Hemorragia Pulmonar-Síndrome Nefrítica

Introdução à síndrome de hemorragia pulmonar-nefrite A síndrome de Nefrite Hemorrágica Pulmonar, também conhecida como glomerulonefrite anti-base, síndrome de Goodpasture ou doença de Goodpasture, pode ser causada por infecção viral e / ou inalação de certas substâncias químicas. É um dano grave da membrana basal da parede glomerular e alveolar causada pelo anticorpo anti-base da membrana, manifestações clínicas de hemorragia pulmonar, glomerulonefrite rápida e tríade soro-anticorpo anti-glomerular (GBM). A maioria dos pacientes progride rapidamente e o prognóstico é perigoso. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0001% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: pressão alta, sangue nas fezes

Hemorragia pulmonar - a causa da síndrome da nefrite

Infecção (30%):

Infecções do trato respiratório e infecção pelo vírus da influenza são as causas mais comuns desta doença, e estudos recentes descobriram que pacientes com doença de imunodeficiência adquirida estão infectados com Pneumocystis Carinii Pneumonia, e o corpo está propenso a produzir anticorpos anti-GBM. Três dos pacientes infectados pelo HIV foram positivos para anticorpo de cadeia α3 do colágeno tipo IV (anticorpo anti-GBM), sugerindo que o dano alveolar pode induzir a síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar na pneumonia por Pneumocystis carinii.

Esclerodermia (5%):

A esclerodermia é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por fibrose, esclerose e atrofia localizada ou difusa da pele e do tecido conjuntivo, tendo como principais características fibrose ou endurecimento da pele, sinóvia, músculo esquelético, vasos sangüíneos e esôfago. A esclerodermia é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por fibrose, esclerose e atrofia localizada ou difusa da pele e do tecido conjuntivo, tendo como principais características fibrose da pele, sinóvia, músculo esquelético, vasos sangüíneos e esôfago. Ou endureça.

Fumar (3%):

A cocaína inalada Perez e cols. Relataram que um paciente com tabagismo prolongado desenvolveu síndrome pulmonar de nefrite hemorrágica após 3 semanas de uso de cocaína. Contato com hidroxilatos de vapor de gasolina, terebintina e inalação de vários hidrocarbonetos.

Patogênese

Porque algumas causas fazem com que o corpo produza anticorpos anti-alveolares, de membrana basal glomerular, e assim ataca o glomérulo e o pulmão, reação alérgica tipo II, bem como a deposição de imunocomplexos aos alvéolos e glomérulos Não há explicação definitiva para a patogênese da ativação do complemento (alergia tipo III).

Steblay e cols., Em 1962, confirmaram que o dano da membrana basal glomerular (GBM) na síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar era mediado por anticorpos anti-GBM, e uma grande quantidade de trabalhos de pesquisa concentrou-se no isolamento e estudo dos componentes do GBM em busca de anticorpos. O antígeno correspondente e a estrutura molecular e características do antígeno Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento da biologia molecular e bioquímica, o domínio NC1 da cadeia α3 (IV) foi confirmado na recém descoberta cadeia α3 (IV) do colágeno IV. É o antígeno da Goodpasture, também conhecido como antígeno Goodpasture, e depois clonado o gene do antígeno Co14A3, localizado na região q35-37 do segundo cromossomo.

