Peritonite primária

Introdução à peritonite primária Peritonite primária (Peritonite bacteriana espontânea (PAS) refere-se à infecção bacteriana aguda do peritônio na cavidade peritoneal do paciente. É mais comum no período descompensado de cirrose causada por várias causas, após a hepatite. Cirrose ativa e hepatite grave ou crônica severa subaguda. Conhecimento básico A proporção da doença: a probabilidade da população é de 0,21% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: encefalopatia hepática

Causa de peritonite primária

Infecção bacteriana (30%):

A causa da peritonite primária é principalmente infecção bacteriana, por isso a causa é fácil de encontrar.Os principais patógenos são bactérias Gram-negativas, e Escherichia coli, pneumococos, estreptococos e Klebsiella pneumoniae são mais comuns. Alguns são Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbicas.

A rota de transmissão de bactérias:

1. Infecções transmitidas pelo sangue: a maioria, das quais streptococcus e pneumococos podem ser derivadas da transmissão sanguínea de infecções respiratórias ou do trato urinário.

2. Infecção ascendente: Por exemplo, a inflamação genital feminina pode se espalhar diretamente para a cavidade abdominal através da tuba uterina.

3. Propagação direta de infecção em tecidos ou órgãos adjacentes: Quando os pulmões, pâncreas ou infecções do trato urinário, as bactérias podem se espalhar através do peritônio visceral para a cavidade peritoneal.

4. As bactérias do intestino se espalham através da parede intestinal até a cavidade abdominal.

Baixo estado imunológico (20%):

As causas e mecanismos da PAS em pacientes com cirrose e ascite são os seguintes.

1. Disfunção hepática em pacientes com cirrose, mecanismo de defesa enfraquecido, tornando as bactérias invasivas propensas a doenças, manifestadas como:

(1) A função do sistema reticuloendotelial do fígado é baixa e a atividade fagocitária é reduzida.

(2) Baixo estado imunológico, desregulação, diminuição dos níveis sangüíneos de complemento, fibronectina e outras opsoninas, e diminuição das concentrações de IgG, IgM e complemento em ascite.

(3) mecanismo de defesa abdominal enfraquecido: pacientes com cirrose e ascite têm baixo teor de proteína na ascite e menos opsonização, e uma grande quantidade de ascite também reduz a chance de contato entre células fagocitárias e bactérias, e a capacidade de matar bactérias é reduzida.

(4) A formação de ascite, o movimento do músculo diafragma é limitado, e a capacidade de eliminação é reduzida.

2. Pacientes com cirrose devido a hipertensão portal, circulação colateral, shunt portal, bactérias do sangue não podem passar pelo fígado, não eliminadas pelo sistema reticuloendotelial e diretamente na circulação sistêmica.

3. Pacientes com cirrose por hipertensão portal, congestão da mucosa intestinal, edema causado por hipertensão portal, barreira mucosa intestinal é destruída, aumenta a permeabilidade, e as bactérias do intestino delgado superproduzem e sobem, causando bactérias facilmente no intestino Infiltração mucosa na cavidade abdominal, ou através dos linfáticos submucosos nos gânglios linfáticos peritoneais e circulação sanguínea, esta infecção intestinal é atualmente considerada a mais importante fonte bacteriana de PBE.

Outros fatores (15%):

Tais como cirrose pacientes com hemorragia varicosa esofágica, gastropatia hipertensiva portal, uso de exame de emergência gastroscópio, etc aumentaram a chance de infecção bacteriana.

Peritonite primária tem uma ampla gama de infecções abdominais, que podem afetar todo o abdômen.O pus pode ser espalhado entre os intestinos e os intestinos.A parede intestinal é edematosa e nervosa.A doença é longa.A parte superior da doença pode ser encontrada na parede intestinal.Staphylococcus aureus ou intestino grosso. Infectado com Escherichia coli, a inflamação abdominal tem uma tendência limitada, pus grosso, amarelo, sem odor, infecção por estreptococos hemolíticos nos intestinos sem formação de celulose, pus fino, sem odor, infecção pneumocócica É caracterizada pela formação de celulose entre os intestinos, e mais, o pus é espesso, verde amarelado, deixando a adesão intestinal após a cicatrização.

