Febre tifóide

Introdução à febre tifóide entérica A febre tifóide, também conhecida como febre tifoide, é uma infecção sistêmica aguda causada pelo bacilo tifóide, que é transmitida principalmente pela água e pelos alimentos. Pacientes e portadores são esterilizados a partir da micção, o período de recuperação dos pacientes pode durar cerca de 2 a 6 semanas, e um pequeno número de pacientes pode ser esterilizado por mais de um ano, o que é uma grande ameaça para pessoas saudáveis. Se a fonte de água ou alimento estiver contaminado, as pessoas que bebem a mesma fonte de água ou comida com a mesma fonte podem ter um surto, independentemente da idade.Se a mãe tiver febre tifóide, ela também pode ser transmitida ao recém-nascido através do contato. Há menos doenças menores de 2 anos e mais casos ocorrem no verão e outono. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0012% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: propagação do trato digestivo, propagação de contato Complicações: bronquite pneumonia

Causa da febre tifóide intestinal

O bacilo tifóide entra no trato digestivo pela boca e é usualmente morto pelo ácido gástrico, mas se a quantidade de bactérias invasoras for grande ou o ácido gástrico for secretado, a função de defesa da flora intestinal será destruída eo bacilo tifóide entrará no intestino delgado e invadirá a mucosa intestinal. .

A Salmonella typhimurium prolifera no intestino delgado e atravessa as células epiteliais da mucosa intestinal para alcançar a lâmina própria da parede intestinal.Alguns patógenos são englobados por macrófagos e se multiplicam em seu citoplasma, e alguns entram no íleo para coletar linfonodos, folículos linfoides isolados e mesentério. Os linfonodos crescem e se multiplicam e entram na corrente sanguínea através do ducto torácico, causando bacteremia transitória, ou seja, o período primário de bacteremia.Depois de 1 a 3 dias após a ingestão do patógeno, o patógeno que entra na corrente sanguínea é rapidamente absorvido pelo fígado e baço. O sistema mononuclear-macrófago na medula óssea e gânglios linfáticos fagocitam, o período primário de bacteremia é curto, o paciente ainda é assintomático e está em período de incubação clínica.

Depois de serem fagocitados pelos macrófagos mononucleares, os bacilos tifóides ainda se multiplicam nas células e entram novamente na circulação sangüínea, causando uma segunda bacteremia grave, com duração de vários dias a várias semanas, com manifestações clínicas sucessivas, febre tifóide. Os bacilos espalham-se por todo o corpo, invadem o fígado, vesícula biliar, baço, rim, medula óssea e outros tecidos de órgãos, liberam endotoxina, febre clínica, mal-estar geral, sintomas tóxicos óbvios, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea cor de rosa, etc. Quando a doença é equivalente à primeira a segunda semana da doença, o sangue e a medula óssea podem frequentemente obter resultados positivos.O bacilo tifóide é multiplicado no trato biliar, descarregado no intestino com a bile e parcialmente excretado pelas fezes, espalhando o patógeno para o exterior e passando parcialmente pela mucosa intestinal. Invadir o tecido linfático intestinal novamente, causando reação inflamatória severa no tecido linfático da parede intestinal que foi sensibilizado, infiltração de células mononucleares, inchaço do tecido linfóide, necrose e derramamento para formar úlceras.Se a lesão envolver vasos sanguíneos, pode causar sangramento intestinal. A invasão da camada muscular e da camada serosa pode causar perfuração intestinal, complicações clinicamente sérias, que geralmente correspondem à segunda a terceira semanas do curso da doença.

Se é infectado após a infecção com bacilo tifóide, está intimamente relacionado com a quantidade de bactérias infectadas, a virulência da cepa, o estado imunológico do organismo, etc. Quanto maior a quantidade de infecção viva, maior a chance de início, a cepa com o antígeno Vi é mais virulenta. A mesma quantidade de infecção, a taxa de incidência é maior, a função de defesa imunológica do corpo é baixa, é mais suscetível à infecção.

Prevenção de frio entérica

O foco é fortalecer a dieta, a higiene da água potável e o manejo do esterco e interromper a via de transmissão, isolando pacientes e portadores de doenças infecciosas intestinais até uma semana após a retirada da droga, uma vez por semana para cultura fecal, dois negativos consecutivos, vacina morta de longa duração O efeito protetor não é satisfatório e a vacina oral atenuada está em uso experimental.

