Plicatura ventricular atrial e substituição da valva tricúspide

A doença valvar tricúspide é uma doença comum das valvas cardíacas e, atualmente, a valvoplastia tricúspide pode ser utilizada para obtenção de resultados satisfatórios, no entanto, para pacientes com lesões graves e valvuloplastia tricúspide, a substituição da valva tricúspide só pode ser utilizada. Casos são raros, pacientes com distração valvar tricúspide podem ser tratados com dobramento ventricular atrial. Pacientes com substituição da valva tricúspide têm função cardíaca direita pobre, a maioria dos quais é cirurgia re-cardíaca e, ao mesmo tempo, outras alterações cardíacas são necessárias, portanto o risco de tratamento é alto e a incidência de complicações pós-operatórias é alta. Tratamento de doenças: estenose tricúspide da atresia tricúspide Indicação O enrolamento ventricular ventricular e a substituição da valva tricúspide são adequados para: 1. Em crianças ou adultos com perda de cabelo progressiva ou função cardíaca III-IV, uso precoce de dobramento ventricular ventricular ou substituição da valva tricúspide. 2. Razão cardiotorácica ≥ 0,65, independentemente de o doente apresentar sintomas, a cirurgia deve ser realizada numa fase opcional. 3. Nos casos de comunicação interatrial grande, persistência do canal arterial ou síndrome de pré-excitação, mesmo se a regurgitação tricúspide for muito leve, a válvula tricúspide deve ser reparada ao mesmo tempo que a malformação combinada. 4. Em pacientes com anuloplastia posterior tricúspide tipo I e / ou plicatura ventricular atrial, a maioria das laparotomias ventriculares tipo II e anuloplastia tricúspide ou valvoplastia tricúspide, e III Tipo e um pequeno número de substituição da valva tricúspide tipo II. Malformação do coração de Ebstein à esquerda, substituição da valva tricúspide. 5. O ventrículo funcional é muito pequeno e a derivação cavopulmonar bidirecional é aplicada ao mesmo tempo que a operação de malformação cardíaca de Ebstein. Contra-indicações 1. Displasia ventricular esquerda, índice de volume diastólico final do ventrículo esquerdo <30ml / m2. 2. Há insuficiência respiratória grave. 3. Ter disfunção hepática e renal grave. Preparação pré-operatória 1. Independentemente de crianças e adultos com cianose e insuficiência cardíaca, aplique oxigenoterapia, digitálicos e diuréticos. Se o tratamento acima não tiver efeito óbvio, a infusão intravenosa contínua de dopamina ou dobutamina é aplicada, e a operação é realizada após a insuficiência cardíaca ser melhorada. 2. Pacientes com fibrilação atrial, drogas digitálicas, taquicardia ventricular com verapamil ou propafenona. 3. Observe e revise com precisão o ecocardiograma antes da cirurgia, com especial atenção à gravidade da malformação tricúspide e redução, mobilidade valvar, estrutura subvalvular e função ventricular direita. Se a atividade valvar é boa e a estrutura subvalvar é normal, deve-se utilizar plicatura ventricular atrial e anuloplastia tricúspide.A malformação valvar grave ou a inserção valvar na parede ventricular é pequena ou funcional ventricularmente pequena (ventrículo funcional e volume ventricular direito completo) A relação de <0,35 deve ser realizada com a substituição da valva tricúspide ou com a derivação cavopulmonar bidirecional. 4. Pacientes com síndrome de pré-excitação devem ser submetidos a exame eletrofisiológico antes da operação, e a membrana externa do centro de operação deve ser marcada, e o feixe de condução atrioventricular anormal deve ser interrompido simultaneamente durante a operação. Procedimento cirúrgico A incisão mediana do tórax foi inserida no tubo de infusão arterial pela aorta ascendente e a anastomose direita foi inserida diretamente no tubo de ângulo reto pelas veias cavas superior e inferior, e o tubo de descompressão do coração esquerdo foi inserido pela veia superior direita. Após o resfriamento por circulação extracorpórea e parada cardíaca, os seguintes procedimentos foram realizados. 1. O dobramento ventricular ventricular e a anuloplastia tricúspide são paralelos à incisão do septo interventricular direito e, se o átrio direito estiver significativamente aumentado, o átrio direito deve ser parcialmente removido. De comunicação interatrial fechada ou forame oval patente, pequeno, pode ser suturado diretamente, o diâmetro> 2cm deve ser reparado. Após a exploração da valva tricúspide e sua estrutura subvalvular, optou-se pela realização de dobramento ventricular atrial. Em primeiro lugar, a válvula foi movida para baixo e uma agulha de ponta dupla com espaçador foi aplicada, a parte inferior do miocárdio foi movida do ponto mais baixo da agulha inferior valvar posterior e a agulha foi retirada da câmara ventricular. Esta