Barnallergier

Introduktion till barnallergi Allergi (anafylaxi) översätts ibland till anafylaktisk chock eller allvarliga allergiska reaktioner, vilket är den mest brådskande händelsen i klinisk immunologi. Det beskrivs nu som en grupp allvarliga kliniska symtom som involverar flera immun- eller icke-immunmekanismer, ofta plötsliga, som involverar flera målorgan och är ett kliniskt syndrom med flera inducerare och patogena mekanismer. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,12% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: chock, laryngealt ödem

Orsaker till barnallergier

(1) Orsaker till sjukdomen

1. Mat: All mat, inklusive kinkål, kan orsaka allergier, men de vanligaste allergierna är mjölk, äggvita, jordnötter och andra baljväxter, nötter och andra livsmedel.

2. Vacciner relaterade till fjäderfä: Det finns vacciner mot mässling, kotor, gul feber och influensa De viktigaste orsakerna till biverkningar är fågelproteiner i vacciner och hydrolyserat gelatin, sorbitol och neomycin i vissa vacciner. Sjukhistoria kan ofta ge ledtrådar.

3. Hymenoptera: Om biet kan orsaka lokala eller systemiska allergier hos den sensibiliserade personen, kan den diagnostiseras av olika typer av bingift.

4. Läkemedel: Bland dem är β-laktamantibiotika och aspirin / icke-steroida antiinflammatoriska medel de vanligaste.

5. Hudtest och IT: Eftersom allergener som används är eller kan vara allergener mot allergier hos barn, är det lätt att framkalla allergier.

6. Motion: En ny klass av patienter har nyligen upptäckts.De har wheal och andra allergiska symtom som kallas träningsinducerad anafylax (EIA) efter träning. Vissa patienter har träning efter måltider och Typen av mat har ingenting att göra, medan andra svarar på träning efter att ha ätit specialmat. Det sägs att träning är beroende av livsmedelsinducerade allergier. Den förebyggande metoden är att inte träna inom 2 timmar efter en måltid.

7. Förkylning: Det kan också orsaka allergier. I lätta fall kommer kroppen att piskas och kliar, och den försvinner snabbt efter uppvärmningen. I svåra fall kan systemisk allergi induceras. Sådana patienter bör undvika överdrivet kyla och simma. Bör värma kroppen så snart som möjligt.

8. Naturgummi: 99% är latex från ek. Diagnosen bygger på hudprickprov. In vitro-upptäckt av latexspecifikt IgE är inte lika känsligt som hudtest. För närvarande finns det inget latex-extrakt i Kina, och gummiprodukter kan användas för snabbt plåstest. 20 till 30 minuter observation, latex är tillverkning av olika gummihandskar, medicinska gummikatetrar, anestesimasker, leksaker, nappar och andra råvaror, därför suger alla barn nappar, blåser ballonger, leker med gummileksaker eller Symtom förekommer efter andra latexprodukter, misstänkta och allergiska mot latex.De som är allergiska mot latex kommer också att vara allergiska mot olika grönsaker och frukter.

9. Under allmän anestesi av kirurgi: 90% av allergierna inträffar inom 3 minuter efter intravenös administrering, ofta involverar muskelavslappnande medel. Den latexallergiska reaktionen inträffar vanligtvis mellan 20 och 60 minuter. Det systemiska svaret under 100 anestesi observeras enligt följande: Cirkulationscollosion 68%, rodnad i kroppen 55%, hudödem (främst involverande ansiktet) 55%, bronkial hindring 23%, hjärtstopp 11%, neuromuskulära blockerande läkemedel såsom klorsuccinylkolin (Scolin), Opioida smärtstillande medel, antibiotika eller protamin som används under operation, latex, blodtransfusioner och anestetika är också mottagliga.

10. Primär återkommande överkänslighet: Många av dem kan bara tillfälligt inte hitta orsaken, därför är diagnosen främst att utesluta testet. Vissa patienter har en svår astmareaktion efter måltid, vilket kan orsakas av bisulfit i maten. Andra återkommande episoder av oförklarlig chock kan orsakas av potentiell penicillin i mjölk och så vidare.

(två) patogenes

Många allergier medieras av IgE. MC-degranulering frigör stora mediatorer och andra vasoaktiva aminer, LT, PG och PAF. Halveringstiden för histamin i plasma är mycket kort, men det har fastställts att orsaka allergier hos människor. Viktiga medier, när det gäller mekanismen för icke-IgE-förmedlad allergi är inte särskilt tydlig, förmodligen på grund av aktiveringen av komplement som orsakas av produktionen av anafylatoxiner C3a och C5a, dessa molekyler kan direkt öka sammandragningen av slät muskel och vaskulär permeabilitet, neuropeptider Såsom SP, vasoaktiv tarmpeptid (VIP), somatostatin (SOM) har stark förmåga att inducera mediatorfrisättning, särskilt förmågan att stimulera snabb frisättning av histamin, aspirin och icke-steroider Mekanismen för allergiska reaktioner orsakade av antiinflammatoriska medel förstår inte helt. Främjandet av mastcellsekretionsmedel som opioider tros bero på den snabba frisättningen av histamin, men många forskare anser att värdkänslighet för media är viktigare. .

De huvudsakliga patologiska förändringarna i människans dödlig allergi inkluderar akut lungöverutvidgning, laryngealt ödem, visceral hyperemi, lungödem, alveolär blödning, urticaria / angioödem, men vissa patienter har inga patologiska förändringar, och vissa har funnit använda avancerade histopatologiska tekniker. 80% av de dödliga fallen har hjärtskada.

Pediatrisk allergi förebyggande

Eftersom denna sjukdom kan vara livshotande är förebyggande mycket viktigt. Att samla in en noggrann och fullständig medicinsk historia är inte bara för diagnos utan också för att förebygga. Att inducera ämnen och deras korsreaktanter och därmed undvika exponering. Dessutom kan de flesta läkemedelsinducerade allergiska reaktioner inte diagnostiseras med hudtest. Systemiska allergiska reaktioner har inträffat under kursen och bör minskas vid behov och minst 20 minuter efter injektionen kan patienter med allvarliga allergiska reaktioner när som helst få en allvarlig allergisk reaktion. En spruta som innehåller 1: 1000 adrenalin och en beta 2-inhalator ingår för akut användning.

