Diverticulum bloeding

introductie Diverticulum bloeding is een veel voorkomend klinisch symptoom van diverticulose. Het diverticulum is een uitwendig sacraal uitsteeksel van enig deel van het maagdarmkanaal (spijsverteringskanaal). Het meest voorkomende deel van het diverticulum is de dikke darm. Verschillende diverticula bestaan tegelijkertijd, diverticulosis genoemd. Diverticulosis is een uitwendig sacraal uitsteeksel van enig deel van het maagdarmkanaal (spijsverteringskanaal). Het meest voorkomende deel van het diverticulum is de dikke darm. Verschillende diverticula bestaan tegelijkertijd, diverticulosis genoemd, een pathologische aandoening die vaak optreedt na de middelbare leeftijd. Als er ontsteking optreedt in het diverticulum, wordt dit diverticulitis genoemd. Diverticulosis is de gelijktijdige aanwezigheid van verschillende diverticulum, meestal in de dikke darm. De opening van het diverticulum kan bloeden, soms kan het bloeden, komt het bloed de darm binnen en verlaat het vervolgens door de anus. Deze bloeding kan optreden wanneer uitwerpselen in het diverticulum worden gevangen en de bloedvaten beschadigen (meestal de bloedvaten naast het diverticulum). De stijgende dikke darm komt vaker voor dan het divertikel van de dalende dikke darm. Colonoscopie kan de oorzaak van het bloeden bepalen. De meeste diverticulose komt voor bij bloedingen. De voorwaarde kan in twee fasen worden verdeeld: 1) Stadium van diverticulumvorming: de dikke darmwand is bol om een abnormale zak te vormen, een diverticulum genoemd. 2) Diverticulitis-stadium: de metabolieten en bacteriën van het lichaam worden vastgehouden in het diverticulum, wat ontstekingen veroorzaakt en zelfs perforatie veroorzaakt. De meeste patiënten blijven alleen in de eerste fase.

Oorzaak van de ziekte

(1) Oorzaken van de ziekte

1. Aangeboren factoren Evans suggereerde dat congenitale rechts colon diverticulosis te wijten kan zijn aan abnormale embryonale ontwikkeling van de darmwand. Waugh gelooft dat het cecale diverticulum wordt veroorzaakt door overgroei van de blindedarm na 7-10 weken van embryonale ontwikkeling Normaal moet de ontwikkeling van dit deel atrofisch zijn. Sommige patiënten met colon diverticulosis hebben een familiegeschiedenis. Het grootste deel van de diverticulosis wordt veroorzaakt door verworven ziekten. De histologische studie heeft geen aangeboren afwijkingen in de spierwand van de colonwand gevonden. De toename van de incidentie van diverticulosis met de leeftijd biedt hier ook sterk bewijs voor. Het congenitale colon diverticulum is zeldzaam.

2. Verworven factoren Sommige wetenschappers zijn van mening dat het vezelarme dieet in westerse ontwikkelde landen de belangrijkste oorzaak is van diverticulose. De volgende klinische bevindingen kunnen dit bevestigen:

1 De incidentie heeft duidelijke geografische spreidingskenmerken.

De incidentie nam geleidelijk toe na de 1 250s.

3 De incidentie van diverticulose veranderde nadat het dieet van de mobiele bevolking veranderde.

4 De incidentie neemt toe met de leeftijd.

5 vezelrijk dieet kan diverticulose voorkomen.

(1) Factoren die de vorming van diverticulum beïnvloeden: de ene is de spanning van de dikke darmwand en de andere is het drukverschil tussen de dikke darmholte en de buikholte. De intracaviteitsdruk op elke locatie kan worden bepaald door de drukwet van Laplace. Laplace's drukwet (P = kT / R, P is de druk in de dikke darm, T is de spanning van de darmwand, R is de straal van de dikke darm, k is een constante) Beschrijving: De druk in het darmlumen is evenredig met de spanning van de darmwand en de straal van de darmwand In omgekeerde verhouding. Onlangs hebben manometeronderzoeken aangetoond dat de dikke darm, vooral de sigmoïde dikke darm, een hoge intraluminale druk kan produceren tijdens continue segmentale beweging. De grootste intraluminale druk in de dikke darm bevindt zich in de dalende dikke darm en de sigmoïde dikke darm.Deze druk is voldoende om ervoor te zorgen dat het slijmvlies uit de dikke darmspier steekt en een diverticulum vormt.