Prevenção de peritonite primária

Devido à alta incidência, mortalidade e taxa de recorrência, a prevenção é particularmente importante.O tratamento ativo de doenças subjacentes e a manutenção da boa função hepática são passos importantes na prevenção da PBE, e vários exames e tratamentos traumáticos devem ser evitados para reduzir a bacteremia. A ocorrência de cirurgia traumática deve ser realizada para evitar o uso de antibióticos.A ascite é uma condição importante para a infecção.A baixa concentração de ascites é favorável à ocorrência e recorrência desta doença, reduzindo ou eliminando ascites e aumentando a concentração de proteínas ascíticas.

Pacientes de alto risco, como insensíveis a diuréticos ou proteína ascítica total <10g / L, devem ser usados ​​para tratamento antibacteriano preventivo, a prevenção com antibióticos visa interferir na localização e metástase bacteriana intestinal, prevenir bacteremia e infecção por ascite, aplicação preventiva de antibióticos Deveria ter:

1. Ele pode efetivamente lidar com a infecção de bacilos Gram-negativos da flora intestinal normal, e não produz resistência a drogas durante o tratamento.

2. O efeito sobre a flora anaeróbia intestinal é pequeno, e a flora normal é mantida o máximo possível para evitar que microrganismos patogênicos intestinais sejam implantados.

3. O medicamento tem o menor efeito tóxico.

4. Custo-benefício, no passado, utilizou antibióticos orais (vancomicina, colistina, nistatina, neomicina, etc.) e sulfonamidas sinérgicas compostas, mas essas drogas têm baixa tolerância e resistência Problemas sexuais Recentemente foi relatado que os antibióticos quinolonas como a FPA, devido à sua boa tolerância e remoção seletiva de bacilos aeróbicos Gram-negativos, não danificam as bactérias anaeróbias intestinais normais e podem aumentar significativamente a cirrose ascítica Pacientes com ascite total de proteínas e complemento C3 e concentração sérica de complemento C3, aumento da capacidade bacteriana ascítica, etc., têm sido amplamente utilizados em clínica, mas o uso prolongado de FPA também causará distúrbios ecológicos bacterianos, acredita-se que pacientes cirróticos com ascite não devem ser digeridos por muito tempo Tratamento antibacteriano, para pacientes com PAS de alto risco com doença grave e baixa resistência na doença hepática crônica, os antibióticos orais (como FPA, ciprofloxacina, etc.) são importantes para prevenir a ocorrência de PBE, a fim de evitar interferência no trato intestinal. A flora normal pode ser tomada de forma intermitente, como a de 5 a 7 dias, a parada de 3 a 5 dias e assim por diante.

Complicações peritonite primária Complicações, encefalopatia hepática

Alguns pacientes podem ter piora da função hepática, encefalopatia hepática e até a morte.

Sintomas primários de peritonite Sintomas comuns Distensão abdominal supina forçada Dor abdominal Dor abdominal Abdominal Diarreia Tensão muscular abdominal Membrana de fibra Envolvimento Irritação peritoneal O som do intestino desaparece Calor de relaxamento

Os principais sintomas são dor abdominal aguda súbita e o local é incerto. Porque as mulheres vêm dos órgãos genitais devido às bactérias, elas geralmente têm dor abdominal baixa e geralmente se espalham mais rápido. Alguns podem atingir todo o abdômen e sempre há restrições no baixo-ventre. A dor é geralmente aceitável. Muitas vezes acompanhada de irritação gastrointestinal, como náuseas, vômitos, mas também paralisia intestinal, mas os ruídos intestinais não desaparecem completamente. Exame pode ser encontrado que há um aumento na temperatura corporal, taxa de pulso e os sintomas de envenenamento geralmente não são muito graves. Abdominal muitas vezes têm flatulência, tensão muscular abdominal, mas não de placa, ternura, rebote ternura é muitas vezes muito significativo, a maioria da percussão pode ser ascite. O número de glóbulos brancos é elevado e a percentagem de neutrófilos está quase aumentada.

Características clínicas

A doença é caracterizada por febre, dor abdominal, irritação peritoneal e glóbulos brancos elevados, mas cerca de metade dos pacientes apresentam manifestações clínicas, alguns pacientes com cirrose apresentam aumento súbito de ascite em curto espaço de tempo, antidiabéticos contra diuréticos e síndrome hepatorrenal. Encefalopatia hepática e afins são manifestações precoces e devem ser observadas.

1. Há frequentemente uma infecção do trato respiratório superior antes do início da doença, ou ocorre em doença renal, escarlatina, cirrose ascite e baixa função imunológica;

2. O principal sintoma é início súbito de dor abdominal aguda, o início do local não é claro, e logo se difunde para todo o abdômen;

3. Com náusea e vômito, febre, pulso sintomas sistêmicos rápidos;

4. inchaço, tensão muscular abdominal total, sensibilidade e dor rebote, sons intestinais enfraquecidos ou desapareceram.

