punção lombar

A punção lombar é um dos métodos de exame comumente utilizados em neurologia, é de grande valor, simples e seguro para o diagnóstico e tratamento de doenças do sistema nervoso, porém, se as indicações não forem devidamente controladas, a luz pode agravar a condição original e enfatizar Até põe em perigo a segurança dos pacientes. Para realizar este procedimento com segurança e eficácia, os médicos precisam entender as contraindicações para punção lombar, anatomia relacionada e métodos para minimizar o risco de complicações. Embora a punção lombar raramente seja perigosa, uma vez ocorrida, pode ser muito grave e até mesmo colocar em risco a vida do paciente. Entender as indicações, as contraindicações e os procedimentos apropriados para a punção lombar pode minimizar o risco de lesão. Indicações A punção lombar é usada para obter amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) para ajudar a diagnosticar infecções, inflamações, tumores e processos metabólicos. Suas indicações terapêuticas incluem a administração de quimioterápicos, antibióticos e anestésicos. A punção lombar é adequada para: 1. Compreender a natureza do líquido cefalorraquidiano, diagnosticar tumores do sistema nervoso central, trauma, infecção e doença cerebrovascular. 2. Realize o teste dinâmico do líquido cefalorraquidiano para entender se há obstrução no espaço subaracnóideo. 3. Injetar ar no espaço subaracnóideo e realizar angiografia cerebral. 4. Injetar um anestésico e realizar anestesia com bloqueio do nervo subaracnóideo. 5. Injetar drogas anticancerígenas ou antibióticos no espaço subaracnoide para desempenhar um papel antitumoral e anti-infeccioso. 6. Para craniotomia, cirurgia da medula espinhal ou hemorragia subaracnóidea, pode-se liberar uma quantidade adequada de líquido cefalorraquidiano através da punção lombar para prevenir a adesão e reduzir a condição. 7. Determinar a pressão intracraniana. Contraindicações A posição do paciente durante a punção lombar pode afetar a função cardiopulmonar do paciente, portanto os pacientes com um certo grau de disfunção cardiopulmonar devem evitar a punção lombar. Os seguintes pacientes também devem evitar esse procedimento, incluindo pacientes com sinais de paralisia cerebral, pacientes com paralisia cerebral inicial devido à pressão intracraniana elevada, pacientes com pressão intracraniana aumentada e pacientes com sintomas neurológicos focais. . Se o médico tiver preocupações sobre a implementação da punção lombar, o paciente deve ser examinado por tomografia computadorizada (TC) antes de iniciar o procedimento, mas a TC pode não ser capaz de determinar se o paciente apresenta sinais de pressão intracraniana elevada. A coagulopatia pode aumentar o risco de hematoma espinhal, mas não está claro até que ponto a coagulopatia aumentará o risco de hematoma espinhal. Para pacientes que já foram submetidos à cirurgia lombar, se o radiologista intervencionista usar técnicas de imagem para realizar a punção lombar, isso pode aumentar a taxa de sucesso da operação. Operação dos instrumentos de punção lombar Os pacotes de punção lombar comercializados incluem os componentes necessários para a punção lombar: uma agulha com um núcleo de agulha, um desinfetante de pele, uma toalha cirúrgica, um tubo de coleta e um manômetro. A agulha de punção de calibre 22 é preferida porque quanto menor o orifício da punção, menor o risco de vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR). Em geral, os bebês usam agulhas de 1,5 polegada (3,8 cm), as crianças usam agulhas de 2,5 polegadas (6,3 cm) e os adultos usam agulhas de 3,5 polegadas (8,9 cm). Os pacientes em posição devem tomar uma posição lateral ou uma posição sentada. Para obter uma pressão aberta precisa e reduzir o risco de dor de cabeça após a punção, a posição lateral é melhor. Nem todos os pacientes podem receber uma punção lombar em qualquer posição, então o médico deve aprender a fazer isso nas posições esquerda, direita e ereta do paciente. Uma vez que a postura básica do paciente é determinada, o médico deve instruir o paciente a tomar a posição fetal ou "como um gato" para curvar a cintura para aumentar o intervalo entre os processos espinhosos. Quando o paciente está sentado, a coluna lombar deve estar perpendicular ao tampo da mesa Quando o paciente está na posição lateral, a coluna lombar deve estar paralela ao tampo da mesa. Os pontos de referência traçam uma linha entre as bordas superiores das cristas em ambos os lados e cruzam a linha média através das espinhas L4. A agulha é inserida no espaço entre L3 e L4 ou L4 e L5 porque esses pontos estão localizados abaixo do segmento terminal da medula espinhal. Os médicos devem descobrir os pontos de referência