Cirurgia laparoscópica para doença adrenal

Em 1901, o cirurgião alemão Kelling usou pela primeira vez a cistoscopia de Nize para o exame abdominal.Com o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da endoscopia, a cirurgia laparoscópica tem sido amplamente utilizada no diagnóstico e tratamento de cirurgia geral, obstetrícia e ginecologia e urologia. Nos últimos anos, o desenvolvimento da cirurgia laparoscópica na urologia tem sido ainda mais encorajador. Tem as vantagens de pequenos danos, menos dor pós-operatória, recuperação rápida, etc. É cada vez mais aceita e aplicada por pacientes e urologistas. Na década de 1960, a laparoscopia foi utilizada apenas para o diagnóstico de pacientes com criptorquidismo intra-abdominal e pseudo-hermafroditismo e alta ligadura da veia espermática. Em 1979, Wickman usou a ureterolitotomia retroperitoneal por via laparoscópica.Em 1985, Eshghi usou a incisão renal heterotópica pélvica laparoscópica.Nos anos 1990, Glayman usou nefrectomia laparoscópica e Parra usou cavidade abdominal. Espinhal linfadenectomia pélvica e biópsia. Atualmente, a cirurgia laparoscópica tem sido amplamente utilizada no tratamento de várias doenças da urologia, como ressecção completa da vesícula seminal, obstrução ureteral após cirurgia ginecológica, diverticulectomia da bexiga, drenagem do cisto renal, descompressão do cisto renal, Drenagem do cisto renal pós-operatória, suspensão do colo da bexiga urinária incontinente, ureteroplastia ureteropélvica, cirurgia anti-refluxo ureteral, nefrectomia, prostatectomia e até mesmo prostatectomia radical. Em 1992, Gagner usou a cirurgia laparoscópica para 3 casos de adrenalectomia, o que abriu uma nova era de cirurgia laparoscópica na cirurgia adrenal. A laparoscopia tem sido usada para tratar o aldosteronismo primário, feocromocitoma adrenal, síndrome de Cushing, adenoma adrenal, cistos adrenais com o acúmulo de experiência e melhorias instrumentais. Brunt relatou que apenas 9 pacientes com 33 doenças adrenais tiveram que passar pela cirurgia tradicional, e dados estrangeiros mostraram que cerca de 60% das doenças adrenais podem ser substituídas por laparoscopia em vez de cirurgias tradicionais, e a laparoscopia tem amplas perspectivas no campo da cirurgia adrenal. Tratar a doença: crise adrenal Indicação A cirurgia laparoscópica para doenças adrenais aplica-se a: 1. Aldosteronoma Devido ao pequeno volume de adenoma (<2cm), o paciente é magro e fácil de operar, especialmente indicado para cirurgia laparoscópica. 2. Adenoma da síndrome de Cushing ou hiperplasia adrenal causada pelo lado da síndrome de Cushing da glândula supra-renal, ressecção parcial da glândula adrenal contralateral. 3. Excisão de cistos adrenais. 4. Nenhum tumor incidente funcional (diâmetro <5cm), lipoma mielóide. Feocromocitoma adrenal No passado, o feocromocitoma era considerado inadequado para o tratamento laparoscópico, principalmente devido ao longo tempo de operação, flutuação severa da pressão arterial durante a operação e múltiplos vasos sanguíneos na superfície do tumor, que podem causar complicações como hemorragia intraoperatória, choque e infarto do miocárdio. Com o acúmulo de experiência, a melhora gradual dos instrumentos e equipamentos, a cirurgia laparoscópica tem sido utilizada para o feocromocitoma adrenal <6cm. Contra-indicações 1. Distúrbios hemorrágicos sistêmicos. 2. Pacientes com inflamação abdominal aguda. 3. A condição geral é difícil de tolerar o operador. 4. Pobre função pulmonar (devido ao pneumoperitônio artificial, o diafragma se moverá para cima, afetando a função pulmonar). 