A imunofluorescência indireta e a microscopia imunoeletrônica confirmaram que o antígeno Goodpasture não é encontrado apenas no GBM, mas também na membrana basal tubular renal (TBM), membrana basal capilar alveolar (ABM) e outras membranas basais teciduais (como coróide, córnea, cristal, vasos sanguíneos da retina). A membrana basal e assim por diante, mas o antígeno patogênico Goodpasture é distribuído principalmente em GBM, TBM e ABM.A ocultidade do antígeno causa a reversibilidade do processo de exposição.A estrutura α3NC1 pode ser exposta in vitro por 6 mol de cloridrato de guanidina ou uma condição ácida forte de pH 3. Domínio, mas como o antígeno do corpo é exposto e produz uma resposta imune ao dano GBM não é totalmente compreendido, especula-se que sob condições fisiológicas antígeno Goodpasture é oculto no domínio colágeno IVα3NC1, vários fatores predisponentes (toxinas, infecções virais, infecções bacterianas, tumores, Fatores genéticos imunes e endotoxina podem ativar a proliferação de células epiteliais, endoteliais e mesangiais, e liberar mediadores inflamatórios (IL-1, RDS, prostaglandinas, proteases neutras, etc.), GBM, etc. sob a ação de enzimas celulares, colágeno IV dissociação estrutura de alto nível, exposição de determinantes antigênicos Goodpasture, estimulação do corpo para produzir anticorpos, resultando em danos imunológicos, devido a todo o cabelo do corpo No endotélio vascular, apenas a camada endotelial dos capilares glomerulares possui uma janela, de modo que o anticorpo pode ser contatado diretamente com o antígeno GBM e causar doença, enquanto o ABM está sujeito apenas a certos fatores externos (como infecção, tabagismo, inalação de gasolina ou solventes orgânicos). Após o efeito, a integridade do antígeno da membrana basal é exposta aos pulmões após a exposição, razão pela qual o rim é mais suscetível eo grau de envolvimento é consistente com o título de anticorpos, e o grau de envolvimento do pulmão é inconsistente com o título de anticorpo.

A freqüência de HLA-DR2 e outros antígenos em pacientes com esta doença foi significativamente aumentada (até 89%, o controle normal foi de apenas 32%), e o uso da análise do polimorfismo no gene também mostrou que a doença e o gene HLA-DR4, HLA-DQβ e DQWLb DQW3 relacionado, indicando que os linfócitos associados ao antígeno HLA de classe II desempenham um papel nesta doença.Algumas experiências descobriram que se apenas anticorpos anti-GBM são dados aos animais de teste, GBM pode formar uma deposição semelhante a uma linha, mas isso não ocorre, apenas os animais doentes são simultaneamente introduzidos. Após as células T, os animais testados só desenvolveram doença, o que confirmou que as células T desempenham um papel importante na patogênese da doença, e estudos recentes descobriram que certas citocinas, como fator de necrose tumoral e IL-1, podem agravar o desenvolvimento dessa doença.

As lesões pulmonares mostraram plenitude pulmonar e inchaço, e havia muitos pontos de sangramento na superfície.No microscópio de luz, havia uma grande quantidade de glóbulos vermelhos na cavidade alveolar e muitos macrófagos contendo hemossiderina.A parede alveolar estava focalmente espessa e fibrose. As células alveolares são hipertrofiadas e, sob o microscópio eletrônico, a membrana basal alveolar é espessada e quebrada, a substância elétron-densa sob o endotélio é manchada, enquanto as células endoteliais são normais, a imunofluorescência mostra IgG na parede capilar e C3 é contínua ou descontínua. Deposição

Lesões renais podem ser observadas em rins moles com coloração branca acinzentada, com muitos pequenos pontos hemorrágicos na superfície.A maioria das lesões microscópicas de luz é caracterizada por nefrite crescêntica, mas a proliferação de células endoteliais e mesangiais geralmente não é pesada, e necrose fibrinóide capilar é vista. Fibrose glomerular tardia, infiltração de células inflamatórias intersticiais renais e arterite intersticial, degeneração tubular, atrofia e necrose, hiperplasia de células epiteliais por balão visível ao microscópio eletrônico, formação de crescentes, hiperplasia da matriz mesangial, basal Ruptura de membrana, parede capilar glomerular geralmente não é depósito denso, ocasionalmente há um depósito denso de substância elétron-densa sob o endotélio, exame de imunofluorescência mostra IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) ao longo do glomérulo A parede capilar é depositada linearmente, e alguns pacientes são positivos para o anticorpo IgG na membrana basal do túbulo contornado distal.