2. Classificação Clínica

(1) De acordo com a gravidade da doença, ela é dividida em leve e grave, a condição leve progride lentamente, a dor abdominal é leve, a temperatura corporal é de 37,5 a 38,5 ° C, não há desempenho óbvio de envenenamento, os músculos abdominais são levemente tensos, distensão abdominal leve, sensibilidade e ruídos intestinais. Atenuado, glóbulos brancos 12 × 109 ~ 20 × 109 / L, casos graves de início aguda, temperatura corporal acima de 39 ° C, abaulamento abdominal total, sensibilidade evidente e dor rebote, glóbulos brancos 20 × 109 ~ 60 × 109 / L, o envenenamento do corpo é óbvio, pode Levar a morte

(2) Outro método de classificação, de acordo com as alterações patológicas e manifestações clínicas da peritonite primária, é dividido em cinco tipos: tipo comum, tipo de choque, tipo de encefalopatia hepática, tipo de ascite refratária e tipo assintomático.

1 tipo comum: perfusão leve do peritônio e parede intestinal, edema, pus não óbvio, uma pequena quantidade de amarelo pálido na cavidade abdominal, sem odor pus fino, dor abdominal leve, temperatura corporal 37,5 ~ 38,5 ° C, exame físico dos músculos abdominais leves Tensão, sensibilidade é principalmente confinada ao abdômen inferior ou inferior direito, os sons intestinais estão enfraquecidos, a contagem de glóbulos brancos é 10 × 109 × 20 × 109 / L, a doença progride lentamente, e não há desempenho de envenenamento óbvio, que é equivalente ao tipo leve.

2 tipo de choque: início agudo, temperatura corporal acima de 39 ° C, dor abdominal intensa, tensão muscular abdominal, sensibilidade, sensibilidade extensa rebote, desaparecimento dos ruídos intestinais, sintomas óbvios de envenenamento, a maioria dos pacientes ocorre dentro de algumas horas a 1 dia de dor abdominal ou febre Choque infeccioso, e difícil de corrigir, pode causar a morte.

3 tipo de encefalopatia hepática: mais comum em pacientes com cirrose avançada com peritonite primária, este tipo de febre, dor abdominal não é muito óbvio, mas icterícia profunda, lesão hepática grave, amônia alta no sangue, o surgimento precoce de Shenzhi other e outras coma hepático Sintomas, gradualmente entrando em coma.

Tipo ascite refratário 4: Este tipo ocorre em pacientes com cirrose descompensada, a ascite crônica original, diuréticos podem melhorar os sintomas, combinados com peritonite primária, comprometimento da função renal, aumento da retenção de água de sódio, resultando em ascite refratária Formação, mau efeito terapêutico, não pode tolerar sódio e água, sem efeito diurético, mau prognóstico.

5 tipo assintomático: cerca de 7%, os sintomas clínicos não são óbvios e mais frequentemente diagnosticados na punção experimental abdominal de rotina.

Além disso, os casos atípicos de peritonite primária foram responsáveis ​​por cerca de 35,5%, apenas febre baixa e inchaço leve, e sem sintomas e sinais abdominais.

Exame de peritonite primária

Exame de ascite

A ascite era exsudativa, a grama era amarela e a aparência era turva Li Fan era positiva, mas a gravidade específica raramente era <1.018 A gravidade específica da ascite, proteína e glicose não foi significativa para o diagnóstico A taxa positiva de cultura de ascites foi antes dos antibióticos. 82,7%, 10% a 49% após antibióticos,> 500 × 106 / L para ascites,> 50% ou> 250 × 106 / L para neutrófilos, com significância diagnóstica, sensibilidade 100%, especificidade 96 %, além disso, a ascite é ácida, o pH (7,25 ± 0,06), inferior à cirrose simples, ascite, o pH é negativamente correlacionado com os glóbulos brancos e neutrófilos.

2. hemocultura

A taxa positiva é de cerca de 40% a 60%.

3. Outras inspeções laboratoriais

(1) Os glóbulos brancos> 10 × 109 / L, os neutrófilos estão elevados, os glóbulos brancos da hiperfunção do baço podem ser normais ou abaixo do normal, plaquetas e glóbulos vermelhos também são mais baixos do que o normal.

(2) Disfunção hepática: declínio adicional com base na albumina original, a relação branco / bola é invertida e a gravidade depende da gravidade da função hepática original e da gravidade da infecção abdominal.

