Amyloidoza i artropatia amyloidowa

Wprowadzenie do amyloidozy i artropatii amyloidu Amyloidoza to grupa zespołów klinicznych spowodowanych różnymi przyczynami, nie klinicznie niezależną chorobą, ale grupą chorób odkładania się białek sprzyjających strukturą tkanek. Chorobę po raz pierwszy odkrył Wirchow w 1854 r. W ciągu ostatnich 20 lat, kiedy materiał amyloidu był wydobywany z tkanek pacjentów z różnymi chorobami, odpowiednie składniki chemiczne zostały poddane dalszej analizie i zrozumieniu, a wskaźnik diagnostyczny również znacznie się poprawił. Choroba nie jest rzadka w praktyce klinicznej. Charakteryzuje się odkładaniem substancji amyloidowych w ścianie naczynia krwionośnego i tkankach i powoduje różnorodne zmiany, głównie obejmujące serce, nerkę, wątrobę, śledzionę, przewód pokarmowy, mięśnie stawów i skórę oraz inne narządy i tkanki. Depozycja może wystąpić lokalnie lub układowo, a przebieg choroby może być łagodny lub złośliwy. Odkładanie się amyloidu jest często częściowym objawem stanów podstawowych, a stanem z tym związanym może być stan zapalny, choroby autoimmunologiczne, choroby genetyczne i guzy, których objawy zależą od lokalizacji i odkładania się pierwotnej choroby i złogów amyloidu. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0001% - 0,0003% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zastoinowa niewydolność serca, arytmia

Amyloidoza i etiologia choroby stawów amyloidowych

Przyczyna odkładania się amyloidu w ścianie naczynia krwionośnego i tkankach jest wciąż niejasna. Różne cytokiny, czynniki wzrostu i pokrewne mediatory zapalne mogą odgrywać pewną rolę. Odkładanie białek zachodzi głównie poza komórką, powodując uszkodzenie i funkcjonowanie tkanek. Przeszkody

Amyloidoza AL: ta fibryna amyloidowa pochodzi z łańcucha lekkiego immunoglobuliny, zwanego AL, o masie cząsteczkowej od 500 do 2500 Dα, zwykle zawierającej koniec aminowy i część regionu zmiennego immunoglobuliny (V). Obszar (C) może również być kompletnym łańcuchem lekkim. Łańcuch lekki składa się głównie z typu κ i typu λ. Charakteryzuje się pierwotną lub amyloidozą ze szpiczakiem mnogim i makroglobulinemią. Proliferacja komórek plazmatycznych jest bardzo oczywista, odnotowano w jednojądrzastych komórkach makrofagów, w tym tygodniu białko może tworzyć fibrynę amyloidową po lizie białka in vivo.

Amyloidoza AA: ta amyloidoza jest spowodowana odkładaniem się w tkankach amyloidów, zwanych białkami AA. Białko AA ulega degradacji przez duży prekursor, który nazywa się skrobią surowicy. Białko związane z białkiem A, w skrócie SAA, jest wytwarzane niezależnie od immunoglobuliny. W przewlekłym przebiegu SAA jest wytwarzane za dużo, przekraczając zdolność organizmu do degradacji, tworząc zbyt dużo białka AA i odkładając się w tkankach. Makrofagi, monocyty i leukocyty są syntetyzowane i stymulowane przez interleukinę-6, interleukinę-1 i czynnik martwicy nowotworów, a odkładanie białka AA tworzy wtórną amyloidozę.

Amyloidoza starcza: przyczyna jest niejasna. Najnowsze dane sugerują, że fibryna może być transformowana z różnych białek specyficznych dla tkanek, a ich struktura i antygenowość są również różne od innych białek amyloidowych.

Przewlekłe zakażenie (30%)

W tym gruźlica, zapalenie kości i szpiku, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlekły trądzik, rozstrzenie oskrzeli, trąd trądowy, schistosomatoza itp.

Reumatyzm (20%)

Reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy, sarkoidoza, zapalenie skórno-mięśniowe, segmentalne zapalenie jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Stella, immunoblastyczna limfadenopatia, choroba Behceta itp.

Nowotwór złośliwy (15%)

Choroba Hodgkina, mięsak limfatyczny, rak płuc, rak przełyku, rak odbytnicy, rak żołądka, mięsak siatkówki, mięsak limfocytowy, rak szyjki macicy itp.

Inne (10%)

Uzależnienie od narkotyków, mukowiscydoza i okresowa neutropenia.

Patogeneza

1. Pierwotna amyloidoza: białko amyloidowe AL jest pierwszą identyfikacją biochemiczną, która jest taka sama jak region zmienny łańcucha lekkiego immunoglobuliny (białko Bence-Jonesa). Amyloidoza AL jest najczęstsza w Stanach Zjednoczonych. Amyloidoza układowa, powiązane zmiany to szpiczak komórek plazmatycznych (20%) i dyskrazja komórek plazmatycznych (80%), obejmująca skórę i tkankę podskórną, nerwy, wątrobę, śledzionę, serce , nerki, płuca itp. Według retrospektywnej analizy dużej serii przypadków z białkiem AL, około połowa z nich jest spowodowana zmęczeniem i utratą masy ciała. Najczęstszymi objawami są obrzęk obwodowy, trudności w oddychaniu, parestezje, zawroty głowy, chrypka. , plamica i ból kości (zwykle związany z uszkodzeniem kości w szpiczaku komórek plazmatycznych), wczesne badanie fizykalne, około 1/3 przypadków może dotknąć wątroby i występuje obrzęk obwodowy, a następnie proste niedociśnienie, plamica, olbrzymi język (makroglossia) ), śledziona dostępna, grudki skóry, wybroczyny i limfadenopatia, objawy i objawy kliniczne, spowodowane infiltracją amyloidów do narządów i tkanek oraz wynikające z tego zmiany funkcjonalne, takie jak nerwy Dotknięta kość nadgarstka Zespół cieśni nadgarstka, neuropatia obwodowa i zaburzenia palców rąk i nóg oraz zaburzenia współczulne, takie jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe spowodowane niedociśnieniem ortostatycznym, impotencją, nienormalnym poceniem się i autonomicznym zajęciem nerwów; innym przykładem jest zastoinowe serce Objawy związane z wyczerpaniem, głównie niewydolnością prawej serca i restrykcyjną kardiomiopatią, ze względu na sztywność komorową i utratę elastyczności, przerost komory przegrody międzykomorowej (wielokrotne dyskretne echo o wysokości 3 ~ 5 mm, plamy pojawiają się na dwuwymiarowej echokardiografii Zmiana typu), niewielka liczba kardiomiopatii rozstrzeniowej oraz niewydolność lewej i prawej komory, zarówno z zaburzeniami przewodzenia, zajęciem nerek, jak białkomocz, typowy zespół nerczycowy i postępująca niewydolność nerek, dodatkowo z powodu małych naczyń krwionośnych Naciekająca tekstura amyloidu jest krucha, a skóra jest nieco traumatyczna, tj. Wybroczyna i „szczypta plamica”.

2. Wtórna amyloidoza (AA): amyloidoza AA jest drugą ogólnoustrojową amyloidozą, przyczyną jest również odkładanie się białek, ale jej białko prekursorowe jest składnikiem surowicy syntetyzowanym w wątrobie (skrobia surowicy) Białko A) po stymulacji zapalnej może wzrosnąć od 100 do 200 razy Niektóre cytokiny monocytów / makrofagów, takie jak interleukina-1 (IL-1), czynnik martwicy nowotworów i gen wątroby w górę regulujący IL-6. Ekspresja białek, wtórna amyloidoza często wpływa na wątrobę, śledzionę, nerkę; zajęcie serca nie jest tak powszechne jak pierwotna amyloidoza, zaangażowanie neurologiczne jest niezwykle rzadkie, powiązane choroby zakaźne, takie jak zapalenie szpiku, gruźlica, rozstrzenie oskrzeli Itd .; niezakaźne zmiany zapalne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, twarde zapalenie stawów kręgosłupa, choroba Leśniowskiego-Crohna, rodzinna gorączka śródziemnomorska itp., Należy wspomnieć, że zmiany nerkowe mogą postępować powoli Cicha, ale z powodu rosnącego białkomoczu, ostatecznie uwięzionego w zespole nerczycowym, który trwał od 5 do 10 lat, weszła w terminalną niewydolność nerek W Europie zajęcie nerek jest główną przyczyną śmierci u młodych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, ale USA jeszcze tego nie zrobiły Innym powikłaniem związanym z tym powikłaniem jest to, że AA może wchłaniać się w ciele, co charakteryzuje się zmniejszeniem czynności wątroby / śledziony lub zmniejszeniem białkomoczu, ale bez ostatecznego leczenia jego podstawowych zmian podstawowych. Z powodu rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej leczenie kolchicyną osiągnęło wyniki, które mogą zmniejszyć początek i rozwój amyloidozy, zmniejszyć białkomocz i poprawić czynność nerek u niektórych pacjentów, dlatego wszyscy pacjenci z amyloidozą powinni być poważni. Rozważ i wyklucz możliwość AA.