A prevenção desta doença deve tomar medidas preventivas abrangentes com foco no corte da rota de transmissão e adaptar-se às condições locais.

1. Controlar a fonte de infecção: isolamento precoce, tratamento de pacientes, período de isolamento deve ser até os sintomas clínicos desaparecerem, 15 dias após a temperatura corporal retornar ao normal, também pode ser usado para exame de cultura fecal, 1/5 ~ 7 dias, 2 negativos consecutivos Pode ser colocado em quarentena, urina do paciente, banheiro, utensílios, roupas, necessidades diárias devem ser devidamente desinfectados, o gerenciamento de portadores crônicos deve ser rigorosamente aplicado, a dieta, conservação, abastecimento de água e outros profissionais da indústria devem ser verificados regularmente, detecção precoce Portadores, portadores crônicos devem ser transferidos dos trabalhos acima, tratamento, supervisão regular e de gestão, os contatos próximos devem ser a observação médica por 23 dias, suspeita de febre tifóide com febre, devem ser tratados precocemente.

2, cortar a via de transmissão: para evitar as principais medidas desta doença, fazer um bom trabalho em educação sanitária, fazer um bom trabalho de estrume, água e higiene alimentar, eliminar moscas, desenvolver bons hábitos de higiene, lavar as mãos antes e depois das refeições, não comer ou não Limpar alimentos, não beber água bruta, leite cru, etc., melhorar o saneamento do abastecimento de água e implementar rigorosamente a supervisão do saneamento da água.É o elo mais importante para controlar a epidemia de febre tifóide.A epidemia de febre tifóide é a posição mais importante em muitas áreas. A incidência pode ser significativamente reduzida.

3, proteção de suscetível: vacinação contra a febre tifóide pode desempenhar um certo papel protetor para população suscetível, febre tifóide, paratifo A, B efeito de prevenção da vacina tripla não é ideal, a resposta também é grande, não como uma aplicação de prevenção imunológica de rotina, em Existem diferentes opiniões sobre o problema de imunização de emergência em áreas de surtos, que podem ter um certo efeito sobre a epidemia de controle.A vacina oral atenuada oral da estirpe Ty21a, aprovada nos Estados Unidos em 1989, tem menos reações adversas e tem um certo efeito protetor.

Complicação entérica Complicações bronquite pneumonia

As complicações da febre tifoide são complexas e diversas, e a incidência é diferente, podendo o mesmo paciente ter múltiplas complicações ao mesmo tempo ou em sucessão.

1, sangramento intestinal : uma complicação grave comum, a incidência de cerca de 2,4% a 15%, mais comum na segunda a terceira semana da doença, a partir de sangue oculto nas fezes para um grande número de fezes com sangue, uma pequena quantidade de sangramento pode ser assintomática ou apenas leve tontura, pulso Rápido, um grande número de sangramento quando o calor despencou, velocidade de pulso, temperatura corporal e fenômeno de crossover curva de pulso e tontura, pálido, irritabilidade, suor frio, pressão arterial e desempenho outro choque, há mais chances de diarréia complicada com sangramento intestinal, durante o curso da doença Atividades excessivas, dieta inadequada, excesso de vida, dieta excessiva, esforço excessivo durante a defecação e enema terapêutico inadequado podem ser causas de sangramento intestinal.

2, perfuração intestinal : a complicação mais grave, a incidência de cerca de 1,4% a 4%, mais comum na segunda a terceira semana da doença, a perfuração intestinal ocorre frequentemente no final do íleo, mas também no cólon ou outros segmentos intestinais; O número é maioritariamente um, alguns são 1 ou 2, e há relatos de até 13. O desempenho da perfuração intestinal é dor súbita e intensa no quadrante inferior direito, acompanhada de náuseas, vômitos, suor frio, pulso fino, promoção respiratória, temperatura corporal e queda da pressão arterial. (período de choque), após 1 ~ 2h, dor abdominal e outros sintomas são temporariamente aliviados (período calmo), e logo a temperatura do corpo aumenta rapidamente e surgem sinais de peritonite, manifestando-se como distensão abdominal, dor abdominal persistente, tensão da parede abdominal, sensibilidade extensiva e dor rebote O som é enfraquecido para desaparecer, há fluido livre na cavidade abdominal, exame de raio-x tem gás livre sob a axila, o número de glóbulos brancos é maior do que o original com o deslocamento esquerdo do núcleo (peritonite), a causa da perfuração intestinal é aproximadamente o mesmo que sangramento intestinal, e alguns casos são complicados com trato intestinal. A perfuração intestinal ocorre simultaneamente com o sangramento.

