만성 신부전

만성 신부전 소개 만성 신부전 (CRF)은 다양한 신장 질환으로 인한 느린 진행성 신장 기능 장애를 말하며, 결국 요로 및 신장 기능의 완전한 상실을 초래하여 일련의 임상 증상 및 생화학 적, 내분비 및 기타 대사 장애의 임상 적 합성을 초래합니다. 서명. 일차 질환의 발병에서 신장 기능 부전의 발병에 이르기까지, 그 간격은 몇 년에서 10 년 이상이 될 수 있습니다. 만성 신부전은 신장 기능 부전의 심각한 단계입니다. 만성 신부전의 병인은 다양한 1 차 및 2 차 사구체 신염에서 1 위를 차지하고 전신 선천성 기형 (신생 이형성증, 선천성 다낭성 신장 질환, 수 포성 역류 등), 유전성 질환이 뒤 따릅니다. (예를 들어 유전성 신염, 신장 골수 낭성 질환, 판 코니 증후군 등). 의학적 치료, 투석 요법 및 신장 이식, 투석 요법 및 신장 이식을 포함한 만성 신부전 치료는 의심 할 여지없이 말기 신부전 환자에게 최고의 치료 옵션입니다. 만성 신부전의 보수 치료에주의를 기울여야합니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.005 % 취약한 사람 : 특정 인구 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 고혈압, 빈혈, 심부전, 심낭염, 심근 병증, 신장 골다공증, 골절, 치매

만성 신부전의 원인

사구체 신염 (30 %) :

만성 신부전의 병인은 다양한 1 차 및 2 차 사구체 신염에서 1 위를 차지하고 전신 선천성 기형 (신생 이형성증, 선천성 다낭성 신장 질환, 수 포성 역류 등), 유전성 질환이 뒤 따릅니다. (예를 들어 유전성 신염, 신장 골수 낭성 질환, 판 코니 증후군 등).

전신성 전신 질환 (30 %) :

최근 몇 년 동안 신장 동맥 경화, 고혈압, 결합 조직 질환 등 CRF의 주요 질환이 바뀌었고 신장 간질 세뇨관 손상으로 인한 CRF가 점차 주목 받고 있으며, 당뇨병 성 신장 병증,자가 면역 및 CRF로 인한 결합 조직 질환 신장 손상도 상승 추세를 보이고 있으며, 이차 요인이 서방 국가의 주요 원인이었습니다.

당뇨병 (20 %) :

최근 몇 년 동안 미국의 통계에 따르면 만성 신부전을 유발하는 주요 질병은 당뇨병, 고혈압 및 사구체 질환으로 세 번째이지만, 중국은 여전히 ​​만성 사구체 신염을 사용하며 이차 요인에 의한 CRF는 고혈압, 당뇨병 및 루푸스 신염, 또한 B 형 간염과 관련된 신염으로 인한 CRF는 국내외 학자들에게도 관심의 대상입니다.

병인

만성 신장 질환의 진행에 관해서는, 수년에 걸쳐 CRF의 발병이 "요독 독소 이론", "완전한 네프론 이론", "수정 이론", "구체적 높은 여과 이론", "지질 대사"가 제안되어왔다 장애의 이론, "신 세뇨관의 대사가 높은 이론"등이지만 그 교리의 어느 것도 그 병인을 완전히 설명 할 수는 없다. 약 10 년 동안 분자 생물학의 급속한 발달과 신장 질환의 분야와 함께 이 응용을 통해 CRF의 메커니즘에 대한 사람들의 이해가 깊어졌으며 기존 이론이 보완되고 수정되었으며 새로운 이론이 등장했으며, 특히 CRF의 진행에서 다양한 성장 인자와 혈관 활성 물질의 역할이 점차 인식되고 있습니다. 일부 학자들은 사구체 질환이 어떻게 신장 세뇨관, 간질 손상, 신장 세뇨관을 유발하는지 이해하기 위해 "요로 단백질 이론", "만성 산증 이론"및 고 단백질 다이어트, 신장 기능에 대한 신장 내 저산소증의 영향을 제안했습니다. 간질 손상이 사구체 질환을 악화시키는 방법에 대한 이해는 매우 중요합니다.

1, 사구체 고 여과 이론 : 1980 년대 초 Brenner 등은 5-6 nephrectomized rats, micro-puncture 연구를 통해 잔류 신장 단일 신장 단위 사구체 여과 속도 (단일 nephron GFR, SNGFR "세가지 높은 이론"또는 "구체적인 높은 여과 이론"으로 알려진 증가 된 (높은 여과), 증가 된 혈장 흐름 (높은 관류) 및 증가 된 모세관 막 통압 (고압).