(2) Structurele kenmerken van de dikke darmwand: kan ook een factor zijn in de incidentie van diverticulum. De collageenvezels in de colon-ringspier zijn dwars verdeeld, waardoor de spanning van de dikke darmwand wordt behouden. Naarmate de leeftijd toeneemt, worden de collageenvezels in de dikke darm dunner, neemt de werking van elastinevezels af en neemt de elasticiteit en spanning van de dikke darmwand af. Daarom is de smalste en meest hypertrofische sigmoïde dikke darm een voorliefde voor het diverticulum. De spieren van de dikke darm zijn in een samengetrokken toestand, waardoor het diverticulum minder waarschijnlijk is. Er is bevestigd dat de sigmoïde gladde spierspierbundel van de diverticulumpatiënt dikker is dan normaal. Zelfs zonder de vorming van een hypertrofische gladde spierbundel, is de abnormale gladde spierbundel een manifestatie van het vroege diverticulum. Abnormale gladde spierbundels zijn niet beperkt tot de sigmoïde dikke darm, maar kunnen ook worden gevonden in andere delen van de dikke darm, zoals het bovenste rectum. Dit is meer uitgesproken na sigmoïdresectie. In de vroege stadia van de ziekte zijn deze zwakke punten in de dikke darmwand aangetoond. Bovendien spelen bindweefselaandoeningen veroorzaakt door structurele eiwitveranderingen een rol in de vroege stadia van diverticulose.

(3) Colonische beweging: verdeeld in twee soorten: ritmische contractie en voortgestuwde contractie. De eerste mengt voornamelijk de inhoud van de rechter dikke darm heen en weer om de absorptie van water en zout te bevorderen. Deze laatste transporteert de ontlasting distaal. Massa-peristaltiek kan ervoor zorgen dat uitwerpselen rechtstreeks van de rechter dikke darm naar de sigmoïde dikke darm en het bovenste rectum worden geduwd. Het colon diverticulum is vatbaar voor op de zwakke darmwand tussen de colonbanden (figuur 3). Wanneer de intraluminale druk tijdens segmentale beweging toeneemt, hebben deze potentieel zwakke plekken de neiging diverticulum te vormen waar de bloedvaten de colonwand binnenkomen.

(4) Naleving van de darmwand: abnormaliteit van de darmwand kan ook de oorzaak zijn van het diverticulum. De studie van de dynamiek van de dikke darm in rustende en stimulerende staten ondersteunt deze visie. Eastwood et al. Vonden dat symptomatische colon diverticulum patiënten excessieve abnormale colon stressreacties vertoonden op bepaalde medicijnen, voedsel en verwijde ballonnen. Normaal zijn de druk en het volume in het lumen lineair. De druk in de diverticulumpatiënt bereikte echter snel een stabiele periode en de druk bleef stabiel, zelfs naarmate het volume toenam. De drempel van stressrespons bij diverticulumpatiënten is aanzienlijk lager dan die bij normale mensen. De oorzaak van verminderde darmwandcompliantie kan verband houden met hypertrofische gladde spieren en structureel verstoorde collageenvezels.

(5) Druk in de dikke darm: de basislijndruk van de diverticulumpatiënt bleek significant hoger te zijn dan die van de normale persoon. Wanneer de druk in de sigmoïde dikke darm abnormaal wordt verhoogd, kan de patiënt pijn en ongemak in de linker oksel ervaren en vertraagde stoelgang. De myo-elektrische frequentie van diverticulumpatiënten is 12 tot 18 Hz, wat hoger is dan die van normale mensen (6 tot 10 Hz). Het colon EMG van de diverticulumpatiënt verschilt van het prikkelbare darmsyndroom en de relatie tussen de twee is nog steeds niet duidelijk. Patiënten met diverticulum met pijn hebben vaak darmirritatiesyndroom en de onderliggende druk van dergelijke patiënten heeft de neiging om toe te nemen. Nadat de diverticulumpatiënt was gevoed met neostigmine of morfine, was de colonmotorindex aanzienlijk hoger dan normaal. Dingding verhoogt de interne druk van de sigmoïde dikke darm niet en prufenine en zemelen kunnen de intracolonische druk verminderen. Abnormale druk in rust- en stimulerende omstandigheden verbetert niet na resectie van de sigmoïde dikke darm, wat duidt op een volledige colondisfunctie.