3, bronquite e pneumonia : bronquite é mais comum na fase inicial da doença, pneumonia (pneumonia brônquica ou pneumonia lobar), muitas vezes ocorre na fase extrema e fase tardia da doença, principalmente infecção secundária, raramente causada por bacilo tifóide, toxemia Em casos graves, pode haver falta de ar, frequência de pulso e cianose, mas a tosse não é óbvia.O exame físico pode revelar voz pulmonar e / ou consolidação pulmonar.

Sintomas intestinais tifoides sintomas comuns sangramento intestinal placa de perfuração intestinal resposta erupção maçante desconforto abdominal toxemia calor irregular estagnada

O bacilo tifóide entra no trato digestivo pela boca, invade o tecido linfóide da mucosa do intestino delgado, se multiplica nos gânglios linfáticos e entra na corrente sanguínea causando febre, sonolência, dor de cabeça, mal estar geral e náuseas, vômitos, diarréia e outros sintomas. Se você faz hemocultura, você pode ver o crescimento de Salmonella typhi. Bactérias são transportadas para vários órgãos com fluxo sanguíneo, mas as principais lesões são no intestino. Na primeira semana de início, os nódulos linfáticos na parede do intestino delgado estão inchados, na segunda e terceira semanas, com base no inchaço, necrose e crostas locais, e as cicatrizes formam uma úlcera e a úlcera atinge uma certa profundidade e tamanho, o que pode causar sangramento e perfuração. .

Exame tifoide entérico

Primeiro, inspeção de rotina

Incluindo sangue, urina e fezes, sangue: o número total de glóbulos brancos é frequentemente reduzido, cerca de (3 ~ 5) × 10 ^ 9 / L, a contagem de classificações vê redução de neutrófilos com desvio nuclear à esquerda, linfa, monócitos relativamente aumentada, Os eosinófilos diminuem ou desaparecem, como eosinófilos com contagem diferencial maior que 2% ou contagens absolutas maiores que 0,04 × 10 ^ 9 / L, e não há doenças parasitárias (esquistossomose, ancilostomíase, etc.), tifoide O diagnóstico deve ser muito cuidadoso, após o período de recuperação, o número total de glóbulos brancos gradualmente retorna ao normal, e os eosinófilos aparecem novamente.Quando a doença recorre, os eosinófilos diminuem ou desaparecem novamente, o que tem certas dicas sobre o processo da doença, hemácias e hemoglobina. Geralmente não há grandes mudanças, pacientes graves com mais longo curso, ou complicado com sangramento intestinal, anemia pode ocorrer, como hemólise intravascular aguda, síndrome hemolítico-urêmica ou DIC, etc., deve ser o exame especial correspondente.

Urina: Pacientes com febre alta podem ter proteinúria leve e, ocasionalmente, alguns lançamentos.

Estrume: No caso de sangramento intestinal, pode haver sangue oculto nas fezes ou fezes com sangue.

Em segundo lugar, exame bacteriológico

1. A hemocultura é a evidência para o diagnóstico, pode ser positiva na fase inicial da doença, a taxa positiva do 7º ao 10º dia é de até 90% e a terceira semana é de 30 a 40%, sendo a quarta semana negativa.

2, a taxa positiva de cultura de medula óssea é maior que a de hemocultura, especialmente adequada para aqueles que foram tratados com antibióticos e aqueles com hemocultura negativa.

3, a cultura fecal, a partir do período de incubação pode ser positivo, até 80% na terceira a quarta semanas, a taxa positiva de 6 semanas após a doença diminuiu rapidamente, 3% dos pacientes podem ser mais de um ano.

4. Cultura de urina: A taxa positiva na fase tardia da doença pode chegar a 25%, mas a contaminação fecal deve ser evitada.