이 메커니즘은 주로 작은 동맥의 확장보다 작은 동맥의 작은 동맥에 남아있는 네프론에 의해 발생하며, 일반적으로 작은 동맥의 확장과 혈관 확장제에 의한 프로스타글란딘의 분비가 과도하며 안지오텐신 II ( AngII)는 민감하지 않으며, 소동맥의 상대적으로 작은 확장은 AngII에 대한 동맥의 증가 된 감도와 관련이 있으며, 또한 작은 동맥의 작은 동맥은 AngII 및 국소 내피 세포 유래 혈관 확장제 (EDRF, NO 분비 증가와 주로 관련이 있다고 생각됩니다.

고압, 고 관류 및 높은 여과 혈역학 하에서 사구체를 크게 확장 한 다음 경골 세포를 당기고 경골 세포를 기계적으로 당겨 콜라겐 IV, V, I, II, 피브로넥틴 (FN) 및 라미닌의 합성 증가, 세포 외 기질 (ECM) 증가, 사구체 비대가 어느 정도 완충되었고 사구체 압력이 완화되었습니다. 그러나 사구체 순응도 증가, 많은 양의 ECM 축적, 높은 혈역학은 사구체 세포 형태 및 기능에 이상을 일으켜 사구체에 점진적인 손상을 일으켜 결국 돌이킬 수없는 병리학 적 변화, 즉 작은 신장을 일으킬 것입니다 공이 단단해집니다.

2. 불균형 불균형 이론 : Bricker 등은 1960 년대 후반과 1970 년대 초반에 CRF에 대한 일련의 임상 및 실험적 연구를 기반으로 트레이드 오프 가설을 제안했습니다. 체내 특정 물질의 축적은 신장 제거율 감소로 인한 것이 아니라 신진 대사 장애를 교정하기 위해 신체의 균형 잡힌 적응으로 인해 새로운 불균형이 발생하여 점진적인 손상으로 이어지고 CRF 환자가됩니다. 질병의 진행에 대한 중요한 이유 중 하나입니다.

CRF에서는 부갑상선 호르몬 (PTH) 증가로 인한 피해가 가장 잘 나타나며, CRF가 감소함에 따라 소변 인 배출이 감소하여 혈청 칼슘 및 인 제품의 증가로 인해 고인 산혈증이 발생합니다. 한편으로 무기 염은 다양한 장기 (신장 포함)에 침착되고 연조직 석회화가 발생하는 반면 저 칼슘 혈증은 PTH의 합성과 분비를 자극하여 요로 인 배설을 촉진하고 혈중 칼슘을 증가시킵니다. 부갑상선의 지속적인 자극은 부갑상선 과형성 및 부갑상선 기능 항진증 (SHP)으로 이어질 수 있으며, 이는 뼈, 심혈관 및 조혈 시스템에 영향을 미칩니다.

불균형 불균형 이론은 다양한 만성 신장 질환의 원인을 설명하고 CRF의 칼슘 및 인 대사 장애 및 SHP의 병인에 대한 사람들의 이해를 심화시키는 데 큰 의미를 지니고 있습니다.이 분야는 지난 30 년 동안 전 세계의 학자들로부터 높은 평가를 받았습니다. 이 연구에서 상당한 진전이 이루어졌으며 Bricker et al.에 의해 제안 된이 교리에 대한 새로운 이해가 이루어졌다.

첫째, 인의 보유는 SHP의 시작 인자가 아니며, 다수의 연구에 따르면 조기 신부전 환자에서 혈청 PTH가 상승하기 전에 고인 산혈증이 없으며 혈액 인 수준이 감소합니다. GFR <20ml / min 인 경우 인 보유율이 높고, 고인 산혈증은 저 칼슘 혈증을 통과 할뿐만 아니라 다른 경로를 통해 또는 직접적으로 PTH의 분비를 촉진 할 수 있으며, 최근에는 신장 세뇨관의 신장 인 부하가 증가하는 것으로 밝혀졌습니다. 높고, 1α- 하이드 록 실라 제의 활성을 억제하고, 25- (OH) 2D3을 1,25- (OH) 2D3로 전환하여 PTH 분비의 억제를 손상시키고, 인은 부갑상선에 직접적인 영향을 미칠 수있다. 저인식이는 혈청 칼슘 및 1,25- (OH) 2D3 농도의 변화가 없을 때 PTH 및 이의 전구체 PTH mRNA의 수준을 감소시킬 수 있기 때문이다.

