Histiocitose de Langerhans

Introdução à histiocitose de Langerhans A histiocitose de células de Langerhans (LCH) é um grupo de distúrbios de histiocitose inexplicados, sendo a hiperplasia de células de Langerhans (LC) uma característica histopatológica comum, mas clinicamente É um grupo de doenças heterogêneas. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: ascite edema, hiperesplenismo, diabetes insípido, ataxia

Causa da histiocitose de Langerhans

Teoria da Infecção (30%):

Casos agudos desta doença, tais como: LSD, muitas vezes têm otite média, sepse, infecções respiratórias ou do trato digestivo, alguns casos são eficazes para o tratamento com antibióticos, etc., parece apoiar esta doença e infecção, mas o fator específico de infecção não foi confirmado, ainda existem pessoas Estudar a relação entre esta doença e certas infecções virais.

Tumor (25%):

O prognóstico de cada tipo desta doença varia muito, seja a doença benigna, seja o tipo agudo, especialmente o tipo sistêmico, e algumas pessoas tentam resolver o problema acima pela cinética da proliferação celular, pela análise da ploidia do DNA ou pela clonagem. Em dúvida, após 1991, a International Organizational Cell Association registrou 27 pacientes com LCH com doença maligna em 1 ano, 4 com linfoma maligno, 10 com outros tumores sólidos malignos, e os 13 casos restantes ocorreram sucessivamente. Leucemia aguda, incluindo leucemia linfoblástica aguda em 5 casos, com leucemia mielóide aguda em 8 casos, a natureza exata da HCL associada a tumores ainda precisa ser estudada.

Fatores imunológicos (20%):

Nos últimos anos, com o desenvolvimento da imunologia e biologia molecular, muitas pessoas fizeram muitas novas explorações sobre a patogênese desta doença, tendo em vista o importante papel dos monócitos e macrófagos na regulação imunológica e Langehans. A linhagem celular é diferenciada das células mononucleares da medula óssea.No passado, esforços foram feitos para encontrar evidências de disfunção imune em pacientes com HCL.Em 1981, Osband descobriu que pacientes com HCL apresentavam deficiência inibitória de células T (T8, CD8) e células T periféricas (T4). , CD4) e relação T8 aumentaram, e então o uso do extrato de timo para tratar a doença para alcançar eficácia, mas não obteve verificação repetida da posteridade, Beijing Children's Hospital para 143 casos de vários tipos de pacientes com LCH, subgrupos de células T e A observação contínua antes do tratamento e 6 meses a 9 anos após o tratamento mostrou que a relação de T4 e T4 / T8 foi significativamente menor antes do tratamento, e ambos os valores foram melhorados após o tratamento, não houve significância estatística antes e após o tratamento, sugerindo desordem imunológica. Não se limita ao número de alterações de T4 e T8.

(dois) patogênese

O processo imune desempenha um papel importante no desenvolvimento de muitas doenças benignas e malignas, tendo sido reconhecido que o LC existe na epiderme e compartilha as barreiras e participa de respostas imunes com células Thy-1 + e queratinócitos. Proteína ou glicoproteína como um fator imunorregulatório regula o crescimento e diferenciação celular por receptores específicos em células-alvo.Citocinas têm fortes efeitos sobre LC.Estes meios imunes podem estar intimamente relacionados à proliferação de LC de LCH. Embora não tenha sido encontrada uma via específica para respostas associadas a citocinas na HCL, os seguintes resultados sugerem uma possível causa da HCL, na qual as células da lesão óssea da HCL produzem espontaneamente interleucina-1 (IL-1) e prostaglandina E2 ( PGE2), acredita-se que o LC no local da lesão óssea atua secretando IL-1 localmente ou diretamente causando absorção óssea, ou gerando PGE2 a partir de células vizinhas, o que pode ser a causa de múltiplos danos aos órgãos do paciente. Por estudo imunohistoquimico de 7 casos de pele LCH, verificou-se que LCH tinha um receptor de interleucina-2 (IL-2) em LC, enquanto LC em pele normal no fez. Está comprovado que o LC da HCL foi ativado, o que pode acelerar o processo de sua proliferação, além disso, Koch e colaboradores demonstraram que o fator de necrose tumoral (TNFα) liberado de queratinócitos e IL-1 e fator estimulante de colônias de monócitos de granulócitos (GM- O efeito sinérgico do GM-CSF e do TNFa desempenha um papel fundamental na transformação de células precursoras hematopoiéticas CD34 em LC Recentemente, verificou-se que o teor de certas citoquinas nas lesões de pacientes com LCH aumenta. Esses fatores sugerem que esses fatores desempenham um papel importante na indução de alterações no fenótipo LC e que as alterações no fenótipo LC promovem o desenvolvimento de HCL, o que mostra a estreita relação entre essa doença e a imunobiologia.