antes de desinfetar a pele e injetar anestésicos locais, pois essas operações podem obscurecer os pontos de referência. Use o marcador de pele para marcar o local correto. Antes da punção, o médico prepara a luva desinfetante e desinfeta a pele com um desinfetante adequado (iodopovidona ou solução contendo clorexidina), partindo do centro e expandindo-se para fora em círculo. Em seguida, cubra a toalha de desinfecção. A punção lombar analgésica e sedativa pode causar dor e ansiedade ao paciente e é adequada para uso com uma dose mínima de anestésico local. Se houver tempo, o médico pode usar o creme anestésico localmente para o paciente antes da desinfecção da pele. Depois que a pele é esterilizada e a toalha desinfetante é aplicada, um anestésico local pode ser injetado por via subcutânea, ou um sedativo sistêmico ou um analgésico pode ser usado. Depois que o médico da punção lombar mais uma vez tocou o ponto, uma agulha com um núcleo de agulha foi inserida na linha média e a borda superior do próximo processo espinhoso.A agulha foi orientada em direção à cabeça em cerca de 15 graus, que parecia ser em direção ao umbigo do paciente. Vazamentos de líquido cefalorraquidiano podem causar dores de cabeça após a punção, e as últimas informações sugerem que o uso de uma agulha semelhante a um lápis pode reduzir o risco de dores de cabeça porque as agulhas podem espalhar as fibras do saco dural sem cortá-lo. Se uma agulha chanfrada mais comumente usada for usada, o bisel da agulha deve estar no plano sagital para que as fibras paralelas ao eixo da coluna possam ser espalhadas sem cortá-la. Se a posição da agulha estiver correta, a agulha deve atravessar a pele, o tecido subcutâneo, o ligamento supra-espinhal, o ligamento interespinhoso entre os processos espinhosos, o ligamento amarelo, o espaço epidural (incluindo o plexo venoso vertebral interno, a dura-máter e a aracnóide). , entra no espaço subaracnóideo e localiza-se entre as raízes nervosas da cauda eqüina. Quando a agulha passa através do ligamento amarelo, o médico pode sentir uma sensação de ruptura. Neste ponto, a agulha deve ser puxada para fora 2mm para ver se há saída do líquido cefalorraquidiano. Se a punção não for bem-sucedida e atingir o osso, retraia a agulha de punção para o tecido subcutâneo, mas não saia da pele, ajuste a direção e reintroduza a agulha novamente. Quando a agulha entra no espaço subaracnóideo, o LCR flui para fora. Se houver trauma durante a punção, o LCR pode estar com um pouco de sangue. Ao coletar o líquido cefalorraquidiano (LCR), o LCR deve estar claro e sem sangue, a menos que haja hemorragia subaracnóidea. Se o líquido cefalorraquidiano não estiver fluindo, a agulha pode ser girada em 90 graus, pois a abertura da agulha pode ser bloqueada por raízes nervosas. Pressão aberta apenas os pacientes na posição lateral podem medir a pressão aberta. Ligue o manómetro ao porta-agulha da agulha com uma mangueira. Isso deve ser feito antes de coletar quaisquer amostras. Quando a coluna de líquido não se eleva mais, o valor medido é lido. Você pode ver uma batida de líquido causada pelo seu coração ou movimentos respiratórios. A coleta de amostras deve permitir que o líquido cefalorraquidiano pingue no tubo de coleta e não deve ser bombeado, pois mesmo pequenas pressões negativas podem facilmente causar sangramento. A quantidade de líquido coletado deve ser limitada à quantidade mínima exigida, geralmente de 3 a 4 ml. Se o paciente receber um teste de pressão aberta, o médico deve girar a válvula rotativa para o paciente e deixar que o líquido cefalorraquidiano (LCR) no manômetro flua para o tubo de coleta para a coleta de amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR). Depois de coletar uma quantidade suficiente de amostra, insira a agulha e retire a agulha. O acompanhamento deve ser realizado no local da punção e coberto com gaze. Embora se acredite amplamente que o repouso no leito pode reduzir a incidência de dores de cabeça após a punção lombar, esse não é o caso. Complicações Os pontos de referência dos pacientes obesos são difíceis de determinar, o que é um desafio para os médicos. Osteoartrite, espondilite anquilosante, escoliose posterior, história de cirurgia lombar e doença discal degenerativa podem dificultar a realização da punção lombar. Para pacientes com essas doenças, um anestesista ou um radiologista intervencionista pode ser necessário para melhorar a taxa de sucesso da punção lombar. As complicações da punção lombar incluem paralisia cerebral, função cardiopulmonar prejudicada, dor local ou envolvida, dor de cabeça, sangramento, infecção, cisto epitelial de aracnoide e vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR). A complicação mais