(3) A alanina e a aspartato aminotransferase aumentaram, a lactato desidrogenase, a fosfatase alcalina, a glutamil transpeptidase também aumentaram, e aqueles com obstrução biliar ou colestase foram maiores.

(4) bilirrubina elevada é observada em pacientes com obstrução biliar, colecistite, colelitíase, bilirrubina direta aumentou significativamente.

(5) Nitrogênio ureico no sangue, creatinina elevada é observada em pacientes com oligúria, sugerindo envolvimento da função renal ou a possibilidade de síndrome hepatorrenal.

(6) A maioria dos pacientes com amônia sanguínea pode causar elevação após a infecção abdominal, sugerindo que a encefalopatia hepática deve ser prevenida.

(7) água, distúrbios eletrolíticos, alguns pacientes têm baixo teor de sódio, baixo teor de potássio ou ácido metabólico, indicadores laboratoriais de alcalose.

(8) Pacientes com diabetes hepático apresentam glicose sanguínea elevada ou tolerância à glicose anormal.

(9) O teste positivo indica que a infecção é mais intensa e a possibilidade de infecção por bactérias Gram-negativas é alta.

(10) A alfa-fetoproteína pode ser positiva e quantitativa, mas é principalmente transitória e é baixa, sugerindo que as células do fígado são necróticas e se regeneram.

B-ultra-som, tomografia computadorizada, ressonância magnética e outros exames de imagem mostraram as características de imagem de cirrose, inflamação abdominal causada por flatulência, paralisia intestinal A fluoroscopia abdominal de raios X mostrou dilatação do intestino delgado, e às vezes o cólon também era flatulento.

Diagnóstico e diagnóstico de peritonite primária

Critérios diagnósticos

O diagnóstico desta doença não é difícil, pacientes com cirrose e ascite, como febre, dor abdominal, sensibilidade abdominal ou tensão muscular abdominal, ascite em linha com inflamação aguda, glóbulos brancos> 500 × 106 / L, neutrófilos> 50% (ou> 250 × 106 / L) ou com ascite cultura positiva pode ser diagnosticada, a fim de se esforçar para o diagnóstico precoce, deve prestar atenção para:

1. Unexplained ou vários graus de dor abdominal.

2. ascite progressiva ou refratária.

3. choque repentino.

4. Encefalopatia hepática ou a curto prazo aprofundamento da icterícia deve ser suspeitada e combinada com peritonite primária, não-cirrose combinada com peritonite primária deve prestar atenção aos sintomas de febre e dor abdominal.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico deve ser diferenciado principalmente da peritonite tuberculosa e da peritonite secundária, e é relatado que até 50% podem ser diagnosticados erroneamente como peritonite secundária.

1. Características da peritonite tuberculosa

(1) A parede abdominal é macia ou mole.

(2) Leukocytosis em ascites, principalmente linfócitos, mais de 50%.

(3) A tuberculose pode ser encontrada em todo o corpo.

(4) Pode haver sinais de envenenamento por tuberculose, como febre baixa à tarde, rubor nas bochechas, sudorese noturna e aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos.

(5) O tratamento anti-tuberculose é eficaz, e o efeito da adição de hormônios é ainda maior.

(6) A cultura da ascite ou inoculação animal da tuberculose pode ser positiva.

2. Características da peritonite secundária

(1) Existem lesões primárias na cavidade abdominal, especialmente perfuração gastrointestinal, perfuração do apêndice, etc. A dor abdominal é confinada principalmente na parte superior do abdômen ou abdome inferior direito, com sensibilidade localizada, após todo o abdômen, tensão muscular abdominal total ou placa. Dor rebote difícil, ampla e óbvia.

(2) Ascites proteína total e lactato desidrogenase aumentou significativamente, o teor de açúcar diminuiu, se a ascite aguda causada por pancreatite aguda é principalmente sangue avermelhado, ascite amilase aumentada, e superior ao sangue, amilase urinária.

(3) Ascite é principalmente infecção mista, e 78% a 88% das infecções primárias são infecções bacterianas únicas.

(4) Se houver pneumoperitônio, é altamente sugestivo de peritonite secundária.

(5) A inflamação aguda é mais pronunciada em pacientes com febre e glóbulos brancos elevados.

3. Outro

Se o aumento rápido de ascite ou ascite é sangue total, as pessoas devem prestar atenção à possibilidade de ascite cancerosa.Para câncer de fígado, uma atenção especial deve ser dada à possibilidade de ruptura primária do câncer de fígado.

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