3. Amyloidoza rodzinna (ATTR): amyloidoza ATTR jest trzecią układową amyloidozą, która została wyjaśniona i wykazano, że jest związana z obecnością nieprawidłowej prealbumin w osoczu, która normalnie działa Tyroksyna i białko wiążące retinol, później nazwane transtyretyną, transtyretyną, pierwotnie zdefiniowane jako autosomalna dominująca neuropatia obwodowa, stwierdzona w średnim i późnym wieku Po kilkudziesięciu latach rozwoju występują nerwy autonomiczne i różne narządy, głównie u pacjentów z Portugalii Wiele zespołów klinicznych występujących u różnych ras w Europie i Stanach Zjednoczonych jest spowodowanych mutacjami genu transtyretyny (> 50). W rezultacie podstawienie aminokwasu w tej cząsteczce transportowej jest związane z odkładaniem się różnych amyloidów w sercu, jelicie i nerce. Niedawno jeden raport wskazał, że wariant sekwencji transtyretyny (izoleucyna 122) U starszych Murzynów opóźniona amyloidoza serca wzrasta.

4. Amyloidoza związana z dializą (β2-mikroglobulina) (Aβ2 M): u większości pacjentów z długoterminową hemodializą lub dializą otrzewnową przez ponad 8 lat rozwinie się tego typu zlokalizowana skrobiawica, stawy i stawy. Otaczająca tkanka tunelowa kości i nadgarstka ma złogi amyloidu β-mikroglobuliny, pacjenci mogą mieć zespół reumatyczny, taki jak przewlekły ból barku i tkliwość podczaszkowa, obrzęk nadgarstka i kostek, przerost pochewki ścięgna prostownika nadgarstka Oprócz promieni rentgenowskich erozji chrząstki kości nadgarstka, kości udowej i piszczeli zgłaszano również patologiczne złamania kości piszczelowej i kości udowej.

2-2-mikroglobulina jest niekowalencyjnym łącznikiem głównych kompleksowych cząsteczek zgodności histologicznej klasy I. Znajduje się we wszystkich ludzkich komórkach jądrzastych. Katabolizm zależy od filtracji i wydzielania normalnych nerek, pacjentów dializowanych i schyłkowej niewydolności nerek. U pacjentów poziomy β2-mikroglobuliny w osoczu były podwyższone, a konwencjonalne błony dializacyjne wykonane z octanu celulozy lub cuprofanu nie były w stanie skutecznie usunąć tej substancji z powodu słabej skuteczności usuwania białek, a błony te indukowały również aktywność dopełniacza.

Wytwarzanie IL-1 może również promować agregację β2-mikroglobuliny, amyloidozę białka β (choroba Alzheimera).

Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną otępienia starczego, występuje u osób starszych w wieku od 5% do 10 lat. Badanie neuropatologiczne mózgu pacjentów z chorobą Alzheimera wykazuje: ciało migdałowate, hipokamp i przednie, skroniowe, ciemieniowe i inne wspólne włókna nerwowe. Plątanina i płytki starcze, nie tylko u osób starszych, pacjentów z chorobą Alzheimera, korą oponową i mózgową, tętnicą o małej średnicy i pogrubieniem bezkomórkowym, konwencjonalne techniki badania histologicznego pokazują: oponowe naczynia krwionośne Amorficzny materiał w środkowej części ściany i starzenie jest typową właściwością barwienia amyloidu. Biochemiczne właściwości dwóch złóż amyloidu zostały zidentyfikowane jako nowe białko 40 aminokwasów (β-białko), które jest rodzajem Znacznie większa przezbłonowa glikoproteina zwana „białkiem prekursorowym β-amyloidu” jest wytwarzana przez hydrolizę białek prekursorowych w niektórych typach rodzinnej choroby Alzheimera. Pojedyncze mutacje zostały zastąpione mutacjami punktowymi.W ostatnich badaniach stwierdzono, że większość opóźnionych alleli apolipoproteiny E4 (ApoE4) u pacjentów ze sporadyczną chorobą Alzheimera jest silnie związana z odkładaniem się Aβ w mózgu i naczyniach mózgowo-naczyniowych. Seksualność, istnieją dowody na to, że odkładanie się amyloidu białka beta w ścianie naczyń mózgowych jest ważną przyczyną nie urazowo-nadciśnieniowego krwotoku mózgowego u osób w podeszłym wieku, zwykle występuje w postaci krwotoku mózgowego, wpływającego na korę i substancję podkorową istoty białej. Rodzinny zespół wykryty w holenderskim klanie, który spowodował śmierć niektórych członków rodziny z powodu krwotoku mózgowego (dziedziczny krwotok mózgowy typu holenderskiego i amyloidoza) od czwartego do piątego, który, jak wykazano, jest spowodowany obecnością alaniny w białku. Zastąpiony przez.

5. Patologia: Amyloid jest głównie kompleksem białek polisacharydowych, a jego skrawek tkanek jest amorficzną i jednorodną substancją eozynofilową pod mikroskopem świetlnym Obserwowany przez polaryzator barwienia na czerwono Kongo, pod mikroskopem elektronowym obserwuje się swoistą fluorescencję jabłkowo-zieloną. Można zobaczyć dwie różne struktury, główny składnik to fibryl o wielkości około 10 nm, a drugi to pręcik (składnik P) o pięciokątnym wydrążonym kształcie, którego właściwości chemiczne i fizyczne są spójne we wszystkich chorobach amyloidowych. Włókna składają się z łańcuchów polipeptydowych, które są ogólnie odporne na trawienie proteolityczne, a zatem tworzą złogi amyloidowe, które niszczą lub zastępują normalne tkanki, jak pokazano na rycinach 1A, B i C.

(1) Serce: pod mikroskopem złogi amyloidu odkładają się między włóknami mięśnia sercowego. Zwykle mięśnie brodawkowate są bardzo chore. System przewodzenia może również mieć te same zmiany i zwłóknienie. W tętnicach wieńcowych i żyłach błona zewnętrzna jest zwykle osadzana z amyloidem. Powoduje wąskie światło.

(2) Skóra: pod mikroskopem świetlnym naskórek był przerzedzony, sutek był spłaszczony, wiązka włókien kolagenowych była obrzękowa, a złogi amyloidowe obserwowano w podskórnym tłuszczu, gruczołach potowych i gruczołach łojowych.

(3) Nerka: Wczesne zmiany histologiczne mają guzkowe lub rozproszone pogrubienie kłębuszkowej błony podstawnej, masywne osadzanie się na błonie podstawnej w trakcie choroby, oczywiste zamknięcie przestrzeni kłębuszkowej i sporadyczne amyloid w rdzeniu Uspokajające może być zanik kłębuszkowy w późniejszym etapie.

(4) Nerw: u pacjentów z neuropatią obwodową, pod mikroskopem świetlnym, złogi amyloidu osadzają się rozproszone w chorej osłonce nerwowej. Czasami osłona z włókna nerwowego jest również masywna, czemu towarzyszy degeneracja otoczki nerwowej podobna do granulek, a włókna nerwowe zanikają w późniejszym etapie.

(5) Inne: Złogi amyloidu można zaobserwować w innych tkankach, zmiany zwykle zlokalizowane są wokół małych naczyń krwionośnych i stopniowo rozszerzają się na zewnątrz w miarę postępu zmiany.

Amyloidoza i zapobieganie chorobie stawów amyloidowych

1. Uważaj na ćwiczenia, zwiększaj zdolność organizmu do przeciwstawiania się chorobom, nie męcz się, nadmiernie spożywaj, rzucaj palenie i alkohol.

2. Wczesne wykrycie i wczesna diagnoza i wczesne leczenie, budowanie zaufania w walce z chorobą, przestrzeganie leczenia.

Amyloidoza i powikłania choroby stawów amyloidowych Powikłania zastoinowa arytmia niewydolności serca

1. Złogi amyloidu głównie w mięśniu sercowym i układzie przewodzenia, prowadząc do zaburzeń rozkurczowych, zastoinowej niewydolności serca i arytmii, w tym bloku przewodzenia, tachyarytmii przedsionkowej i komorowej, odkładania się amyloidu w mięśniu sercowym powodują powiększenie serca , zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia amyloidowa.

2. Główne powikłania amyloidozy nerek to zespół nerczycowy i niewydolność nerek.

3. Prosta amyloidoza guzkowa tchawiczo-oskrzelowa: może mieć krwawienie z dróg oddechowych i (lub) niedrożność, rozlaną amyloidozę miąższową płuc: często spowodowaną ciężkim zablokowaniem naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych.

4. Amyloidoza jelit i okrężnicy może powodować biegunkę, zaparcia, naprzemiennie biegunkę i zaparcia, krwawienie z jelit, niedrożność jelit, perforację jelit i martwicę niedokrwienną jelit.