둘째, 저 칼슘 혈증이 SHP의 직접적인 원인은 아니며 저 칼슘 혈증 전에 조기 신부전 환자에서 혈청 PTH가 증가한 것으로 나타 났으며, 혈중 칼슘을 정상 수준으로 보충한다고해서 SHP의 발달과 발달을 막지는 못합니다. 저 칼슘 혈증 외에도 SHP 형성에 관련된 다른 중요한 요소가 있습니다.

3, 신장 관 높은 신진 대사 이론 : 연구는 만성 신부전의 진행에서 신장 관이 수동 보상 적응 또는 단순히 손상된 상태가 아니라 신장 기능의 지속적인 감소의 발달에 직접 관여한다고 믿습니다. 세뇨관의 신진 대사는 동물 실험에 의해 확인되었으며, 쥐가 5/6 신장을 절제 할 때, 나머지 네프론 산소 소비량은 정상적인 쥐보다 3 배나 많으며, 메커니즘에 따라 잔류 네프론과 같이 다각적 일 수 있습니다. 성장 인자 증가, 용질 여과 과부하 증가, 지질 과산화 증가, 다중 효소 활성 증가, Na-H 역 수송 갑상선 기능 항진증은 세포 내 Na 플럭스 증가와 관련이 있습니다.

신장 세뇨관의 높은 신진 대사는 나머지 네프론에서 산소 자유 라디칼의 생성을 증가시킬 수 있으며, 자유 라디칼 스 캐빈 저 (예 : 글루타티온)의 생산이 감소하여 지질 과산화를 증가시켜 세포와 조직에 손상을 일으켜 신장을 유발합니다. 그 유닛은 더 잃어 버렸다.

또한 간질 성 림프 모세포의 침윤 및 특정 사이토 카인 및 성장 인자의 방출은 세관-간질 손상을 유발하고 간질 성 섬유 아세포를 자극하며 간질 성 섬유증의 과정을 가속화 할 수 있습니다.

4. 단백뇨 : 최근 요실 단백질은 신장 관 간질 손상에 대한 사람들의 관심을 점진적으로 끌어 들이고 있으며, 임상 및 실험적 연구에 따르면 독립적 인 인자로서의 요 단백질이 신장 기능 장애의 정도와 직접적으로 관련되어 있음이 확인되었습니다.

임상 적으로 ACEI는 신장 질환 환자의 고혈압을 통제 할 수있을뿐만 아니라 정상 혈압 환자의 경우에도 단백뇨를 감소시키고 신장 기능의 저하를 지연시키고 위의 결론을 뒷받침 할뿐만 아니라 비뇨기 단백질이 어떻게 신장 기능 손상을 악화 시키는가 이 메커니즘은 아직 명확하게 밝혀지지 않았으며 다음과 같이 요약 할 수 있습니다.

(1) 경부 세포에 대한 비뇨기 단백질의 독성 효과 : 진행성 신부전의 대부분의 동물 모델은 경부 부위에 많은 수의 단백질이 축적되는 것을 관찰 할 수 있으며, 이는 경부 세포의 증식을 촉진하고 ECM 단백질의 생산을 증가시켜 악화시킬 수 있습니다 사구체 경화증,이 과정에서 지단백질이 중요한 역할을하는 것이 특히 주목할 만하다. 동물 실험에 따르면 단백뇨 상태에서 사구체에 Apo B, LDL, VLDL 및 Apo와 같은 많은 지단백질이 있음이 밝혀졌다. 축적 된 지단백질은 다음과 같은 일련의 변화를 일으킬 수 있습니다.

1LDL은 간세포의 수용체에 결합하여 c-fos 및 c-jun과 같은 원 종양 유전자의 발현을 자극하여 간세포의 증식을 유도한다.

2LDL은 ECM 단백질에서 FN과 같은 당 단백질의 생성을 증가시키고 MCP-1 및 PDGF 유전자의 발현 증가를 유도 할 수있다.

3LDL은 대 식세포 및 혈관 세포에서 산화 된 LDL을 형성 할 수 있으며, 이제 산화 된 LDL은 LDL보다 독성이 있으며 대 식세포를 자극하여 다양한 성장 인자, 사이토 카인 및 콜라겐 합성 및 혈관 세포를 자극하는 능력을 생성 할 수 있다고 생각된다. 증식 배지는 사구체 경화증을 추가로 촉진하고, 비타민 E 및 비타민 C와 같은 항산화 제의 투여는 산화 된 LDL의 독성 효과를 상당히 감소시킬 수있다.

