Miomectomia histeroscópica

Também conhecida como ressecção transcervical do mioma (TCRM). Em 1976, Neuwirth e Amin realizaram a miomectomia uterina pela primeira vez no ressectoscópio anterior usado em urologia. Hoje, o TCRM evoluiu para uma nova tecnologia madura de ginecologia. Comparado com histerectomia tradicional e remoção transabdominal de miomas, TCRM elimina a laparotomia pesada, menos dor para os pacientes e recuperação mais rápida após a cirurgia, geralmente na clínica, mais conveniente para pacientes e equipe médica, sem incisão do útero, extrema A terra reduz a chance de cesariana no futuro. Tratamento de doenças: miomas uterinos uterinos uterinos Indicação Qualquer paciente com miomas submucosos sintomáticos, miomas intercostais e miomas cervicais, miomas ≤ 5 cm de diâmetro, miomas submucosos e miomas intercostais enterrados profundamente na camada muscular precisam ser feitos duas vezes . Contra-indicações Doença inflamatória pélvica aguda ou insuficiência cardíaca e pulmonar aguda, e outros pacientes que não são qualificados para cirurgia, cicatriz cervical, expansão incompleta e laceração cervical ou relaxamento, grande quantidade de vazamento de fluido de perfusão; músculo interwall sem causar deformação da cavidade uterina Miomas tumorais e subserosos. Preparação pré-operatória Um exame completo deve ser realizado antes da cirurgia para determinar a presença, número, tamanho, localização e presença ou ausência de miomas submucosos e / ou miomas intersticiais e miomas cervicais.A possibilidade de cirurgia histeroscópica deve ser avaliada. Preparação pré-operatória: a cirurgia deve ser organizada na fase proliferativa do ciclo menstrual.Para pacientes com miomas ≥ 3cm, inibidores hormonais devem ser administrados antes da cirurgia para reduzir o volume de miomas uterinos, inibir a hiperplasia endometrial e a angiogênese, para que o intraoperatório Redução do sangramento, visão clara, redução da absorção de perfusão. As drogas disponíveis são: GnRHa: aplicação pré-operatória por 2 meses, a dosagem específica depende de diferentes tipos de GnRHa, danazol: 400 ~ 600mg / d, um total de 6 semanas, pode substituir GnRHa, mifepristone: 25mg / d, um total de 3 meses, amenorréia durante a medicação, pode reduzir a anemia, melhorar as condições sistêmicas é uma droga de pré-tratamento promissor para TCRM. Anemia correta antes da cirurgia Se o paciente for um colo do útero menor ou pequeno, insira uma vara de algas marinhas ou outro material absorvente no canal cervical antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico Miomas submucosos: tamanho pequeno pode ser cortado com um eletrodo de anel, eletrodo de gaseificação ou laser de Nd: YAG, e então o tumor é cortado. Pacientes de 3cm de diâmetro devem primeiro remover o tecido fibróide, de modo que o volume seja reduzido, então o pedículo do tumor é cortado, e ultrassonografia B e / ou monitoramento laparoscópico são necessários. Existem miomas submucosos: os miomas têm uma base larga entre as paredes musculares e a remoção de miomas submucosos pediculados requer ultrassonografia B e / ou monitorização laparoscópica. A técnica de extirpar parte dos miomas na cavidade é a mesma dos miomas submucosos.Quando a parte interna da parede muscular é removida, a interface entre os miomas e a cápsula deve ser identificada.Os miomas são nódulos brancos e o tecido do envelope é acinzentado e liso. Os miomas devem ser completamente ressecados da cápsula ou removidos para a parede muscular uterina adjacente.O tecido fibróide remanescente na camada muscular pode ser necrótico e ablacionado no futuro, ou descarregado na cavidade uterina devido a contrações. O segundo corte. A técnica acima é aplicável apenas àqueles enterrados na camada muscular <50%. Se> 50% precisam ser aparados com ocitocina, os miomas são espremidos na cavidade uterina e, em seguida, ressecados, e muitas vezes requerem múltiplas operações. Fibróides endoluminais: miomas submucosos que se assemelham a pedículos, mas cuja superfície interna é coberta por uma fina camada de tecido da parede muscular. A cirurgia muitas vezes precisa ser realizada em etapas, o primeiro passo é abrir a janela, o tecido da agulha é usado para abrir o tecido muscular na superfície dos miomas cobertos