Incisão de aneurisma da aorta abdominal e substituição artificial de vasos sanguíneos

Aneurisma da aorta abdominal com incisão vascular para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal. Aneurismas da aorta abdominal são quase exclusivamente causados ​​por aterosclerose, e aneurismas causados ​​por sífilis ou infecções por fungos são raros. O espessamento da íntima, o espessamento, a ulceração e a degeneração da membrana medial tornam a parede arterial incapaz de suportar o impacto contínuo do fluxo sangüíneo e gradualmente se expandem e se projetam para formar um aneurisma. Existem muitas tromboses na cavidade do tumor. Geralmente afeta a aorta abdominal abaixo do plano da artéria renal até a bifurcação e, às vezes, até a artéria ilíaca comum. O paciente pode ser assintomático, ou pode ter queixas como plenitude abdominal e dor incômoda, e alguns podem encontrar massas pulsantes. As lesões são progressivas e apresentam uma tendência de ruptura espontânea, uma vez rompidas, apenas alguns pacientes podem ser resgatados. A maioria dos pacientes é de meia-idade e idosos com mais de 50 anos, freqüentemente acompanhados por hipertensão e doença coronariana. A ultrassonografia por raios-X e modo-B é útil para o diagnóstico, mas é mais valiosa a tomografia e a angiografia. A TC pode medir com precisão o tamanho do aneurisma, a angiografia por subtração digital pode determinar a relação entre o hemangioma e a artéria renal, a presença da artéria radial e de outros vasos viscerais e o suprimento sanguíneo para a artéria mesentérica inferior. A cirurgia é o único tratamento eficaz. A ressecção do aneurisma e a artéria aorta-ilíaca abdominal ou a ponte da artéria aorta-femoral abdominal são reconhecidas como procedimentos padrão. Tratamento de doenças: aneurisma da aorta abdominal Indicação Em princípio, todos os pacientes com um bom aneurisma da aorta abdominal devem ser operados. Quanto maior o tumor, maior o risco de ruptura, especialmente para pacientes sintomáticos ou hipertensos. É relatado que 50% dos aneurismas <6 cm de diâmetro podem sobreviver por 5 anos, aqueles com ≥ 6 cm são apenas 6%. Um aneurisma da aorta abdominal com 6cm de diâmetro se rompe a cada ano. Não é incomum que um tumor se rompa <5cm, por isso é aconselhável realizar a cirurgia o mais rápido possível. Por outro lado, a ressecção do aneurisma da aorta abdominal é uma operação de risco, e a interrupção e abertura da aorta abdominal durante a cirurgia podem causar alterações significativas na hemodinâmica, e os pacientes apresentam algumas doenças básicas. Alguns ainda são bastante sérios. Entre os fatores de alto risco conhecidos, a doença cardíaca ficou em primeiro lugar, incluindo angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e história recente de infarto do miocárdio, seguida por doenças respiratórias (dispnéia, inalação intermitente de oxigênio) e insuficiência renal (creatinina> 265μmol / L ou 3mg / dl, dependendo do tratamento de diálise). A idade é um fator relativamente menor. Para decidir se deve ou não realizar a cirurgia, primeiro é necessário realizar um exame aprofundado do paciente e dominar as informações detalhadas sobre os dois aspectos do hemangioma e da função do órgão.Nessa base, devemos pesar cuidadosamente o risco de ruptura e cirurgia do aneurisma e tomar uma decisão decisiva. Nos níveis atuais, a taxa de mortalidade cirúrgica é de cerca de 5%, e o infarto do miocárdio é a principal causa de morte. Contra-indicações Menos de 3 meses após o infarto do miocárdio, difícil de corrigir insuficiência cardíaca e distúrbios do ritmo cardíaco, insuficiência miocárdica grave, tumores malignos avançados são contra-indicações. Preparação pré-operatória 1. Atuamente tratar doenças básicas, especialmente doenças cardíacas, pulmonares e renais, para que os pacientes possam atender a cirurgia da melhor forma possível. 