(2) 근위 세뇨관 세포에 대한 비뇨기 단백질의 직접적인 독성 효과 : 정상적인 상황에서 사구체 여과 된 단백질은 신장 세뇨관 유체에 나타날 수 있으며, 근위 세뇨관의 침입 기능을 통해 혈액으로 재 흡수 될 수 있지만 다량의 단백질은 신장 세뇨관의 재 흡수 능력을 초과하여 신장 세뇨관의 손상을 유발할 수 있습니다 과도한 소변 단백질은 리소좀의 부하를 증가시키고 리소좀 팽창 및 파열을 유발하며 다량의 리소좀 단백질이 혈액으로 방출되어 근위 말단을 유발합니다. 신장 관 손상.

(3) 소변 단백질은 신장 관 세포의 생물학적 활성을 변화시킬 수 있습니다 : 배아 근원에서 근위 세관은 섬유 아세포와 면역계의 세포에 가까운 중간 엽 세포에서 유래합니다. 최근의 연구에 따르면 소변 단백질은 신장 세뇨관을 조절할 수 있습니다. 사이토 카인 및 매트릭스 단백질의 성장 특성 및 표현형을 변화시키는 세포 기능.

세포 배양 연구에 따르면 인간 신장 피질 상피 세포가 신장 관액 환경에 노출되면 MCP-1 mRNA 및 단백질 발현이 증가 할 수 있으며 MCP-1은 주로 단핵구에 의해 생성되고 신장 관상피 세포에 의해 생성 될 수 있음이 확인되었습니다. 티로신 키나제 또는 단백질 키나제 경로와 무관하게, 그것은 고유의 신호 전달 경로를 가지며, 즉 전사 인자 핵 인자 카파 B (NFκB)와 함께, 일반적으로, NFκB는 불활성 형태로 존재한다. 세포질에서 억제 서브 유닛 IκB 단백질 분해 산물에 의해 활성화 될 수 있으며, 그 결과 NFκB 이량 체가 핵으로 이동하여 전사 인자로 작용하여 인터페론, 세포 매개체 및 MCP-1을 포함한 세포 부착 인자의 전사를 자극합니다.

단백뇨-매개 신장 관 손상은 또한 세포 세포, 세포 -ECM 접착을 매개하고 ECM 단백질 합성, 분해 및 재분배에 중요한 역할을하는 이종이 량체 당 단백질 인 인테그린 발현과 관련이있다. α3β1의 역할은 일반적으로 인간 배양 신장 관 세포에서 발현되고 αvβ5에 국한됩니다. 최근의 연구에 따르면 알부민이 배양 신장 관 세포에 첨가되면 용량 의존성 αvβ5 발현이 발생할 수 있음을 보여주었습니다. 이 알부민은이 효과를 가지려면 지질 분자를 가지고 있어야합니다.

(4) 일부 특수 단백질로 인한 신장 손상 : 알부민은 신장 세뇨관 액의 손상을 유발할 수 있으며, 이는 주로 지방산에 포함되어 있습니다.

사구체 여과 유체 트랜스페린이 신장 세관을 통해 흐를 때, 산성 환경은 트랜스페린이 Fe2 이온을 방출하게하여 신장 관 세포로부터 젖산 탈수소 효소 (LDH) 및 지질 과산화물의 방출을 유발할 수 있습니다. 산소 자유 라디칼에 의해 신장 세뇨관을 손상시키는 디 알데히드는 또한 트랜스페린이 근위 세뇨관 세포에서 MCP-1 mRNA 발현을 상향 조절하고 사구체 손상을 악화시킬 수 있음을 확인 하였다.

보체는 신장 세뇨관으로 걸러지고 점진적인 사구체 손상에 중요한 역할을하는 다수의 막 공격 복합체 C5b-9를 포함합니다 사구체 신염에서 요로 암모니아 수치는 소변 단백질 수치와 양의 상관 관계가 있습니다. 많은 양의 비뇨기 단백질 재 흡수가 발생하고 암모니아 생성이 증가하며 암모니아가 대체 경로를 통해 보체를 활성화하여 C5a 및 C5b-9를 생성 할 수 있습니다 .C5b-9는 사구체 상피 세포에서 세포 매개체의 생산을 촉진하고 콜라겐 합성을 자극하며 사구체를 유발할 수 있습니다. 진보적 인 강화.

(5) 사구체 대사에 대한 요 단백질의 효과 : 요약하면, 진행성 신장 손상에서 요 단백질의 메커니즘이 요약 될 수있다.