5. As seções de sucateamento ou biópsia de erupção cutânea rosa também podem ser positivamente cultivadas.

Em terceiro lugar, o exame imunológico

1. O teste de aglutinação do soro tifóide no teste de Feidashi, ou seja, a reação positiva, tem valor diagnóstico para febre tifóide e febre paratifóide.O antígeno utilizado no exame inclui antígeno do bacilo tifoide (O), antígeno flagelar (H), paratifoide Existem 5 tipos de antígenos dos flagelos B, C e C. O objetivo é determinar o título de aglutinação de vários anticorpos no soro dos pacientes pelo método de aglutinação.A taxa de reação positiva não é muito na primeira semana do curso da doença.Geralmente, a taxa positiva aumenta gradualmente da 2a semana para a 4a. Semanas podem chegar a 90% Após a recuperação, a reação positiva pode durar vários meses Em alguns pacientes, o anticorpo é muito tardio, e até mesmo todo o título de anticorpos é muito baixo (14,4%) ou negativo (7,8% a 10%). De acordo com isso, a doença é excluída.

O teste de Widal tem sido utilizado há quase 100 anos e, na década de 1960, algumas pessoas se opuseram à sua especificidade, com confusão e confusão, e o teste de Widals também apresentou resultados positivos, como várias infecções agudas, tumores e tecido conjuntivo. As doenças hepáticas e a colite ulcerativa crônica podem ter resultados positivos: Perlnan et al acreditam que as células estéreis do cólon e as Enterobacteriaceae podem ter antígenos comuns e anticorpos anti-cólon e antígenos bacterianos da Salmonella produzidos por dano da mucosa colônica. Reação cruzada, portanto, o julgamento dos resultados da reação fatda deve ser prudente, deve ser intimamente combinado com dados clínicos, deve também enfatizar a comparação de títulos de anticorpos séricos durante o período de recuperação, tem sido sugerido que a taxa positiva pode ser melhorada em comparação com as cepas internacionais usando o antígeno epidemia. Recomenda-se substituir a cepa padrão internacional por cepas epidêmicas locais para aumentar a taxa positiva de diagnóstico de febre tifóide em áreas endêmicas.

2. Outros exames imunológicos

(1) teste de hemaglutinação passiva (PHA): sensibilizou glóbulos vermelhos com antígeno bacilo tifóide para reagir com o soro testado, e julgar se há anticorpo específico para a doença de acordo com o estado de aglutinação de glóbulos vermelhos. A taxa positiva em casa e no exterior é de 90% ~ 98,35%, a taxa de falsos positivos é de cerca de 5%, Bao Xinghao e cols. Relataram que a taxa de detecção de LSP-PHA para hemocultura foi de 89,66%, 90,02%, e 82,5% foram diagnosticados clinicamente. Portanto, ele pode ser usado para o diagnóstico precoce.

(2) Imunoeletroforese Convectiva (CIE): Este método pode ser usado para a detecção de antígeno tifóide solúvel ou anticorpo no soro, que é fácil de operar, conveniente para promoção de base e alta especificidade. No entanto, a sensibilidade é baixa, e os autores relatam que é de 24% a 92%, que é afetado principalmente pelo tempo de coleta do soro, sendo mais facilmente detectado na fase inicial da doença, podendo ser utilizado para o diagnóstico precoce da febre tifóide.

(3) Teste de aglutinação cooperativa (COA): usando Staphylococcus aureus cepa A proteína (SPA) para ligar ao segmento Fc do anticorpo IgG, primeiro sensibilizando o S. aureus com SPA com anticorpo tifóide e, em seguida, com o antígeno A taxa de reação, a taxa positiva deste teste é de 81% ~ 92,5%, a especificidade é de 94% ~ 98%, em geral, sua sensibilidade é maior do que a CIE, e a especificidade é pior do que a CIE.

(4) Teste de imunofluoresc�cia (IFT): A detec�o de anticorpo imunofluorescente indirecto foi realizada por Doshi et al., Utilizando suspens� de Salmonella typhimurium Vi como antig�io, e 134 (95,7%) de 140 casos de febre tif�de positiva para cultura sangu�ea foram positivos. Apenas 394 (1%) dos 394 controles eram falsos positivos, ainda existem poucos relatos sobre este método, e se a vacinação contra a vacina tifóide e outras infecções por Salmonella afetarem a especificidade deste teste, mais pesquisas são necessárias.