Kortom, de oorzaak van diverticulum moet nog worden opgehelderd, wat het gevolg kan zijn van abnormale colonspierafwijkingen, verhoogde intracavitaire druk tijdens segmentale contractie, verminderde compliantie van de darmwand en vezelarm dieet.

3. Relevante factoren

(1) Obesitas: in het verleden is gedacht dat obesitas gerelateerd is aan diverticulose, maar studies hebben bevestigd dat dit niet het geval is. Hugh et al vonden dat onderhuidse vetdikte niet geassocieerd was met de incidentie van diverticulum.

(2) Hart- en vaatziekten: er is geen verband tussen hypertensie en diverticulose, maar de incidentie van diverticulum bij patiënten met atherosclerose is verhoogd, waarvan wordt aangenomen dat het verband houdt met ischemie van de inferieure mesenteriale slagader. Bij mannelijke patiënten met een eerder myocardinfarct was de incidentie van diverticulum 57%, wat aanzienlijk hoger was dan die van mannelijke patiënten in dezelfde leeftijdsgroep (25%). De incidentie van diverticulum was significant hoger bij patiënten van 65 jaar en ouder met cerebrovasculaire ongevallen dan in de controlegroep.

(3) Emotionele factoren en het prikkelbare darmsyndroom: Er zijn geen psychologische en emotionele factoren gevonden die in verband worden gebracht met diverticulose, wat verschilt van het prikkelbare darmsyndroom. Er zijn veel overeenkomsten tussen het prikkelbare darmsyndroom en diverticulose (zoals het gewicht van de ontlasting, fecaal galzuur en het gehalte aan fecale elektrolyten) .De druk in de darm van de eerstgenoemde is ook verhoogd en beide bestaan vaak tegelijkertijd. EMG-onderzoek heeft zowel een snelle golfvorm, overmatige stressrespons op voedsel en neostigmine stimulatie, en een vezelrijk dieet kan de abnormale levertijd corrigeren, het gewicht van de ontlasting verhogen en de darmdruk verlagen. . Algemeen wordt aangenomen dat remming van ontluchting en ontlasting de intra-intestinale druk verhoogt en de diverticulumvorming bevordert, maar dit is niet het geval. Omdat de sluitspierfunctie van de jonge mensen erg sterk is, is de incidentie van diverticulum niet hoog. Ouderen met rectale sluitspier relaxatie komen vaker voor. Bovendien bleken patiënten met megacolon en constipatie diverticulum te hebben.

(4) Darmontstekingsziekten: de relatie tussen darmontstekingsziekten en diverticulose is ingewikkeld. Patiënten met diverticulum hebben een verhoogde intracolonische druk met colitis ulcerosa. Ongeveer 2/3 van de patiënten met diverticulose en de ziekte van Crohn ontwikkelden perianale symptomen zoals zweren en onderste fistels. De incidentie van de ziekte van Crohn gecompliceerd met diverticulum is vijf keer hoger dan die van normale mensen.De belangrijkste klinische kenmerken zijn pijn, onvolledige darmobstructie, buikmassa, rectale bloedingen, koorts en leukocytose. Berridge en Dick gebruikten radiologie om de relatie tussen de ziekte van Crohn en colon diverticulosis te bestuderen, en ontdekten dat wanneer de ziekte van Crohn zich geleidelijk ontwikkelde, diverticulosis geleidelijk "verdween"; omgekeerd, toen de ziekte van Crohn geleidelijk afnam, verscheen diverticulosis. Dit bijzondere fenomeen is vatbaar voor ontstekingsmassa's, abcessen en fistels en andere complicaties, vooral bij ouderen, hebben meer kans om granuloma te vormen. Radiologisch onderzoek toonde aan dat het slijmvlies van het diverticulum intact was behalve abcessen en stenose, en slijmvlieszweren en oedeem van de ziekte van Crohn (fig. 7). Fabriaus et al vonden dat de ziekte van Crohn aan de linkerkant vaak samenviel met diverticulaire ziekte.