5, 지질 대사 장애 이론 : 진행성 신장 기능 장애는 종종 혈장 트리 아실 글리세롤, 매우 저밀도 지단백질 (VLDL), 저밀도 지단백질 (LDL), 증가 된 포화 지방산과 같은 지질 대사 장애를 나타냅니다. 아포지 단백질 (ApoB)이 풍부한 지단백질은 증가하고 고밀도 지단백질과 불포화 지방산은 감소합니다. 동맥 경화를 유발하고 신장 기능 장애를 가속화 할뿐만 아니라 지질 대사 장애는 다양한 방식으로 사구체 경화증을 촉진 할 수 있습니다. 신장 기능의 점진적인 감소로 이어집니다.

6, 산증, 불균형, 이론 : 신장은 다양한 경로 이상으로 인한 산 염기 균형, 만성 신장 질환을 조절하는 신체의 가장 중요한 기관 중 하나입니다. 신장의 경우 신장 전체가 건강을 위해 산 하중을 조절하는 능력이 감소했습니다. 저장된 네프론은 다양한 메커니즘을 통해 불가피하게 산성 물질의 생산을 가속화 할 것이며, 일정 기간 동안 상대적으로 정상적인 산-염기 균형을 유지할 것이지만, 이것은 특정 가격을 지불하고 신장 질환의 진행을 촉진 할 것입니다. 불균형 이론과 마찬가지로 일부 학자들은 산증 보상으로 인한 신장 손상을 산증의 상쇄 가설로 언급하며 과도한 암모니아 생성과 산증은 다양한 메커니즘을 통해 신장 질환을 촉진 할 수 있습니다. 진행.

(1) 암모니아의 성장 촉진 효과 : 한편, 암모니아는 디아 실 글리세롤 (DAG)의 형성에 대한 AngII의 효과를 증가시킬 수 있고, 암모니아는 다양한 성장 인자와 상승 작용하여 이노시톨 트리 포스페이트 경로를 자극하고, PKC의 활성을 증가시키고, 단백질 합성을 촉진 할 수있다. 한편, 암모니아는 단백질 분해를 억제 할 수있다.

(2) 보체 메커니즘 : 암모니아는 보체의 대체 경로를 활성화시켜 관형 간질 손상을 유발할 수 있습니다. 예를 들어, 암모니아의 직접 절단 경로에서 C3 분자의 황 결합은 아미드 화 C3을 형성 할 수 있으며, 이는 C3 / C5 전환 효소를 통과합니다. 그런 다음 C3을 절단하면 활성화 된 C3은 mesangium 표면의 아미노기와 직접 반응하여 손상을 일으킬 수 있습니다. 또한 C5a 및 C5b-9, C5a를 케모카인으로 생성하여 세관 간질 축적, C5b-9에서 다양한 염증 세포를 끌어들일 수 있습니다 이어서 세포막을 막 공격 복합체로서 직접 용해시킨다.

(3) 오줌 칼슘 배설 증가 : 탄닌산 분자의 COOH 3 개가 HCO3-로 대사되어 산 부하의 일부를 상쇄 할 수 있지만, 산증은 요산 수치를 낮추고 정상적인 탄닌산은 소변에있을 수 있습니다. 그것은 칼슘과 결합하여 가용성 형태를 형성하며, 이는 신장 결석 및 신장 증의 진행을 필연적으로 촉진하고 신장 기능 장애를 악화시킵니다.

(4) 신장 낭종 형성 촉진 : 산증은 세포에서 낮은 칼륨을 유발할 수 있으며, 후자는 신장 낭종 형성을 촉진합니다.

7, 단백질식이 및 신장 기능 진행 : 고단백식이는 주로 다음과 같은 측면에서 신장 기능의 진행을 유발하거나 악화시킨다 :