Barnkomplikationer hos barn Komplikationer, chock, larynxealödem

Allvarliga fall kan uppstå chock, laryngealt ödem, asfyxi, arytmi, myokardiell ischemi, hjärtstillestånd, kramper, förlust av medvetande, multipel organsvikt och så vidare.

Pediatriska allergiesymtom Vanliga symtom Hudklåda krampanemningar trötthet Ångest Barn eksem Svimmelhet Ödem Gastrointestinala symtom Hypotension Ljudhäshet

Uppkomsten, manifestationer och processer av detta syndrom är olika, relaterade till intensiteten av allergener, hälsotillståndet och genetisk kvalitet hos patienterna, och de allmänna symtomen börjar mycket snabbt, vilket kan uppstå några sekunder efter exponering för induceraren. Efter 1 timme har vissa patienter aura innan symtomen uppträder, men dessa tidiga symtom som ångest, yrsel, patienter är ofta oklara, symtomen är systemiska, varierande i svårighetsgrad, de flesta patienter börjar med hudsymtom, hudspolning och ofta Vid svettning, erytem är klåda särskilt vanligt i händer, fötter och ljumsken, urtikaria / angioödem är tillfälligt, vanligtvis inte mer än 24 timmar, svåra fall av cyanos, symtom i övre luftvägar har mun, tunga, hals eller halsödem, vilken hals Ödem från heshet, afasi till kvävning, det senare är den huvudsakliga dödsorsaken; lägre andningssymtom är brösttäthet, irriterande hosta, väsande andning, andningsstopp etc., har kardiovaskulära symtom hypovolemisk hypotension ( I svåra fall, inget svar på booster), arytmi (vanlig hjärtfrekvens påskyndas upp till 140 slag / min, som patienter med betablockerare kan uppstå långsam puls), hjärtkärl, hjärtstopp Gastrointestinala symtom inkluderar illamående, kräkningar, magkramper och diarré. Buksmärta är ofta en tidig manifestation av sjukdomen. Symptom i mag-tarmkanalen är ovanliga och förekommer aldrig ensamma. Könssystemet visar urininkontinens och uteruskontraktioner. Neurologiska symtom inkluderar ångest, kramper, förlust av medvetande etc., patienter är trötta och svaga, dessutom kan patienter också ha några psykiska symtom på grund av tillfällig cerebral hypoxi.

Ovanstående symtom och tecken kan existera antingen ensamma eller i kombination. De flesta av de allvarliga reaktionerna involverar andnings- och kardiovaskulära reaktioner. De som börjar tappa medvetandet kan dö inom några minuter eller kan uppstå inom några dagar eller veckor, men är i allmänhet allergiska. Ju senare reaktionens symtom börjar, desto lättare är reaktionsgraden och den sena reaktionen kan inträffa igen 4 till 8 timmar efter att den tidiga allergiska reaktionen har försvunnit.

Alla vägar inklusive oral, intravenös, dermal, topisk, inandning och slemhinnekontakt kan orsaka allergier. I svåra fall är det lätt att framkalla chock hos barn, och barn är mer benägna att vara involverade i andningsvägarna. Därför bör allvarliga fall vara särskilt uppmärksamma på andningssymtom, till exempel patienter med luftvägsobstruktion. Röntgen på bröstet kan indikera överdriven lunguppblåsning och / eller atelektas. Om patienten har chock, på grund av massiv utsöndring, kan blodkoncentration observeras, tillfällig blödning och obestämd kan ha hjärtkärl eller skada.

Pediatrisk allergikontroll

Icke-specifik diagnos

Såsom: blod, sputum, nasal urladdning, ögesekret, avföring, mellanörsutsöndringar, etc. eosinofil undersökning, blod, andra kroppsvätskor eller sekretioner för bestämning av histamininnehåll, serum och utsöndringar IgE, IgA, IgG, bestämning av IgM-innehåll, lungfunktionstest, T-lymfocyttransformationstest; komplement Ch50, Ch2, C3, C4-bestämning, makrofagmigrationsinhibitionstest, leukocyt-fagocytosindex, blod och urin 17 keton, 17 hydroxysteroidbestämning Plasmaproteinelektrofores, erytrocytsedimenteringstest, anti-hemolytisk streptokock antikroppstiterbestämning i blod, reumatoidfaktorbestämning, antigen-antikroppskomplexbestämning, blodlupus erythematosusundersökning och rutinundersökning av blod, urin, avföring, etc. Dessa detekteringsmetoder har sin egen diagnostiska betydelse för olika allergiska sjukdomar och kan väljas.

2. In vivo-specifik diagnos

För närvarande används den mest omfattande in vivo-specifika diagnostiska metoden i klinisk praxis av allergisk reaktion. Hudtestmetoden är den första, och det finns olika testmetoder andra än hud, inklusive nässlemhinna, bronkialslemhinna, konjunktiva och oral slemhinnestest.

Principen för in vivo-specifik diagnos är: i hud- och kroppsvätskor hos exogena allergiska patienter finns det en specifik antikropp som kallas responsiv eller hudkänslig antikropp, det vill säga specifik IgE, när motsvarande antigen kommer in i huden genom olika vägar. , det vill säga, i kombination med lyhördhet, släppa det allergiska reaktionsmediet, producera lokal allergisk reaktion, göra hudstockning, ödem, utsöndring, bildning av papler, erytem runt papeln, vilket är den positiva reaktionen med specifikt hudtest, på grund av inträde Mängden och koncentrationen av antigen i huden kontrolleras strikt, så denna testmetod är säker, reaktionen inträffar endast lokalt, men det finns också mycket få mycket känsliga patienter, även när de kontrollerar antigenkoncentrationen och -dosen. Under omständigheterna kan det fortfarande finnas en stark systemisk reaktion, även de som har dött av anafylaktisk chock på grund av hudtest. Fall av chockdöd orsakat av penicillin hudtest har inträffat, men vi har arbetat med klinisk allergi i mer än 40 år. , användningen av specifika hudtester har inte varit hundratusentals gånger, har inte hänt en De som har orsakat dödliga reaktioner genom hudtest, ibland de som har astmaattacker eller urticaria på grund av specifika hudtest, kan kontrolleras i tid efter korrekt behandling, vilket visar att de nuvarande metoderna, såsom strikta kontrollförfaranden För att göra den nödvändiga beredskapen är det i allmänhet säkert.

