Pedras do ducto biliar comum

Introdução às pedras do ducto biliar comum As pedras do ducto biliar comum estão localizadas na parte média e inferior do ducto biliar comum, mas freqüentemente com o ducto hepático comum, à medida que as pedras aumentam, aumentam e o ducto biliar comum se expande, as pedras se acumulam ou sobem e descem. O significado das pedras do ducto biliar comum deve, na verdade, incluir todo o cálculo extra-hepático do ducto biliar, incluindo o ducto hepático comum. A fonte das pedras do ducto biliar comum é dividida em primária e secundária, a coledocolitíase primária é um componente das pedras do ducto biliar primário, que podem se formar no ducto biliar comum, ou as pedras que se originam no ducto biliar intra-hepático. No ducto biliar comum, as pedras do ducto biliar secundário referem-se às pedras que se originam na vesícula biliar descendo pelo ducto cístico até o ducto biliar comum. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,3% Pessoas suscetíveis: sem pessoas específicas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: colangite supurativa aguda colangiocarcinoma hemorragia do trato biliar

Causa comum de pedras do ducto biliar comum

(1) Causas da doença

Coledocolitíase secundária (28%):

A forma, tamanho e características são basicamente iguais ou similares aos cálculos biliares coexistentes.O número é diferente.Pode ser único ou múltiplo.Se o diâmetro de vários cálculos na vesícula biliar for pequeno e houver uma expansão óbvia do ducto cístico, as pedras podem ser grandes. Digite o ducto biliar comum, o ducto hepático comum ou os ductos hepáticos esquerdo e direito.

Pedras primárias do ducto biliar comum (35%):

É a principal pedra do ducto biliar que ocorre no ducto biliar comum.A etiologia e o mecanismo de formação não são totalmente compreendidos.Os resultados da pesquisa atual sugerem que a formação dessa pedra está intimamente relacionada à infecção do trato biliar, estase biliar e doença parasitária biliar.O aspecto da pedra é predominantemente preto acastanhado. Ela é macia, quebradiça e tem várias formas, tamanhos e números, alguns são como areia fina ou lama não formada e, portanto, é chamada de "pedra parecida com areia" .A composição dessa pedra é a bilirrubina. Pedras pigmentadas à base de cálcio, os principais componentes são bilirrubina, biliverdina e uma pequena quantidade de colesterol e cálcio, sódio, potássio, fósforo, magnésio e outros minerais e vários oligoelementos, cálcio em minerais O íon é o mais alto e é fácil de combinar com a bilirrubina para formar a bilirrubina de cálcio.Além disso, há uma variedade de proteínas e mucinas para formar um arcabouço reticular.algumas delas podem ser vistas ao microscópio, como a casca do parasita, ovos e bactérias.

(dois) patogênese

As alterações patológicas que podem ser causadas por esta doença são basicamente determinadas por dois fatores:

1 Se a obstrução está completa: dependendo do tamanho e localização da pedra, ela também está relacionada ao status funcional do esfíncter do ducto biliar comum.

2 Se existe uma infecção contínua: a causa e a natureza das pedras são diferentes, e a extensão e severidade da inflamação também são muito diferentes.

A obstrução do ducto biliar comum causada por cálculos é geralmente incompleta ou intermitente, porque as pedras podem se mover ou deslizar no trato biliar, mas às vezes também pode causar obstrução aguda completa, embora as pedras secundárias da vesícula biliar no ducto biliar comum sejam volume Menor, mas a obstrução resultante é muitas vezes aguda, especialmente quando a pedra está encarcerada na ampola, pode causar obstrução temporária.Por outro lado, se a pedra do ducto biliar comum primária, o sistema cresce gradualmente, embora mais tarde Pode ser em grande medida, mas porque o ducto biliar comum pode ter uma expansão compensatória correspondente, geralmente não causa obstrução completa, e às vezes até sem sintomas de obstrução, o que está relacionado com a localização da pedra, se a pedra no meio do ducto biliar comum Existem apenas obstruções incompletas, mas as pedras que estão encarceradas na ampola ou bloqueadas no ducto hepático podem às vezes causar obstrução completa.

Prevenção de pedra de canal biliar comum

1. Mantenha a função contrátil da vesícula biliar para evitar a estagnação da bile a longo prazo. Para pacientes que usam nutrição intravenosa para jejum de longo prazo, como a colecistocinina.