A principal alteração patológica da HCL é a presença de um número de células teciduais (ie, CL patológica) no tecido doente, corado com hematoxilina-eosina, que é uma célula mononuclear sob microscopia de luz com diâmetro médio de 12 μm e citoplasma médio. Quantidade, qualidade, partículas finas de rosa, vacúolos citoplasmáticos raros e fagocitose, o núcleo geralmente tem dobras ou entalhes, ou cromatina nuclear multilobulada irregular, contendo 1 a 3 alcalóides Núcleos sexuais, células teciduais fundidas podem formar células gigantes multinucleadas, a fase mitótica está ausente e uma pequena quantidade de eosinófilos, linfócitos, plasmócitos e neutrófilos são visíveis no tecido doente, sob TEM, citoplasma Bordas irregulares, muitos pseudópodos, citoplasma abundante e várias organelas dispersas, como retículo endoplasmático rugoso, polissomas livres, lisossomos e mitocôndrias, etc. O retículo endoplasmático de superfície de deslizamento é raro. Às vezes há mais dispositivos de Golgi, e o citoplasma contém uma organela especial.Partículas de células de Langerhans ou partículas de Birbeck são em forma de placa no citoplasma, variando em comprimento de 190 a 360 nm, mas a largura é relativamente constante. 33nm, há um striatum no centro, há Ao final, observa-se uma dilatação cística, que é uma raquete de tênis, muitas vezes ligada à membrana citoplasmática ou uma continuação da mesma, cuja função não é conhecida, sendo essa partícula de Birbeck única para a LC.

O principal papel da LC é tratar os antígenos e apresentar esse antígeno aos linfócitos.O imunofenótipo mostra principalmente os receptores FC-IgG e os receptores C3, cuja função é semelhante à do sistema mononuclear-macrófago.Em 1977, Elleder utilizou a imunização. A colorao histoquica mostrou colorao positiva da manosidase LC? -D Dois anos mais tarde: Nezelof confirmou que a maior parte da membrana citoplasmica LC era positiva para ATP Em 1982, Nakajima encontrou citoplasma de CL proliferante e protea nuclear S-100 positiva. Resposta, no mesmo ano: Howard e Bastak relataram que a aglutinina de amendoim pode ser usada como um marcador de CL.Em 1981, Murphy e colaboradores descobriram que o antígeno CD1a estava presente em LC.Essas descobertas constituem uma base importante para o diagnóstico subsequente de HCL.

A CL normal está presente principalmente na epiderme da pele, alguns são encontrados na derme, e uma pequena quantidade de LC também é observada nos pulmões e nos linfonodos.Dos métodos de exame patológico e imunofenotípico existentes, é difícil normalizar o CL normal e patológico. Separado.

Prevenção de histiocitose de Langerhans

Muitas vezes, o LSD tem otite média, sepse, infecções do aparelho digestivo ou respiratório, e alguns casos são eficazes para o tratamento com antibióticos, o que parece apoiar esta doença e a infecção.É recomendado prevenir ativamente a infecção. Recomenda-se prestar mais atenção ao consumo de mais frutas e verduras e beber mais água, além de exercícios para aumentar a imunidade. Preste atenção para se manter ativo e prevenir resfriados. Tenha o cuidado de usar uma máscara e tome cuidado para evitar doenças respiratórias. É importante notar que a prevenção precoce é importante.

Complicações de histiocitose de Langerhans Complicações ascite edema, função esplênica, hipertireoidismo, ataxia

1. Lesões cutâneas graves freqüentemente se tornam infecções secundárias.Moras localizadas aparecem quando o tecido mole está envolvido.A maioria deles são encontrados nas lesões do crânio, pescoço e ossos nas proximidades.O tecido mole do meato acústico externo é invadido.O canal auditivo externo pode ser transbordado, frequentemente com inflamação mastóidea. , otite média coexistem.