5. Gdy zajęcie nerwu autonomicznego często wiąże się z neuropatią obwodową, którą może komplikować nieprawidłowa motoryka przewodu pokarmowego, dysfunkcja zwieracza, impotencja, zaburzenia pocenia się lub niedociśnienie ortostatyczne.

Objawy amyloidozy i amyloidowego zapalenia stawów częste objawy leukopenia blaszka zastawkowa pogrubienie zastawki krwawienie z jelit perforacja jelit zaparcie łysienie plackowate

Objawy kliniczne amyloidozy różnią się znacznie, w zależności od rozmieszczenia nacieków tkanki amyloidowej i stopnia dysfunkcji dotkniętych narządów.

1. Uszkodzenie różnych układów amyloidozy Niezależnie od tego, czy jest to AL, AA czy inne rodzaje amyloidozy, infiltracja amyloidu w tkankach może powodować znaczne uszkodzenie komórek i dysfunkcję narządów. Zaangażowany w układ sercowo-naczyniowy, nerki, płuca, przewód pokarmowy, wątrobę, trzustkę, śledzionę, nerwy, gruczoły wydzielania wewnętrznego, skórę i stawy oraz inne narządy lub układy.

(1) kardiomiopatia amyloidowa: zajęcie serca obserwuje się u większości AL, niewielkiej liczby AA i niektórych pacjentów z amyloidozą ATTR, złogi amyloidowe głównie w mięśniu sercowym i układzie przewodzenia, co prowadzi do dysfunkcji rozkurczowej, zastoinowej niewydolności serca i arytmii W tym blok przewodzenia, tachyarytmia przedsionkowa i komorowa, odkładanie amyloidu w komorze mięśnia sercowego powoduje powiększenie serca, pogrubienie ściany komory i zmniejszenie (lub normalne) komory, głównie jako ograniczającą kardiomiopatię z zaburzeniami rozkurczowymi Kardiomiopatia rozstrzeniowa z nieprawidłową funkcją skurczową jest rzadka; oporna zastoinowa niewydolność serca może być pierwszym objawem skrobiawicy AL, która jest jedną z ważnych przyczyn śmierci. Zaburzenia wsierdzia, osierdzia lub zastawki serca są rzadkie, częściowo Pacjenci mogą mieć tamponadę osierdziową, nieprawidłowe działanie zastawki lub pęknięcie mięśnia sercowego, amyloid może również odkładać się w tętnicach wieńcowych, zwykle obejmujących małe tętnice mięśnia sercowego, objawiające się jako choroba niedokrwienna serca, u starszych pacjentów z niewyjaśnioną chorobą serca (szczególnie objawy dławicy piersiowej) Nie jest to oczywiste) lub młodzi pacjenci z kardiomiopatią restrykcyjną powinni zwrócić uwagę na wykluczenie kardiomiopatii amyloidowej.

Badanie elektrokardiogramu pokazuje, że niskie napięcie ołowiu kończyny, różne arytmia, fala Q i zmiany ST-T (np. Ostry zawał serca) itp., Echokardiografia jest najcenniejszym nieinwazyjnym badaniem do diagnozy amyloidozy serca. Pogrubienie ściany komory, pogrubienie przegrody międzykomorowej i wzmocnione ziarniste echo iskrzenia, przy czym ta ostatnia wysoce sugeruje kardiomiopatię amyloidową, ultradźwięki Dopplera można wykorzystać do oceny funkcji rozkurczowej, początkowego zaburzenia relaksacji komorowej, później Czas zwalniania jest skrócony (<150 ms), a na końcu występują zwężające zmiany podobne do zapalenia osierdzia. Frakcja wyrzutowa lewej komory jest w większości normalna, a późny etap można zmniejszyć. Inne nieprawidłowości obejmują pogrubienie i niedomykalność zastawki serca, powiększenie przedsionka i zakrzep ściany ściany przedsionkowej (rzadko), najbardziej skojarzone jest zastosowanie elektrokardiogramu i echokardiografii. Biopsja wewnątrzsercowa przez cewnik dożylny do badania histopatologicznego ma ogromne znaczenie w diagnozowaniu kardiomiopatii amyloidowej.

(2) nefropatia amyloidowa: nerka jest jednym z najczęściej atakowanych miejsc amyloidu, amyloidoza nerkowa może być najpoważniejszym objawem i główną przyczyną śmierci u pacjentów z amyloidozą, amyloidozą nerkową w AL i AA (w tym Amyloidoza jest powszechna w owłosionej, rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej i przewlekłym dożylnym uzależnieniu od narkotyków. Głównymi objawami amyloidozy nerkowej są zespół nerczycowy i niewydolność nerek. Białkomocz jest bardzo częsty. W ciężkich przypadkach może wystąpić duża ilość białkomoczu (24-godzinne oznaczenie ilości białka w moczu> 3,5 g nazywa się "białkomoczem nefropatycznym"), 35% AL U 50 pacjentów z amyloidozą z zespołem nerczycowym krwiomocz występuje stosunkowo rzadko, ale oczywiste krwiomocz może sugerować niższe naciekanie amyloidu w moczu, może również wystąpić ropomocz i cewkowy mocz, ale niezbyt często zakrzepica żył nerkowych jest amyloidozą nerkową Częste powikłania, nadciśnienie jest rzadkie, przewlekła niewydolność nerek występuje częściej, a czasami może wystąpić ostra niewydolność nerek (wielokrotne wtórne do hipowolemii, niedociśnienia, wstrząsu, krwawienia i innych powikłań), mocznica Objawami są późne objawy amyloidozy nerek, ale leczenie dializą może ustabilizować stan, czasami hipoglikemię nerek, zapaść cukrzycy nerek, kwasicę cewek nerkowych, zespół Fanconiego i inne zaburzenia czynności kanalików nerkowych, nieprawidłowy wzwód prącia i nerki Zgłaszano również nieprawidłowości naczyniowe. Rokowanie u pacjentów z amyloidozą nerkową wiąże się głównie z poziomem kreatyniny w surowicy i poziomem białka w moczu. Znaczna liczba pacjentów z niewydolnością nerek wymagającą dializy w połączeniu z amyloidozą nadnerczy , co prowadzi do zmniejszenia czynności nadnerczy.

Złogi amyloidu głównie w kłębuszkowej i nerkowej ścianie tętniczek mogą być również osadzane wzdłuż błony podstawnej kanalika nerkowego lub osadzane wokół małej rurki, odkładanie amyloidu w kłębuszku, głównie w obszarze mezangialnym, podbłonkowym i górnym Podskórne i inne części, duża liczba odkładania amyloidu może powodować stwardnienie kłębuszków nerkowych, zwężenie lub zwężenie tętnicy nerkowej, zanik kanalików nerkowych, zwłóknienie śródmiąższowe i naciek komórek jednojądrzastych itp., Wczesną amyloidozę nerek, wzrost nerek lub Rozmiar jest normalny, aw przypadku zaawansowanej niewydolności nerek dochodzi do podwójnego zaniku nerki, a skrawki tkanki biopsyjnej nerki do barwienia na czerwono Kongo stanowią główną podstawę diagnostyczną amyloidozy nerkowej.

(3) Amyloidoza układu oddechowego: dowolna część dróg oddechowych, w tym nosogardziel, krtań, drzewo tchawiczo-oskrzelowe i płuca, może mieć amyloidozę, którą można zastosować jako jedyny zaangażowany układ, tj. Górne drogi oddechowe i (lub Ogniskowa amyloidoza dolnych dróg oddechowych może być również częścią ogólnoustrojowej amyloidozy, około 20, a większość amyloidozy AL wpływa na drogi oddechowe, tchawiczo-oskrzelowe i płucne mogą być zmianami guzkowymi lub rozproszonymi, objawy kliniczne zależą od W miejscu i zakresie odkładania się amyloidu ogólna ogniskowa lub guzkowa amyloidoza jest łagodna, niezwiązana z ogólnoustrojową amyloidozą oraz rozproszoną amyloidozą i pierwotną ogólnoustrojową skrobią (AL) W związku ze zmianą prognozy długoterminowe są złe.

Obecnie istnieje pięć rodzajów amyloidozy dróg oddechowych:

1 prosta amyloidoza tchawiczo-oskrzelowa: może mieć krwawienie z dróg oddechowych i / lub niedrożność.

2 rozproszone naciekanie tchawicy oskrzelowej amyloidem: rozległe odkładanie amyloidu podśluzówkowego może powodować duszność i epizody świszczącego oddechu, chociaż objawy kliniczne są cięższe, ale badanie rentgenowskie jest ogólnie normalne.

3 izolowana guzkowa amyloidoza płuc: tkanka płucna może mieć pojedyncze lub wielokrotne guzki, guzki zawierają olbrzymie komórki, ogólne objawy są łagodne, rokowanie jest lepsze, a guzki można usunąć dla oczywistych objawów.