2. Fumar não é permitido por mais de um mês antes da cirurgia. Instruindo os pacientes a fazer exercícios de respiração profunda, a respiração profunda intermitente no pós-operatório pode ajudar muito a reduzir as atelectasias e outras complicações respiratórias. 3. Prepare sangue suficiente (1500 ~ 2000ml). 4. Infusão intravenosa de solução de equilíbrio de cristal 1000 ~ 1500ml dentro de 12h antes da cirurgia. 5. Antibióticos de amplo espectro foram administrados por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia para prevenir a infecção. 6. Coloque o tubo do estômago e o tubo urinário. Procedimento cirúrgico Incisão Uma incisão na linha média do xifoide à sínfise púbica. 2. Expondo um aneurisma Após investigação completa, todos os intestinos delgados são envolvidos com uma compressa de gaze úmida, bloqueada na parte superior direita (parcialmente colocada fora da cavidade abdominal), e o cólon transverso é puxado para cima e o peritônio é cortado do ligamento do flexor para a parte inferior da crista ilíaca. Livre para ambos os lados, revelando aneurismas e artérias radiais bilaterais. 3. Aorta abdominal aneurisma anatômica proximal O terceiro e quarto segmentos do duodeno foram separados e apropriadamente separados da veia mesentérica superior para posterior retração para o direito superior. Próximo à aorta da aorta abdominal e à dissecção romba até a veia renal esquerda, separe-a da aorta abdominal e empurre-a para cima, para isso, a veia espermática interna esquerda pode ser cortada. Libere o lado da aorta em ambos os lados da aorta, para que a aorta possa ser comprimida da coluna para a frente, mas não é necessário fazer um anel livre para evitar o sangramento da laceração arteriovenosa lombar. A maior parte da artéria mesentérica inferior do aneurisma tem sido gravemente estenótica ou ocluída, e a ligadura pode ser cortada da raiz. No entanto, exceto em alguns casos, ele precisa ser replantado após o corte Tratamento da artéria mesentérica inferior: Para expor e dissecar a aorta abdominal, a artéria mesentérica inferior (AMI) é geralmente cortada, geralmente sem causar isquemia no cólon esquerdo. No entanto, se a angiografia pré-operatória revelar que o AMI está grosseiramente distorcido e que a artéria mesentérica superior tem suprimento sanguíneo insuficiente, pode ser necessário replantar o AMI cortado. Na exploração cirúrgica, o IMA pode ser tentado para bloquear o fluxo sanguíneo do cólon esquerdo, e o teste Doppler intraoperatório é muito útil. Se for julgado preliminarmente que ele precisa ser reimplantado, a parede aórtica da raiz do IMA deve ser puxada para formar um formato de trombeta com o IMA. A lacuna na aorta é suturada. Neste ponto, tente abrir o bloqueador IMA.Se houver sangue suficiente para retornar, o IMA não precisa ser replantado e pode ser ligado. Caso contrário, é implantado no vaso sanguíneo artificial após a conclusão da ponte. Felizmente, esta situação é rara. 4. Expondo a fístula arteriovenosa comum Encontre o ureter e proteja-o, separe adequadamente a artéria ilíaca comum que pode ser comprimida com o dedo do operador (para garantir que a pinça de bloqueio não possa ser colocada no lugar), mas não com a separação total da circunferência. O paciente foi heparinizado por injeção intravenosa de heparina 100 U / kg. A artéria ilíaca comum bilateral e a aorta abdominal foram sequencialmente bloqueadas com um fórceps não invasivo. O lado distal é primeiro bloqueado para evitar a embolização arterial da extremidade inferior causada pela placa aterosclerótica da íntima ou descolamento do trombo durante o pinçamento proximal. 