2, o tratamento ativo pode causar algumas doenças primárias de cálculos biliares, como anemia hemolítica e cirrose, porque estas doenças são fáceis de induzir cálculos de pigmentação biliar da vesícula biliar.

Complicações de cálculos biliares comuns Complicações Colangiocarcinoma supurativo agudo Colangiocarcinoma do trato biliar

1. A colangite supurativa aguda é a complicação mais comum dos cálculos do ducto biliar primário, também conhecida como infecção do trato biliar. As principais manifestações clínicas dos cálculos biliares primários são principalmente relacionadas a ela.As principais manifestações são dor abdominal superior direita, calafrios e febre alta e icterícia, causando vias biliares. Bactérias comuns infectadas são bacilos Gram-negativos ou bactérias anaeróbicas Escherichia coli é mais comum, mais comumente infecção mista Quando a pedra é invadida na extremidade inferior do ducto biliar, colangite aguda supurativa aparece. Tratamento, inflamação local e edema apaziguados, pedras flutuantes, encarceramento aliviado, sintomas e sinais acima diminuídos, manifestados como icterícia vulcânica, ultrassonografia B pode ser encontrada na dilatação do ducto biliar intra-hepático ou pedras do ducto biliar, pode ter leucocitose e outros achados laboratoriais, geralmente considerados A colangite supurativa aguda deve ser tratada com reidratação antiinflamatória, de fleuma e baço e, após o alívio dos sintomas, deve ser realizada uma cirurgia eletiva, que deve ser observada de perto durante o tratamento não cirúrgico, uma vez que a colangite supurativa obstrutiva aguda deve ser considerada.

2. Abscesso hepático biliar devido a pedras do ducto biliar hepático complicadas por infecção ou pedras do ducto hepático pequenas invasivas oportunas na invasão de pequena colangite supurativa, inflamação e formação de tecido circundante, abscesso pequeno mais comum, Pode haver dor no quadrante superior direito ou dor abdominal, que é caracterizada por calafrios e febre alta.É um tipo de calor de relaxamento.A icterícia é opcional.O curso da doença é geralmente longo.A doença não foi eficaz após curto prazo tratamento não-cirúrgico.As vias biliares deve ser drenado.Se for difusa. Abscesso pequeno, drenagem do trato biliar pode ser, se houver um grande abscesso, além de um único grande abscesso ou abscesso múltiplo, além de drenagem biliar, ao mesmo tempo drenagem do abscesso.

3. A hemorragia biliar é uma complicação séria dos cálculos do ducto biliar primário.

A cirrose da vesícula biliar é uma complicação tardia dos cálculos do ducto biliar primário, que pertence à doença do trato biliar avançado e, em casos graves, é acompanhada de hipertensão portal, esplenomegalia e hiperesplenismo, além dos sintomas da hepatolitíase, também há cirrose. E o desempenho da hipertensão portal, se o paciente não tiver hipertensão portal, a exploração biliar deve ser realizada o mais rápido possível, os cálculos intra-hepáticos devem ser tomados o máximo possível, e espera-se que a função hepática de alguns pacientes se recupere.Se acompanhada de hipertensão portal, o tratamento é mais complicado e difícil. A situação permite a exploração biliar de um estágio para remoção de pedra e esplenectomia, e então completar a operação da hepatolitíase para lidar com lesões intra-hepáticas complicadas, caso contrário deve-se realizar uma cirurgia faseada, primeiro a exploração biliar para remover cálculos e a hipertensão portal novamente. Lidando com cirurgias hepatobiliares complicadas, esses pacientes estão gravemente doentes, são de difícil manejo e apresentam alta taxa de mortalidade, sendo que, muitas vezes, o prognóstico é muito ruim, independentemente da operação, portanto, é melhor que a hepatolitíase realize cirurgia sem sintomas ou sintomas. Reduza o dano do fígado.