4 rozlana amyloidoza miąższowa płuc: często w pierwotnej amyloidozie układowej (AL), najczęściej związana z zajęciem serca, dużą liczbą złogów amyloidowych w przegrodzie pęcherzykowej, ciężkimi objawami, złym rokowaniem, często z powodu ciężkich naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych Blokowanie powoduje śmierć.

5 Adenopatia wesoła: rzadziej, inne objawy obejmują wysięk opłucnowy, osłabienie przepony, nadciśnienie płucne i pojedyncze masy śródpiersia.

(4) Amyloidoza układu pokarmowego: Zajęcie przewodu pokarmowego jest powszechne we wszystkich typach amyloidozy, a amyloidoza może wystąpić w dowolnej części układu pokarmowego, w tym w języku, dziąsłach, przełyku, żołądkowo-jelitowym i wątrobie.

Olbrzymi język, pogrubienie dziąseł jest dość powszechne w badaniu ciała, olbrzymi język często wywołuje amyloidozę pierwotną (AL), częstość występowania wynosi około 10%, może to być jego pierwszy występ, olbrzymi język może wpływać na połykanie i oddychanie, nawet w ciężkich przypadkach może prowadzić do poważnych Obturacyjny bezdech wymaga ciągłej dodatniej wentylacji nosa lub tracheotomii, a amyloidoza przełyku może powodować obrzęk przełyku i sztywność perystaltyczną.

Amyloidoza żołądka może powodować nieprawidłową motorykę żołądka, krwotok, nudności, wymioty, niedrożność odźwiernika, niedobór kwasu żołądkowego i niedobór witaminy B12. Czasami wygląda jak rak żołądka. Badanie X nie wykazuje swoistości, a wyniki gastroskopii często mają większą diagnozę. Znaczenie, diagnoza zależy od wyników barwienia na czerwono Kongo skrawków tkanki biopsyjnej.

Amyloidoza w jelicie cienkim i okrężnicy może powodować biegunkę, zaparcia, naprzemienne biegunki i zaparcia, krwawienie z jelit, niedrożność jelit, perforację jelit i niedokrwienną martwicę jelita itp., Może wystąpić niedobór witaminy B12, zespół złego wchłaniania i enteropatia utraty białka. Odkładanie amyloidu występuje częściej w błonie śluzowej jelit i splotach naczyniowych. Często występuje także amyloidoza odbytnicy. Oprócz bezpośredniego odkładania się białka amyloidu neuropatia autonomiczna jest również ważnym czynnikiem powodującym dyskinezę żołądkowo-jelitową.

Amyloidoza wątrobowa jest bardzo powszechna, w rzeczywistości wszyscy pacjenci z amyloidozą AA, a także większość pacjentów z amyloidozą AL, mają zajęcie wątroby. Amyloidoza wątroby charakteryzuje się głównie powiększeniem wątroby, nadciśnieniem wrotnym, cholestazą wewnątrzwątrobową i czynnością wątroby. Niekompletna dysplazja, powiększenie wątroby może być nienormalnie znaczące, często nie równoległe do stopnia nieprawidłowości enzymów czynności wątroby, fosfatazy alkalicznej w surowicy i transaminazy mogą być nieznacznie zwiększone, a hiperbilirubinemia nie występuje często, gdy pojawi się żółtaczka Złe rokowanie, amyloidoza śledziony może powodować powiększenie śledziony, zwykle bezobjawowe; objawy kliniczne hipersplenizmu (takie jak leukopenia, małopłytkowość), w rzeczywistości powszechna jest krew obwodowa, ciałko Hao-tygodnia, sugerujące funkcjonalny niedobór śledziony Na przykład, z powodu dużej ilości odkładania amyloidu spowodowanego znacznym obrzękiem wątroby i śledziony, poszczególni pacjenci mogą mieć spontaniczne pęknięcie wątroby lub pęknięcie śledziony, co wymaga chirurgicznej operacji w trybie nagłym.

Biopsja błony śluzowej dziąseł, języka lub odbytnicy jest jedną z powszechnie stosowanych metod diagnozowania amyloidozy, a biopsja wątroby jest stosunkowo rzadka w diagnozie amyloidozy.

(5) Amyloidoza układu nerwowego: po infiltracji nerwu obwodowego przez amyloid mogą wystąpić zaburzenia czucia, osłabienie kończyn i bezbolesne wrzody, zwykle objawiające się jako kończyny, symetria, postępująca neuropatia czuciowo-ruchowa, nerwy czuciowe Dotknięte, kończyny dolne są bardziej powszechne i cięższe niż kończyny górne, nerwy autonomiczne mogą również być dotknięte, często związane z obwodową neuropatią, objawiającą się nieprawidłową motoryką przewodu pokarmowego, zaburzeniami zwieracza, impotencją, zaburzeniem pocenia się lub postawą Niedociśnienie seksualne itp. Klinicznie neuropatia amyloidowa jest podobna do neuropatii cukrzycowej. Neuropatia czaszkowa jest rzadka. Korzenie nerwów rdzeniowych, zwoje współczulne, mózg i inne części mogą być również infiltrowane. Objawy, objawy i płyny mózgowo-rdzeniowe są obecne. Biochemiczne widoczne białko i / lub światło IgG, umiarkowanie podwyższone, badanie EMG, widoczne uszkodzenie neurogenne, diagnoza amyloidozy nerwów obwodowych zależy od biopsji nerwu krzyżowego, w małych mielinowanych włóknach i niemielinowanych włóknach, często Do zwyrodnienia aksonów neuropatia obwodowa występuje u 20% do 35% pacjentów z AL i 2 pacjentów z amyloidozą, ciężkie nerwy obwodowe i neuropatia autonomiczna są rodzinnymi amyloidami Neuropatia (wybitny ATTRA wydajność, żel, Aapo-A1 jest.

Zespół cieśni nadgarstka jest powszechny w amyloidozie AL, Aβ2 M i ATTR i nie jest związany z amyloidozą AA Zespół cieśni nadgarstka jest spowodowany odkładaniem się amyloidu w więzadle nadgarstka, co powoduje ucisk nerwu pośrodkowego i niedostateczne ukrwienie tętnicy ręki. Potrzebujesz operacji.

(6) amyloidoza skóry: ponad 50% pacjentów z amyloidozą AL lub AA ma złogi amyloidowe w skórze, niezależnie od tego, czy w klinice występują oczywiste zmiany skórne, zmiany skórne występują głównie na twarzy i tułowiu, głównie wykazując wzrost skóry Gęsta, opuchnięta, "woskopodobna", plamica, płytka nazębna, pęcherze, przebarwienia, guzki i stwardniałe zmiany grudkowe, czasem przypominające twardzinę skóry lub obrzęk śluzowy; pęcherze krwotoczne, omszałe zmiany, Zgłaszano również atrofię paznokci, zmiany piersi, wypadanie włosów i łysienie plackowate. Odkładanie amyloidu pod małymi naczyniami krwionośnymi skóry i błon śluzowych może prowadzić do zwiększonej kruchości naczyń włosowatych i krwawienia z błony śluzowej skóry. Spontaniczna plwocina okołooczodołowa powoduje typowe "tenisowe spojrzenie" (oczy szopa) zmieniają się, często sugerując amyloidozę AL.

Białko amyloidowe osadza się głównie w skórze właściwej i podskórnej ścianie naczynia krwionośnego, często z przydatkami skóry. Miejscowa amyloidoza skóry ma głównie dwa typy omszały i guzkowy. Omszona amyloidoza występuje częściej u osób w średnim wieku i starszych. Kończyny dolne i pośladki charakteryzują się ciągłą zmianą grudkową, która przypomina mech. Biopsja skóry pokazuje niewielką ilość lub rozproszone złogi amyloidu w brodawce skórnej, a także obserwuje się miejscowe hiperkeratozę. Amyloidoza guzkowa jest bardziej w kończynach, tułowiu, Na twarzy lub żołędziach, pojedyncze lub wielokrotne guzki lub masy, brązowe lub złotożółte, czasami z tendencją do krwawień, widoczna biopsja skóry właściwej, skóra podskórna i ściana naczyń krwionośnych mają wiele złogów amyloidowych.

(7) choroba stawów amyloidowych: różne typy amyloidozy mogą wpływać na stawy, szczególnie AL i Ayl2M amyloidoza jest łatwa do pojawienia się.

Amyloidoza AL wpływa głównie na stawy barkowe, nadgarstkowe, kolanowe i międzypaliczkowe itp., Może mieć poranną sztywność, obrzęk tkanek miękkich wokół stawów, tkliwość i ograniczoną ruchomość, czasami przypomina reumatoidalne zapalenie stawów, a ponad połowa pacjentów może zobaczyć podskórnie Guzki, niektórzy pacjenci mogą mieć zespół cieśni nadgarstka i / lub "znak opuszki na ramię", amyloid może również odkładać się w mięśniach szkieletowych, rozwijając przerost mięśni lub miopatię, masywny naciek amyloidu kości Może powodować zmiany osteolityczne, prowadząc do złamań patologicznych.