(1) 혈역학 적 메커니즘 : 과거에 고단백식이로 인한 사구체 모세 혈관 압력의 증가는 주로 프로스타글란딘 대사 이상과 PGE2 및 PGI2와 같은 혈관 확장제 프로스타글란딘 증가에 의한 것으로 생각되었으며 현재 사람들은 실험 중입니다. 신장 조직 비대와 같은 고 단백질식이로 인한 혈역학 적 장애로 인한 신장 손상은 고르지 않게 분포되어 있으며, 주로 내층 (IS)의 외부 수질과 근위 수질 네프론과 같은 소변 집중 영역에 집중되어 있습니다. 연구에 따르면 고단백식이 후 혈장 바소프레신 ​​(ADH) 수치가 2 ~ 3 시간 정도 2 ~ 3 시간 증가하고 소변 삼투압도 크게 증가하는 것으로 나타 났으며, 장기 고단백식이는 혈장 ADH 수치를 약 2 ~ 6 배 증가시킵니다. 고 단백질식이로 인한 혈역학 적 손상은 소변 농도의 것과 비슷하다고 여겨지며, 한편, 혈장 ADH의 증가는 골수 담지 (TAL)의 두꺼운 부분에서 NaCl 재 흡수를 증가시켜 TAL 및 IS 부분의 비대를 유발하고 골수를 증가시킵니다. 간질 용질 구배 (interstitial solute gradient)는 소변의 농도와 자유 수분 제거율을 증가시키는 반면 NaCl 재 흡수의 TAL 부분은 증가하고 밀도가 높은 플라크의 흐름은 감소하며 국소 RAS 시스템은 억제됩니다. 억제 파이프 - 공 의견 (TGF의) 심성 사구체 동맥, GFR 증가, 사구체 여과 장기 비대 신장을 일으킬 수있다.

(2) 비 혈액 역학 메카니즘 : 고 단백질 식단은 근위 세관 (Na / H antiporter activity)과 암모니아 생성을 증가시키고 신장 비대를 추가로 촉진 할 수 있습니다.

(3) 고단백식이 및 RAS : 고단백식이는 전신 RAS 시스템을 활성화 할뿐만 아니라 국소 RAS 시스템을 활성화 할 수 있으며, 많은 임상 및 실험 연구에서 고단백식이 후 혈장 레닌 활성, 혈장 AngII 농도 및 신장 레닌이 확인되었습니다. mRNA 발현은 신장 피질을 유의하게 증가 시켰고 신장 관 브러시 경계 ACE 활성은 유의하게 증가하였으며, AngII는 현재 혈관 활성 물질로 간주 될뿐만 아니라 사구체과 여과를 촉진하며 성장 촉진 인자이다. 신장 질환의 진행을 촉진하는 방법.

(4) 트립토판 대사 산물의 역할 : 트립토판 대사 산물 인 독실 설페이트는 또한 대장균의 작용하에 장내 트립토판에서 정상적인 조건 하에서 사구체 경화증을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다. 신진 대사는 가래이며 대장에서 혈액으로 흡수되어 간에서 황산으로 변환되어 신장에서 배설되며 신장 기능 부전이 발생하면 황산 페놀이 체내에 축적됩니다. 증상 증상 외에도 신장 조직을 자극하여 신장 섬유증을 촉진하는 TGFβ, TIMP 및 1α (IV) 유형 콜라겐을 생성합니다.

(5) 아르기닌과 그 대사 산물의 역할 : L- 아르기닌은 내피 NO 신타 제 (Enos)의 작용에 따라 확장 된 혈관을 생성 할 수 있으며, 이는 신장 보호 효과가 있지만, 생성되는 양은 비교적 적습니다. -조직 유도 NO synthase (Inos)의 작용으로 아르기닌에 의해 생성 된 NO는 막 증식 성 사구체 신염과 같은 일부 신장 질환에서 명백한 손상을 입 었으며 최근 일부 학자들은 ATS 유발 성 신염을 유발했습니다. 이 모델에서는 NO synthetase 억제제 인 L-NMMA로 막의 세포 분해가 90 % 이상 억제되었으며 간질 단핵 대 식세포 침윤도 현저히 감소하였으나 당뇨병 성 신장 병증과 같은 다른 신장 질환에서는 NO 상당한 보호.

8, 신장 내 저산소증 및 만성 신장 질환 진행 : 사구체 손상으로 인한 신장 저산소증 의 원인은 주로 신장 내 혈류 역학 장애로 인한 사구체 손상의 2 차입니다. 사구체는 종종 한외 여과 상태에 있으며, 사구체의 작은 동맥과 작은 동맥은 종종 팽창을 보상합니다. 원래 전신 고혈압 이외에도, 사구체 모세 혈관 네트워크는 세관 질 간질 모세관에 압력을가합니다. 공이 지나간 후에 모세 혈관 내피 세포에 손상을주는 성 전파; 다른 한편으로, 증식 성 사구체 질환의 경우, 사구체 모세관 네트워크 폐색을 유발할 수 있으며, 세뇨관 간질 모세관 네트워크에 간접적으로 영향을 줄 수 있습니다.

또한, 사구체 손상에 이차적 인 단백뇨로 인해, 신장 관 세포는 요 단백질을 재 흡수하여 신장 간질 산소 소비를 증가시켜 신장 내 저산소 혈증을 악화시킨다.