(1) Indikationer för in vivo-specifik diagnos:

Patienter med exogena allergier i 1-hastighet eller patienter med kontaktallergi vid försenade allergiska reaktioner.

2 Patienten ska inte vara i en stark allergisk attack under testet.

3 har inte använt kortikosteroider, antihistaminer, adrenalin, efedrin eller andra liknande läkemedel inom en snar framtid.

4 Huden på patientens testställe är inte i ett tillstånd av ospecifik irritabilitet, såsom uppenbara hud repor, etc. Sådana patienter är benägna att falska positiva reaktioner om de är hudtest.

5 Huden på patientens testplats bör vara fri från eksem, urtikaria eller annan hudskada.

(2) Typer och metoder för in vivo-specifik diagnos:

1 lapptest: Detta är en äldre metod, även känd som patch-test, redan 1896 använde den schweiziska hudläkaren Jadasson denna metod för att undersöka den sensibiliserande orsaken till patienter med misstänkt läkemedelsallergi. Det är en ganska enkel och säker metod som fortfarande används idag.

Testens specifika metod är: för misstänkta allergiska läkemedel, livsmedel eller inhalerade ämnen, om det är ett fast ämne, först undersöka det i fint pulver eller pulverisera, ta sedan en liten mängd och placera den på huden på underarmen på patientens underarm och sedan lägga en droppe av 0,1 mol. / L natriumhydroxidlösning eller fysiologisk saltlösning, blanda pulvret försiktigt med vatten, vänta på att det är halvtorrt, täck ett stycke icke-absorberande cellofan eller plastfilm, och sedan in det med gasväv för att hålla testobjektet i nära kontakt med huden under 24 ~ 48h Ta sedan bort förbandet och se om huden på testdelens kontaktdel har rodnad, utslag, kliande hud, magsår osv. Om det finns någon sådan reaktion är det en positiv reaktion, såsom mild rodnad, utslag, kliande hud, en gång Positiv reaktion, om det finns spridda små utslag, uppenbar klåda, är en andra positiv reaktion, om det finns en bit utslag eller herpes, är det en tre-graders positiv reaktion, såsom hudutstrålning, magsår, nekros, etc. Det är en positiv reaktion på fyra grader. Till exempel, när förbandet är avtäckt efter 48 timmar, har inga speciella hudförändringar observerats. Kontakttiden kan förlängas med ytterligare 24 timmar. Efter fläckningen i 72 timmar observeras den igen. Reaktion, det är en negativ.

Nyligen, när vi använde lapptester på tyger, konstgjorda fibrer och andra fasta misstänkta kontaktallergener, använde vi simulerad konstgjord svett som vätmedel för fläckning, vilket liknar appliceringen av 0,1 mol / l natriumhydroxid eller normal saltlösning. Allergens naturliga kontakt- och absorptionsläge vid början har bättre effekt. Formeln för konstgjord svett är: natriumklorid 3 g, mjölksyra 2 ml, natriumsulfat 1 g, urea 2 g, stearinsyra 2 ml, tillsats av destillerat vatten, så att den totala mängden blir 1L.

För det ursprungliga allergenet för vätskekontakt kan det appliceras direkt på ytan på huden och sedan lindas. Resultaten av lapptestet bör observeras. Förutom det omedelbara svaret efter applicering av limet har frisatts inom 24 till 48 timmar, Efter 12 till 24 timmar efter att plåstret har tagits bort, titta på om den lokala huden har en försenad positiv reaktion.

Nackdelen med lapptestet är att det finns många testallergener som inte kan absorberas av huden och därmed ofta resultera i falska negativa. Omvänt har vissa allergiska principer vissa ospecifika stimulanser på huden och kan orsaka falska positiva reaktioner. Varje gång den testade sorten är begränsad är observationstiden längre. För vissa patienter med stark positiv reaktion bör applikatorn tas bort i det tidiga steget av reaktionen, utan att vänta i 24 timmar eller 48 timmar, för att undvika att patienten lider av överdriven reaktion.

Under de senaste åren har vi också använt plastblisterförpackningen av aluminium-aluminiumfilm för att packa piller för att tvätta och torka de tomma kapslarna och klippa dem i lock för användning. Lägg i en liten grupp ren absorberande bomull i lilla locket och ändra sedan önskat test. Den ursprungliga lösningen tappades på bomullskulan med en droppare, och därefter knäpptes det lilla locket på huden på underarmsventralen och ett litet lock användes som en kontroll för att spänna underarmen samtidigt, och locket fixerades med en tejp och exponerades under 24 timmar respektive 48 timmar. Öppna det lilla locket för att observera hudreaktionen. Dessutom kan du också använda det kommersiellt tillgängliga bandet "Band-Aid" -bandage för att ta bort gasbiten som innehåller Ravennor i mitten och ersätta den med ett lager av rent vitt gasväv och släppa antigenlösningen som ska testas på gasen. Försegla den på underarmsskinnet och avslöja observationsreaktionen med regelbundna intervall. Ovanstående metod är stabilt och materialet är lätt att få. Det är lätt att använda och kan testas. Vissa sjukhus har också en koppformad fläckhatt av tunna aluminiumplåtar. Hudtestare.

Lapptestet är bäst lämpat för kontaktallergisk reaktion. Denna metod kan faktiskt betraktas som ett hudutmaningstest för kontaktallergisk reaktion. På senare år är kosmetisk allergi, kemisk allergi och många yrkesallergiska reaktioner relaterade till hudkontakt. Testets anpassningsförmåga är bred. Den nuvarande svårigheten är hur man bestämmer den optimala koncentrationen av testantigenet är ett viktigt problem. Om koncentrationen är för låg kommer det att orsaka en falsk negativ reaktion. Om koncentrationen är för hög kan den orsaka en falsk positiv reaktion. Den internationella och nordamerikanska kontaktdermatitforskningsgruppen (International and North American Contact Dermatitis Research Group) har studerat den bästa plåsterkoncentrationen för några kemiska medel, och vissa tillverkare har gjort denna salva för plåsterhudtest.

2 repetest: Detta är också en relativt enkel och säker metod, eftersom testet inte kräver desinfektion eller specialutrustning, lokal smärta, ingen blödning, resultatet är mer exakt och snabbare än lapptestet, det är mer lämpligt Hos barn kan testet utföras på sidohuden på patientens underarm, till exempel hos spädbarn kan axelbladets område på båda sidorna av ryggen utnyttjas på grund av att huden på armen för testning är för liten.