Główne objawy amyloidozy Aβ2M obejmują zespół cieśni nadgarstka, wysięk stawu, ograniczoną aktywność stawów, spondyloartropatię i torbielowate zniszczenie kości.

Zapalenie kości i stawów, odkładanie pirofosforanu wapnia i zwapnienie krążka międzykręgowego może być również związane z amyloidozą stawową.

(8) Amyloidoza gruczołów dokrewnych: amyloidoza AL i AA może powodować uszkodzenie strukturalne i dysfunkcję gruczołów dokrewnych. Dysfunkcja nadnerczy amyloidu nie jest niczym niezwykłym w ostatnich latach, której często towarzyszy amyloidoza nerkowa. W łagodnych przypadkach w kryzysie Addisona może wystąpić zmęczenie, anoreksja, przebarwienia i niedociśnienie.Okazuje się, że grupa 22 pacjentów z amyloidozą nerek (AL12, AA10), 13 pacjentów z badaniem klinicznym Zaburzenia czynności nadnerczy potwierdzono w laboratorium lub w patologii, z których 2 zmarło w wyniku kryzysu Addisona .. Pacjenci z amyloidozą tarczycy mogą mieć suchą skórę, anoreksję, zmęczenie, zimno, zaparcia, bradykardię itp. Niektórym może towarzyszyć białkomocz obrzękowy, a amyloidoza jąder może wykazywać oznaki zaburzeń seksualnych.

2. Cechy kliniczne różnych rodzajów amyloidozy

(1) AL amyloidoza: AL amyloidoza obejmuje amyloidozę pierwotną i związaną ze szpiczakiem Pierwotna amyloidoza jest dość powszechnym zespołem klinicznym, któremu zwykle towarzyszy nienormalna proliferacja i odporność komórek plazmatycznych. Nieprawidłowość globuliny lub powiązanych z nią substancji, złogi amyloidowe to głównie lekkie łańcuchy immunoglobulin, a jej patogeneza jest zasadniczo niezwiązana z chorobami zakaźnymi, zapalnymi, nowotworowymi lub rodzinnymi.

Pierwotna amyloidoza występuje głównie w średnim i starszym wieku, a średni wiek wystąpienia wynosi około 60 lat. Główne cechy kliniczne to:

1 wielki język;

2 nie-trombocytopeniczna plamica;

3 rodzaje reumatoidalnego zapalenia stawów;

4 restrykcyjna kardiomiopatia;

5 zespół nerczycowy;

Zespół 6 cieśni nadgarstka;

7 odczucia, ćwiczenia i zaburzenia autonomiczne;

8 jakość krwotoczna, często związana z nabytymi wadami czynnika X;

W surowicy lub moczu pojawia się 9 monoklonalnej immunoglobuliny lub łańcucha lekkiego, z których dominuje łańcuch lekki λ.

Od 6% do 15% pacjentów ze szpiczakiem mnogim ma amyloidozę, która wiąże się z nadmiernym odkładaniem się łańcucha lekkiego w tkankach, a łańcuch lekki kappa występuje częściej.

(2) Amyloidoza AA: amyloidoza AA, znana również jako wtórna amyloidoza układowa lub reaktywna amyloidoza, jest najczęstszą ogólnoustrojową amyloidozą, a jej przyczyną jest głównie długotrwała infekcja (taka jak trąd, Zapalenie kości i szpiku, gruźlica) lub niezakaźne (takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, rodzinna gorączka śródziemnomorska) zapalenie i niewielka liczba guzów.

W krajach rozwijających się amyloidoza AA występuje po nieleczonym długotrwałym zakażeniu, z gruźlicą, trądem (szczególnie trądem), któremu towarzyszy amyloidoza, ale częstość występowania jest bardzo różna w poszczególnych krajach. Według doniesień około 3/4 (150/200) wtórnej amyloidozy w Indiach jest spowodowana gruźlicą, podczas gdy Ameryka Północna rzadko jest spowodowana gruźlicą. Trąd guza z amyloidozą występuje głównie w Afryce, Indiach, Azji Południowo-Wschodniej. W Ameryce Południowej i innych miejscach wskaźnik zapadalności wynosi od 3% do 33%, przewlekłe zapalenie kości i szpiku, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, hemoroidy, kiła, uzależnienie morfiny dwuacetalnej (heroina), paraplegia z infekcją, przewlekła choroba wątroby Przewlekła czerwonka bakteryjna, podostre zakaźne zapalenie wsierdzia, przewlekły ropniak, schistosomatoza i inne przewlekłe infekcje mogą być również związane z wtórną amyloidozą.

W wielu krajach, w tym w krajach rozwiniętych w Europie i Ameryce, częstość występowania przewlekłych infekcji, takich jak gruźlica i trąd, znacznie się zmniejszyła .. Amyloidoza AA jest głównie spowodowana przewlekłymi chorobami reumatycznymi, z których reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszym przewlekłym młodzieńczym zapaleniem stawów. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i inne częste, inne, takie jak zespół Wrighta, łuszczycowe zapalenie stawów, choroba Behceta, guzkowe zapalenie tętnic, zespół Sjogrena, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe , twardzina skóry, toczeń rumieniowaty układowy, nieswoiste zapalenie jelit i zespół Wipple mogą być również związane z wtórną amyloidozą. Wyniki zagranicznych autopsji sugerują, że prawie 25% pacjentów z RA ma złogi amyloidowe, stopień zmian i Nasilenie RA związane jest z przebiegiem choroby. Badania sugerują, że amyloidoza AA jest najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego u pacjentów z RA. Co najmniej 10% zgonów u pacjentów z RA jest spowodowanych amyloidozą.

Amyloidoza AA jest klinicznie zaangażowana w wiele układów, z najbardziej widocznymi zmianami nerkowymi, zespołem nerczycowym, niewydolnością nerek i zaburzeniami czynności kanalików nerkowych; zajęcie przewodu pokarmowego, powiększenie wątroby, powiększenie śledziony i neuropatia autonomiczna; neuropatia obwodowa Kardiomiopatia jest rzadka, amyloidoza AA postępuje powoli, a przeżycie zwykle przekracza 10 lat.

Stwierdzono, że amyloidoza AA jest związana z niektórymi nowotworami, głównie w raku nerki i chorobie Hodgkina, a śluzak przedsionkowy jest rzadki.

Amyloidoza AA może również wystąpić u rodzinnych pacjentów z gorączką śródziemnomorską (FMF), FMF jest autosomalna recesywna, głównym dotkniętym obszarem jest wybrzeże Morza Śródziemnego i Bliski Wschód, jest to cykliczna choroba gorączkowa z serozozą, zapaleniem stawów I wysypka, częstość występowania amyloidozy u różnych etnicznych pacjentów z FMF jest również inna, średnio 20,3%, najwyższa częstość Żydów (32,3%), głównie choroby nerek, białkomocz, zespół nerczycowy, kolchicyna Leczenie może zmniejszyć częstotliwość i nasilenie epizodów gorączki.

Ponadto amyloidoza AA może również wystąpić u pacjentów z zespołem Mlmkle-Wellsa, dziedziczną okresową gorączką charakteryzującą się uszkodzeniem nerek, głuchotą, pokrzywką i gorączką.

(3) Amyloidoza ATTR: amyloidoza ATTR obejmuje większość rodzinnej amyloidozy i starczą amyloidozę układową, a także jest chorobą ogólnoustrojową, która może wpływać na otaczający i autonomiczny układ nerwowy, serce i przewód pokarmowy, Jest bardzo podobny do amyloidozy AL, jednak w przeciwieństwie do amyloidozy AL uszkodzenie nerek jest rzadkie jako jej główna cecha.

Amyloidoza ATTR może występować zarówno w wariancie (mutacja punktowa) TTR, jak i normalnych strukturach molekularnych TTR. Wariant TTR jest związany z większością (ponad 50%) rodzinnej (dziedzicznej) amyloidozy, dominującą autosomalnie, zwykle obejmującą Serce i / lub nerwy obwodowe, większość pacjentów w wieku od 30 do 70 lat, przebieg kliniczny często dochodzi do 5 do 15 lat i stopniowo postępuje, normalna sekwencja amyloidu tworzonego przez TTR często osadza się w komorze, przewodzie pokarmowym, więzadle nadgarstka Narządy występują częściej u osób starszych, a ponadto nie wszystkie warianty TTR są związane z amyloidozą. W czerwcu 1999 r. Znaleziono 71 różnych wariantów amyloidu w 55 ze 127 cząsteczek TTR aminokwasowych. Powiązane podstawienia aminokwasów.

Rodzinny zespół amyloidozy spowodowany różnymi mutacjami TTR często ma różne dotknięte narządy i objawy kliniczne, a specyficzne mutacje TTR często mają swoje specyficzne kliniczne fenotypy, które można podzielić na neuropatię i zmiany w mięśniu sercowym. Pierwotna, mieszana neuropatia i zmiany mięśnia sercowego, zespół cieśni nadgarstka.