5. Pessoas muito obesas têm dificuldade na cirurgia e os iniciantes não devem usá-la. 6. Maligno, múltiplo, ectópico e feocromocitoma com diâmetro> 6 cm não deve ser tratado com cirurgia laparoscópica. Principalmente devido aos altos requisitos técnicos, tempo de operação longo, intolerância do paciente e anatomia complexa do tumor e órgãos adjacentes. Preparação pré-operatória 1. Preparação pré-operatória para hipercortisolismo (1) Acetil cortisona 100 mg é geralmente administrada por via intravenosa 12 he 24 h antes da cirurgia. (2) Pacientes com níveis elevados de açúcar no sangue e glicose na urina devem controlar o nível de açúcar no sangue e de urina na faixa normal para evitar uma cicatrização deficiente. (3) Adenoma cortical recebeu ACTH 25mg ~ 50mg 2 dias antes da cirurgia, injeção intramuscular, 2 vezes ao dia. (4) Corrija o distúrbio do equilíbrio de água e eletrólitos. (5) Aplicar antibióticos de amplo espectro antes da cirurgia. (6) Corrija o balanço negativo de nitrogênio para fornecer energia suficiente ou suplementar por via intravenosa proteínas e multivitaminas suficientes. Há um balanço nitrogenado negativo significativo, 25 mg de fenilpropionato, duas vezes por semana. 2. Preparação pré-operatória de aldosteronismo primário (1) Suplementação de sódio limitada: O sal de sódio pode ser limitado a 5g por dia, e o sal de potássio oral é de 6-9g por dia, que pode atingir a faixa normal dentro de 1 a 2 semanas. (2) espironolactona 80mg ~ 120mg, 3 vezes ao dia, 1 ~ 2 semanas, potássio do sangue subiu para 5 ~ 6mmol / L, noctúria normal ou básico normal, potássio urinário é inferior a 20mmol / L, tratamento cirúrgico viável . (3) Melhorar a função cardíaca: Se houver ritmo cardíaco anormal e eletrocardiograma anormal, ele pode ser tratado com vasos sanguíneos dilatados e anti-hipertensivos. (4) Administre antibióticos eficazes 2 a 3 dias antes da cirurgia. 3. Preparação pré-operatória de feocromocitoma adrenal e hiperplasia da medula supra-renal (1) Utilizar o brometo de benzilo a-bloqueador 10-30 mg, 2 a 3 vezes por dia, ou prazosina 0,5 a 2 mg, 3 vezes ao dia. Use bloqueador do canal de cálcio nifedipina 10 ~ 30mg, 3 vezes ao dia. Se necessário, use β-bloqueador propranolol (propranolol), dose 10 ~ 30mg, 6 ~ 8h uma vez por via oral, de modo que a freqüência cardíaca é reduzida para 80 ~ 100 vezes por minuto. (2) Terapia de Expansão: Ao mesmo tempo que o bloqueador α, introduza intravenosamente uma quantidade suficiente de coloide ou cristaloide para suplementar o volume sanguíneo insuficiente.Antes da cirurgia, a solução cristalina pode ser suplementada com 1000-2000ml e sangue total 400ml. (3) A anestesia pré-operatória é escopolamina. (4) reposição de corticosteróides. (5) uso rotineiro de antibióticos antes da cirurgia para eliminar a infecção no corpo. Procedimento cirúrgico Existem duas formas de adrenalectomia laparoscópica: 1 abordagem peritoneal após a incisão abdominal, 2 abordagem lacunar artificial após peritoneal. Ambos os caminhos têm suas próprias vantagens e desvantagens, e o caminho usado geralmente depende da experiência operacional do cirurgião. 1. Abordagem transperitoneal (1) Na posição supina, o lado afetado é aumentado em 30-35 °, e o leito de operação pode ser girado para manter o lado afetado alto. (2) Estabelecer pneumoperitônio artificial: levantar a parede ventral do umbigo e usar a agulha de Veress para perfurar a cavidade abdominal na borda inferior do umbigo.Agora, as gotas de água no final da agulha fluem rapidamente para a cavidade abdominal devido à pressão negativa no abdômen e à máquina de abdômen de gás CO2 e cauda da agulha Conecte, lentamente injete CO2 no abdômen, se não houver desconforto, a velocidade de injeção pode ser acelerada até o inchaço abdominal, o embotamento da percussão hepática desaparece e o CO2 é injetado em 4L e a pressão intra-abdominal é de 1,7-2,0 kPa (13-15 mmHg). (3) Propor a agulha de Veress, fazer uma pequena incisão transversal no ponto de punção, diretamente sob a bainha