linha pode ser vista para mostrar o comprimento total da câmara ventricular, e depois paralela ao anel tricuspídeo sob o seio ventricular endocárdico que se abre para a frente direita da abertura do seio coronário. Assim, da parte inferior das costas da valva tricúspide e / ou da extremidade inferior do septo até o anel tricuspídeo 3 a 4 com uma sutura acolchoada, através do espaçador, empurre o orifício do nó. Então faça anuloplastia posterior. Se o anel tricuspídeo ainda é grande, uma anuloplastia tricúspide segmentar DeVega é adicionada. Finalmente, a valva tricúspide pode passar de 2 a 3 dedos. A injeção repetida de água durante a operação para testar a abertura e o fechamento da tricúspide, como um pequeno número de pequenos orifícios na válvula anterior, pode ser aplicada com sutura de polipropileno 5-0, neste momento na pinça aórtica de gás aberto do coração esquerdo, observada no batimento cardíaco. Quando a cúspide é aberta e fechada bem e não há fechamento, a incisão do átrio direito é suturada. Quando há estenose tricúspide, um dos lados da junção pode ser cortado e, em seguida, a câmara é dobrada. No caso da síndrome de pré-excitação, o mapeamento epicárdico e a ablação anômala do feixe de condução atrioventricular devem ser realizados primeiro, seguidos pelo dobramento ventricular atrial. 2. Dobragem ventricular longitudinal Fanghua e reparo da valva tricúspide (1) Método de Carpentier: através da incisão atrial direita, observar o desenvolvimento da válvula posterior da valva anterior tricúspide e o tamanho do ventrículo ventricular. Os lobos posteriores e adjacentes posteriores são cortados no anel tricuspídeo e o cordão fibroso preso à parede do ventrículo, e 1/3 da borda anterior da borda anterior permanece presa ao anel. A câmara anterior dobra o ventrículo e o átrio direito adjacente para reconstruir o ventrículo direito e estreitar o átrio direito aumentado. A incisão dos retalhos anterior e posterior é reposicionada no ânulo, cobrindo todo o retalho em posição normal acrescida de um anel artificial. (2) Método de Quaegebeur: incisão atrial direita do septo interventricular, morfologia e mobilidade dos lobos anterior e posterior tricuspídeo e estrutura subvalvar. Os lobos posteriores do anel e o retalho inferior ao longo do anel e do septo são cortados na inserção do ventrículo direito, mas o retalho anterior é fixado ao anel adjacente à junção septal. Tira fibrosa anormal ligada à parede do ventrículo sob a válvula foi removida e o músculo papilar foi cuidadosamente dissecado até a ponta do ventrículo direito. A sutura contínua de fio de polipropileno 4-0 e o dobramento longitudinal foram utilizados para movimentar o ventrículo entre o retalho posterior e o septo, e a faixa de sutura foi triangular. A borda do folheto de incisão foi suturada ao ânulo com sutura contínua de fio de polipropileno 5-0 e um anel artificial foi adicionado. A injeção repetida de água testa o grau de perfeição do reparo da valva tricúspide. Comunicação interatrial fechada e incisão atrial direita. Quaegebeur acredita que as vantagens dessa abordagem cirúrgica são: 1 O dobramento longitudinal do ventrículo direito pode manter a altura e a geometria do ventrículo direito, reconstruindo a válvula atrioventricular apenas na junção atrioventricular. 2 A incisão e a liberação dos lobos anterior e posterior, de acordo com a visão de lobo único de Danielson, tornam o reparo da válvula mais completo. 3 Após a operação, o ventrículo ventricular se funde com o ventrículo funcional e a função sistólica do ventrículo direito é fortalecida. 3. Comunicação interatrial e anuloplastia posterior Este procedimento é adequado para comunicação interatrial grande e malformação cardíaca tipo I de Ebstein. A incisão no átrio direito no sulco da câmara paralela foi realizada para investigar o tamanho e a localização da comunicação interatrial, a extensão da valva tricúspide e o grau de fechamento. Por exemplo, quando a válvula tricúspide e o retalho posterior são de leve a moderadamente deslocados e fechados, o pericárdio é usado para reparar o defeito do septo atrial, bem como a anuloplastia longitudinal e posterior. 4. A substituição da valva tricúspide remove a válvula tricúspide e suas cordas, e retém uma porção dos movimentos anterior e valvular para evitar danos ao feixe de condução. Do lado de fora da abertura do seio coronário, a borda inferior do ligamento de Tadaro e outras partes do anel tricuspídeo foram suturadas com uma sutura acolchoada, a qual foi então suturada no anel de sutura do retalho artificial e empurrada para ligadura. Os retalhos de folhas duplas St Jude são geralmente usados ​​com um diâmetro interno de 27 a 31 cm. 5. Reparo intracardíaco e redução da carga volumétrica ventricular Este procedimento, também conhecido como reparo biventricular parcial ou reparo ventricular em metade e metade, é adequado para malformações cardíacas de Ebstein grave e seu ventrículo funcional é aproximadamente igual ao normal. 