการกำหนดความไวเฉพาะสารก่อภูมิแพ้ในการทดสอบผิวหนังควรเลือกให้มากที่สุดตามประวัติทางการแพทย์ เบาะแสวิธีทดสอบสำหรับสารสกัดที่เตรียมโดยการสูดดมการกลืนกินหรือการแช่ของสารก่อภูมิแพ้ (เช่นต้นไม้สวนและวัชพืชเกสรลม, ไรฝุ่นบ้าน, ความโกรธของสัตว์และเซรุ่มแมลงพิษอาหารและเพนิซิลลินและอนุพันธ์ เมื่อเร็ว ๆ นี้สารสกัดจากสารก่อภูมิแพ้จำนวนน้อยได้รับมาตรฐานและความแรงของสารเหล่านี้แปรผันตามสารสกัดที่ใช้กันทั่วไปจำนวนมากได้กลายเป็นมาตรฐานแล้ว

ขั้นแรกจะใช้การทดสอบทิ่มพิเศษเมื่อเสร็จสิ้นการทดสอบสารสกัดสารก่อภูมิแพ้เจือจางจะถูกเพิ่มเข้าไปในผิวหนังและจากนั้นผิวหนังถูกเจาะหรือเจาะโดยปกติจะใช้ปลายโพรบแบบบางหรือแบบ 27 จุดเพื่อรับผิวที่มุม 20 ° จนกระทั่งปลายเข็มรู้สึกหย่อน

ในการทดสอบ intradermal สารสกัดหมันเจือจางถูกฉีดเข้าไปในผิวหนังเพื่อผลิตตุ่ม 1 หรือ 2 มม. (ใช้เข็มฉีดยา 1 มล. และเคล็ดลับเอียงมุม 27 วัด) การทดสอบผิวหนังแต่ละควรมีการเจือจางแยกต่างหากของการควบคุมเชิงลบและกระ การทดสอบคือการควบคุมในเชิงบวก 10 มก. / มล. หรือการทดสอบ intradermal ที่ 0.1 มก. / มล. หากการผลิต wheal และ erythema ภายใน 15 นาทีและเส้นผ่านศูนย์กลางของ wheal มีขนาดใหญ่กว่า 0.5 ซม. อย่างน้อยก็เป็นบวก

การทดสอบที่ผิวหนังมักจะไวพอที่จะก่อให้เกิดภูมิแพ้มากที่สุดการทดสอบ intradermal ที่ละเอียดอ่อนมากขึ้นเมื่อสงสัยว่ามีการสูดดมสารก่อภูมิแพ้และการทดสอบการทิ่มแทงนั้นเป็นลบหรือไม่ชัดเจนสำหรับการแพ้ในอาหาร อาจมีปฏิกิริยาทางบวกเกิดขึ้น แต่การทดสอบความท้าทายกับอาการท้าทายในช่องปากแบบ double-blind ยืนยันว่าไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก

การทดสอบการดูดซับสารกัมมันตรังสี (RAST) ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบ, มีรอยขีดข่วนบนผิวหนังมากหรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือหรือไม่สามารถหยุดยาแก้แพ้และไม่สามารถทำการทดสอบผิวหนังโดยตรงได้ IgE ซึ่งเป็นที่รู้จักกันในนามของสารก่อภูมิแพ้ลงในโพลีสารก่อภูมิแพ้ที่ไม่ละลายน้ำผสมกับเซรั่มที่จะทดสอบ IgE เฉพาะสารก่อภูมิแพ้ที่มีอยู่ในซีรั่มจะถูกดูดซับบน conjugate ตามด้วยการเพิ่มแอนติบอดีต่อต้าน IgI ในการวัดกัมมันตภาพรังสีของคอนจูเกตนั้นเนื้อหา IgE ที่เฉพาะเจาะจงในการไหลเวียนของผู้ป่วยสามารถกำหนดได้

Leukocyte histamine release test เป็นการ ทดสอบ แบบ in vitro เพื่อตรวจหา IgE ที่เป็นสารก่อภูมิแพ้ใน basophils ที่ไวต่อการกระตุ้นโดยการวัดปริมาณของ histamine ที่ปล่อยออกมา จาก leukocytes ของผู้ป่วยภายใต้การเหนี่ยวนำของ allergens นี่เป็นเครื่องมือวิจัยที่มีค่า กลไกของการตอบสนองต่อการแพ้สามารถเข้าใจได้เช่นเดียวกับ RAST ให้ข้อมูลที่ไม่ใช่การวินิจฉัยและบางครั้งสำหรับการใช้งานทางคลินิก