저산소증은 다양한 손상 매개체, 혈관 내피 성장 인자 (VEGF), PDGF, 태반 성장 인자 (PGF), TGF-β1, 인터루킨 -1, 6, 8 (IL-1, 6, 8) 등을 유도 할 수있다.

9, 요독 독소 이론 : 사람들은 100 년 전부터 요로 증상이 체내에서 "요독 독소"의 생성과 관련 될 수 있음을 깨달았으며, 나중에 CRF가 점차 악화 될 때 소위 "요독 독소 이론"을 형성했습니다. 체액의 약 200 물질의 농도는 정상보다 높습니다. 신체의 다양한 측면을 포함하는 복잡한 혈뇨 증상으로 인해 신체에 하나 또는 한 그룹의 "독성"물질을 축적하여 모든 요독 증상을 설명 할 수 없었습니다. 요독 독소는 여전히 다음 세 가지 범주로 나뉩니다.

(1) 소분자 물질 :

요소는 분자량이 0.06kD 인 단백질 대사 산물이며 요소의 신경 독성은 시아 네이트의 대사와 관련이 있는데, 시아 네이트의 대사는 아미노산의 N- 말단에 결합하여 세포 또는 효소 구조를 변경하고 시안화물과 같은 활성을 파괴 할 수 있습니다. 산 염은 뉴런 단백질의 카바 닐화를 유발할 수 있으며, 이에 의해 진행된 신경 센터의 통합 기능을 방해한다.

크레아티닌은 체내에서 합성되고, 요독증 중에 체내에서 유지되며, 일반적으로 저농도의 독성은 크지 않지만, 특정 농도에 도달하면 크레아티닌은 세포 수명을 단축시킬 수 있으며 용혈은 크레아티닌이 졸음, 피로 및 기타 신경 근육 시스템을 유발할 수 있습니다. 비정상적인 기능.

요산은 비스무트의 대사 산물로 수용성 화합물로 요산이 통풍을 유발하는 원인이되고 최근 요산은 1,25- (OH) 2D3의 생성과 신진 대사를 방해 할 수 있으며, CRF 환자의 경우 알로 퓨린 올은 혈액 요산 수치를 낮출 수 없다. 또한, 1,25- (OH) 2D3의 수준을 증가시킬 수 있으며, 요산은 CRF 환자에서 1,25- (OH) 2D3 저항과 특정 관계가 있습니다.

테르 페 노이드는 특정 농도에 도달하면 유독 한 효과를 나타내며 임상 적으로 요도 환자의 다양한 테르 페 노이드 농도가 증가하는 가운데 메틸 구아니딘은 양전하를 띄고 세포막 시스템의 인지질에 쉽게 결합된다. 따라서 메틸 히드라진이 조직에 축적되면 다양한 기관계에 손상을 줄 수 있으며, 메틸 히드라진은 식욕 부진, 구역, 구토, 설사, 소화성 궤양 및 출혈, 가려운 피부, 빈혈, 경련, 경련 및 의식 장애 및 설탕을 유발할 수 있습니다. 비정상적인 내성은 폐부종, 폐 울혈, 폐포 출혈 및 심근 변성, 심실 차단 및 심장 기능 부전을 유발할 수도 있습니다.

구 아니 디노 숙신산은 메틸 히드라진보다 독성 효과가 낮지 만 혈소판 인자 III의 활성을 억제하고 용혈을 촉진 할 수 있으며, 이는 출혈 및 빈혈의 빈혈과 관련이있을 수 있습니다.

페놀은 크레졸, 4- 히드 록시 벤조산, 4- 카르복시 벤조산, 디카 르 복실 산 벤조산 및 페놀 산을 포함하고, 여기서 페놀 산은 탈아 민화되고 탈 카르 복 실화 된 아미노산 (페닐 아민, 티로신)이다. 산화성 생성은 중추 신경계를 주로 억제하는 유사 신경 전달 물질이며, 고농도의 페놀은 Na-K-ATPase, Mg2-ATPase, Ca2-ATPase와 같은 효소를 생체 내에서 유발할 수도 있습니다. 억제.

아민은 지방족 아민, 방향족 아민 및 폴리아민을 포함한다. 지방족 아민은 크레아티닌 및 담즙산 대사 물에서 유래하며, 이는 균주를 유발하고 진전 및 용혈을 유발하며 특정 효소의 활성을 억제 할 수있다.

방향족 아민은 페닐알라닌 및 티로신의 대사 산물이며, 주로 뇌 조직 억제를 유발합니다.