Anteriormente, esse sintoma era causado principalmente pela dessorção do anticorpo da membrana basal (GBM), e a imunofluorescência mostrava que a IgG era depositada ao longo da membrana basal glomerular, e apenas uma parte dessa doença pode ser diagnosticada como síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar e outra parte do paciente. A clínica se assemelha à síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar, mas sua imunofluorescência mostra que a IgG é depositada ao longo do GMB em forma granular, e o anticorpo anti-GBM é negativo no sangue.Na verdade, essa parte do caso é nefrite do complexo imune (ICGN) e o mecanismo auto-imune começa dessa doença. O papel importante, manifestado como ICGN, é causado pela deposição de imunocomplexos nas partes correspondentes do glomérulo e alvéolos.Clínicamente, as lesões pulmonares aparecem antes das lesões renais, e a função renal é rapidamente deteriorada, que pode levar de várias semanas a vários meses. Morte

Hemorragia pulmonar - prevenção da síndrome da nefrite

Hemorragia pulmonar - síndrome de nefrite pode matar rapidamente. A causa da morte é frequentemente a hemorragia pulmonar e a insuficiência respiratória Na fase aguda, a intubação traqueal é frequentemente necessária, a ventilação assistida e a hemodiálise. O tratamento subsequente baseia-se no uso de corticosteróides em altas doses (metilprednisolona diária 7-15 mg / kg, dividida por via intravenosa), ciclofosfamida imunossupressora e hemodiálise repetida para excluir a base anti-glomerular Anticorpo de membrana. O curso da terapia imunossupressora mudou muito.

Hemorragia pulmonar - complicações da síndrome da nefrite Complicações, pressão alta, sangue nas fezes

A grande maioria dos pacientes tem anemia, pode ocorrer um grande número de hemorragias pulmonares ou mesmo fatal, insuficiência respiratória pode ocorrer, na presença de síndrome nefrótica, disfunção renal se desenvolve rapidamente, cerca de 81% dos casos desenvolvem insuficiência renal, hipertensão pode ocorrer Esplenomegalia hepática, coração aumentado, alterações anormais do fundo do olho, púrpura, sangue nas fezes, etc.

Hemorragia pulmonar - sintomas da síndrome da nefrite sintomas comuns dispneia febre com tosse, ligeira ... hemoptise curta da proteína pulmonar hemorragia pulmonar

A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria dos homens jovens entre as idades de 20 e 30, o desempenho geral do paciente a menos que haja um resfriado, mais febre, muitas vezes fadiga, fraqueza, perda de peso, etc, suas características clínicas são tríade: pulmão Sangramento, glomerulonefrite rápida e anticorpos séricos anti-GBM positivos.

1, hemorragia pulmonar

Pacientes típicos não apresentam febre, a menos que estejam infectados.A manifestação mais importante dos pulmões é a hemoptise.Cerca de 49% dos pacientes têm hemoptise como primeiro sintoma, variando de hemoptise a hemoptise maciça.A estagnação grave (especialmente fumantes) é maior do que a hemoptise e até sufocamento. Pacientes com múltiplos episódios de falta de ar, tosse e asma, dificuldade para respirar, sintomas de dor torácica, percussão pulmonar são sonoros, ausculta pode sentir cheiro de voz úmida, taxa de captação de CO (Kco) é uma indicação precoce e sensível de alterações da função pulmonar. Este valor diminui em pacientes com envelhecimento e edema pulmonar, e aumenta na hemorragia pulmonar.

Os sintomas gerais dos pulmões podem ocorrer vários dias, semanas ou anos antes dos rins.A hemorragia pulmonar pode ser leve ou grave, ou com risco de morte grave.A anemia por deficiência de ferro pode ocorrer em sangramento grande ou persistente. Deve prestar atenção para a exclusão de lúpus eritematoso sistêmico, vasculite ou embolia pulmonar e outras lesões, raio X do pulmão mostra sombra de infiltração pontual difusa, dispersão do hilar para a periferia, a ponta do pulmão é muitas vezes clara, hemoptise e infiltração pulmonar é uma lesão pulmonar Funcionalidades