5. Colangiocarcinoma A maioria dos estudiosos acredita que a ocorrência de colangiocarcinoma está relacionada com cálculos primários do ducto biliar, especialmente cálculos e infecções intra-hepáticas biliares.Existem mais colangiocarcinomas intra-hepáticos, também conhecido como colangiocarcinoma, muitas vezes referida como ductos biliares primários. Os sintomas dos cálculos são encobertos, e é fácil perder o diagnóstico antes da cirurgia.Os pacientes com cálculos primários do ducto biliar experimentaram recentemente exacerbação da dor abdominal superior e estão limitados a uma determinada parte.O exame abdominal mostra uma sensibilidade evidente no abdome superior direito ou sob o processo xifóide. A massa tenra deve ser suspeitada desta doença, e a ultrassonografia B e a tomografia computadorizada podem detectar simultaneamente cálculos intra-hepáticos e lesões intra-hepáticas localizadas ou difusas ocupando espaço, que podem ser claramente diagnosticadas, geralmente negativas para AFP. Devido à inflamação repetida e à fibrose da hepatolitíase, o colangiocarcinoma é principalmente câncer duro, e há mais tecidos conjuntivos fibrosos, principalmente crescimento invasivo local, metástase de salto intra-hepática e metástase à distância, Hunan A Cirurgia Hepatobiliar do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina encontrou 17 casos de colangiocarcinoma nos últimos anos, todos associados à hepatolitíase, 13 dos quais estão localizados no lobo hepático esquerdo e esquerdo, e 4 no direito. Lobo anterior ou posterior direito, exploração biliar e ressecção hepática ou hepática, 10 dos quais sobreviveram por mais de 3 anos, 2 sobreviveram por 2 anos, 3 foram em 1 ano e 2 morreram no pós-operatório 6 Meses e 14 meses, se a massa é muito grande e envolve o tecido circundante e órgãos adjacentes, a maioria das massas são removidas, isto é, a cirurgia de redução de volume, também tem um bom efeito.

6. Pancreatite biliar Os cálculos do ducto biliar primário com pancreatite aguda são muito menores do que os cálculos do ducto biliar secundário, o que pode estar relacionado à presença do relaxamento do esfíncter de Oddi na maioria dos pacientes com cálculos primários do ducto biliar.

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Determinada pelo grau de obstrução do ducto biliar e a presença ou ausência de infecção, a maioria dos pacientes teve uma ou mais urgência no passado, história de colecistite crônica ou história de ácaros do trato biliar e icterícia após uma cólica biliar grave, indicando que a pedra entrou no ducto biliar comum. ou o encarceramento e a obstrução ocorreram após a formação no ducto biliar comum.

A obstrução do trato biliar causada por cálculos biliares é geralmente incompleta e insustentável, por isso, cerca de 20% dos pacientes podem não sentir o quadrante superior direito, 40% dos pacientes têm cólica, mas não apresentam icterícia, e o restante A maioria deles tem icterícia de algumas horas a 1 a 2 dias após o início da dor abdominal e desaparecem gradualmente após alguns dias.Se as pedras no ducto biliar comum não puderem ser descarregadas para o duodeno, a dor abdominal reaparecerá e a icterícia aparecerá novamente. E a frequência de recorrência tende a ser mais frequente e o grau é mais grave, no entanto, alguns casos não retornam após mais de 10 anos após um episódio, e os cálculos no ducto biliar comum são maiores que 2 cm de diâmetro ou o início do próximo episódio. Quando há apenas dor abdominal leve e sem icterícia, alguns casos podem causar obstrução biliar completa após um certo ataque, a icterícia continua a desaparecer, a cor é verde-amarelada profunda, a pele coça, as fezes são terracota e há óbvia perda de peso. Fenômeno, é difícil de distinguir do câncer de cabeça do pâncreas.Em tais pacientes, pedras grandes são frequentemente invadidos na ampola do trato biliar, ou uma grande quantidade de pedras semelhantes a sedimentos são bloqueados no ducto biliar comum ou ducto hepático. Em alguns casos, nenhuma pedra é vista no ducto biliar comum durante a operação, a maioria das pedras são excessivamente colocadas no intestino devido à pressão excessiva no ducto biliar ou devido ao relaxamento do esfíncter após a anestesia, mas durante o movimento das pedras o paciente tem mais. Há uma história de ataques repetidos de cólica biliar e, além da obstrução, freqüentemente há sintomas de infecção do trato biliar, e a vesícula biliar não está inchada, geralmente diferente do câncer de cabeça do pâncreas.