(5) Ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA): O princípio básico de ELISA é usar a amplificação da reação enzimática para mostrar a reação imunológica primária, que pode detectar antígeno e anticorpo, e detectar o antígeno Vi em pacientes com febre tifóide por ELISA. A sensibilidade é de até 1 ng / ml, que é maior do que o método CoA de 9100 ng / ml, e o antígeno Vi na urina pode ser detectado após diluição 1: 1024. ELISA interno e externo detectou antígeno Vi, antígeno V9, LPS, H em amostras clínicas. A sensibilidade dos antígenos é de 62,5% -93,1%, o que varia com a detecção de antígenos e a maioria deles é superior a 80%, enquanto os testes ELISA detectam simultaneamente anticorpos IgM e IgG, e a sensibilidade do LPS-IgM-ELISA é de 91,38%. A especificidade é de 99,02%, e o LPS-IgG-ELISA é de 93,1% e 98,02%, respectivamente.No método de diagnóstico imunológico soro da febre tifóide, o método ELISA é simples, rápido, sensível e específico, e é um método diagnóstico bem reconhecido. .

Em quarto lugar, métodos de diagnóstico de biologia molecular

1. Sonda de DNA A sonda de DNA é um reagente de diagnóstico preparado por DNA para detectar ou identificar uma bactéria específica usando um fragmento de DNA específico marcado (sonda) e desnaturado na amostra. A hibridização do DNA bacteriano é realizada medindo se ocorre uma reação de hibridização, pois a sonda é preparada por um fragmento específico do gene específico para bactérias, a especificidade é alta e o bacilo tifóide obtido pela cultura é detectado por uma sonda de DNA. A sensibilidade requer até 1000 bactérias na amostra a ser detectada.A sonda de DNA tem alta especificidade e baixa sensibilidade, e é geralmente usada para identificação e isolamento de linhagens.

2. Reação em cadeia da polimerase (PCR) O método de PCR é um método de biologia molecular desenvolvido no meio e no final da década de 1980. Ele pode amplificar genes-alvo ou fragmentos de DNA em milhões de vezes in vitro dentro de algumas horas. Comparado com sondas de DNA, é 100-10000 vezes maior que o de sondas de DNA.O estrangeiro JAE HS usa PCR para amplificar o gene codificador de antígeno flagelar da febre tifóide.A sensibilidade pode detectar 10 bactérias tifoides com uma especificidade de 100 %.O método de PCR é altamente sensível e fácil de usar. A contaminação do produto ocorre, portanto, controlar os falsos positivos e os falsos negativos do método de PCR é a chave para melhorar a precisão.

Diagnóstico e identificação de febre tifóide intestinal

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser realizado com base em manifestações clínicas e exames.

Diagnóstico diferencial

1, infecção viral: infecção do trato respiratório superior também pode ter febre persistente, cefaleia, contagem de glóbulos brancos, semelhante ao tifo precoce, mas esses pacientes têm início mais agudo, mais com sintomas respiratórios superiores, geralmente sem pulso lento, sem esplenomegalia As erupções cutâneas grandes ou cor-de-rosa, o sangue e outras culturas bacterianas e a reacção gorda do soro são negativas, o curso geral da doença é curto, pode também curar-se sem antibióticos.

2, malária: todos os tipos de malária, especialmente malária falciparum é fácil de ser confundida com febre tifóide, mas a malária flutua diariamente com grande temperatura corporal, com calafrios ou calafrios antes da febre, sudorese quando quente retirada, baço é um pouco mais difícil, anemia é mais óbvia Esfregaços de sangue e medula óssea podem ser encontrados em Plasmodium, e o tratamento antipirético rápido com medicamentos antimaláricos eficazes não é eficaz.

3, leptospirose: o tipo de gripe tifóide desta doença é muito comum durante o verão e outono epidemia, início agudo, acompanhada de calafrios e febre, a febre é persistente ou tipo de relaxamento, semelhante à febre tifóide, os pacientes têm uma história de contato com a água infectada, Congestão conjuntival, dores no corpo, especialmente dor e sensibilidade do gastrocnêmio, linfadenopatia inguinal, aumento da contagem de leucócitos no sangue periférico, taxa de sedimentação de eritrócitos, diminuição da diurese, teste de imunologia sérica foi positivo.