Användningsmetod: använd en trubbig ögonblåst gråkniv eller en nål för att samla blod på ett laboratorium. Vid behov, använd vanliga tjocka nålar eller injektionsnålar istället. För närvarande använder vi akupunktur för försäljning på marknaden. Den triangulära nålen som används av läkaren rekommenderas eftersom den har ett relativt tjockt nålhandtag och en måttligt spetsig spets för enkel grepp och skador.

Under testet placeras nålen på ytan på den valda huden, och längden på de två streckna är 3 till 5 mm parallellt. Om repan repas är den också korsformad till en kors- eller X-form, eftersom provet är pulverformigt. För allergener, dropp först en droppe 0,1 mol / L natriumhydroxid, normal saltlösning eller konstgjord svett på huden på skrapområdet, använd sedan en ren metallsked för att ta en liten sked med antigen och strö den på vätskan. Blandning, vi använder för närvarande den aluminiumörssked som säljs på marknaden, vilket är billigt och lämpligt. Den trubbiga delen av den andra änden av öronskeden kan användas för blandning. Om det flytande antigenet testas, släpp en droppe på repan. Antigenet kan torkas naturligt.

Efter att antigenet är i kontakt med huden i 15 till 20 minuter kan reaktionen observeras. Bedömningen av repetestresultaten har ofta sin egen erfarenhet och standarder. Våra vanliga standarder är:

A. Huden vid repan är lätt upphöjd och det finns en (+) när det finns en rödaktig stråle runt den.

B. Det finns en papule-liknande utbuktning vid repningsområdet, vars längd överstiger skrapområdet och det finns uppenbart erytem runt papeln, som är (++).

C. På repningsplatsen har paplerna pseudopoder, och erytemresponserna med breda, rödaktiga och oregelbundna kanter är (+++).

D. På repningsplatsen finns det mer än 2 pseudofotor, klåda, och den omgivande huden är röd och svullen, vilket är (++++).

Försiktighetsåtgärder för repetest: Om flera antigentest utförs samtidigt måste ordningen och platsen för varje antigen tydligt komma ihåg; markera vid behov på huden för att undvika förvirring, till exempel skinn med flera antigen. Försök, ordningen på varje antigen bör lagras. Till exempel, när testet utförs på den yttre huden på överarmen, är proceduren för att anordna antigenet vanligtvis från topp till botten, från vänster till höger, varje 5 slags rader, varje arm 2 rader inom och utanför, kan användas för totalt 10 typer, båda armarna kan användas för hudtest av 20 sorters antigen samtidigt, till exempel att använda ryggskulderhudtest, om motivet är en vuxen, från topp till botten, kan varje rad göras 1O Typer från vänster till höger totalt 6 rader, så varje gång du kan göra ett hudtest av 60 antigener samtidigt.

Nålarna och skedarna som används vid repningen bör förberedas i tiotals till hundratals uppsättningar. Efter användning blandas antigenerna för att förhindra korsreaktion. Avståndet mellan de övre och nedre sidorna av varje test är minst 3 till 5 cm. Testavdelningen behöver inte använda alkohol för att desinficera huden för att undvika trängselreaktionen orsakad av alkohol, och inte stör observationen. För de patienter vars hud är för smutsig kan de först rengöras med vatten och tvål. Efter testet, om det är en stark reaktion vid det endoskopiska testet 15 minuter efter testet. Antigenet kan torka av med bomull och destillerat vatten för att förhindra vidare utveckling av reaktionen.

3 prick test: även känd som punktering test (punktering test), denna metod är faktiskt en förbättring av repetest, eftersom metoden är enkel och bekväm, under de senaste åren har utländska utländska allergiska gemenskapen har använt denna metod ganska mycket Metoden är att först släppa en droppe antigen på hudtestplatsen, sedan använda en speciell punktpricknål för att punktera mittpunkten på huden med antigenet, tryck nålspetsen mot huden i ca 1 mm och sedan plocka försiktigt epitelet. Det är inte nödvändigt att vara för djupt och det blödar inte. Vissa människor använder också den plana nålen med 16 eller 17 (t.ex. nålen för injektion av kontrastmedel som används i parotidkanalens angiografi) för stickprovet. När du använder nålen, sätt in nålen i antigenflaskan. Nålröret fylls med en liten mängd antigenlösning, och sedan används nålen för att stoppa patientens hud, och effekten är tillfredsställande.

Nyligen använde vi också ett tunt glasrör med en diameter på 3 mm som sågs i en liten sektion för punkteringstest. Fördelen är att rörväggen är slät, lätt att rengöra, ingen rost, mindre föroreningar och billigare; om den används för hudtestning för barn, Det förorsakar inte heller att barn blir rädda. Eftersom glasröret är billigt kan vissa kasseras varje gång det används, inte längre desinficeras och återanvändas. Vid testning bör man se till att glasröret går sönder, observationsstandarden och försiktighetsåtgärderna för stickprovet. Liksom med repetestet, med främjandet av punkteringstestet, har de senaste åren enstaka punkteringsnålar i rostfritt stål med olika former tillverkats hemma och utomlands för användning. Det är mycket bekvämt att använda efter kassering. Nålens djup begränsas av nålhandtagets axel. Det kan kontrolleras, stickprovet är utomlands och Europa används mer än Nordamerika.

Sedan 1980-talet har pricktestet ökat alltmer och stickanordningarna har förbättrats. I USA har en plastprickare, Multitest, designats, som är indelad i två rader, vardera med 4 punkteringsnålar. Nålen är gjord till en borstform och är utrustad med 8 sorters vanliga vätskor av allergentest. Vid användning tappas 8 slags allergener på 8 punktsnålar och pressas på huden på underarmen på patientens underarm. Det kan användas för åtta typer av allergener. Italien har också designat en plaststickanordning som kan användas för 32 olika allergentester. Stiknålen är konisk och nålens ände har en tjockare "axel". För att kontrollera djupet på nålen kallas denna punkt Pellow-testaren.