comum é a cefaleia, que ocorre em até 36,5% dentro de 48 horas após a punção lombar. A causa da dor de cabeça é que a taxa de extravasamento de LCR do local da punção excede a taxa de formação de LCR. O aumento da incidência de cefaléia está relacionado à espessura da agulha lombar utilizada. A complicação mais séria é a paralisia cerebral, que pode levar à paralisia cerebral se a diferença de pressão entre a cavidade craniana e o canal espinhal for grande. Durante a punção lombar, essa diferença de pressão pode aumentar, levando à secura cerebral. Os médicos podem encontrar pacientes de alto risco propensos à paralisia cerebral, perguntando sobre histórico médico e exames neurológicos em detalhes. Se o médico ainda tiver dúvidas sobre a realização da punção lombar, a TC pode ser útil, mas a pressão intracraniana elevada pode não ser detectada por exames de imagem. No entanto, nem todos os pacientes precisam se submeter a uma tomografia computadorizada, pois podem atrasar o diagnóstico e o tratamento. Pacientes com qualidades hemorrágicas são propensos a sangramento, o que pode causar compressão da medula espinhal. Não existe um padrão absoluto para a relação entre o grau de coagulopatia e o risco de sangramento, portanto o médico deve julgar de acordo com a situação clínica. O cisto epitelial da aracnóide é causado pelo embolamento da pele que entra no espaço subaracnóideo e pode ser evitado com a utilização de uma agulha com núcleo de agulha. Informação básica Classificação especializada: classificação de verificação de crescimento e desenvolvimento: exame bioquímico Sexo aplicável: se homens e mulheres aplicam jejum: não jejuar Dicas: Observe a respiração, pulso, pele, etc. do paciente durante a punção. Valor normal A pressão do líquido cefalorraquidiano na posição lateral normal é de 0,69-1,764 kPa ou 40-50 gotas / min. Significado clínico A punção lombar é usada para obter amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) para ajudar a diagnosticar infecções, inflamações, tumores e processos metabólicos. Suas indicações terapêuticas incluem a administração de quimioterápicos, antibióticos e anestésicos. Precauções 1. Preste atenção à respiração, pulso, pele, etc. do paciente durante a punção. Uma vez que haja pupila dilatada, inconsciência, respiração lenta ou respiração patológica, ela indica a paralisia cerebral, deve parar imediatamente a drenagem e injetar 10 a 20 ml de ar ou soro fisiológico no canal vertebral, ou veia Injete rapidamente 20 ml de manitol a 20% e tome outras medidas de resgate apropriadas. 2. Depois que a agulha é inserida no tecido subcutâneo, a agulha deve ser inserida lentamente para evitar danos excessivos à cauda eqüina ou aos vasos sanguíneos, resultando em dor nos membros inferiores ou o resultado da mistura do sangue no líquido cefalorraquidiano. 3. Quando a injeção intratecal, a mesma quantidade de líquido cefalorraquidiano deve ser liberada primeiro, e então a droga é injetada. 4. A agulha deve estar bem e a quantidade de líquido cefalorraquidiano deve ser inferior a 10 ml para evitar dor após o uso da cintura. 5. Se for constatado que o líquido cefalorraquidiano continua a fluir para fora do sangue vermelho vivo, pode haver hemorragia secundária no espaço subaracnóideo, e os pacientes geralmente apresentam doença cerebrovascular. Neste ponto, pare a operação e faça o processamento correspondente. 6. Quando a criança tiver pressão intracraniana aumentada, papiledema, se a condição exigir, deve primeiro usar um agente desidratante, reduzir a pressão intracraniana e então perfurar, e a criança coloca o líquido cefalorraquidiano quando o núcleo parcial é plugado na agulha para desacelerar Diminua a velocidade para evitar paralisia cerebral. 7. Como a idade da criança é diferente daquela da gordura e da magreza, a profundidade da cavidade medular também é diferente.Para o mais fino, o paciente deve ter cuidado ao perfurar e avançar lentamente após a punção, para não penetrar no fundo e causar sangramento. 8. Os recém-nascidos podem usar uma agulha de injeção comum para a punção lombar, que é mais fácil do que a punção lombar convencional. 9. A criança tem pelo menos 4 a 6 horas após a cirurgia. Em crianças com hipertensão intracraniana, o tempo propenso após a punção lombar pode ser prolongado. 10. Punção no local da pele com infecção supurativa, contra-indicações para evitar infecção. 11. O piercing deve ser realizado em uma cama dura. 12. Se a respiração, pulso e tez da criança estiverem anormalmente anormais durante a punção, pare a operação e o resgate. Processo de inspeção 1. Posição: O paciente está deitado na cama dura do lado da cama, esfregando a cabeça no peito o máximo possível, e segurando os joelhos contra o peito com as duas mãos, o objetivo é ampliar o espaço entre os espinhos para facilitar a punção. 