2. Casos graves de cirrose com ascite e edema, e até mesmo insuficiência hepática, esplenomegalia, podem produzir citopenia causada por hiperesplenismo.

3. A destruição combinada do crânio e a exoftalmia representaram 9,1%, semelhante aos resultados relatados no exterior.Os pacientes com diabetes insípido podem estar associados a distúrbios do desenvolvimento, relacionados à deficiência de hormônio do crescimento hipofisário.O estágio tardio pode ser combinado com outros sinais de lesão do SNC.As lesões cerebelares são LCH. O segundo local mais comum do SNC pode causar ataxia e outras manifestações.Um pacientes descobriram que lesões cerebelares foram descobertas por muitos anos após o desaparecimento da HCL.Os pacientes podem estar associados à febre durante o curso da doença, especialmente em crianças pequenas, exceto pela própria HCL. Além disso, a coinfecção é uma causa importante de febre.

Langerhans sintomas de histiocitose sintomas comuns maculopapular tosse seca, dispnéia, gengivas, inchaço, colapso urinário, baixo calor, chiado, diarréia, polidipsia

Os sinais clínicos da HCL são obviamente heterogêneos eo início pode ser oculto ou súbito, pois a faixa da doença pode ser danificada desde o envolvimento local de um órgão até múltiplas partes do órgão, podendo também afetar múltiplos órgãos, ou seja, múltiplos sistemas. A incidência, a gravidade da doença e da idade estão intimamente relacionados, a idade mais jovem tem uma ampla gama de lesões, a doença é pesada, com a idade, a faixa de lesões é correspondentemente reduzida, a condição é geralmente mais leve, clinicamente, ossos, pele, lesões de tecidos moles são os mais comuns, seguidos pelo fígado, O baço, os nódulos linfáticos e os pulmões são novamente o hipotálamo-hipófise e outras partes do sistema nervoso central (SNC).

1. Lesões esqueléticas: ossos principalmente planos, mas também podem envolver ossos longos, as lesões são isoladas ou múltiplas e podem ser afetadas ao mesmo tempo que outros órgãos.Os ossos das lesões são na sua maioria sem quaisquer sintomas, podendo também ocorrer dor local. A protrusão ocular unilateral ou bilateral é uma das manifestações clínicas características, que é causada pela formação de granuloma após o globo ocular O crânio está envolvido na primeira posição Quando a grande área é destruída, o endurecimento freqüentemente forma uma massa endurecida, que se torna mole e flutuante. Após a absorção, o couro cabeludo é côncavo, às vezes tocando a borda do defeito ósseo.Quando o pedículo ou corpo vertebral está envolvido, pode ocorrer dormência, dor, fraqueza e até mesmo sintomas de compressão da medula espinhal ou medula espinhal, como paralisia e incontinência. Clinicamente, a inflamação da mastóide, a otite média e o envolvimento maxilar podem causar inchaço das gengivas, dentes soltos ou flutuantes e menor envolvimento das mãos e dos pés.

2. Danos da pele e dos tecidos moles: A erupção cutânea tipo eczema é a mais comum, especialmente em lactentes e crianças jovens, seguida por lesões cutâneas semelhantes à dermatite seborréica, pápulas ou nódulos, com lesões nas dobras e no couro cabeludo. Existem dois tipos de lesões de pele: 1 tipo agudo: início agudo, principalmente lactentes, lesões de pele são principalmente distribuídas nos membros, a partir de erupção cutânea, e logo se tornou eczema exsudativo e dermatite seborréica, podendo estar associada a sangramento, nó痂, descamação, muitas vezes deixam manchas brancas após a quiescência, erupção pode existir ao mesmo tempo, um após o outro; 2 tipo crônica: início lento, espalhados em todas as partes da erupção maculopapular vermelho pálido, pode ser convertido em vermelho marrom, marrom Amarelo ou amarelo, formando pápulas ou nódulos verrucosos, quando a depressão cede, a depressão central desaparece, assemelha-se à varicela crostosa e, finalmente, a pele torna-se fina e ligeiramente côncava, ligeiramente brilhante ou ligeiramente descamada, por vezes, as lesões cutâneas podem diminuir .