Pharmacia of Sweden har belagt alla slags allergener på punkteringsnålarna i rostfritt stål och steriliserat och förseglat förpackningen separat. När testet öppnas kan sticknålarna tas direkt på patientens hud utan behov. Varje flytande allergen kallas detta stickprov "torrtest", vilket är extremt bekvämt. Dess fördel är också att antigenet är i torrt tillstånd och inte lätt bryts ned, så den effektiva perioden kan ökas till 3. Under året är alla ovannämnda stickanordningar engångsbruk, ingen antigenovergång eller operationell förorening och är utrustade med negativa och positiva kontroller. Eftersom punkteringstestet är enklare och säkrare än det intradermala testet, är det mer lämpligt för barn. Vissa områden har ersatt det intradermala testet.

4 intradermaltest (intradermal test eller intrakutant test): Detta är för närvarande det mest använda in vivo-specifika testet, resultaten är mer pålitliga, testdoskontrollen är strängare, vi har använts kliniskt under många år Denna metod används för specifik allergenundersökning. Den kan användas för att testa mat, inandning, vissa läkemedel och insektsgift. Operationsmetoden är enligt följande:

Den yttre huden på överarmen används också generellt som testområdet, så att patienten sitter i sidled, exponerar hela armen, desinficerar huden med 70% alkohol och extraherar testlösningen med en tuberculinspruta och en 26 eller 27 intradermal nål med en nållängd på cirka 1 cm. För närvarande har engångssprutor använts i stor utsträckning i väst, och engångssprutor främjas gradvis i Kina. För säkerhet kommer det snart att populariseras i Kina. Koncentrationen av testlösningar varierar beroende på deras respektive erfarenheter. För närvarande använder vi inandning. Sexuella antigener, inklusive husdamm, fjädrar, päls, gammal bomullsull, tobak, svamp, pollen etc., i en koncentration av 1: 100, för livsmedelsfria antigener som inte innehåller irriterande grönsaker, frukt, säd, etc., i en koncentration av 1:10, För livsmedel med högt protein som fisk, kött, räka, krabba, ägg, mjölk och lök, vitlök, ingefära och peppar eller irriterande livsmedel, använd en koncentration på 1: 100 för enskilda antigener med stark styrka, som Artemisia Pollen, sputum, etc., vi använder en koncentration på 1: 1000 eller 1: 1 miljon, och vissa antigena substanser med stark styrka, såsom bladlössinfusion, vi har använt en koncentration på 1: 100 000, varje allergisk reaktion Klinisk arbetare Det måste finnas en allmän förståelse av styrkan hos de olika antigenen som används för att kontrollera lämplig testkoncentration för att förhindra biverkningar eller olyckor.

Enligt det vanliga förfarandet, uppifrån och ner, från vänster till höger, en efter en, efter varje testområde med en intradermal nål genomträngd i den ytliga överhuden, är nålen cirka 2 ~ 3 mm, tryck testlösningen cirka 0,01 ~ 0,02 Ml, avståndet mellan varje testzon är minst 3 cm, och reaktionsresultatet kan observeras 15 minuter efter hudtest. Bedömningskriterierna för reaktionsresultatet är följande:

A. Persiens hudpapper har mindre än 5 mm i diameter, inget erytem bildas runt eller bara en lätt erytemreaktion är negativ.

B. Hudpappulerna är mellan 5 och 10 mm i diameter och omges av lätt erytem. (+).

C. Hudpappulerna har mellan 10 och 15 mm i diameter, och det finns erytemreaktionsband med en bredd av mer än 10 mm, vilket är (++).

D. Hudpappulerna är mer än 15 mm i diameter eller papulerna är oregelbundna och pseudopoder uppträder. Erytemreaktionsbandet med en bredd av mer än 10 mm är (+++).

E. Den lokala reaktionen är densamma som (+++), och samtidigt är kroppsreaktionen, såsom hudklåda, utslag, hudspolning, rapning, astmaattack och andra symtom, (++++).

I det intradermala testet bör uppmärksamhet tas på desinfektion av nålens nål. Antigenets namn och koncentration bör markeras på nålröret för att förhindra ömsesidig blandning. I allergologikliniken bör ett stort antal patienter testas intradermalt varje dag. Förbered ett antal metallsprutboxar. Sätt in sprutor innehållande olika antigen efter seriell desinfektion. De intradermala injektionsnålarna bör också beredas i stora mängder. Om de används en gång ska de bytas ut. Sprutorna behöver inte bytas ut en gång per person. Efter polikliniken bör den intradermala nålen kontrolleras med avseende på bryn och trubbighet.Om det visar sig vara tagg eller tråkigt, ska den när som helst skärpas för att säkerställa en smidig utveckling av nästa inspektion.

Efter att hudtestet är avslutat, bör patienten observeras för varje systemisk reaktion inom 15 till 20 minuter efter att patienten väntar på att observera reaktionen, såsom läppsömhet, kliande palm, generaliserad klåda, hudfärgning, hosta, astma, bröstetthet och tunn puls. Om det finns en sådan situation, bör patienten omedelbart lägga sig och vila, och lämpliga åtgärder bör vidtas beroende på svårighetsgraden av reaktionen. Tändaren kan akupunkturera handflatan i patientens handflata eller personen, Yintang, Shixuan och andra punkter, och ha bröstetthet och hosta. Inandas med isoproterenol eller salbutamol (sulfat), allvarliga fall bör injiceras med adrenalin, syre eller till och med konstgjord andning, intravenös injektion av adrenalin, etc. I mer än 20 år räknar vi dussintals I det intradermala testet av 10 000 patienter, även om flera fall av tyngre hudtestreaktioner har inträffat, återvinns de säkert på grund av snabb behandling.

Under de senaste åren har vi akupunktur i handflatan för en patient som har en systemisk reaktion efter hudtestet.Det har fått goda resultat genom att använda en 1,5 tum (3,3 tum = 3,3 cm) akupunkturnål i mitten av handen på båda sidorna av patienten. Nålen är cirka 1 tum, lätt vriden, och nålen lämnas i cirka 10 minuter. Generellt återvinns den gradvis efter 3 till 5 minuter efter akupunktur. Dessutom är isoproterenol, salbutamol (salmatin), terbutalin (profylax) Inandning av aerosoler är också effektiva för patienter med astmaattacker efter hudtest, så desinficerade akupunkturnålar, isoproterenol, salbutamol aerosol och epinefrin för injektion, efedrin (efedrin) ) bör också förberedas vid kliniken när som helst för att förhindra att en fysisk reaktion inträffar efter hudtestet.