2. Seleção do ponto de punção: a punção pode ser realizada na 3ª a 4ª vértebras lombares (sobre a interseção da espinha ilíaca superior e inferior e a linha mediana posterior em ambos os lados). Se necessário, você pode escolher 2 a 3 ou 4 a 5 lacunas na coluna lombar. Crianças com idade inferior a 4, porque a extremidade inferior da medula espinhal termina no nível de 2, 3 vértebras lombares, de modo que as vértebras lombares 4 a 5 processo espinhoso gap deve ser selecionado como um ponto de punção para evitar lesões na medula espinhal. 2. desinfecção de rotina, use o polegar para fixar o terceiro processo espinhoso lombar, use anestesia local procana 1% ao longo do processo espinhoso, empurre a agulha enquanto empurra a agulha, profundamente no ligamento, pressione com gaze estéril, espere um momento depois de puxar a agulha . 3. Fixe o dedo na pele do ponto de punção com o dedo indicador e o polegar da mão esquerda e perfure o ponto de punção com a mão direita. Durante a punção, o polegar e o dedo médio da mão direita seguram a agulha e o dedo indicador é segurado na alça da agulha.A ponta da agulha é cortada para cima e a direção da punção é paralela à superfície do leito (perpendicular à direção da coluna). 4. A profundidade da agulha do adulto é de cerca de 4 a 6 cm, e a criança é de 2 a 4 cm. Em caso de osso, você pode se afastar um pouco, mudar de direção e depois esfaquear. Quando a agulha passa através do ligamento e da dura-máter, a resistência é repentinamente reduzida, e há uma "sensação de queda", sugerindo que a ponta da agulha entrou no espaço subaracnóideo. Neste ponto, o núcleo da agulha pode ser retirado lentamente, e o líquido cefalorraquidiano pode fluir para fora. 5. Imediatamente após o escoamento do líquido cefalorraquidiano, ligue o piezómetro para medir a pressão e registar a pressão do líquido cefalorraquidiano, ou seja, a pressão inicial do líquido cefalorraquidiano. Em circunstâncias normais, a pressão do líquido cefalorraquidiano no lado é de 70-180 mm de coluna de água ou 40 a 50 gotas por minuto. 6. Retire o tubo de pressão, recolha 2 a 5 ml de líquido cefalorraquidiano e envie-o para exames de rotina, bioquímicos e citológicos, e envie bacteriologia e exame serológico, se necessário. Em seguida, conecte o tubo de pressão e meça a pressão final do líquido cefalorraquidiano. 7. Para entender o grau de obstrução e obstrução no espaço subaracnóideo, um teste dinâmico pode ser realizado. O método é: depois de medir a pressão inicial, o assistente pressiona a veia jugular do paciente por 10 segundos. Em circunstâncias normais, a pressão do líquido cefalorraquidiano aumenta imediatamente para cerca do dobro do original.Após a pressão é aliviada, a pressão do líquido cefalorraquidiano cai para o nível original dentro de 20 segundos, o que é chamado o teste positivo da força de teste, sugerindo que o espaço subaracnóideo é desobstruída. Se a pressão do líquido cefalorraquidiano não aumenta após a compressão de uma das veias jugulares, é chamado de teste dinâmico negativo, sugerindo que o espaço subaracnóideo está completamente bloqueado. Se a pressão do líquido cefalorraquidiano aumenta lentamente após a compressão da veia jugular e diminui lentamente ou não diminui após o relaxamento da compressão, o teste dinâmico lateral é negativo, indicando que há obstrução incompleta no lado (como tumor na fossa cerebelar ou trombose no seio transverso). Pacientes com hemorragia cerebral ou pacientes com pressão intracraniana aumentada não realizam este teste. 8. Administração subaracnóidea: A droga mais comumente usada é o metotrexato (MTX), que é usado para a prevenção de leucemia do sistema nervoso central e quimioterapia para leucemia meníngea. (1) dosagem e uso de drogas: geralmente MTX 0,25 ~ 0,5mg / kg / tempo ou 12mg / m2 / tempo (quantidade extrema 20mg) injeção intratecal, duas vezes por semana, até que os sintomas sejam aliviados. Posteriormente, a injeção intratecal da mesma droga na mesma dose foi realizada entre 6 e 8 semanas para prevenir a recorrência. (2) Método de operação específica: liberar cerca de 5 a 10 ml de líquido cefalorraquidiano (observe que a quantidade de liberação é igual à quantidade de injeção) e injetar lentamente a solução de metotrexato diluída em soro fisiológico (cerca de 5 a 10 ml) na bainha. Cavidade 9. Ao final da operação, reinsira o núcleo da agulha, retire a agulha de punção, cubra a gaze estéril e fixe-a com fita adesiva. 10. 嘱 pacientes vão para o travesseiro por 4 a 6 horas, para evitar dores de cabeça e outros sintomas após a cintura.

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