1/2 ou 1/3 do ventrículo direito. Sua função é melhorar a eficiência do trabalho do ventrículo direito após a formação da válvula tricúspide, reduzir a carga volumétrica do ventrículo direito e melhorar a função ventricular esquerda e direita e da valva tricúspide. Este procedimento pode ser realizado com um bypass cavopulmonar bidirecional, mas é realizado o dobramento ventricular atrializado ou a substituição valvular tricúspide. Também é possível realizar o dobramento ventricular atrial ou a substituição da valva tricúspide e, após a saída da circulação extracorpórea, o ecocardiograma esofágico pode ser usado para descobrir que o ventrículo direito ainda apresenta disfunção, como pressão atrial direita> 12mmHg (enquanto pressão atrial esquerda é 5mmHg). E o ventrículo direito aumentado ainda incha a câmara e comprime o ventrículo esquerdo, e então sofre circulação extracorpórea, e uma derivação cavopulmonar bidirecional é realizada sob o batimento cardíaco. Complicação 1. Síndrome de baixo débito cardíaco: malformação cardíaca de Ebstein em pacientes com função cardíaca III a IV e relação cardiotorácica> 0,65, síndrome de baixo débito cardíaco no pós-operatório, dopamina e / ou dobutamina O nitroprussiato de sódio é continuamente infundido por via intravenosa por 3 a 7 dias, às vezes por até 2 semanas. Suplementação sanguínea adequada para atingir um hematócrito de 35%, posteriormente suplementado com plasma e albumina, mantendo uma pressão venosa central de cerca de 15mmHg. O volume de urina por hora é mantido acima de 40 ml e a furosemida é administrada quando há pouca urina. 2. Insuficiência cardíaca: Alguns pacientes apresentam sintomas de insuficiência cardíaca, como hepatomegalia após a operação, e os digitálicos e diuréticos são usados ​​por 2 a 3 meses para suplementar adequadamente o potássio para prevenir arritmias causadas pela hipocalemia. Observar os efeitos terapêuticos da insuficiência cardíaca, como o ecocardiograma que confirmou regurgitação tricúspide significativa ou grave, deve ser ativamente preparado para a substituição da valva tricúspide. 3. Arritmia: início súbito de taquicardia supraventricular no período pós-operatório recente, pode perder o diagnóstico de síndrome de pré-excitação ou corte de feixe de condução intraventricular anormal, deve ser feito exame eletrofisiológico e ablação por radiofrequência do cateter. 4. Derrame pericárdico crônico: O aumento cardíaco pré-operatório é grave, e o coração pós-operatório encolhe para deixar uma grande cavidade pericárdica; às vezes, o derrame atinge o grau de tamponamento pericárdico. Atualmente, a ressecção pericárdica parcial é usada para reduzir a cavidade pericárdica e a fenestração pericárdica direita convencional e a drenagem torácica fechada, e essa complicação é significativamente reduzida. Uma vez que o derrame pericárdico crônico ocorre, a punção pericárdica ou drenagem pericárdica fechada é usada. 5. Regurgitação tricúspide: Atualmente, em todas as operações de correção da valva tricúspide da malformação cardíaca de Ebstein, cerca de 2% a 5% têm regurgitação tricúspide moderada a grave em 4 a 10 anos após a cirurgia, às vezes combinadas com fibrilação atrial . Deve tratar ativamente a insuficiência cardíaca, a substituição da valva tricúspide eletiva e a cirurgia do labirinto direito. 6. Insucesso do retalho biológico: substituição da valva tricúspide por bioprótese na infância. A insuficiência cardíaca ocorre 6 a 10 anos após a cirurgia, e os pacientes com rotura valvar e fechamento óbvio devido à ecocardiografia devem ser submetidos a uma segunda troca valvar. 7. Trombose e embolia: Esta complicação é frequentemente causada por válvula mecânica.A quantidade de anticoagulante varfarina deve ser ajustada continuamente durante o acompanhamento para evitar trombose e embolia. A ecocardiografia deve ser realizada regularmente.Se a atividade mecânica da válvula é limitada ou o trombo atrial direito é encontrado, a substituição da valva tricúspide deve ser realizada novamente. 8. Sangramento: O sangramento é causado pela aplicação excessiva de anticoagulante após a substituição mecânica. Uma vez que o sangramento ocorre, parar o anticoagulante ou reduzir a dose de anticoagulante. Se houver hemorragia cerebral ou hemorragia pulmonar, a anticoagulação e a injeção intravenosa de vitamina K11 devem ser descontinuadas e a hemorragia cerebral deve ser tratada cirurgicamente.

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