Não há rigidez do músculo abdominal durante o ataque, mas pode haver sensibilidade leve na parte superior do abdômen ou no abdômen direito.O fígado está inchado, a textura é firme, ligeiramente sensível, mas a vesícula biliar geralmente é insatisfatória e o baço pode estar inchado. A maioria dos pacientes tem icterícia, doença, depressão e perda de peso evidentes, e quando há complicações, há sinais correspondentes, como icterícia e choque.

Pedras do ducto biliar comum

Na colangite obstrutiva aguda, imagens sanguíneas de inflamação aguda, como leucocitose e aumento de neutrófilos, aumento da bilirrubina no sangue e aumento das transaminases e icterícia obstrutiva e dano à função hepática, se houver longo prazo ducto biliar Obstrução, icterícia ou função hepática de colangite de curto prazo é significativamente prejudicada, hipoglicemia e anemia podem ocorrer.

1. Radiografia biliar simples dos cálculos primários e pedras secundárias, respectivamente, pigmento biliar e pedras mistas à base de colesterol, filme de raio-X não pode ser exibido.

2. Colangiografia venosa ou venosa do ducto biliar é pálida, é difícil fazer um diagnóstico preciso.

3. Exame de ultrassonografia tipo B, apesar de ser pouco dispendioso e não invasivo, a precisão dos cálculos biliares é de 98%, mas devido à influência dos órgãos ocos como o duodeno, a acurácia dos cálculos do colédoco é de apenas 50% (Figura 1), especialmente no duodeno, o ducto biliar é difícil de mostrar, falsos positivos e falsos negativos são maiores.

A tomografia computadorizada por TC é superior à ultrassonografia B no diagnóstico de cálculos biliares comuns, e a taxa de acurácia pode chegar a cerca de 80%, mas é difícil mostrar as alterações patológicas do sistema de ductos biliares e o número, tamanho e distribuição de cálculos.

5. CPRE e CPT podem mostrar claramente toda a aparência do sistema de ducto biliar, pode fornecer com precisão o tamanho, número, localização e dilatação do ducto biliar intra-hepática, estenose e outras alterações patológicas dos cálculos biliares intra e extra-hepáticos, que é o diagnóstico mais preciso antes da cirurgia. Métodos de exame importantes, CPRE é basicamente não invasivo, menos complicações, PTC é invasivo, um pouco mais complicações, pode ser selecionado de acordo com as circunstâncias específicas dos pacientes e lesões, em circunstâncias normais, mais opções de CPRE (Figura 2).

6. Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) Não invasivo, sem agente de contraste, pode mostrar a vesícula biliar, sistema de ducto pancreático, pode exibir os cálculos do ducto biliar comum, mas não tão claro quanto CPRE ou CPT.

Diagnóstico e diagnóstico de cálculos no ducto biliar comum

Critérios diagnósticos

Obstrução aguda dos cálculos do ducto biliar comum, ataque inflamatório, de acordo com a história e desempenho típico, o diagnóstico clínico geral não é difícil, mas por causa da etiologia dos cálculos biliares comuns, patologia e tratamento são inseparáveis ​​de todo o sistema biliar, por isso o diagnóstico é além de ducto biliar claro Além das pedras e condições patológicas, é necessário entender completamente a condição patológica de todo o sistema biliar, incluindo a vesícula biliar eo fígado, se existem cálculos da vesícula biliar e ductos biliares intra-hepáticos e sua distribuição quantitativa, a presença ou ausência de estenose do ducto biliar hepático, expansão e variação anatômica, Complicado com abscesso hepático, cirrose, atrofia do tecido hepático e outras alterações, a fim de escolher um tratamento razoável, para os melhores resultados, deve confiar no diagnóstico por imagem moderno.

Diagnóstico diferencial

As seguintes condições, nas quais a dor no quadrante superior direito e a icterícia podem ocorrer, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial:

1 distúrbios congênitos: como cisto de colédoco, icterícia hemolítica.

2 doenças inflamatórias: como hepatite infecciosa, pancreatite crônica, colecistite aguda.

3 lesões traumáticas: como a estenose do ducto biliar comum após a cirurgia.

4 doenças parasitárias: como ascaridíase biliar, esquistossomose ramo chinês.