Intradermaltest bör också förhindra lokal infektion, utöver strikt aseptisk teknik under operation, är det också nödvändigt att kontrollera hudtestantigenet för kontaminering när som helst, eftersom upprepade gånger genom att använda nålen för att suga antigenet i flaskan, kan det föra in föroreningar under lång tid. Varje gång du tar läkemedlet bör du ta hänsyn till om vätskan är grumlig eller fälls ut. Vanligtvis ska antigenet förvaras i kylskåpet vid cirka 4 ° C. Hudtestantigenet ska användas. Efter 1 månad eller så bör det uppdateras.

Läkarna, sjuksköterskorna eller teknikerna som arbetar i allergikliniken bör samarbeta nära. Hudtestet utförs vanligtvis av en sjuksköterska eller en tekniker. När en speciell situation inträffar i testet, bör läkaren när som helst rapporteras till läkaren för att gemensamt vidta åtgärder för att samla in sjukhistorien eller Om det visar sig att patienten har en stark allergisk reaktion på något under undersökningen, bör hudtestaren också påminnas om att observera hudtestet, och vid behov använda ett högre utspädningsantigen för hudtestet eller ett intradermaltest. För att säkerställa säkerheten före lapptestet eller repetestet.

I det intradermala testet bör luft förhindras från att injiceras i huden; när den injiceras kan lokal hud ha en falsk positiv reaktion, och den falska positiva reaktionen på huden på grund av injektion av luft kan ibland "stänkas" eftersom luften kan injiceras. Distribuera i många små bubblor, krossar in i den inre hudvävnaden, vilket orsakar hudens erytem spridda i stjärnorna, vilket skiljer sig från den flagniga reaktionen som inträffar efter antigeninsprutning. När testet injiceras, bör blodkärlen undvikas. När nålen är insatt bör inget blod pumpas tillbaka innan läkemedlet kan tryckas in för att förhindra att testlösningen direkt kommer in i blodkärlet och orsakar en stark reaktion.

I allmänhet, efter att hela gruppen av antigenhudtest är avslutat, bör ett intradermal kontrolltest utföras på det intilliggande stället med fysiologiskt saltlösning eller antigen-extraherande lösningsmedel för att eliminera möjligheten till icke-specifik stimulering som orsakar falsk positiv reaktion, och 0,1 mg / ml används också. Histaminfosfatlösningen används som ett positivt kontrolltest för att utesluta möjliga falska-negativa reaktioner. På vintern, när patienten utför ett hudtest, bör den hållas varm för att förhindra att patienten får förkylning.

Vid utförande av intradermala tester på patienter i allergikliniken krävs ett stort antal tuberkulinsprutor varje dag. Tunnan och kärnan i varje spruta ska numreras. Rengöringen ska utföras en i taget för att undvika röret och kärnan kan inte kopplas ihop. Vätskeläckaget eller kärnan kan inte sättas in i spolen.

Konjunktivtest 5: På grund av det överflödiga och väl ordnade kapillärnätverket på kollens konjunktiva och ögonets konjunktiva är bakgrunden till konjunktiva extremt ljus och ren, vilket är ett bra ställe att observera antigen-antikroppsreaktionen. Reaktionen är dessutom mycket snabb, så i vissa fall kan det allergenspecifika testet utföras med hjälp av ögonets konjunktiva genom att först släppa 1: 1000-antigenet i patientens högra öga, och om det inte får klåda efter 5 minuter, Rödhet, rivning, konjunktival hyperemi, etc., kan användas för att släppa en droppe av 1: 100 antigen och sedan observera under 5 minuter. Om det fortfarande inte finns någon reaktion, om nödvändigt, kan en droppe av 1:10 antigen tillsättas. Om det fortfarande inte finns någon reaktion, då Är negativt, om antigenet verkar rött, klåda i ögonen, riva, konjunktival hyperemi, mer än ögonlocködem, är det en positiv reaktion, kan också släppa en droppe normalt saltlösning eller antigen extraktionslösningsmedel i vänster öga som en kontroll, vilket är positivt Betygskriterierna var: mild skleros av sclera och konjunktiva (+), sclera och conjunctival hyperemia, klåda (++); sclera och conjunctival red, uppenbar klåda och rivning (+++); ++) Det finns också en konjunktiva ute , Ögonlocks ödem (++++).

Fördelen med denna metod är att reaktionen är snabb, fenomenet är tydligt och livligt och testet kan göras för allergiska vätskor. Följande nackdelar uppstår dock: alla antigener med irriterande effekter bör inte användas, och denna metod kan endast utföras åt gången. Testning av ett antigen, såsom en mängd antigentester, är inte lämpligt.

6 provningstest i nässlemhinnan: Testet kan delas in i två typer, en är antigeninhalationstestet (inhalationstest), det vill säga, antigenet inhaleras intranasalt för att stimulera symptomen på allergisk rinit, i nästan 30 år, vi Kliniskt har en del patienter med en historia av höyfeberallergier och de med negativa intradermala test utfört många sådana tester och har funnit att mer än hälften av dem kan framkalla olika grader av hösnuvar-symtom. Operationsmetoden är: en mycket liten mängd torkad pollen Efter att ha placerats i patientens näshålighet, några minuter senare, utvecklade patienten paroxysmal nysning, vattnig näsa, nässtoppning, näsklåda och andra symtom. Nässlemhinnan var blek, ödem och utsöndringar ökade. Vissa patienter utvecklade astmaattacker samtidigt. Ett stort antal eosinofiler kan upptäckas från patientens nässekret eller sputum.

Detta test är levande och övertygande för patienter och läkare. Bristen är att endast ett antigen kan testas åt gången. Dosen av antigenet som ska användas bör kontrolleras strikt för att förhindra uppkomsten av starka reaktioner. I sådana försök finns det de som framkallar astma, men efter korrekt behandling lugnar väsande andning, och det andra är antigeninstillationstestet. Alla typer av inhalerade antigeninfusioner kan droppas intranasalt. För att testa dess känslighet har vi i klinisk prövning försökt en viss infusion av nasal pollinering vid polleninfusion och konstaterat att den positiva hastigheten är mycket mindre än den för torr polleninhalering, och den kan också användas för att testa antigenblötning. Dropparna placerades på ett 1,0 cm x 1,0 cm fyrkantigt vitt filterpapper, och sedan applicerades papperet på den nedre nässlemhinnan på en sida av näshålan för excitation, men reaktionsintensiteten var mycket mindre uppenbar än den för torr pollen.