Zespół neuroamyloidozy: wcześniej znany jako rodzinna polineuropatia amyloidozy (FAP) typu I, charakteryzująca się wyraźną neuropatią obwodową i autonomiczną, obejmującą serce, przewód pokarmowy i ciało szkliste, postępującą klinicznie Neuropatia obwodowa, częściej występująca w kończynach dolnych, z utratą temperatury i bólu; wyraźne zaburzenia autonomiczne i żołądkowo-jelitowe, niedociśnienie ortostatyczne, impotencja, zmniejszone pocenie się, biegunka i zaparcia; mogą mieć różny stopień uszkodzenia serca i nerek Podczas postępu choroby występują również białkomocz, niewydolność nerek, zajęcie nerwu czaszkowego, zmniejszone wydzielanie śliny, olbrzymi język, wole i neurologiczne uszkodzenie kolana lub kostki; zaburzenia widzenia (niepełne krawędzie źrenicy, zmętnienie ciała szklistego i słaby odruch światła) Doniesiono również, że najwcześniej odkrytym i najczęstszym wariantem TTR jest TTRMetl30, to znaczy prolina w pozycji 30 jest zastąpiona metioniną, a populacja północnej Portugalii, Japonii i północnej Szwecji ma 30 do 50 lat.

Mieszana neuropatia i kardiomiopatia: Te warianty TTR charakteryzują się zarówno neuropatią (neuropatią autonomiczną), jak i kardiomiopatią. Pacjenci często umierają z powodu uszkodzenia serca, a TTR-alanina (TTR-Ala) jest jednym z wariantów TTR. Irlandzcy potomkowie, którzy po raz pierwszy spotkali się w Zachodniej Wirginii, są dość powszechni w Irlandii Północnej, dotykając 1% populacji.

Zespół cieśni nadgarstka: Niektóre mutacje TTR charakteryzują się syntezą cieśni nadgarstka, częstość zmętnienia ciała szklistego jest powszechna, a kardiomiopatia jest często przyczyną śmierci. Po raz pierwszy zaobserwowana w indyjskim stanie Indiana, TTR to TTR Ser84, tj. Substytucja alkaliami; zgłoszono także inne typy mutacji (takie jak TTR His58).

Zmiany w mięśniu sercowym: specjalna grupa mutacji TTR charakteryzuje się kardiomiopatią rodzinną bez neuropatii. TTR ILE122 (izoleucyna zastępuje 122 prolinę) występuje u 3% do 4% Afroamerykanów; TTR Met111 występuje w Duńczycy zgłosili.

Osoby starsze (> 70 lat) często mają niewielką ilość złogów amyloidu w mózgu, sercu, aorcie i trzustce. Starcza amyloidoza układowa jest głównie dotknięta przez serce i może również obejmować płuca i naczynia krwionośne. Odkładanie TTR w komorze występuje u 10%. ~ 25% osób starszych w wieku powyżej 80 lat, białko amyloidowe ma normalną sekwencję TTR lub wariant TTR (TTR Ile122), osoby starsze mają amyloidozę mięśnia sercowego i zastoinową niewydolność serca, powinny zwrócić uwagę na rozróżnienie między ATTR (mediana przeżycia 5 lat) ) i AL (mediana okresu przeżycia wynoszącego 6 miesięcy), rokowanie obu jest różne.

(4) Amyloidoza Aβ2 M: Amyloidoza Aβ2 M, znana również jako amyloidoza związana z hemodializą, występuje głównie u pacjentów z niewydolnością nerek, którzy byli poddawani hemodializie przez długi czas. Choroba może wystąpić już w 5 lat po dializie. Częstość występowania w ciągu 10 lat wzrosła do 20%, 30% do 50% w ciągu 15 lat, a u 80% do 100% pacjentów rozwinęła się amyloidoza Aβ2 M podczas dializy przez 20 lat; doniesiono, że zgłaszano przewlekłą dializę otrzewnową i leczenie bez dializy. Amyloidoza Aβ2 M może również wystąpić u pacjentów z niewydolnością nerek.

Amyloidoza Aβ2M dotyczy głównie błony maziowej, klinicznie charakteryzującej się objawami kości i stawów, w tym zespołem cieśni nadgarstka, uporczywym wysiękiem stawów, spondyloartropatią i torbielowatymi zmianami kości. Zespół cieśni nadgarstka jest zwykle pierwszym epizodem tej choroby. Wydajność, ciągły wysięk w stawie można zaobserwować u 50% pacjentów poddawanych dializie przez ponad 12 lat, stawy obustronne (ramiona, kolana, nadgarstki i biodra) są częstsze; płyn stawowy jest niezapalny, barwienie na czerwono Kongo można znaleźć w mikrosferach β2 Złogi amyloidu białkowego, spondyloartropatia mogą mieć zniszczenie dysku i zmiany erozyjne paravertebral, torbielowate zmiany głowy kości udowej, panewki, kości ramiennej, kości ramiennej, trzonu kręgowego i kości nadgarstka mogą czasami prowadzić do złamań patologicznych, trzewnej mikroglobuliny β2 Może również dotyczyć mniejszego odkładania się, przewodu pokarmowego, serca, wątroby, płuca, prostaty, nadnerczy, języka, ścięgna i tkanki podskórnej pośladków, przeszczep nerki to skuteczne zapobieganie i leczenie.

Badanie amyloidozy i artropatii amyloidowej

1. Rutyna krwi i szybkość sedymentacji erytrocytów: Etiologia wtórnej amyloidozy różni się w zależności od choroby pierwotnej i może występować łagodna niedokrwistość, można zaobserwować zwiększoną liczbę białych krwinek, zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów, brak nieprawidłowych zmian w typach pierwotnych i rodzinnych, wtórnych do choroby komórek plazmatycznych oraz zjawisko czerwonych krwinek w otaczającej krwi.

2. Rutynowe oddawanie moczu: u osób z nefropatią można zaobserwować białkomocz, białe krwinki, czerwone krwinki lub wałeczki.

3. Badanie immunologiczne: elektroforeza białek krwi, moczu i ilościowe oznaczenie immunoglobulin surowicy, w przypadku znalezienia specjalnej immunoglobuliny ma to duże znaczenie dla rozpoznania amyloidozy AL.

4. Elektrokardiogram: Niskie napięcie, zmiany przypominające zawał mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, blok przedsionkowo-komorowy, zespół chorej zatoki itp. można zaobserwować u osób z chorobami serca.

5. Badanie rentgenowskie: choroba często obejmuje wiele symetrycznych stawów, objawiających się masą tkanki miękkiej w stawach. Niedokrwienie stawów, martwica kości na proksymalnym końcu stawu, spłaszczona powierzchnia stawowa i gęsta kość W przypadku stawu biodrowego obraz na zdjęciu rentgenowskim przypomina jałową martwicę głowy kości udowej, z wyraźnymi krawędziami i brakiem sklerotycznych krawędzi. Może wystąpić destrukcja kości, a ucisk piramidalny może mieć kształt klina, podobnie jak zmiany szpiczaka.

6. Badanie ultrastruktury amyloidu: pod mikroskopem elektronowym amyloid to nierozgałęzione twarde włókno o średnicy (70-90) × 10-10 m, a każde włókno może mieć 2- 5 drobnych rozgałęzień o średnicy (25～30)×10-10m ułożono równolegle wokół długiej osi włókien, głównie osadzonych na zewnątrz komórek, a osadzone włókienka oddzielono i przeanalizowano metodą dyfrakcji rentgenowskiej, a charakterystyczna β - uformowały się arkusze.

Różnicowanie między amyloidozą a artropatią amyloidową

Kryteria diagnostyczna

1. Cechy kliniczne

(1) Amyloidoza AL: zajęcie ogólnoustrojowe, w tym dwa podtypy wtórne do plazmocytozy i pierwotny, pierwszy Wiek zachorowania jest taki sam jak w przypadku komórek plazmatycznych Choroba ta ostatnia ma przeważnie ponad 40 lat. Oba przypadki występują głównie u mężczyzn. Oprócz cech charakterystycznych dla komórek plazmatycznych, najczęstszymi objawami ogólnoustrojowymi są zmęczenie, utrata masy ciała, parestezje, zawroty głowy i głos. Zmiany są częste wcześnie objawy tej choroby. Wczesne objawy obejmują obrzęk kostki, plamicę i powiększenie wątroby i śledziony. Około 1/5 pacjentów ma makroglosję z obrzękiem struktur podżuchwowych, przerost dziąseł i stwardnienie języka. Zajęte układy narządów są następujące :

A. Zastoinowa niewydolność serca: jest to częsty objaw tej choroby, który można zaobserwować u połowy pacjentów, wykazując przewlekłe postępujące powiększenie serca, ale znaczne powiększenie występuje rzadko, słabo reaguje na leczenie, może być wrażliwy na naparstnicę i powoduje nagłą śmierć, a około 1/3 pacjentów cierpi na dusznicę bolesną.