(5) Anderen: Diverticulosis wordt geassocieerd met galwegaandoeningen, hiatale hernia, darmzweren, blindedarmontsteking en diabetes, vaak gepaard met aambeien, spataderen, hernia van de buikwand, galstenen en hiatus hernia. Kleine steekproefstudies vonden geen significante relatie tussen diverticulose en darmzweren en arteriële aandoeningen. Uit case-control studies is gebleken dat inname van niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen vatbaar is voor ernstige diverticulumcomplicaties.

(6) Knobbeltjes en rectale kwaadaardige tumoren: de relatie tussen diverticulosis en knopen, rectale poliepen en tumoren blijft onduidelijk. Edwards ontdekte dat patiënten met diverticulum een lagere incidentie van kwaadaardige tumoren en goedaardige adenomen hadden dan de algemene bevolking, en zelden poliepen en colorectale kanker had.

(twee) pathogenese

1. Goed haar: het diverticulum kan single zijn, maar de meeste zijn meerdere. Het diverticulum kan overal in de dikke darm verschijnen, maar de verdeling is ook ongelijk. Het divertikel van de rechter dikke darm bevond zich bijna uitsluitend in de blindedarm Lauridson en Ross ontdekten dat 79% van het rechter colon divertikel 5 cm boven de ileocecale klep en 2 cm onder het cecale gebied plaatsvond, en meestal in de voorste wand, het achterste occulte diverticulum Vaak brengt het problemen met de diagnose. Het rectale diverticulum is zeldzaam en het kan zijn dat de spierlaag van het rectum voldoende is om te voorkomen dat de slijmvlieslaag naar buiten steekt. Tijdens de operatie werd het diverticulum in het rectum gevonden Na een zorgvuldige dissectie werd de sigmoïde dikke darm vaak veroorzaakt door adhesie tussen de bekkenholte en het rectum. De meest voorkomende plaats van de linker dikke darm is de sigmoïde dikke darm, en sommige meldingen kunnen oplopen tot 96%. De incidentie van darmkanker komt ook veel voor.

Parken verdeelt het colon diverticulum in vier soorten: ongeveer 65% in de sigmoïde dikke darm; 24% in de sigmoïde dikke darm en andere dikke darm; 7% in de hele dikke darm; en 4% in het proximale uiteinde van de sigmoïde dikke darm. Hughes ontdekte dat 16% van het diverticulum verdeeld over de dikke darm werd gevonden door autopsie. Parken rapporteerden 19% van het colon diverticulum in de sigmoïde en dalende dikke darm, vergeleken met 30% gerapporteerd door Hughes.

De dikke darm bevat twee spierlagen, de binnenste laag is de ringspier en de buitenste laag is de longitudinale spier, die is verzameld in drie longitudinale dubbele banden met een afstand van 120 °. Bij patiënten met colon diverticulum worden de torusvormige spieren verdikt, de colonband ingekort en het lumen versmald. Het colon diverticulum is gevoelig voor zwakte in de dikke darmwand, niet op de dikke darmband, maar op de darmwand tussen de dikke darmbanden, en de positie van het externe proces is zeer dicht bij de mesenterische vaattak die de ringspier in de submucosale laag penetreert, dus Vier locaties dicht bij het mesenterische membraan hebben de neiging een diverticulum te vormen.

2. Pathologische veranderingen

Diverticulumstructuur: histologie toont aan dat het colon diverticulum slijmvliezen en serosale membranen bevat, geen spierlaag en dat de spierwand door de dikke darm steekt, wat een pseudo-diverticulum zou moeten zijn. Het is gemakkelijk om het vet rond de dikke darm en het midden van de darm te bedekken. Soms is het diverticulum niet de belangrijkste oorzaak van de ziekte. Uitgebreide verdikking van de gladde spieren kan ernstige lokale symptomen veroorzaken. In chirurgisch gereseceerde sigmoïde exemplaren zijn vaak verdikte lijnen te zien. Membraan- en dikke darmwand. De grootte van het diverticulum varieert sterk, van 1 mm voor de kleine tot enkele centimeters voor de grotere en 27 cm voor het grootste diverticulum. Het kleine diverticulum is bolvormig, de brede opening heeft de vorm van een fles, de nek is smal en de fecale steen of het opgehoopte gas vormt een klep om het diverticulum te vergroten, wat gemakkelijk diverticulitis vormt, waardoor lymfoïde follikelhyperplasie ontstaat, wanneer ontsteking omliggende weefsels beïnvloedt. Het kan het slijmvlies vernietigen en een abces vormen. Het diverticulum is gemakkelijk te identificeren wanneer het zich aan de rand van het mesenterium bevindt.Als de dikke darm rijk is aan vet en het oppervlak van het diverticulum bedekt is met enterisch vet, is het niet gemakkelijk te vinden. Het divertikel is gemakkelijk te vinden via de endoscoop, en meestal is er een fecale steen in de holte die uitsteekt in de darm.