para formar uma janela. Se o mioma se projeta para a cavidade uterina, o segundo passo: corte e / ou gaseificação, a técnica é a mesma que o mioma submucoso, se o mioma permanecer no lugar, a operação é interrompida e GnRH- é usado após a operação. a ou danazol, a segunda ressecção após 2 a 3 meses. Tem sido relatado em países estrangeiros que 4 casos de cirurgia serão usados ​​para cortar miomas.Mesmo se houver uma pequena quantidade de miomas residuais, alguns deles podem ser naturalmente ablacionados após o uso de GnRH-a ou danazol. Múltiplos miomas submucosos e intersticiais: Para mulheres inférteis com múltiplos miomas submucosos e intersticiais, é possível remover miomectomia histeroscópica, ressecção e gaseificação como antes, e remover miomas o máximo possível ao mesmo tempo. O dispositivo intra-uterino foi colocado após a cirurgia e retirado dois meses depois. Miomas da submucosa do colo do útero: o pedículo do tumor é cortado com um eletrodo de anel, e o fibroma é completamente desparafusado removendo ou cortando completamente a cápsula. Se os miomas embutidos no tecido cervical forem clarificados, o eletrodo em anel é usado para alimentar a faca da parte mais fina do tecido incorporado, e após os miomas serem cortados, a incisão é adequadamente estendida e os miomas são completamente esfoliados da cápsula. Depois que os miomas são removidos, a fossa tumoral geralmente não sangra, como uma grande fossa tumoral ou uma forma irregular do colo do útero. Pode ser suturado com um intestino de absorção. Complicação Perfuração uterina: a complicação mais comum e mais grave da cirurgia histeroscópica, a taxa de incidência de 0,25% a 25%, uma média de 1,3%, 2,25% combinada com danos intestinais. O cirurgião não tem experiência, uso incorreto do eletrodo de trabalho, ressecção do istmo fino, trompa uterina, ressecção de adesão intra-uterina cervical uterina (TCRA), ressecção transcervical do septo uterino (TCRS), útero com história de trauma cirúrgico, etc. Fatores de alto risco para perfuração. Portanto, o ultrassom B ou a laparoscopia devem ser usados ​​para monitoramento intensivo durante a cirurgia. Durante a monitoração por ultra-som B, a alta temperatura do anel de corte elétrico faz com que a base da superfície de corte seja aquecida e desidratada, e uma forte faixa de eco aparece na imagem ultra-sônica B. Essa imagem especial pode indicar a faixa de corte e profundidade. Quando a faixa forte de luz de eco está próxima à camada serosa, sugere-se que, se o corte continuar nessa direção, existe a possibilidade de penetrar na parede uterina, de modo que a monitoração ultrassônica B tem um efeito orientador no posicionamento e corte dos miomas grandes. Uma vez que a perfuração ocorre, a ultrassonografia B vê fluido livre ao redor do útero, a histeroscopia vê a cavidade abdominal, intestino ou omento, laparoscopicamente vê um rápido aumento de fluido na cavidade abdominal, hemorragia serosa uterina, hematoma ou feridas que sugerem perfuração uterina. A ultrassonografia B e / ou a monitorização laparoscópica podem ajudar a prevenir a perfuração uterina, mas não podem ser completamente evitadas. O útero após a cirurgia histeroscópica está em risco de ruptura do útero. O tubo laparoscópico pode ser aberto durante a monitorização laparoscópica para evitar danos nos órgãos adjacentes. Quando a parede da eletrocoagulação é profunda, próxima à camada serosa, o tecido local é aquecido, a superfície serosa pode ser empolada, ou a luz do histeroscópio pode ser vista pelo laparoscópio, sugerindo que o útero está prestes a ser perfurado e o útero pode ser encontrado imediatamente. Perfuração, sutura laparoscópica também pode ser realizada, mas a laparoscopia não pode monitorar a parede posterior do útero. Quando o útero TCRM é grande ou os miomas TCRM são grandes, ou quando uma grande quantidade de restos de tecido permanece na cavidade uterina, o eco intra-uterino da ultrassonografia B é desordenado, e a sonda de ultra-som é difícil de rastrear o som e a sombra do anel elétrico de corte e ainda pode ocorrer perfuração uterina. A limitação da monitoração laparoscópica é que somente a parede anterior e a parte inferior do útero podem ser observadas.A parede posterior do útero não pode ser monitorada.A