B. Kardiomiopatia restrykcyjna: sztywność mięśnia sercowego, słaba relaksacja mięśnia sercowego, głównie niewydolność prawokomorowa i wyraźny obrzęk obwodowy.

C. Arytmia i niedociśnienie ortostatyczne.

②Objawy układu oddechowego: jest spowodowane przez przegrodę pęcherzykową i amyloidozę naczyń płucnych. Objawy obejmują kaszel i astmę. Gdy oskrzela na wszystkich poziomach są poważnie zajęte, może wystąpić niewydolność oddechowa. Objawy zmian w krtani przypominają raka krtani Powoduje chrypkę.

③ Objawy ze strony układu pokarmowego: choroba łatwo obejmuje przewód pokarmowy, ale często przebiega bezobjawowo. Gdy choroba jest rozległa, może powodować dysfunkcję przewodu pokarmowego, niepełną niedrożność odźwiernika, cechy przypominające raka żołądka, niedrożność przełyku, i choroby rzekomojelitowe Niedrożność, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja jelit, zawał jelit i biegunka itp., zmiany okrężnicy mogą objawiać się objawami wrzodziejącego zapalenia okrężnicy lub raka okrężnicy Biegunka, zaparcia i inne niespecyficzne objawy, połowa pacjentów ma hepatomegalia, we wczesnym stadium mogą wystąpić jedynie łagodne zmiany w czynności wątroby, a w późniejszym stadium cholestaza wewnątrzwątrobowa, powodujące postępującą żółtaczkę.

④Objawy układu nerwowego: około 1/5 pacjentów ma neuropatię obwodową, zwykle z symetrycznym i postępującym rozwojem kończyn, zaczynając od zaburzeń nerwów czuciowych, głównie drętwienia, a następnie parestezje i mogą wystąpić czuciowe utrata, ból i zaburzenia temperatury są większe niż drgania, zaburzenia czucia pozycji pojawiają się wcześniej, a kończyny dolne są zajęte wcześniej niż kończyny górne, więc dysocjacja czuciowa kończyn dolnych często występuje we wczesnym stadium, a także mogą wystąpić uszkodzenia nerwu ruchowego, co powoduje zmniejszenie siła mięśni i niskie odruchy ścięgien, atrofia kończyn dolnych, porażenie nerwu ruchowego i zespół cieśni nadgarstka itp. Zajęcie nerwów autonomicznych objawia się głównie niedociśnieniem ortostatycznym, nieuleczalną biegunką, a następnie zawrotami głowy lub omdleniami, dysfunkcją odbytnicy i pęcherza moczowego, anhydrozą i impotencją u mężczyzn.

⑤ Zmiany endokrynologiczne oraz kości i stawów: zajęcie tarczycy może powodować znaczne powiększenie gruczołów, a zmiany obejmujące przysadkę mogą powodować niewydolność przysadki. Amyloid uszkadza struktury przystawowe, co może powodować objawy podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów , objawia się sztywnością poranną, obrzękiem tkanek miękkich stawów, tkliwością, ograniczeniem ruchu itp., głównie obejmującym stawy barkowe, nadgarstkowe, kolanowe i palcowe oraz inne części, może również powodować zmiany osteolityczne i złamania patologiczne, uszkodzenie mięśni szkieletowych może powodować osłabienie mięśni lub pseudoprzerost, miopatia niedokrwienna.

⑥ Zmiany hematologiczne: głównym objawem są krwawienia związane z niedoborem czynnika krzepnięcia X, zwiększona aktywność czynników krzepnięcia IX, VII i II zależnych od witaminy K, hiperfibrynoliza i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. przez amyloid we krwi Najczęstszym krwawieniem jest plamica skórna, która najczęściej występuje na twarzy, szyi i górnej powiece Plamica jest charakterystycznym objawem choroby po uszczypnięciu palcami skóry powieki górnej.

⑦Zmiany w nerkach i układzie rozrodczym: szczególnie częste i główna przyczyna śmierci, objawiające się głównie zespołem nerczycowym, krwiomoczem i niewydolnością nerek, a niektóre doniesienia mogą wystąpić u dorosłych Zespół Fanconiego, żyła nerkowa Zakrzepica, priapizm itp.

⑧ Zmiany skórne: oprócz plamicy mogą wystąpić nawracające pęcherze krwotoczne jamy ustnej, zmiany grudkowe błony śluzowej jamy ustnej, guzki grudkowe skóry, rozlany naciek, zmiany śluzowatopodobne lub twardzinopodobne , Zmiany skórne wokół ust i tkanki podskórnej może powodować trudności w otwieraniu ust.

⑨Cechy twarzy: niewielka liczba pacjentów ma zmiany w oku, które mogą powodować opadanie powiek, odkładanie amyloidu pod spojówką opuszkową ze zmętnieniem źrenicy Adi i ciała szklistego, uszkodzenia ślinianek łzowych i przyusznych objawiające się suchością w ustach i suchością oczu.

(2) amyloidoza AA: ten typ amyloidozy obejmuje głównie nerki, wątrobę i śledzionę. Wczesne objawy nefropatii to powiększenie nerek, białkomocz, oddawanie moczu i czasami krwiomocz. Wraz z rozwojem choroby objawia się zespołem nerczycowym.W końcu nerka kurczy się, co może prowadzić do niewydolności nerek, a czasem kwasicy cewek nerkowych, moczówki prostej nerkowej, cukrzycy i hiperkaliemii.W przypadku zajęcia wątroby i śledziony może dojść do powiększenia wątroby i śledziony Nieprawidłowa czynność wątroby, niektóre mogą obejmować serce i nadnercza.

(3) Amyloidoza starcza: Substancje w połączeniu z czerwienią Kongo są często znajdowane w tkankach podczas autopsji w podeszłym wieku, najczęściej w sercu, ale także w trzustce, mózgu i prostacie. odkładanie się amyloidu, objawiające się zastoinową niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu serca.

(4) Rodzinna amyloidoza: jest to typ rodzinny. Z wyjątkiem rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej, która jest autosomalnie recesywna, reszta jest autosomalnie dominująca. Istnieje kilka typów:

①Typ andrate : Wiek zachorowania jest młodszy, zwykle po 20 roku życia, z ciężką neuropatią obwodową jako głównym objawem, zarówno nerwy czuciowe, jak i ruchowe są uszkodzone, a także mogą ulec uszkodzeniu zwoje współczulne, w tym kończyny dolne Neuropatia obwodowa jest bardziej widoczna , neuropatia autonomiczna objawiająca się bólami brzucha, wzdęciami, biegunką i zaparciami oraz innymi objawami żołądkowo-jelitowymi, zwłaszcza biegunką lub zaparciami, innymi niedociśnieniami ortostatycznymi, zaburzeniami zwieraczy odbytnicy i pęcherza moczowego, brakiem potu, impotencją i neurotroficznymi owrzodzeniami stóp itp., ten typ rzadko ma nerki choroba.

②Typ Rukavina: zwykle po 40 roku życia pojawia się po raz pierwszy neuropatia kończyn górnych, często rozpoczynająca się od obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, której towarzyszy neuropatia autonomiczna kończyny górnej, a następnie neuropatia obwodowa kończyny dolnej, wiele przypadków mieć objawy żołądkowo-jelitowe, splenomegalię, zmętnienie ciała szklistego i zmiany skórne podobne do twardziny skóry.

③Typ Van Allena: początek po 30. roku życia, najpierw z neuropatią kończyn dolnych, potem neuropatią kończyn górnych, większość z nich ma nefropatię, objawiającą się zespołem nerczycowym, często w połączeniu z wrzodem dwunastnicy, nadciśnieniem i mocznicą. wystąpić później.

④Rodzinna gorączka śródziemnomorska z amyloidozą: głównym objawem jest okresowa gorączka, której towarzyszy zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej i zapalenie wielostawowe, a choroba nerek jest powszechna.

⑤ Zespół pokrzywki-głuchoty-amyloidozy: początek po okresie dojrzewania, objawiający się dreszczami, wysoką gorączką, ogólnym złym samopoczuciem i nawracającą wysypką pokrzywkową, która może rozwinąć się po kilku latach od początku, postępująca głuchota czuciowa, neuropatia obwodowa, i nefropatia amyloidowa były obecne.

⑥Rodzaj choroby serca: początek po 30-40 roku życia, objawiający się głównie postępującą zastoinową niewydolnością serca, ale również objawiającym się stanem spoczynku przedsionków, któremu towarzyszy bradykardia i łagodne wyczerpanie z powodu zastoinowej niewydolności serca.