5. Parede do aneurisma parcialmente aberta É melhor usar uma faca elétrica para cortar as membranas externa e média longitudinalmente ao longo da linha média e tentar não cortar a cavidade do tumor. A extremidade superior pára na junção do tumor e da artéria normal e é transformada em uma incisão transversal para torná-la em forma de T. A incisão transversal é responsável por cerca de 40% a 50% da circunferência. Se as artérias comuns das duas mandíbulas não estiverem envolvidas, a mesma incisão em forma de T pode ser feita na bifurcação para se preparar para uma anastomose com a extremidade distal do vaso sanguíneo artificial de tubo único transplantado. No entanto, em cerca de metade dos casos, a artéria ilíaca comum é afetada em graus variados, e é necessário estender a incisão para abri-la. O tumor é removido com uma haste. O plano de separação pode estar entre as membranas média e interna, ou entre a membrana interna e o trombo imobilizado aderido a ela. 6. Digite a cavidade do tumor Descascando a uma certa faixa, você pode entrar na cavidade do tumor, momento em que o sangue é derramado. Imediatamente corte todo o comprimento da parede do aneurisma com a incisão original, remova rapidamente o trombo intratumoral e engrosse a membrana interna rígida e quebradiça. A maior parte da artéria lombar foi ocluída, e aqueles que não estão ocluídos podem usar a linha de não absorção 4-0 para fazer a sutura "8" para parar o sangramento. Se a artéria mesentérica inferior não tiver sido encontrada durante a exposição do aneurisma, ela pode ser reconhecida a partir da parede interna da cavidade e costurada. 7. Tratamento de pré-coagulação de vasos sanguíneos de poliéster 8. Faça uma anastomose na extremidade proximal Primeiro, corte o braço espesso do vaso sanguíneo de poliéster em forma de espinha de peixe, conforme necessário (o vaso sanguíneo artificial será expandido significativamente após a passagem do sangue, e deverá ser cortado no estado alongado ao aparar). Como a parede posterior da aorta não é cortada, o limite entre a parede arterial normal e o aneurisma deve ser reconhecido (geralmente não é difícil). Use um fio de agulha dupla 3-0 para fazer uma sutura em valgo de 1 agulha no meio da parede posterior do vaso de poliéster e dê um nó nela. Em seguida, use essas duas agulhas para fazer a costura valgo contínua em ambos os lados. A costura contínua gira para a parede frontal e continua até se encontrar com a linha lateral oposta, e as duas últimas linhas são amarradas umas às outras. 9. Verifique a vedação anastomótica O grampo vascular fixa a extremidade distal do vaso sanguíneo artificial e liberta lentamente o fórceps bloqueador da aorta abdominal e o vaso sanguíneo artificial é imediatamente cheio. Se houver vazamento de sangue evidente na anastomose, sutura simples ou reparo da sutura da sutura. Pequenos vazamentos de sangue podem ser resolvidos por uma breve compressão. Depois de confirmar que não há vazamento de sangue, o vaso sanguíneo artificial próximo à anastomose é bloqueado, e a pinça de bloqueio distal é aberta para evacuar o sangue na cavidade artificial do vaso sanguíneo. 10. Faça uma anastomose distal Se a condição permitir uma anastomose acima da bifurcação aórtica, a operação é relativamente fácil. No entanto, é necessário verificar cuidadosamente a condição da parede posterior do vaso sanguíneo na anastomose.Se houver uma placa intimal endurecida, ela deve ser removida e, então, pode-se avaliar se ela pode ser suturada com firmeza. O método de anastomose é o mesmo que a anastomose proximal. Se a artéria ilíaca proximal é afetada e o segmento distal está intacto, o braço delgado do vaso de poliéster em forma de espinha de peixe é anastomosado com sua extremidade final ou extremidade a extremidade. Se toda a artéria ilíaca comum estiver envolvida e a artéria ilíaca externa estiver intacta, ela também pode ser anastomosada com a artéria ilíaca externa. Quando os vasos sangüíneos forem anastomosados, preste atenção à agulha do endométrio e à agulha da membrana externa, em vez do oposto, para evitar que a membrana da íntima, que é facilmente removida, seja provocada. Antes da última agulha da anastomose distal ser atada, as pinças de bloqueio proximal e distal são abertas separadamente para expelir coágulos de ar e sangue no vaso sanguíneo artificial. Depois de dar um nó, verifique também se há vazamentos de sangue, consulte "ponte