perfuração uterina sem aviso não pode ser prevista, mas a perfuração uterina pode ser encontrada imediatamente por laparoscopia, evitando danos adicionais aos órgãos adjacentes. Além disso, a eletrocoagulação laparoscópica pode ser realizada para interromper o sangramento e a sutura. Essas vantagens estão além do alcance do ultrassom B. Portanto, para algumas cirurgias histeroscópicas com altos fatores de risco para perfuração uterina, é necessário realizar monitoramento laparoscópico.Se a perfuração causar dano aos órgãos adjacentes, como intestino, bexiga ou ureter, deve ser laparotomia exploratória imediata e tratada conforme apropriado. Síndrome da ressecção transuretal da próstata (RTU): devido à absorção de uma grande quantidade de perfusão na circulação sanguínea, resultando em volume sanguíneo excessivo e uma série de sintomas causados ​​pela hiponatremia, casos graves podem causar a morte. As medidas preventivas incluem: monitoramento rigoroso de pacientes de alto risco, especialmente miomas grandes, pré-tratamento sem pré-tratamento de drogas e perfuração uterina, a diferença exata entre o volume de fluido de perfusão e o débito. Quando a diferença chega a 1000ml, pode haver hiponatremia leve, e a operação deve ser finalizada o mais rápido possível;> 2000ml, há muitas hiponatremia, mesmo hiponatremia e acidose graves; tente a perfusão em baixa pressão. Bennett et al destacam que o ajuste da pressão do fluido perfusional deve ser menor que a pressão arterial média e que a saída do sistema de perfusão uterina deve estar conectada à pressão negativa, o que pode reduzir o risco de absorção da solução perfusional, encurtar o tempo de operação, preferencialmente em 1 hora. . Uma vez que a RTUP ocorre, a cirurgia deve ser interrompida imediatamente e tratada adequadamente, incluindo diurese, suplementação de sódio, correção do equilíbrio ácido-base e desequilíbrio eletrolítico. Embolia aérea: O gás pode ser derivado de bolhas de ar geradas pelo tubo de entrada e gasificação do tecido. Portanto, o monitoramento deve ser reforçado durante a operação, incluindo monitoramento contínuo pré-cardíaco do Doppler, monitoramento da pressão expiratória final do CO2 (o valor é reduzido aos mais importantes sinais precoces de embolia gasosa) e medição da saturação de oxigênio no sangue, etc. Ventilação de pressão, evitar cabeça baixa altura do quadril, dilatar cuidadosamente o canal cervical, não pode expor o colo do útero e da vagina para o ar, preste atenção ao esvaziar o gás no tubo de água. As medidas de reanimação são para evitar que o gás entre imediatamente, vire o paciente para a posição lateral esquerda, extraia o gás o máximo possível, injete uma grande quantidade de soro fisiológico e promova a circulação sanguínea. Infecção pélvica: relatos de abscesso pélvico, abscesso da glândula papilar, abscesso hepático e abscesso ovariano da tuba uterina após cirurgia histeroscópica, mas raros. Antibióticos devem ser aplicados rotineiramente após a cirurgia. Uma vez encontrada uma infecção, o tratamento anti-infeccioso deve ser administrado a tempo e, se necessário, deve ser realizada uma punção ou drenagem do abscesso. Dor abdominal periódica: aderências uterinas; proliferação endometrial residual do fundo de olho causa hemorragia intrauterina; camada basal endometrial é coberta por cicatrizes que levam a adenomiose iatrogênica e dismenorréia progressiva; pressão intra-uterina durante a cirurgia será endométrio ativo As células se comprimem na camada muscular, causando adenomiose, a íntima do corno uterino não é completamente destruída. Uma vez que a dor abdominal periódica ocorre, um tratamento analgésico pode ser usado. Para alguns sintomas graves, uma histerectomia é viável. Lesões malignas do útero: Se o exame anatomopatológico dos miomas uterinos removidos for sarcoma uterino, todo o útero e dupla ressecção devem ser realizados, e o tratamento continuado deve ser dado de acordo com o estágio patológico cirúrgico e após a operação, se houver uma pequena quantidade de tecido fibróide. O risco de sarcoma uterino não é alterado e deve ser acompanhado. Portanto, o tecido que enfatiza a ressecção histeroscópica deve ser enviado para exame histopatológico.

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