3. Fígado, baço, linfadenomegalia: mais comumente, o grau de inchaço é diferente, principalmente inchaço leve a moderado, linfadenopatia sistêmica ou isolada, mais comum em adultos do que em crianças, envolvimento hepático pode causar colestase intra-hepática há icterícia.

4. Lesões pulmonares: mais comuns na infância do que na infância, as lesões podem ser limitadas, mas mais parte das lesões sistêmicas, o envolvimento pulmonar de adultos com HCL é mais comum, a incidência é maior que as crianças, às vezes as únicas lesões no corpo, os pulmões Afetados por tosse seca, dor torácica, falta de ar, sibilância, etc., um pequeno número de pacientes com pneumotórax, enfisema mediastinal e enfisema subcutâneo pioram as dificuldades respiratórias, mais de 5% das células CDla positivas podem ser encontradas no lavado broncoalveolar, lesões pulmonares Pessoas, especialmente adultos com câncer de pulmão, podem ser significativamente maiores que a população normal.

5. Diabetes insípido e danos no sistema nervoso: As lesões cranianas se espalham para o parênquima cerebral, ou a infiltração de granuloma intracraniano pode causar lesões do sistema nervoso central, as lesões do SNC são muitas vezes confinadas ao hipotálamo-hipófise, polidipsia, poliúria, mas muito Menos é o primeiro desempenho da HCL, a incidência de diabetes insípido é de 5% a 30% .Neste momento, há frequentemente sinais de envolvimento de múltiplos órgãos.O teste positivo de limitação da água é uma base importante para o diagnóstico.É necessário detectar o hormônio antidiurético do sangue ( ADH) e sangue, pressão osmótica na urina, enquanto a TC da cabeça raramente mostra lesões, apenas alguns pacientes com achados anormais de ressonância magnética (MRI).

Histiocitose de Langerhans

1. Sangue periférico: A HCL difusa sistêmica freqüentemente tem anemia moderada a grave, reticulócitos e glóbulos brancos podem ser levemente aumentados, as plaquetas são frequentemente reduzidas e, em alguns casos, pode haver leucopenia.

2. Exame da medula óssea: A maioria dos pacientes com HCL tem hiperplasia normal da medula óssea, e alguns podem estar ativos ou diminuídos.Um total de 59 casos de HCL relatados pelo Hospital Infantil de Pequim têm diferentes graus de redução mieloproliferativa e / ou megacariocitária. Disfunção da medula óssea, a maioria das células reticulares na medula óssea é normal, apenas algumas têm um ligeiro aumento.Em 470 casos de relatos domésticos abrangentes, apenas 4 casos de células reticulares anormais foram vistos, e 1 caso de reticulócitos eritrócitos fagocitários, indicando alguns A medula óssea da LCH é violada, portanto, este teste só é feito quando o sangue periférico anormal é encontrado.

3. ESR: Em alguns casos, o ESR aumenta.

4. Função hepática e renal: alguns casos têm função hepática anormal, o que indica mau prognóstico, incluindo SAST, SAL, aumento da fosfatase alcalina e da bilirrubina, diminuição das proteínas plasmáticas, prolongamento do tempo de protrombina, teor de fibrinogénio e O teste de produção parcial de tromboplastina é reduzido, a função renal inclui pressão osmótica na urina e aqueles com diabetes insípido devem medir a densidade relativa da urina e realizar o teste de restrição da água.

5. Análise de gases no sangue: Se houver hipoxemia óbvia, isso indica uma função pulmonar prejudicada.

6. Exame patológico: A chave para o diagnóstico desta doença é o exame anatomopatológico da infiltração tecidular das células de Langerhans, portanto, a biópsia deve ser feita o máximo possível e, se houver uma nova erupção cutânea, ela deve ser eruptiva, como uma erupção cutânea. A biópsia de pele é mais confiável, linfonodomegalias, biópsia de linfonodo, destruição óssea, raspagem de tumor, raspagem para exame anatomopatológico ou agulha espessa na destruição óssea A drenagem por punção para o exame de esfregaço, unidades condicionais, as amostras acima devem ser enviadas para exame ultraestrutural sob fluoroscopia, a fim de encontrar partículas positivas de células de Langerhans (partículas de Birbeck).