arterial aorta sacro-abdominal e ponte aorta-femoral abdominal". Após confirmar que não há vazamento de sangue, o braço contralateral é fixado sob a bifurcação do vaso sanguíneo artificial e os grampos de bloqueio do mesmo lado são removidos para restaurar o suprimento de sangue para o membro inferior. Quando a artéria radial é extensivamente incapaz de ser usada para anastomose, ela só pode ser ligada à artéria femoral. Para este fim: 1 suturada a extremidade da artéria ilíaca comum, 2 incisão no triângulo femoral, revelando a artéria femoral, 3 ao longo da artéria ilíaca externa anterior para fazer túnel extraperitoneal, o vaso sanguíneo artificial que leva ao triângulo da coxa 4 e extremidade da artéria femoral Anastomose lateral, ver "ponte abdominal-artéria aorta-radial e ponte aorta-femoral abdominal" para detalhes. Após a conclusão da anastomose, injeção intravenosa de protamina 25 ~ 50mg, a fim de parar o sangramento. 11. Feche a parede do peritônio e do aneurisma Para evitar a fístula do intestino, os vasos sanguíneos artificiais, especialmente a anastomose, devem ser adequadamente cobertos e separados do duodeno e do intestino delgado. Depois que a parede do aneurisma estava completamente hemostática, envolvia o vaso sanguíneo de poliéster. Se houver um excedente na parede da cápsula, ela pode ser sobreposta e costurada, e não é necessário apará-la para evitar a recuperação. O peritônio posterior e a parede da cápsula também podem ser suturados e, para isso, a ruptura peritoneal é suturada continuamente a partir da extremidade superior. Quando o nível da anastomose é atingido, a parede da cápsula é suturada em conjunto. Observe que quando a borda superior da parede da cápsula é costurada, uma agulha da membrana externa do vaso proximal da anastomose é necessária para tornar a cobertura da anastomose mais confiável. 12. O limite superior do aneurisma é muito alto, próximo ao nível da abertura da artéria renal, e é impossível colocar a pinça de bloqueio e completar a solução de anastomose na posição usual. Ocasionalmente, o limite superior do aneurisma é muito alto, próximo ao nível da abertura da artéria renal, e é impossível colocar o fórceps bloqueador e completar a anastomose na posição usual. As soluções mais simples são as seguintes: 1 Bloqueie a aorta abdominal na hérnia diafragmática (veja o reparo da lesão da veia cava inferior abaixo do plano da veia renal), prenda as artérias renais de ambos os lados e insira o cateter balão na artéria celíaca e mesentério. A injeção de água arterial no saco para bloquear o fluxo sanguíneo retrógrado pode completar a remoção do tumor e a anastomose. 2 Insira o cateter de balão grande através do vaso sanguíneo artificial na aorta abdominal até o nível da abertura da artéria renal, de modo que o balão preenchido bloqueie simultaneamente a aorta abdominal e a artéria renal de ambos os lados, proporcionando condições para a operação subsequente. Bloquear a artéria visceral por 30 minutos à temperatura ambiente não tem consequências adversas óbvias. É necessário um aneurisma da aorta abdominal superior para entrar através da grande incisão toracoabdominal a partir da abordagem retroperitoneal esquerda e reconstruir a artéria celíaca, a artéria mesentérica superior e a abertura da artéria renal. Complicação 1. infarto do miocárdio. 2. Atelectasia e infecções pulmonares. 3. sangramento interno. 4. Embolia arterial distal causada por coágulos sanguíneos ou placas esclerosantes. 5. Disfunção erétil. Não dissipe amplamente a bifurcação da aorta abdominal (especialmente à esquerda) para reduzir a chance de danificar o plexo nervoso. Tem sido sugerido que uma anastomose lateral-lateral da artéria ilíaca comum pode ser adicionada a meio da artéria aorta-femoral abdominal para melhorar o suprimento sanguíneo para a artéria epigástrica inferior, o que é útil para a prevenção e tratamento da impotência vasculogênica.

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