3. Spierafwijkingen: Spierafwijkingen zijn de meest voorkomende en meest diagnostische kenmerken van diverticulosis. De dikke darmband en de ringspier zijn duidelijk verdikt.In ernstige gevallen is het slijmvlies van de dikke darm kolomvormig.Deze kenmerken zijn het duidelijkst in de sigmoïde dikke darm. Hughes ontdekte dat slechts 40% van de patiënten met cecaal diverticulum een spierverdikking van meer dan 1,8 mm had, terwijl 72% van de patiënten met sigmoïd diverticulum een spierverdikking van meer dan 1,8 mm had Spierhypertrofie was meer uitgesproken wanneer de laesie zich door de dikke darm verspreidde. Histologische studies hebben aangetoond dat de ringspier breekt en wordt gevuld door vezelachtig bindweefsel, terwijl spiercellen geen hyperplasie en hypertrofie hebben.

Elastine speelt een belangrijke rol in de pathogenese van diverticulose. De dikke darm van de diverticulumpatiënt heeft een grote hoeveelheid elastine Normaal gesproken bevindt de elastine zich alleen in de ringspier, de spanning van de dikke darm neemt af met de leeftijd en de collageenvezel wordt dichter met de leeftijd. Van de monsters die uit het sigmoïde diverticulum waren gesneden, kwamen de dikke spieren en fijne elastische vezels van de dikke darm vaker voor dan die van normale mensen, maar niet in de ringspieren. Elektronenmicroscopische observatie toonde aan dat er geen verschil was in spiercellengte en organelsamenstelling tussen diverticulumpatiënten en normale proefpersonen.De enige laesies die werden waargenomen bij chirurgisch gereseceerde monsters waren afwijkingen in spierafwijkingen en elastinedistributie.

inspectie

Gerelateerde inspectie

Urinesysteem CT-onderzoek van urinaire totale stikstof intraveneuze urografie

1. Urinaire angiografie: gemanifesteerd als een uitpuilende schaduw buiten de blaas, met een nek verbonden met de blaas.

2. B-echografieprestatie: toont een zakachtig of bolvormig donker bolvormig gebied verbonden met de zij- of achterwand van de blaas, en de echo van de achterwand is verbeterd.

3. CT-bevindingen: een verbeterde scan onthult een zak die het contrastmiddel buiten de blaas benadrukt. Als het sputum wordt gecombineerd met stenen of tumoren, is er een vulfout.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose

1. Colonkanker: Colonkanker en diverticulose hebben meer overeenkomsten: de incidentie neemt toe met de leeftijd; kan voorkomen in elke dikke darm, sigmoïde dikke darm; klinische symptomen zijn vergelijkbaar, zoals veranderingen in de stoelgang, lagere buikpijn; Veroorzaken obstructie of perforatie; klinisch verloop is meer verborgen; kan bloeden veroorzaken. Diversticulitis is echter ernstiger met buikpijn, vergezeld van koorts en leukocytose; darmkankerbloeding is occult bloed positief of een kleine hoeveelheid bloeding, terwijl diverticulumbloeding kleine, matige of massale bloeding kan zijn. Ongeveer 20% van de diverticulumpatiënten heeft poliepen of tumoren. Boulos et al. Meldden dat 23% van de diverticulumpatiënten colonpoliepen had, 8% van de diverticulumpatiënten kwaadaardige colontumoren en bariumklysma een hoger vals-positief percentage voor beide had. Forde meldde dat 11 van de 12 patiënten werden verdacht van het hebben van tumoren. Maligne tumoren werden uitgesloten door sigmoïdoscopie. Het fout-positieve diagnosepercentage van bariumklysma is 10% tot 20%. Het vals-positieve diagnostische percentage van poliepen is 22% tot 35%. Daarom is voor linker colonlaesies sigmoïdoscopie de voorkeursmethode voor onderzoek.