7 provokativt bronkialtest: liknar provningen av nässlemhinnan, kan induceras genom antigen-aerosolinhalering eller intra-trakeal instillation med antigeninfusion, vissa använder aerosolinhalering eller intratrakeal instillation av histamin Ett ospecifikt utmaningstest utförs för att bestämma responsen hos patientens bronkus, men det finns fortfarande kontroverser om metoden för inandning eller inställning av histamin eller acetylkolin. Det antas att astma kan induceras även om en normal person inhalerar eller tappar ovannämnda medel. Den normala inducerade dosen är olika för patienter i olika åldrar, kön och vikter. När det gäller intratrakeal inhalation eller instillationstest av antigen har den under de senaste åren fått stor uppmärksamhet från främmande länder och utvecklat specialinstrument för exakt kvantitativ kontroll. Lungefunktion mäts för att bestämma hur känslig en patients bronkier är för olika specifika antigener.

8 jontoforestest: jontoforesanordning används för att jonisera antigenet och tränga in i huden eller andra ytliga vävnader hos patienten för att observera patientens specifika reaktion. Förutsättningen för detta test är att antigenet måste vara Joniserade ämnen, och först förstå om antigenet joniseras efter att det har joniserats eller katjonfritt, för att välja olika elektroder för penetrering, och kräver också antigenjonisering utan att påverka dess antigentiter. Dess fördel är att det är smärtfritt. Operationen är emellertid mer komplicerad, kräver en speciell uppsättning utrustning, och det finns fler länkar som kan påverka resultaten, så det är svårt att marknadsföra och för närvarande endast användas för en del experimentell forskning.

9 Sublingualtest: Eftersom det finns gott om blodkärl under tungan, är slemhinnan tunn. Om olika livsmedel används placeras inhaleringsantigenblötläggningen eller lösligt läkemedel under tungan, och det kan absorberas på kort tid för att producera motsvarande Allergiska symtom, bristen är att skalan mellan den säkra dosen och den effektiva dosen är svår att kontrollera; varje gång endast ett antigentest kan användas; i matprovet bör patienten sluta äta samma mat 24 timmar före testet, sublingualtest Den positiva reaktionen manifesteras ofta inte i den sublinguala delen och manifesteras i systemet med andning, matsmältning, cirkulation etc., så det måste noggrant observeras av erfarna testare för att bestämma antalet G.Pfeiffer, grundaren av det sublinguala testet, amerikansk allergist. Denna metod har använts kliniskt för en specifik diagnos av allergiska reaktioner hos patienter under 10 år.

10 provokationstest: Detta test är lämpligt för patienter som har en historia av allergier mot ett visst livsmedel och har ett specifikt hudtestresultat som inte är förenligt med sjukhistorien. För att ytterligare klargöra patientens känslighet för maten, Testa detta test med: Patienten är förbjuden att använda den här typen av mat 24 timmar före testet. Det är bäst att fasta eller bara en liten mängd normal kost dagen före testet. Testa pulsen, blodtrycket, andningen och antalet vita blodkroppar för patienten innan testet. Låt sedan patienten äta misstänkt mat, mängden mat kan bestämmas enligt villkoret, till exempel: de som är allergiska mot vete nudlar kan äta en bröd eller ångat bröd; de som är allergiska mot ägg kan äta 2 ägg åt gången; de som är allergiska mot mjölk kan dricka ett halvt kilo mjölk åt gången Därefter observerades patienten på sjukhuset i cirka 3 timmar. Under perioden 0,5, 1,5 och 2,5 timmar efter måltiden observerades pulsen, andningen, blodtrycket och antalet vita blodkroppar en gång. Patienten observerades ha någon andning, pulsen ökades avsevärt och blodtrycket eller antalet vita blodkroppar minskade. Observera samtidigt om patienten har buksmärta, illamående, kräkningar, utslag, kliande hud, diarré, huvudvärk, nysningar, astma och andra allergiska symtom. Och registrera en efter en, om patienten har motsvarande allergiska symtom inom 3 timmar efter att ha ätit, och det finns en betydande ökning av andningspulsen, eller det totala antalet vita blodkroppar sjunker med mer än 1000 före utmaningen, det är en positiv reaktion, detta test kallas också För leukopeniindextestet har vi gjort dussintals fall under senare år. Vissa patienter har uppenbarligen svarat, men många patienter har ingen speciell reaktion efter rättegången. Patienterna bör läggas in på sjukhuset nästa dag. Följ upp en gång för att se om det finns en sen reaktion. Bristen på detta test är att proceduren är komplicerad. Du kan bara göra en eller två patienter åt gången i varje klinik, och varje patient kan bara göra ett matprov, men om testet pågår, Om det finns ett tydligt positivt symptom, är dess verkliga betydelse och livlighet i den specifika diagnosen av livsmedelsallergi fortfarande obestridligt. Om förhållandena tillåter, bör de olika specifika utmaningstesterna genomföras i avdelningen för kontinuerlig användning. Observera och garantera säkerheten.

11 Passivt överföringstest: även känt som Prausnitz Küstner-testet (PK-test), som är utvecklat med hjälp av specifika cirkulerande antikroppar från allergiska patienter i serum kan vara passiva överföringsegenskaper Är det första framgångsrika exemplet på in vitro-allergenspecifik diagnos i människans historia.Det är lämpligt för spädbarn som inte kan utföra specifika hudtester på egen hand. Patienter med svår exfoliativ dermatit kan inte påverkas av rastlöshet. Testoperatörer, allvarliga artificiella urticaria-patienter med vanliga falska positiva reaktioner, andra allvarliga hudsjukdomar eller kritiskt sjuka patienter kan inte tillhandahålla sitt eget hudtest, etc., lämpliga frivilliga bör väljas före testet, i allmänhet genom Patientens föräldrar eller släktingar ska bära förprovet för patientens serologiska undersökning av infektiös hepatit eller andra sjukdomar som kan orsakas av serum och bevisa att ingen sådan infektionssjukdom kan användas för sådan undersökning. Patienter och frivilliga testas 24 timmar före testet. Antingen adrenalin, adrenokortikal hormon eller antihistaminer ska inte användas. Blodprover ska tas från patienten 10 ml innan testet. Rören centrifugerades eller placerades på det naturliga stället i 24 timmar för att separera serumet. Det separerade serumet togs under aseptisk operation på baksidan av volontärerna enligt antalet antigener framställda för testet och flera intradermala injektioner utfördes i varje ordning. 0,1 ml och markeras med en penna för att dra en cirkel vid injektionsstället. Efter 24 till 48 timmar testades cirkelens serumöverföringsställe med det intradermala testet med avseende på specificitet hos olika antigener. När det gäller olika inandningar eller livsmedel som ska testas för konsumtion registreras resultaten av testet enligt den allmänna intradermala testmetoden. Nyligen har det också rapporterats att använda primater som apor och orangutanger som försökspersoner.