2, doença renal

As manifestações clínicas das lesões renais são diversas, os pacientes com lesão glomerular leve, urina e função renal podem estar normais, sendo as principais manifestações clínicas a hemoptise repetida, e a biópsia renal ainda pode mostrar as características imunológicas típicas da deposição linear de anticorpos anti-membrana basal. Pacientes típicos com disfunção renal desenvolvem-se mais rapidamente, com oligúria ou ausência de urina, concentração de creatinina sérica aumentada dia a dia, atingindo níveis de uremia em 3 a 4 dias, sem oligúria, dano renal é freqüentemente rápido desenvolvimento, concentração sérica de creatinina Ela aumenta a cada semana e evolui para uremia em poucos meses A maioria dos pacientes é caracterizada por insuficiência renal progressiva.De acordo com as estatísticas, 81% dos pacientes desenvolvem insuficiência renal em um ano e a pressão arterial está normal ou levemente elevada. A análise de urina mostrou hematúria e proteinúria, frequentemente com cilindros de hemácias, e um pequeno número de pacientes apresentou um grande número de proteinúria e síndrome nefrótica.

3, desempenho especial

(1) A síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar é transformada em doenças glomerulares de outros tipos patológicos: Elder et al relataram que um paciente apresentava manifestações patológicas e manifestações clínicas típicas do rim do pulmão, a função renal permanecia boa e anticorpos séricos e teciduais anti-GBM estavam presentes. Anemia por deficiência de ferro positiva e significativa, anemia melhorada após terapia imunossupressora, anticorpo anti-GBM sérico desaparecido, síndrome nefrótica ocorrida 9 meses depois, biópsia renal mostrou nefropatia membranosa sem depósito intrarrenal de anticorpo anti-GBM.

(2) Outros tipos patológicos de doença glomerular para síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar: Thitiarchakul relatou um caso de nefropatia membranosa idiopática, deterioração aguda da função renal durante o curso da doença, acompanhada por hemoptise, hipertensão grave e anti-GBM sérico O anticorpo foi positivo, e o exame do tecido renal mostrou manifestações imunopatológicas típicas de anti-GBM, e o uso de grandes doses de hormônios, CTX e troca de plasma foi ineficaz.

(3) A síndrome de hemorragia pulmonar - nefrite é limitada a um pulmão ou rim: Patron e cols relataram 1 caso de síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar simples, Perez e cols relataram um caso de síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar induzida por cocaína, apenas rim típico Mudança, membrana basal alveolar sem IgG e C3 line-like deposição, outro anticorpo anti-membrana basal de ligação à coróide, olhos, ouvidos, mesmo pode causar desempenho correspondente, tais como hemorragia de fundo e exsudação, a incidência pode ser tão alta quanto 11%, Pode ser devido ao rápido desenvolvimento da pressão arterial elevada.

Síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar

1, exame de urina: hematúria microscópica, elenco de células vermelhas do sangue, grânulos, leucocitose, proteína de urina na maior parte moderada, um pequeno número de proteinúria pode ser visto.

2, exame de escarro: a microscopia de escarro pode ser observada em macrófagos contendo hemossiderina e expectoração com sangue.

3, exame de sangue: Se a hemorragia intrapulmonar é grave ou duradoura, pode haver pequenas células mais graves, anemia hipocrômica, teste de pente é negativo, metade dos pacientes com glóbulos brancos mais de 10 × 109 / L.

4, bioquímica do sangue : BUN precoce, Scr, Ccr normal, mas com o progresso da doença e BUN e Scr aumento progressivo, Ccr redução progressiva, declínio da função renal grave GFR <5ml / min.

5. Exame da especificidade : Na fase inicial da doença, o método de imunofluorescência indireta e radioimunoensaio foram utilizados para medir o anticorpo circulante anti-base da membrana no sangue.O anticorpo anti-GBM sérico foi principalmente positivo, e a sensibilidade do método de imunofluorescência indireta foi de 80%. A sensibilidade do ensaio é superior a 95%, e a especificidade de ambos é de até 99% É possível medir o anticorpo anti-NC1 por immunoblotting e ELISA, e diagnosticar especificamente a síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar.

6, exame de imagem: radiografia pulmonar mostra infiltração difusa pontual difusa, dispersão do hilo para a periferia, a ponta do pulmão é frequentemente clara, infiltração pulmonar é uma característica das lesões pulmonares, alterações radiológicas no pulmão precoces e semelhantes ao edema pulmonar A hemoptise pode ser absorvida a curto prazo após a parada.