การทดสอบความท้าทาย สามารถนำไปใช้กับการทดสอบทางผิวหนังในเชิงบวก แต่เมื่อสารก่อภูมิแพ้นี้มีความเกี่ยวข้องกับอาการสารก่อภูมิแพ้จะถูกนำไปใช้กับดวงตาจมูกหรือปอดและการทดสอบความท้าทายสายตามักจะไม่ดีกว่าการทดสอบทางผิวหนัง ใช้น้อยการทดสอบการกระตุ้นจมูกมักใช้เป็นวิธีการวิจัยส่วนใหญ่การทดสอบการยั่วยุหลอดลมมักใช้เป็นวิธีการวิจัยเมื่อความสำคัญของการทดสอบผิวหนังในเชิงบวกไม่ชัดเจนหรือไม่มีตัวแทนการทดสอบผิวหนังที่เหมาะสมสารที่สัมผัสกับผู้ป่วยสามารถพิสูจน์ได้ การทดสอบการยั่วยุหลอดลมบางครั้งใช้เมื่อมีความสัมพันธ์ที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดอาชีวเมื่อสงสัยว่าอาการปกติที่เกี่ยวข้องกับอาหารและความสำคัญทางคลินิกของการทดสอบผิวหนังไม่ชัดเจนก็สามารถใช้เป็นการทดสอบความท้าทายในช่องปาก รีเอเจนต์คือการทดสอบทางผิวหนังหากเป็นลบจะไม่สามารถแยกความเป็นไปได้ที่อาการทางคลินิกเกิดจากอาหารการทดสอบความท้าทายเป็นวิธีการเดียวที่สามารถตรวจจับอาการแพ้ของสารปรุงแต่งอาหาร

ทดสอบผิวหนังหรือการทดสอบความท้าทายลิ้นหรือการทดสอบความเป็นพิษของเม็ดโลหิตขาวที่ไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าสามารถใช้ในการวินิจฉัยโรคภูมิแพ้ได้

การวินิจฉัยและการระบุโรคภูมิแพ้ชนิดที่ 1

การวินิจฉัยโรค

การตัดสินสามารถทำได้ขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์ประสิทธิภาพทางคลินิกและข้อมูลในห้องปฏิบัติการ

ปฏิกิริยาการแพ้แบบที่ 1 หรือที่เรียกว่า anaphylaxis เรียกว่า "ภาวะภูมิไวเกินทันที" เนื่องจากการตอบสนองที่รวดเร็ว โรคภูมิแพ้ชนิดนี้เกิดจากการที่สารแอนติเจนเข้าสู่ร่างกายและจับกับโมเลกุล IgE ที่ติดอยู่กับเซลล์และ basophils และกระตุ้นการปลดปล่อยของสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพทำให้กล้ามเนื้อหดเกร็งและเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด อาการทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาเช่นการหลั่งซีรั่มเพิ่มขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

1. ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่สอง: หรือที่เรียกว่าปฏิกิริยาแพ้ไซโตลิซิสหรือปฏิกิริยาแพ้พิษเมื่อแอนติเจนบนเซลล์จับกับแอนติบอดีเซลล์จะถูกทำลายเนื่องจากการกระทำของเซลล์ phagocytic หรือ K เช่นกรุ๊ปเลือดไม่ตรงกัน ปฏิกิริยาการถ่ายโอน, ปฏิกิริยา hemolytic ของทารกแรกเกิดและโรคโลหิตจาง hemolytic ที่เกิดจากยาเสพติดอยู่ในประเภทปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่สอง

2, ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด III: ยังเป็นที่รู้จักกันในนามภูมิต้านทานโรคภูมิแพ้ชนิดที่ซับซ้อนซึ่งเกิดจากการสะสมของสารแอนติเจนและแอนติบอดีที่ละลายน้ำได้ขนาดกลางในผนังหรือเนื้อเยื่อของเส้นเลือดฝอย, การเปิดใช้งานของส่วนประกอบหรือเซลล์เม็ดเลือดขาว โรคนี้เป็นส่วนหนึ่งของ glomerulonephritis หลังจากการติดเชื้อสเตรปโตคอกคัสโรคหอบหืดภายนอก ฯลฯ ปฏิกิริยา Arthus เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่สามในท้องถิ่นหลังจากการฉีดแอนติเจนซ้ำแล้วซ้ำอีก (เช่นวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าอินซูลิน) ท้องถิ่น ปฏิกิริยาการอักเสบเช่นอาการบวมน้ำเลือดออกและเนื้อร้ายเกิดขึ้น

3. Type IV hypersensitivity หรือที่เรียกว่าปฏิกิริยาการแพ้ที่เกิดขึ้นช้านั้นเป็นอาการทางพยาธิสภาพของการสร้างภูมิคุ้มกันของเซลล์ที่ถูกสื่อกลางโดย T cells ชนิดที่พบบ่อยคือ: สารเคมี (เช่นสีย้อม) จับกับโปรตีนที่ผิวหนัง หรือเปลี่ยนองค์ประกอบของมันกลายเป็นแอนติเจนสามารถทำให้เซลล์ T ไวแสงหลังจากสัมผัสกับแอนติเจนอีกครั้งเซลล์ T กลายเป็นเซลล์ฆ่าหรือปล่อยต่อมน้ำเหลืองทำให้เกิดผิวหนังอักเสบติดต่ออีกประเภทหนึ่งเรียกว่าปฏิกิริยาการติดเชื้อเกิดจากบางอย่าง จุลชีพก่อโรคเกิดจากสิ่งเร้าแอนติเจนและพบในวัณโรคซิฟิลิส ฯลฯ นอกจากนี้การปฏิเสธการปลูกถ่ายอวัยวะโรคไข้สมองอักเสบหลังการฉีดวัคซีนและโรคภูมิต้านตนเองบางชนิดอยู่ในประเภทนี้

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