anterior do reto abdominal, cujo tamanho pode ser introduzido pelo Trocar trocater, a incisão é muito pequena, a inserção do trocarte é difícil e há muito vazamento de ar. Possível. O trocater pode ser inclinado para baixo em 45 °, e a cavidade abdominal tem uma sensação óbvia de descompressão.O núcleo da agulha é retirado e colocado no laparoscópio, e a máquina pneumoperitona é conectada para observar se há lesão abdominal ou sangramento. (4) sob visão direta laparoscópica, uma pequena incisão é feita na parte frontal do lado afetado do cordão umbilical e na junção xifoide, e o segundo trocater é colocado, e a posição é alterada para incliná-lo para o lado sadio em 60-70 °. Coloque o terceiro trocater paralelamente à linha mediana da parede lateral do abdome e do umbigo.Se necessário, coloque a quarta e quinta cânula no ponto médio da espinha ilíaca ântero-superior e a linha umbilical, o ponto médio do xifóide e a linha umbilical. Agulha Diferentes partes podem ser selecionadas de acordo com o tipo de cirurgia, e trocartes de 5mm, 10mm, 12mm podem ser colocados de acordo com as necessidades da operação. (5) Devido à relação posicional, os intestinos estão todos afundados, e o baço colônico do fígado ou do baço pode ser visto.Depois da incisão, o peritônio entra no espaço retroperitoneal direito ou esquerdo. 1 esquerda adrenalectomia (1) O peritônio foi cortado ao longo do lado lateral do cólon descendente, e o baço do cólon acima do cólon transverso, até o cólon sigmóide, e o cólon foi separado para dentro e para baixo. A membrana mesentérica esquerda também pode ser diretamente cortada. (2) Cortar a fáscia perirrenal, separá-la ao hilo renal ao longo da superfície anterior do rim esquerdo e expor e dissociar a veia renal esquerda. (3) Encontre a veia central adrenal esquerda ao longo da borda superior da veia renal esquerda.Depois de liberar, use três clipes de titânio para parar o sangue. A veia adrenal central foi cortada e dois clipes de titânio foram retidos perto do coração. (4) Procure as artérias da glândula supra-renal, média e inferior, corte após o grampo de titânio ser clampeado ou corte na eletrocoagulação do lado livre. (5) Verificar a fossa da glândula adrenal e eletrocoagulhar completamente para parar o sangramento. Coloque a glândula supra-renal em um saco especial.Se o volume não for grande, ele pode ser colocado no preservativo e removido do corpo através do canal do umbigo. Puxe a cânula e suture a incisão. 2 adrenalectomia direita (1) Incisão do peritônio ao longo do lado direito do cólon ascendente, empurrando a flexão colônica do fígado para o lado medial ou cortando o ligamento colateral hepático direito ao longo da curvatura hepática transversa do cólon, empurrando o omento, o cólon transverso e puxando o fígado para cima. (2) Corte a fáscia perirrenal e cuidadosamente libere os lados frontal e externo da veia cava na borda superior do hilo renal. Há um denso tecido adiposo no lado interno do pólo superior do rim, a glândula supra-renal amarelo-amarelada pode ser vista com ligeira separação, o lado externo e os lados longos dos dois lados estão fracamente ligados ao tecido adiposo, o clipe de titânio é cortado e a extremidade proximal retida. 2 clipes de titânio. (3) dissecar e liberar as artérias supra-renais superior, média e inferior Após o grampo de titânio ser cortado, ele pode ser cortado com uma faca ultra-sônica. (4) Verifique cuidadosamente a fossa adrenal e pare o sangramento, coloque as glândulas no saco e remova-as do canal do umbigo. (5) Retire a cânula e suture a incisão. 