7, microscopia eletrônica:

(1) lesões pulmonares típicas são hemorragia alveolar, deposição de hemossiderina e fibrose, microscopia eletrônica mostrou degeneração da membrana basal da parede alveolar capilar, fratura e hiperplasia focal, depósitos visíveis de elétrons densos, imunofluorescência mostrou IgG e C mostraram Deposição linear.

(2) lesões renais típicas, primeiro, dano glomerular difuso, rim frequentemente aumentado e um grande número de crescentes crescentes, o corpo em crescente é um tipo periférico (nefrite proliferativa extravascular), pode estar associado com necrose capilar, O GBM tem deposição de IgG e o segundo, a atrofia glomerular grave com fibrose glomerular difusa e fibrose intersticial, e a microscopia eletrônica mostra degeneração da membrana basal glomerular, encolhimento ou espessamento difuso.

8. Microscopia de luz : visível necrose focal ou difusa, deposição de anticorpo glomerular anti-glomerular membrana basal, proliferação de células epiteliais formada lua crescente representaram mais de 50%.

9. Imunofluorescência : visível ao longo dos depósitos endoteliais da membrana basal glomerular (principalmente IgG, IgA, IgM, C3 e fibrinogênio), se o sedimento for partículas acidentadas, é o pulmão causado por outras doenças síndrome renal.

Diagnóstico e diagnóstico da síndrome da nefrite hemorrágica pulmonar

Diagnóstico

1. A chave para o diagnóstico da síndrome da nefrite hemorrágica pulmonar é determinar se o corpo tem processo de imunidade autóloga anti-GBM-alveolar basal, e o desempenho característico deste processo existe.

(1) O anticorpo anti-GBM sérico é positivo.

(2) IgG foi depositado nas membranas basais alveolares e renais.

2, o diagnóstico de um paciente típico atende plenamente as seguintes tríades

(1) Hemorragia pulmonar, IgG da membrana basal alveolar é depositada linearmente.

(2) A síndrome nefrítica progressiva rápida, um grande número de formação crescente do rim (nefrite proliferativa extravascular), pode estar associada à necrose capilar e a GBM tem deposição de IgG.

(3) O anticorpo anti-GBM sérico é positivo.

3, hemorragia pulmonar - diagnóstico de síndrome de nefrite

(1) Alguns pacientes apresentam manifestações leves de pulmão e / ou rins, ou dois órgãos não estão sincronizados, e às vezes o processo auto-imune anti-embasamento ocorre apenas em qualquer órgão nos pulmões ou rins.

(2) A nefrite anti-GBM às vezes muda com outros tipos de doenças glomerulares (principalmente nefropatia membranosa) (veja manifestações clínicas).

(3) Ocasionalmente, a disfunção autoimune produz anticorpos inespecíficos da membrana basal e pode causar danos a outros órgãos além do pulmão e do rim.

(4) Em alguns casos, se o auto-imune é altamente ativo, uma grande quantidade de anticorpos anti-GBM pode ocorrer, e um anticorpo anti-GBM sérico transitório pode ser negativo.Um paciente com achados clínicos e patológicos típicos de síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar foi relatado. Ao mesmo tempo, com danos nos pulmões, o anticorpo sérico anti-GBM é negativo, ele acredita que isso pode ser devido a uma grande quantidade de deposição de anticorpos nos órgãos-alvo durante a alta atividade.

(5) coexistem síndrome de hemorragia pulmonar-nefrite e vasculite, Rydel et al relataram um caso de síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar masculina de 18 anos de idade, epilepsia refratária ocorrida durante a troca de plasma e drogas citotóxicas, ressonância magnética mostrou Infartos Lacunares Múltiplos, biópsia cérebro-espinhal, mostraram vasculite, mas o ANCA sérico continuou negativo, após administração de altas doses de corticosteróides e drogas citotóxicas, drogas antiepilépticas podem ser usadas para controle sintomático, Kalluri et al. 1 paciente com infiltração pulmonar nodular e insuficiência renal aguda, c-ANCA positiva, exame de tecido renal mostrou nefrite crescêntica e necrosante, IgG e C3 na deposição da mesma linha glomerular, soro com alto título anti-GBM - IgG.