7. Coloração imuno-histoquímica: Como mencionado acima, as células de Langerhans mostraram ter um imunofenótipo de CD1a nos últimos anos, e o anticorpo monoclonal anti-CD1a é especificamente positivo para coloração imuno-histoquímica, e as quatro enzimas a seguir também estão disponíveis. A reação positiva, a saber, a neuroproteína S-100, α-D-manosidase, ATPase e aglutinina de amendoim, pode ser usada para confirmar o diagnóstico se houver condições.

8. Exame radiográfico: O exame radiológico de tórax pode ser visto nos pulmões com sombras pontiagudas, enfisema cístico grave, pulmões semelhantes a favo de mel, enfisema, pneumotórax, etc., ossos ósseos visíveis ou múltiplos de raios X Defeito de qualidade, manifestando dano osteolítico Se uma parte da lesão for encontrada, a imagem óssea de outras partes deve ser tomada, seguida pelo crânio, coluna, pelve e membros proximais.

9. Teste de função pulmonar: Pacientes com doença pulmonar grave podem apresentar diferentes graus de disfunção pulmonar, o que pode indicar um mau prognóstico.

10. Exame imunológico: Em vista do fato de que esta síndrome freqüentemente envolve disfunção da regulação imune, como o número anormal de subgrupos de células T e o desequilíbrio das células T-assistidas e suprimidas por T, a condição condicionada deve ser a análise fenotípica dos subgrupos de células T. , teste de transformação linfoblástica e quantificação da imunoglobulina sérica.

Diagnóstico e diferenciação da histiocitose de Langerhans

Critérios diagnósticos

O método tradicional de diagnóstico desta doença é baseado em resultados clínicos, radiográficos e exame anatomopatológico, ou seja, o exame anatomopatológico da lesão pode ser confirmado por infiltração tecidual na lesão, tendo em vista as células de Langerhans possuírem um imunofenótipo especial e super Microestrutura, a International Organizational Cell Association recomendou em 1987 que a credibilidade do diagnóstico desta doença é dividida em três níveis, para melhorar a credibilidade do diagnóstico, em primeiro lugar para facilitar a identificação desta doença e outros tipos de histiocitose, conducente ao internacional A harmonização dos critérios diagnósticos também é necessária para fortalecer os intercâmbios internacionais e pesquisas mais aprofundadas, o que coloca maiores demandas no nível de diagnóstico dos hematologistas.

1. Classificação tradicional Esta doença é tradicionalmente dividida em três tipos.

(1) Doença de Lettler-West (LSD): mais comum em bebês e crianças pequenas, o pico de incidência em um ano de idade, os sintomas mais comuns são erupção cutânea e febre, seguidos de tosse, má nutrição, diarréia e hepatoesplenomegalia.

(2) Doença de Han-Xu-Ke (HSCD): A massa da cabeça, a febre, a exoftalmia e o colapso da urina são sintomas comuns, mas também podem ser acompanhados por exantema, baço do fígado e anemia.

(3) Granuloma eosinofílico ósseo (EGB): mais se manifesta como dano ósseo único ou múltiplo, ou acompanhado de hipotermia e sintomas secundários (como sintomas neurológicos e dor).

"Pediátrica Prática" acrescentou três tipos com base na classificação acima, a saber: tipo intermediário: refere-se ao tipo de transição de ISD e HSCD; tipo de órgão único: refere-se à doença invadindo um órgão; difícil de digitar: refere-se a difícil coluna Digite as categorias acima.

2. Os autores de graduação de Lavin e Osband propuseram um novo método de graduação em 1987: resumindo a idade, o número de órgãos afetados e seu estado funcional, três fatores principais que afetam o prognóstico, através de nossa prática clínica. A classificação da doença como um todo pode evitar a incômoda e a sobreposição da classificação tradicional, reduzir a dificuldade de diagnóstico e classificação e relacionar-se diretamente ao prognóstico de acordo com os diferentes graus e adotar as estratégias de tratamento correspondentes.