5 câncer: como câncer de fígado, câncer de cabeça do pâncreas, câncer de estômago e assim por diante.

As doenças acima mencionadas são mais comuns com hepatite infecciosa, ascaríase biliar, câncer de cabeça no pâncreas, etc., e os pontos de identificação são os seguintes.

1. Pacientes com hepatite infecciosa têm uma história de contato com infecção.Antes da ocorrência de dor abdominal e icterícia, há frequentemente sintomas precursores óbvios, como mal-estar geral, perda de apetite, etc.A icterícia surge rapidamente e desaparece. É lento, o grau não é fixo, e o teste de Fan Dengbai é bifásico.O paciente tem temperatura corporal elevada no início do início, mas o aumento e diminuição dos glóbulos brancos e dos linfócitos muitas vezes aumentam.O teste da função hepática é obviamente reduzido no início da doença. , bastante proeminente.

2. A idade dos pacientes com ascaridíase biliar é geralmente leve, principalmente abaixo dos 30 anos, início súbito, cólicas severas, agravamento paroxístico e sensação especial de perfuração, muitas vezes acompanhada de náuseas e vômitos, muitas vezes cuspir pulgões, icterícia Não é óbvio, a menos que não haja calafrios e febre no estágio tardio da doença, e a rigidez do músculo abdominal e a sensibilidade da parede abdominal não são significativas.

3. Pacientes com câncer de cabeça pancreática são geralmente mais velhos, a maioria com mais de 50 anos, e a incidência é oculta A icterícia é freqüentemente acompanhada de dor abdominal (história de icterícia sem dor abdominal semelhante no passado) .As scutellárias são progressivas e podem ser desenvolvidas em um grau muito profundo. Sem flutuação, as fezes sempre serão argilosas após a falta de bile.A bilirrubina urinária urinária é freqüentemente negativa, porque a obstrução é freqüentemente completa, a dor abdominal não é comum, e aquelas com dor abdominal são principalmente o abdome superior. Dor persistente, muitas vezes envolvido nas costas, mesmo se a doença foi longa, geralmente sem sintomas de infecção, temperatura corporal e glóbulos brancos sempre será normal, mas as lesões são progressivas, muitas vezes até o final do curso da doença muitas vezes têm perda de peso e desempenho caquexia, teste Fan Dengbai Para reações fortes positivas diretas, outros testes de função hepática também são consistentes com icterícia obstrutiva sem dano nos hepatócitos.

Em suma, para um paciente com icterícia, o tipo de icterícia deve ser determinado primeiro, e então as lesões e causas devem ser determinadas de acordo com vários aspectos do exame.Geralmente, não é difícil determinar o tipo de icterícia na fase inicial da doença combinada com história médica e exames laboratoriais, como Foi identificado como icterícia obstrutiva, as lesões mais comuns no ducto biliar são pedras ou parasitas, às vezes coágulos sanguíneos ou muco, lesões na parede do ducto biliar são principalmente cicatrizes após a cirurgia, às vezes pode ser esfíncter do ducto pancreático biliar Chol, ou colangite esclerosante; lesões no ducto biliar são principalmente câncer de cabeça do pâncreas, às vezes pode ser causada por pancreatite crônica ou compressão linfonodal metastática devido ao câncer gástrico, câncer de fígado, tais lesões diferentes podem causar icterícia obstrutiva, Geralmente, há indicações de cirurgia, e a causa exata é geralmente evidente quando se trata de laparotomia exploratória, pois a identificação pré-operatória não é importante.

É necessário ressaltar que a obstrução das vias biliares em longo prazo pode causar danos às células hepáticas e, quando as células do fígado apresentam lesões, também pode causar obstrução do ducto biliar intra-hepático, sendo que tanto o teste de Fandenbai pode ser bifásico quanto outros testes da função hepática. Os danos causam a identificação de icterícia hepática e icterícia obstrutiva.As duas causas diferentes de icterícia são fundamentalmente diferentes devido ao princípio do tratamento.O primeiro exige tratamento médico rigoroso, e este último deve ser operado no tempo.O diagnóstico diferencial é particularmente importante.Clínicamente, é clinicamente importante. É necessário considerar todos os aspectos da informação e fazer conclusões repetidas para chegar a uma conclusão correta.

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