PK-testet ger en kraftfull grund för objektiv existens av specifika antikroppar mot allergiska sjukdomar.Det är ett stort bidrag till den teoretiska studien av allergiska reaktioner. Vi anser att det har ett visst tillämpningsvärde i klinisk praxis, till exempel: Barnet Chen × ×, kvinna, 5 år gammal, hade bronkialpipning, och det intradermala testet fann en stark positiv reaktion på damm, fisk och sesam i huset; barnets far användes som frivillig för att genomföra ett passivt överföringstest, och resultaten var Hudtestens svar är helt konsekvent, men å andra sidan, på grund av de komplicerade och tidskrävande förfarandena för passivt överföringstest, är kraven strikta, och det är möjligt att sprida smittsam hepatit, syfilis, AIDS, etc. Om det inte finns någon positiv indikation, bör den användas försiktigt.

12 specifikt bakterievaccintest: På senare år har vi undersökt en del av den långsiktiga behandlingen av bronkialastma och allergisk rinit eller allergisk bihåleinflammation med respiratorisk bakteriell allergi, för att patienten ska kunna utföra sin egen andningsbakteriekultur och Vaccinet bereds och därefter testas huden för patienten med användning av det erhållna vaccinet. I allmänhet utspäds vaccinet som innehåller 500 miljoner döda bakterier per milliliter med 1: 1000, 1: 100 och 1:10, och sedan är patienten intradermalt separat. I testet observerades ett omedelbart svar efter 15 minuter och sedan observerades det försenade svaret under 24 timmar respektive 48 h. Det visade sig att det omedelbara svaret inte var uppenbart hos de flesta patienter, och reaktionen försenades (+) eller (++) positiv på 24 till 48 timmar. Responder, men sällan sett (+++) ovan, när vi också använde catarrhalis, streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, pneumococcus, influensa bacillus, 9 typer av stammar som Proteus och Escherichia coli som erhålls från näsan eller svelget hos patienter med andningsallergi görs till blandade vacciner. Som ett rutinmässigt intradermal test används de för andningsvägar. Känsliga patienter genomgick intradermala tester och fann att deras positiva hastighet inte är hög, men användningen av bakteriella antigener för specifika hudtester, som en specifik diagnos av bakteriella infektionssjukdomar, har en lång historia, den vanligaste kliniska användningen av tuberkulos Hormonstestet, som en specifik diagnos av tuberkulosinfektion, har hittills ett viktigt värde; dess positiva reaktionsnivå kan betraktas som en viktig indikator för att bedöma cellulär immunfunktion.

Diagnostisk identifiering av barnallergier

diagnos

Enligt metoden för undersökning och frånkoppling indikeras att den specifika diagnosen av allergi har utvecklats till en serie mycket meningsfulla diagnostiska metoder, som har viktigt teoretiskt och kliniskt praktiskt värde, men å andra sidan är riktigheten för in vivo-specifik diagnos fortfarande kvar. Det finns vissa begränsningar. Resultaten av falska positiva effekter och falska negativa resultat i kliniska prövningar förekommer fortfarande från tid till annan. Det finns fortfarande ett visst gap mellan testresultaten och de subjektiva incitamenten. Därför när man utför specifika hudtest för specifik diagnos, Det är nödvändigt att kombinera sjukhistorien, tidpunkten för start, plats, patientarbete eller yrkesegenskaper, objektiva tecken etc. för omfattande och omfattande analys och utredning för att göra en mer korrekt slutsats.

Radiologisk diagnos

Inklusive bröstfluoroskopi, radiografi, bronkografi, paranasal sinusradiografi, gastrointestinal angiografi etc. har också en viktig diagnostisk betydelse för vissa allergiska sjukdomar, särskilt för diagnos av allergisk lunginflammation, allergisk bihåleinflammation, röntgen Undersökningen har ett särskilt viktigt värde. Dessutom kan röntgenundersökning hjälpa till att identifiera andra icke-allergiska sjukdomar och eliminera komplikationer. Modern bilddiagnostik inkluderar: B-ultraljud, CT, magnetisk resonans, etc., vid behov, också tillämpas på allergiska sjukdomar. Extra diagnos.

2. Apoteksdiagnos

För vissa allergiska sjukdomar kan vissa läkemedel som är effektiva mot allergier, såsom adrenalin, ß2-receptoragonister, olika antihistaminer, också användas i fall där olika test inte kan bekräftas. Adrenala kortikosteroider etc. för undersökande behandling, om läkemedlets effekt är utmärkt, diagnosen av allergisk sjukdom kan citeras från sidan, men vid diagnosen av detta tentativa läkemedel måste tillståndet beaktas fullt ut och läkemedlet som ska testas bör uteslutas. Kontraindikationer för patienter och möjliga biverkningar.

Differensdiagnos

1. Plötsligt kollaps utan urticaria och angioödem: uppstår ofta efter injektion eller smärta, patienten är blek, klagar på illamående, men innan svimning kliar inte huden, ingen cyanos, inga andningssvårigheter, rygg Efter att symtomen nästan omedelbart förbättrats kan det finnas mycket svettningar och långsam puls.

2. Överdriven ventilation orsakad av andningssvårigheter och kollaps: men förutom systemisk och perioral domningar, vanligtvis utan andra symtom och tecken, är blodtryck och puls normalt.

3. Psykiska faktorer: vanligare hos tonårsflickor, de flesta av symtomen kan kontrolleras av testamenten, kan också upprepas omedelbart, fysisk undersökning och laboratorieundersökningar är normala, för dessa patienter att först göra en bra sjukdom Uteslut arbete och uppmuntra sedan patienterna att korrigera.

Materialet på denna webbplats är avsett att vara allmänt informativt bruk och är inte avsett att utgöra medicinsk rådgivning, sannolik diagnos eller rekommenderade behandlingar.