2. Appendicitis: wanneer de cecale diverticulitis of de sigmoïde diverticulitis zich in de rechter onderbuik bevindt, kunnen er symptomen zijn die vergelijkbaar zijn met appendicitis, maar appendicitis komt vaker voor dan diverticulitis en wordt gekenmerkt door gemetastaseerde buikpijn. De vroege pijn van cecale diverticulitis wordt gefixeerd in de rechter axillaire fossa, niet in de navelstreng of de bovenbuik. De pijn begint niet vanaf de navelstreng of de bovenbuik. Het duurt langer vanaf het begin van de symptomen tot de opname (3 tot 4 dagen), braken is zeldzaam, misselijkheid en Diarree komt vaker voor. Als appendicitis niet is uitgesloten, is chirurgische exploratie vereist, en als diverticulitis wordt gevonden, wordt deze meestal verwijderd. Daarom kan, wanneer de juiste pijn in het onderste kwadrant wordt aangetroffen en de oorzaak niet duidelijk is, een CT-scan worden uitgevoerd om diverticulitis uit te sluiten.

3. Ontstekingsdarmziekte: darmontsteking en diverticulitis kunnen buikpijn, veranderingen in de stoelgang, bloed in de ontlasting en koorts hebben. Colitis ulcerosa is gemakkelijk te onderscheiden van diverticulitis, colitis ulcerosa heeft bijna allemaal invloed op het rectum, dus rectale microscopie kan colitis ulcerosa gemakkelijk en nauwkeurig uitsluiten. Zowel sinusitis, obstructie en abces kunnen worden gevormd bij zowel diverticulitis als de ziekte van Crohn. Wanneer meerdere intraluminale laesies en longitudinale submucosale fistels worden gevonden door angiografie, is de ziekte van Crohn waarschijnlijker. Bij oudere patiënten met diverticulose en de ziekte van Crohn is het moeilijk te identificeren, klysma of endoscopie voor een juiste diagnose.

4. Gastro-intestinale bloedingen: wanneer het diverticulum bloedt, zijn de symptomen vergelijkbaar met bloedingen van de twaalfvingerige darm, bijvoorbeeld een grote hoeveelheid felrood bloed wordt via het rectum afgegeven, vaak vergezeld van hypovolemische shock, die zorgvuldig moet worden geïdentificeerd. Vragen om medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, inwonende maagbuis en gastroscopie kunnen bloeding in het bovenste deel van de maag uitsluiten. Congenitale vasculaire dysplasie, arterioveneuze misvorming, telangiectasie, vaatziekten, enz. Zijn de oorzaken van lagere gastro-intestinale bloedingen. Diverticulosis met massale bloeding, radionuclidescanning en colonoscopie zijn nuttig voor de diagnose, maar selectieve mesenteriale angiografie is de meest betrouwbare en meest diagnostische test voor acute bloedingen, afhankelijk van de angiografie, distributie, gemorst contrastmiddel en Visualisatie van de darmbuis bepaalt de locatie van de laesie en maakt onderscheid tussen diverticulum-, tumor- en vasculaire misvormingen.

diagnose

De meeste patiënten met diverticulose hebben geen symptomen. Sommige wetenschappers zijn echter van mening dat wanneer patiënten onverklaarde buikpijn, diarree en andere abnormale stoelgang hebben, de exacte oorzaak diverticulose kan zijn. De opening van het diverticulum kan bloeden, soms kan het bloeden, komt het bloed de darm binnen en verlaat het vervolgens door de anus. Deze bloeding kan optreden wanneer uitwerpselen in het diverticulum worden gevangen en de bloedvaten beschadigen (meestal de bloedvaten naast het diverticulum). De stijgende dikke darm komt vaker voor dan het divertikel van de dalende dikke darm. Colonoscopie kan de oorzaak van het bloeden bepalen.

Het materiaal op deze site is bedoeld voor algemeen informatief gebruik en is niet bedoeld als medisch advies, waarschijnlijke diagnose of aanbevolen behandelingen.