Diagnóstico diferencial

1. Síndrome pulmonar e renal: doenças que podem causar síndrome pulmonar e renal, além da síndrome de nefrologia hemorrágica pulmonar, como vasculite sistêmica associada ao ANCA, LES e nefrite causadas por infecção, além de trombose venosa renal Causada por embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva causada por insuficiência renal terminal também pode ocorrer hemoptise, Ent et al relataram 2 casos de crianças, deposição de complexo imune também causou hemorragia pulmonar e glomerulonefrite, Hernandez relatou um caso de cabelo especial A glomerulonefrite aguda ocorre em pacientes com Bronquiolite Obliterante Idiopática, e o exame histológico de grandes quantidades de depósitos de IgA ocorre tanto no pulmão quanto no rim.

Na nefrite do complexo imune, os capilares glomerulares possuem depósitos granulares.A microscopia eletrônica mostra substâncias elétron-densas, os anticorpos séricos anti-GBM são negativos e os imunocomplexos circulantes podem ser positivos, o que não é difícil de distinguir da síndrome da nefrite hemorrágica pulmonar.

2, nefrite lúpica: este paciente com nefrite aguda, insuficiência renal aguda com sintomas de hemorragia pulmonar, fácil de ser confundido com síndrome de nefrita hemorrágica pulmonar, mas a doença é mais comum em mulheres jovens, geralmente têm pele, articulações, etc. Dano sistêmico multi-sistema, exame imunológico sérico pode ajudar a diagnosticar.

3, pequena nefrite vasculite: tais doenças podem ter desempenho hemorragia pulmonar e hemorragia pulmonar aproximada - síndrome de nefrite, mas a doença é mais comum em idosos com idades entre 50 a 70 anos, com fadiga, febre baixa, perda de peso e outros sintomas sistêmicos, sangue Os antígenos antitoplasmaticos antineutrofílicos (ANCA) são positivos, e a granulomatose de Wegener pode ser uma inflamação intersticial, e ambas podem existir ao mesmo tempo.

Em muitas vasculites, existem dois tipos de vasculite pequena, granulomatose de Wegener e vasculite microscópica.Os antígenos-alvo dessas duas pequenas vasculites são Proteinase 3 e Mieloperoxidase, respectivamente. Anticorpos (c-ANCA e p-ANCA) são antígenos sinais originais que causam pequenos danos aos vasos e têm importante valor diagnóstico para pequenas vasculites.Em granulomatose de Wegener e vasculite microscópica, o trato respiratório superior e inferior e rim são mais freqüentemente afetados, granulação de Wegener. As alterações morfológicas do edema são diversas, e a ulceração varia principalmente na orofaringe, seios paranasais, traquéia, etc., sendo as alterações granulomatosas opcionais, portanto, exame histológico, especialmente pequena biópsia Quando não podemos descartar facilmente o diagnóstico de granulomatose de Wegener, a granulomatose de Wegener e a vasculite microscópica podem ser caracterizadas como glomerulonefrite necrótica segmentar e focal no rim, muitas vezes acompanhada de formação de glaucoma, glomerular A imunoprecipitação é rara.

4, nefrite aguda com insuficiência cardíaca esquerda: esta doença pode ter estase do sangue e desempenho dispnéia, semelhante à síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar, mas a doença é mais comum em pacientes adolescentes, mais história de infecção estreptocócica, muitas vezes devido a hipertensão grave, água Edema de sódio e edema, insuficiência cardíaca congestiva, biópsia renal pode ser identificado.

5, nefrite rápida progressiva: nefrite de início rápido (nefrite em crescimento) patogênese imune, além de nefrite anti-GBM, nefrite do complexo imune e vasculite imune celular também pode causar nefrite crescêntica típica e insuficiência renal aguda .

Hemossiderose pulmonar idiopática: a hemoptise dessa doença, as hemossiderinas no escarro e os achados radiográficos dos pulmões são muito semelhantes à síndrome da nefrologia hemorrágica pulmonar, mas a doença ocorre principalmente na idade de 16 anos. Nos seguintes adolescentes, a doença progride lentamente, o prognóstico é bom e a biópsia pulmonar e renal pode ajudar na identificação.

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