2. Procedury diagnostyczne amyloidozy

(1) Badanie histopatologiczne: Rozpoznanie amyloidozy opiera się głównie na wycinkach tkankowych wybarwionych czerwienią Kongo, a następnie zbadanych pod mikroskopem polaryzacyjnym. Zauważono, że charakterystyczna jabłkowo-zielona dwójłomność, zdecydowana większość pacjentów z AA i AL ma niewielkie odkładanie amyloidu w podskórnej tkance tłuszczowej, więc biopsję tkanki uważa się na ogół za pierwszą dla biopsji podskórnego tłuszczu brzusznego, biopsji podskórnego tłuszczu brzusznego (aspiracja cienkoigłowa lub AL).Zabieg chirurgiczny) jest prosty, łatwy i bezpieczny, wykrywalność dodatniej amyloidozy AL lub ATTR wynosi od 80% do 90%, a dodatnia wykrywalność amyloidozy AA od 60% do 70%. dodatni wskaźnik wykrywalności biopsji śluzówki odbytnicy może sięgać 75% do 85%, ale należy pobrać więcej próbek i uwzględnić małe podśluzówkowe naczynia krwionośne.Jeżeli wyniki biopsji powyższych miejsc są ujemne, nadal istnieje podejrzenie klinicznej amyloidozy. , należy rozważyć biopsję narządu z naciekiem amyloidu. Dodatni odsetek biopsji trzewnych jest wysoki, a biopsja nerki jest częściej stosowana i bezpieczniejsza. Biopsję wątroby stosuje się głównie u pacjentów bez wyraźnego powiększenia wątroby. Powikłania, takie jak krwawienie, należy leczyć ostrożnie. Skóra W razie potrzeby można również wykonać biopsję tkanki podskórnej, jelita cienkiego, śledziony, nerwu łydkowego i wsierdzia.Czułość próbek biopsyjnych różnych tkanek lub narządów, zalety i wady przedstawiono w tabeli 3.

Ponieważ różne rodzaje amyloidozy wymagają różnych metod leczenia, nie wystarczy zdiagnozować amyloidozy klinicznie. Swoista surowica odpornościowa, immunohistochemiczne wykrywanie skrawków biopsji tkanek w celu dalszego wyjaśnienia rodzaju amyloidozy.

Ultrastrukturę amyloidu można zbadać pod mikroskopem elektronowym, a jej głównymi objawami są:

①Amyloid odkłada się głównie w zewnątrzkomórkowych, niektórych komórkach (takich jak monocyty). niewielka ilość amyloidu, ale jest trudna do wykrycia,

②Amyloid zawiera dwa rodzaje składników włóknistych i składniki P, na ogół obserwuje się głównie cechy składników włóknistych,

③Amyloid Podobne włókna są nierozgałęzionymi włóknami twardymi o średnicy 70-90 Å, a każde włókno składa się z 2-5 cienkich rozgałęzień (o średnicy 25-30 Å) ułożonych równolegle wokół długiej osi włókna.

(2) Badanie niehistopatologiczne: amyloidoza AL jest często związana z nieprawidłową proliferacją komórek plazmatycznych i jest pomocna w identyfikacji obecności nieprawidłowej proliferacji komórek plazmatycznych, co jest pomocne w odróżnieniu AL od innych rodzaje amyloidozy Immunoelektroforeza Badanie może wykryć immunoglobuliny monoklonalne lub wolne łańcuchy lekkie w surowicy lub moczu u 80% do 90% pacjentów z AL; ilościowe testy immunoglobulin często wskazują na obniżenie prawidłowego poziomu immunoglobulin, a rozmazy szpiku zwykle ujawniają liczbę osocza komórek Wzrost, około 40% pacjentów z amyloidozą AL ma ponad 10% komórek plazmatycznych w szpiku kostnym, barwienie immunohistochemiczne może wykazać, że komórki plazmatyczne są monoklonalne.

W amyloidozie AL czynnik krzepnięcia X można łączyć z fibrylami amyloidowymi, co powoduje wydłużenie czasu protrombinowego i częściowej tromboplastyny ​​oraz zwiększenie aktywności aktywatora plazminogenu w tkankach i moczu. Inhibitory aktywacji lizynogenu zmniejszają się, co prowadzi do hiperfibrynolizy.

W skrócie, najpierw wycinek z biopsji tkanki jest barwiony czerwienią Kongo w celu określenia, czy występuje odkładanie się amyloidu. W przypadku stwierdzenia powyższych wyników należy w razie potrzeby użyć surowicy specyficznej dla AA, AL, Aβ2 M, Należy wykonać immunohistochemiczną detekcję, określić rodzaj amyloidozy.Ponadto, zwłaszcza jeśli w rodzinie nie ma amyloidozy, należy wykonać immunoelektroforezę krwi lub moczu oraz immunohistochemiczne barwienie komórek plazmatycznych szpiku kostnego w celu sprawdzenia nieprawidłowej proliferacji komórek plazmatycznych. Wszystkie powyższe specyficzne testy są negatywne, pacjent powinien przejść badania genetyczne, a procedurę diagnostyczną w kierunku amyloidozy przedstawiono na rycinie 7.

3. Rozpoznanie amyloidozy postawione Rozpoznanie amyloidozy ustala się na podstawie wykrycia amyloidu w biopsji tkanek Ilość amyloidu w biopsji zajętego narządu jest zwiększona W amyloidozie AL lub AA , następujące narządy Odsetek pozytywnych wyników biopsji w następujących przypadkach: nerka lub wątroba, powyżej 90%, tłuszcz brzuszny, 60% do 80%, odbytnica, 50% do 70%, biopsja szpiku kostnego (podejrzenie AL) 50% do 55% skóra 50% Dodatni odsetek biopsji dziąsła jest niski Biopsja cieśni nadgarstka jest zalecana w przypadku amyloidozy B2M Po biopsji tkankę barwi się zasadową czerwienią Kongo i wykonuje się badania immunohistochemiczne W amyloidozie mięśniowo-szkieletowej występują aspiraty ze stawów Obecność komórki jednojądrzaste, z natury niezapalne, barwienie amyloidu czerwienią kongo w aspiratach, elektroforezie białek krwi i moczu w celu zidentyfikowania nieprawidłowego białka oraz biopsja szpiku kostnego w celu zbadania osocza w przypadku podejrzenia amyloidozy AL Komórkowa amyloidoza 10% AL nie ma nieprawidłowego wydalania białka , co utrudnia rozpoznanie, ale amyloidozę AL i AA zwykle rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu.

(1) Wywiad lekarski i badanie fizykalne: w rzadkich przypadkach pacjent może mieć obrzęk, zmęczenie, znaczną utratę masy ciała, chrypkę lub zmiany głosu, nieuleczalną zastoinową niewydolność serca i zajęcie wątroby. co może być bardzo oczywiste, może pojawić się zajęcie śledziony, niedoczynność śledziony lub samoistne pęknięcie śledziony, a zajęcie układu nerwowego zwykle objawia się dystalną, symetryczną, postępującą neuropatią czuciową, często obejmującą nerwy kończyn dolnych i może wystąpić zajęcie nerwów autonomicznych Omdlenie ortostatyczne, zajęcie języka może powodują makrojęzyk, dysfagię, dyzartrię i obturacyjny bezdech senny.Ważny jest również wywiad etniczny i rodzinny.

(2) Badania laboratoryjne: rutynowe badanie krwi może wykazać niedokrwistość u pacjentów z niewydolnością nerek, trombocytoza może wystąpić u pacjentów z niską czynnością śledziony, rutynowe badanie moczu może wykazać dodatnie białko w moczu, nieprawidłowe białko w moczu dobowym i elektroforeza białek Widoczne są prążki monoklonalne, a pacjenci z zespołem złego wchłaniania jelitowego mają nieprawidłową ocenę ilościową tłuszczu w kale.Testy czynności wątroby i nerek wykazują niski poziom albumin w surowicy i podwyższony poziom kreatyniny w surowicy.Testy czynności krzepnięcia wykazują czas protrombinowy, czas trombinowy i czynnik X Nieprawidłowy typ białka AL może mieć nieprawidłową immunoelektroforezę krwiomoczu, wtórne do innych chorób powinny być powiązane badania.

(3) Badania obrazowe: na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej widoczne są pojedyncze lub liczne guzki z wyraźnymi granicami w zmianach guzkowych w płucach, które mogą być płatowe; rozlane zmiany w przegrodzie międzypęcherzykowej wykazują rozlany siateczkowaty Cień guzkowy; typ tchawiczo-oskrzelowy może wykazywać niedodmę lub obturacyjne zapalenie płuc, TK klatki piersiowej ma zalety w diagnostyce zgrubień lub guzków błony śluzowej tchawicy i oskrzeli, TK jamy brzusznej może wykryć powiększenie wątroby i śledziony, wtórne do szpiczaka mnogiego RTG pacjenta może ujawnić zniszczenie czaszki, kręgosłupa lędźwiowego lub kości biodrowej, brzucha B - USG może ujawnić powiększenie wątroby, śledziony i nerek, echokardiografia serca może wykryć wzmocnione echo mięśnia sercowego, ziarniste jasne plamy, pogrubienie ściany komory i przegrody międzykomorowej oraz powiększenie lewego przedsionka, zmniejszona funkcja rozkurczowa.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.