2. Abordagem retroperitoneal (1) A posição lateral do lado afetado é para cima, a ponte da cintura é acolchoada a partir da cintura, e a linha anterior e a linha posterior da cintura são marcadas com violeta de genciana. (2) Faça uma incisão de 1cm de comprimento a 2cm na linha mediana da linha sacra.Depois de cortar a pele, use a sonda cervical para separar a camada muscular da fáscia posterior.A agulha de Veress perfura a fáscia lombar.Quando a punção, há uma clara penetração no espaço retroperitoneal. A agulha não deve ser muito profunda. (3) Ligue o pneumoperitônio, injete gás CO2, infle cerca de 2L, retire a agulha de Veress quando a pressão atingir 2kPa (15mmHg), insira um trocarte de 10mm no canal de dilatação original, saia da agulha e coloque-o no laparoscópio. E separe verticalmente uma pequena cavidade. Se o trocarte não é fácil de entrar no espaço retroperitoneal, a pele pode ser aberta, o clamp vascular é separado, o dedo entra no espaço retroperitoneal e o trocarte é usado para entrar no espaço retroperitoneal. (4) Inserir um cateter balão do trocater, injetar 500-700ml de água, expandir o balão por 5 minutos, retirar o saco de água, insuflá-lo por laparoscopia, manter a pressão do ar a 2kPa (15mmHg) e colocar o dispositivo laparoscópico pré-aquecido. No invólucro, sob o monitoramento, dois trocartes são colocados no primeiro canal da linha de frente e na linha traseira. Quando o procedimento cirúrgico é difícil de expor a glândula adrenal, o quarto trocater pode ser colocado, geralmente na extremidade proximal da crista ilíaca anterior. (5) Insira o espéculo na linha média do agachamento, coloque o gancho elétrico e o cortador no canal no lado direito e insira o grampo de separação e a haste de atração no canal no lado esquerdo. (6) Observe o espaço retroperitoneal, corte a fáscia com tensão sob visão direta, abra o tecido adiposo, identifique a borda do músculo lombar, solte-o para o lado lateral da cabeça e abra a fáscia perirrenal e o tecido adiposo a partir do posterior lateral. Os passos restantes são os mesmos da via transperitoneal. Complicação 1. Complicações ventriculares gástricas A incidência desta complicação é de cerca de 3,5% e a maioria dos riscos não é significativa. A principal razão é que a agulha de Veress está mal colocada ou o mau funcionamento do pneumoperitônio resulta em aumento da pressão intra-abdominal. (1) Enfisema subcutâneo: muitas vezes devido à agulha de Veress não penetrar na cavidade abdominal e ao vazamento de gás CO2 no espaço subcutâneo na entrada da agulha Trocar. Uma ampla gama de enfisema subcutâneo, gás pode ser difundida até o tórax, pescoço, mediastino, facial causada por pneumotórax, enfisema mediastinal e até mesmo hipercapnia, então a cirurgia laparoscópica deve ser interrompida imediatamente. Se a agulha de Veress penetra no espaço pré-peritoneal, a distância entre a pele, a camada muscular e o peritônio aumenta após a insuflação, o que dificulta a entrada da agulha Trocar na cavidade abdominal.Neste caso, a gordura extraperitoneal é frequentemente observada durante a observação laparoscópica. O melhor tratamento para esta complicação é retirar o gás no espaço pré-peritoneal A agulha Trocar pode ser colocada por incisão na pele ou a peça de operação pode ser colocada diretamente no espaço pré-peritoneal O peritônio pode ser levantado com uma pinça de preensão. Penetre na cavidade abdominal. (2) Pneumoperitônio tensionado: causado pela obstrução do pneumoperitônio, a pressão intra-abdominal aumenta continuamente, o volume sanguíneo é reduzido, a atividade muscular diafragmática é limitada e os pulmões são ventilados, causando hipotensão, pneumotórax ou enfisema mediastinal. A prevenção dessas complicações ocorre antes do estabelecimento do pneumoperitônio, deve-se verificar cuidadosamente se a operação do pneumoperitônio é normal e manter a pressão intra-abdominal de 1,7 ~ 2,0kPa (13 ~ 15mmHg). Se houver um pneumoperitônio, pare imediatamente a operação laparoscópica, retire lentamente o gás e decida se interromperá ou