4, hepatite viral aguda: icterícia aguda hepatite no estágio inicial da febre icterícia, mal-estar geral, sintomas do trato digestivo, leucopenia ou normal, não é fácil distinguir de febre tifóide, mas este paciente tem icterícia a cada 5 a 7 dias da doença, A temperatura corpórea também voltou ao normal, o fígado estava sensível e a função hepática anormal, podendo ser diagnosticada por marcadores sorológicos de hepatite viral, além da febre tifóide complicada com hepatite tóxica, além da lesão hepática da primeira. Relativamente leves, aqueles com icterícia ainda têm febre após o aparecimento da icterícia e apresentam outras manifestações características da febre tifoide.

5, sepse: alguns bacilos Gram-negativos devem ser diferenciados da febre tifóide, esta doença pode ter infecções biliares, do trato urinário, intestinais e outras primárias, febre muitas vezes acompanhada de calafrios, sudorese, tendência hemorrágica, muitos pacientes No estágio inicial, o choque pode ocorrer e a duração é mais longa.Embora os glóbulos brancos possam ser normais ou ligeiramente inferiores, mas muitas vezes com o lado esquerdo do núcleo, o diagnóstico deve basear-se na cultura bacteriana.

6, tuberculose miliar: febre é mais irregular, muitas vezes acompanhada de suores noturnos, pulso mais rápido, falta de ar, cianose, etc., história de tuberculose ou contato próximo com pacientes com tuberculose, filme de raios-X mostra sombras miliares nos pulmões.

7. Brucelose: Há uma história de contato com animais doentes ou beber gado não esterilizado, leite de cabra ou produtos lácteos, febre irregular de longo prazo, tipo onda-quente no ataque, articulações, dor muscular e sudorese, tecido de soro O teste de aglutinação de Brucella é positivo, cultura de sangue e medula óssea pode ser isolada para Brucella.

8, tifo endêmico: início mais urgente, febre alta, muitas vezes acompanhada por calafrios, pulso rápido, congestão conjuntival e erupção cutânea, erupção apareceu mais cedo (3 a 5 dias), o número é mais, a distribuição é mais ampla, a cor é vermelho escuro, Não há retiro, há pigmentação após a erupção cutânea, o curso da doença é de cerca de 2 semanas, o número de glóbulos brancos é predominantemente normal e a reação de aglutinação de proteus é anormal e o sangue é inoculado na cavidade abdominal de cobaias para isolar as rickettsias.

9, meningite tuberculosa: alguns pacientes com febre tifóide pode ter dor de cabeça severa, escarro, letargia, resistência do pescoço e outras manifestações da meningite vaginal, facilmente confundida com meningite tuberculosa, mas muitos pacientes com meningite tuberculosa Com outro órgão tuberculose, embora haja febre persistente, mas sem erupção rosa e esplenomegalia, cefaléia e resistência do pescoço são mais significativos, pode ser acompanhada por nistagmo, espasmo do nervo craniano, etc., sem o efeito anti-tuberculose tratamento gradualmente piorou, exame do líquido cefalorraquidiano Em consonância com as alterações da meningite tuberculosa, o esfregaço do líquido cefalorraquidiano, a cultura e a vacinação animal podem ser encontradas na tuberculose.

10. Histiocitose Maligna: A característica patológica desta doença é a proliferação e infiltração anormais de células teciduais no sistema mononuclear-macrófago.As manifestações clínicas são complexas e variáveis, por vezes caracterizadas principalmente por febre, fígado, esplenomegalia e leucopenia. Além disso, pode haver aumento de células teciduais e fagocitose nos comprimidos de medula óssea tifóide, por isso é fácil de ser confundido, mas a doença progride rapidamente, há anemia óbvia, sintomas de sangramento, comprimidos de sangue e (ou) fatias de medula óssea têm tecido maligno específico. Células e (ou) multinucleadas células do tecido gigante, células do tecido hiperplásico de diferentes formas, e pode fagocitar vermelho, glóbulos brancos e plaquetas, imagem do sangue periférico mostrou redução significativa de células sanguíneas, tratamento com drogas antibacterianas é inválido.

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