3. Classificação da Sociedade Histocítica Internacional (Histolocyte Society): A Organização Internacional da Associação Celular no programa de tratamento internacional da LCH começou em 1983, a HCL é dividida em dois tipos de doença de sistema único e doença multissistêmica.

(1) doença do sistema único:

1 tipo de sítio único: A. lesão óssea única, B. lesões cutâneas isoladas, C. envolvimento isolado de linfonodos.

2 tipo multi-site: A. lesão óssea em múltiplos sítios, B. comprometimento de linfonodos em múltiplos locais.

(2) Doença multissistêmica: refere-se ao envolvimento de múltiplos órgãos.

Tem sido relatado que doenças multi-site e multi-sistema em doenças de sistema único são coletivamente referidas como LCH difusa, e um regime de quimioterapia comparativa é adotado.

Diagnóstico diferencial

(1) sistema esquelético: lesões ósseas desta doença, como destruição irregular, inchaço dos tecidos moles, esclerose e reação periosteal, também podem ser vistas em osteomielite, sarcoma de Ewing, osteossarcoma, tumor de células gigantes do osso e outros neuroblastomas A metástase da medula óssea deve ser diferenciada desta.

(2) Rede linfática: o aumento do fígado, do baço e dos linfonodos deve ser diferenciado da tuberculose, doença de Hodgkin, leucemia, granulomatose crônica, doença de Niemann-Pick, doença de Gaucher e histiocitose de células azuis.

(3) Doenças da pele: Deve ser diferenciada da dermatite seborréica, eczema atópico, pioderma, púrpura trombocitopênica, etc. A infecção por cândida pode ser confundida com a erupção escamosa dessa doença, mas após a lesão ser curada A formação de pequenas cicatrizes e pigmentação é característica.

(4) Sistema respiratório: Deve-se dar atenção especial à identificação de tuberculose miliar Há muitos casos em que a LCH foi diagnosticada erroneamente como tuberculose.

2. Identificação com outras histiocitoses

(1) histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça (SHML): A SHML frequentemente se apresenta como um aumento indolor dos linfonodos cervicais bilaterais, cuja incidência é muito menor que a HCL, exceto Além do comprometimento linfonodal cervical, os linfonodos remanescentes ou lesões extranodais como pele, tecido mole e dano ósseo podem ser observados em mais de 40% dos pacientes, lesões cutâneas são geralmente amarelas ou amarelas, lesões ósseas também são lesões osteolíticas, raios X é difícil Diferentemente da HCL, as características histológicas da SHML são hiperplasia sinusal da população de células teciduais, e misturadas a outras células linfóides e plasmócitos.As células doentes não apresentam características típicas do sag nuclear do LC, e o antígeno CDla é negativo, e o exame ultraestrutural é inexistente. Partículas de Birbeck são, portanto, diferentes de LC.

(2) Linfohistiocitose hemofagocítica: histiocitose linfoide hemofagocítica familiar (HLFH) é um grupo de síndrome clínico caracterizado por febre, citopenia completa e fígado e esplenomegalia. O diagnóstico é baseado na medula óssea, nódulos linfáticos, fígado e baço e lesões meníngeas, hipertrigliceridemia, fibrinogênio baixo e líquido cefalorraquidiano.Linfocitose é uma alteração típica da doença.FHL é autossômica recessiva, às vezes diagnosticada. É extremamente difícil diferenciá-lo da síndrome hemofagocítica secundária em crianças, que também é chamada de síndrome hemofagocítica associada ao vírus (SHAV) e, posteriormente, é ampliada para outros fatores similares induzidos por outros fatores infecciosos. Sinais, mesmo casos de síndrome hemofagocítica em que as crianças não receberam terapia imunossupressora ou não foram significativamente infectadas, atualmente carecem de métodos laboratoriais ou histopatológicos para distinguir essas síndromes, como a falta de história familiar, identificação de famílias Sexual ou secundário será bastante difícil, por este motivo, o Grupo de Estudo de LLSS da Associação de Células de Tecido vai FH L e VAHS são denominadas coletivamente de histiocitose linfoide hemofagocítica (HLH).

(3) Esta doença também deve ser diferenciada da histiocitose maligna, leucemia monocítica aguda e linfoma histiocítico verdadeiro.

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