continuará a cirurgia laparoscópica, dependendo da condição do paciente. (3) arritmia crônica: incluindo bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular e assim por diante. Muitas vezes, devido ao inchaço abdominal e à estimulação do gás peritônio causada pelo reflexo do nervo vago, a atropina no pré-operatório pode prevenir esta doença. (4) Embolia gasosa: A embolia gasosa é uma das causas de morte na cirurgia laparoscópica, e o risco é muito alto, principalmente devido à colocação incorreta de agulha de Veress e hipertensão intra-abdominal. A estagnação do ar pode causar o retorno venoso e o bloqueio do átrio direito, causando hematomas na cabeça e no pescoço ou ouvindo um murmúrio semelhante a uma roda d'água na área pericárdica, que pode ser diagnosticada. A monitorização intraoperatória da concentração de CO2 no fim da expiração contribui para o diagnóstico precoce de embolia gasosa. Uma vez diagnosticada, a agitação deve ser interrompida imediatamente, a cabeça do paciente deve ser colocada na posição lateral esquerda, a ressuscitação cardiopulmonar deve ser preparada, a cânula venosa central deve ser intubada e o gás do ventrículo direito aspirado.Os gases podem ser dissolvidos por ventilação excessiva com oxigênio a 100%. E o bypass cardiopulmonar também é um tratamento melhor. 2. Complicações causadas pela operação A agulha de Veress e a inserção da agulha Trocar são as técnicas mais perigosas para a operação laparoscópica, e as complicações resultantes requerem cirurgia aberta. (1) Lesão vascular: geralmente ocorre durante a inserção de agulha de agulha de Veress ou Trocar e operação laparoscópica, e danos comuns da aorta abdominal e da veia cava. A aorta abdominal de uma criança ou um paciente magro está muito próxima da parede abdominal e há uma grande possibilidade de lesão. Se uma lesão de grande vaso for encontrada ou suspeita, uma laparotomia exploratória deve ser realizada imediatamente. A agulha de Veress e a bainha do trocarte não devem ser retiradas para localizar o reparo e evitar danos maiores aos vasos sangüíneos, lacerações e hemorragias graves. Lesões vasculares superficiais ou profundas da parede abdominal superior ocorre no local da punção da bainha Trocar da parede abdominal, muitas vezes visto sangue escorrendo da circunferência da bainha do trocarte para a cavidade abdominal ou fora da parede abdominal, pequeno sangramento pode ser controlado pelo peritônio da camada de eletrocoagulação da bainha Trocar, ou Coloque no cateter balão Foley para puxar e pressione para parar o sangramento. (2) Danos nos órgãos abdominais: As lesões mais comuns são o trato gastrointestinal, fígado e pâncreas. A incidência de lesão gastrointestinal é de 1,0% a 2,7%. Antigamente, havia história de cirurgia abdominal e, devido à adesão da túnica peritoneal, a possibilidade de lesão gastrointestinal era maior, a água jejuou 8 horas antes da cirurgia e o tubo do estômago foi deixado para evitar ferimentos faciais no estômago. Se a agulha de Veress e a bainha do trocarte causam uma lesão oca por punção, se não houver vazamento do conteúdo intestinal, pode-se considerar um tratamento conservador, para aqueles que precisam de cirurgia aberta para lesão intestinal, a agulha Veress e a bainha Trocar não devem ser removidos. Procure a área danificada. Pequenas perfurações ou arranhões podem ser considerados para reparo simples.Para lesões intestinais extensas, o intestino deve ser removido.Para pacientes sem preparo intestinal, deve ser realizada uma ostomia extraintestinal. (3) queimaduras intestinais: uma das complicações mais graves da cirurgia laparoscópica, a maioria das queimaduras intestinais são difíceis de encontrar durante a cirurgia, geralmente após 3 a 7 dias após a cirurgia com dor abdominal, náusea, hipotermia e leucocitose . A radiografia abdominal pode mostrar obstrução intestinal. Durante a operação, pequenas queimaduras e queimaduras podem ser observadas de perto e tratadas de maneira conservadora, se o efeito do tratamento não for óbvio, os sintomas de irritação peritoneal são agravados e a laparotomia é necessária. Como a extensão das queimaduras nos intestinos é geralmente mais ampla do que a observada, não é aconselhável suturar isoladamente, mas é necessário remover extensivamente os intestinos inativados, colocar tubos de drenagem ao redor das feridas e administrar antibióticos por 8 a 10 dias após a cirurgia. (4) 疝: ocorre frequentemente no local de inserção da bainha do trocarte. A incisão deve ser o mais possível <5mm. Antes de retirar a bainha do Trocar, o gás intra-abdominal deve ser bombeado para reduzir a pressão intra-abdominal.Todas as bainhas do trocarte devem ser puxadas sob visão direta para detectar e tratar o omento sacral ou intestino a tempo. Após inserir a bainha do trocarte a 10 mm, insira a bainha do trocarte, insira o dedo mínimo na cavidade abdominal, verifique cuidadosamente o omento ou o intestino e feche a incisão com sutura direta. (5) lesão do sistema urinário: lesão principalmente ureteral, a taxa de incidência é de cerca de 0,2%. Pacientes com anomalia congênita do trato urinário e história de cirurgia abdominal são mais propensos a apresentar feridas por agulha de Veress e punção por bainha de Trocar. A lesão ureteral é uma complicação grave da cirurgia laparoscópica.Para pequenas queimaduras ou arranhões, os stents uretrais podem ser colocados.Para uma ampla gama de queimaduras, devem ser usados ​​métodos adequados de reparo de acordo com o comprimento e a localização da lesão. 3. Complicações gerais após cirurgia laparoscópica (1) Infecção: Geralmente não comum, a aplicação profilática pré-operatória de antibióticos de amplo espectro, hemostasia pós-operatória no local da punção do trocarte, lavagem pode prevenir a infecção. Uma infecção comum é a formação de um pequeno abscesso no local da sutura do local da punção do trocarte sem tratamento especial. (2) A formação de trombose venosa profunda: múltiplos membros inferiores após a operação e a saída do leito o mais cedo possível podem prevenir essa complicação. (3) dor abdominal ou no ombro no pós-operatório: devido à estimulação de gás CO2 do diafragma, peritônio. Antes do final da operação, descarregue o gás CO2 no abdômen o máximo possível para reduzir o desconforto do paciente. Analgésicos orais geralmente desaparecem após 24 a 48 horas. (4) hemorragia pós-operatória: algumas hemorragias venosas é freqüentemente encontrada após a redução da pressão abdominal, precisa ser eletrocautério para parar o sangramento. Portanto, a pressão abdominal geralmente deve ser reduzida para 0,67 kPa (5 mmHg), e todos os locais cirúrgicos devem ser cuidadosamente examinados.Se não houver sangramento ativo, a cirurgia é terminada. Além disso, como a bainha do trocarte pode prevenir vasos sangüíneos danificados da parede abdominal, todas as bainhas do trocarte devem ser removidas sob visão direta, o que é essencial para evitar sangramento pós-operatório causado por lesão vascular da parede abdominal. Se a hemoglobina do paciente continuar a diminuir após a cirurgia, isso pode indicar um sangramento ativo. Há dor excessiva no local da punção da bainha do trocarte, e equimoses ou hematomas também são um sinal de sangramento. O monitoramento cuidadoso da hemoglobina do paciente, a correção de qualquer distúrbio de coagulação em potencial e o tratamento conservador geralmente podem ser bem-sucedidos. Se o hematoma continuar a aumentar ou a hemoglobina continuar a diminuir, os vasos sanguíneos que ligaram a hemorragia devem ser explorados.

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