폴리아민은 오르니 틴 및 리신 대사 산물에서 유래하며, 고농도의 폴리아민은 식욕 부진, 구역, 구토, 단백뇨 및 에리스로포이에틴, Na-K-ATPase, Mg2-ATPase를 유발할 수 있습니다. 폴리아민 물질은 미세 순환의 투과성을 증가시킬 수 있다고보고되어 있으며, 이는 요로 폐 부종, 복수 및 뇌 부종 형성과 관련이있을 수 있습니다.

또한, 장의 특정 효소는 또한 스테로이드 증가를 유발할 수 있으며, 이는 특정 요독 독성 효과를 유발할 수 있습니다.

(2) 분자 물질 : 분자량 0, 5 ~ 5kD, Bergstrom 및 요도 환자의 소분자와 거대 분자 사이의 분자량을 가진 물질 그룹의 존재 및 요독증의 특정 증상을 측정하는 데 사용되는 기타 현대 생화학 기술 관련하여, 이들 물질은 주로 일부 펩티드에서 발견되며, 주로 말초 신경 병증, 요독증 뇌병증, 비정상 포도당 내성을 유발하고, 또한 세포 형성, 백혈구 식세포 작용, 림프구 및 섬유 아세포 증식에 ​​명백한 억제 효과를 가지지 만, 최근에는, 더 많은 논쟁이 있습니다.

중국 분자 이론은 임상의가 혈액 정화 프로그램을 합리적으로 선택하는 데 도움을줍니다. 인간의 복막은 중간 분자 물질에 ​​대한 우수한 투과성을 갖기 때문에 고 분자량의 사람들을 위해 복막 투석을 선택할 수 있습니다.

(3) 거대 분자 물질 : 분자량> 5kD, 이들 물질은 주로 성장 호르몬 (GH), 부갑상선 호르몬 (PTH), 부 신피질 자극 호르몬 (ACTH), 글루카곤, 펩신과 같은 내분비 호르몬이며 PTH와 인슐린이 더 두드러지게 작용하는 인슐린 등.

과도한 PTH는 신장 골 이영양증, 무균 성 골괴사, 전이성 석회화, 가려운 피부, 투석 치매, 말초 신경 병증, 관상 손상 및 에리스로포이에틴 생성의 억제를 유발하고 그 활동을 감소시킬 수 있습니다. 빈혈과 빈혈 사이에는 특정한 관계가 있으며, PTH는 간 리파제 활성을 억제하고 mRNA 발현을 하향 조절하며 지단백질 리파제 활성을 억제함으로써 요도 지질 대사 이상을 악화시킬 수 있습니다.

고 인슐린 혈증은 적혈구 막 Na-K-ATPase, Mg2-ATPase 활성 감소, 신장 관 Na-H 교환, Na-K 교환 억제, 요독증 및 나트륨 유지와 특정 관계를 가질 수 있으며 지방과 지방을 유발할 수 있습니다 간세포 인슐린 수용체 신호 전달 경로는 비정상적이고 요도 포도당 대사 장애를 악화시킵니다.

또한, 리보 뉴 클레아 제, β2- 마이크로 글로불린, 리소자임, β2 당 단백질 등과 같은 저 분자량 단백질이 여러 가지 있는데, 이러한 물질이 생체 내에서 상승하면 독성 효과가있을 수 있으며, 그 중 β2- 마이크로 글로불린은 전신성 아밀로이드증은 잘 알려져있다.

CGF는 순환 및 조직에서 순환 글리코 실화 생성물 (AGE)의 현저한 증가를 가지며, 많은 요도 합병증에 관여하며, 따라서 새로 발견 된 "요독 독소"로 간주된다 .AGE는 메일 라드 반응이다. 최종 제품인 AGE 보존은 주로 CRF의 장기 합병증을 유발합니다. 예를 들어, AGE는 CRF 환자의 혈관벽에서 콜라겐을 증가시키고 동맥 경화를 유발할 수 있습니다 .AGE는 LDL을 수정하고 LDL 수용체 매개 성 제거 메커니즘을 손상시키고 CRF 지질에 참여할 수 있습니다. 신진 대사 장애 발생시 AGE는 CRF 아밀로이드증과 밀접한 관련이있는 β2-MG (β2-MG-AGE)를 변형시킬 수 있으며, 최근 연구에 따르면 AGE-modified β2-MG는 요도 골 질환 인 β2-MG의 발달을 촉진 할 수 있음이 확인되었습니다 -AGE는 단핵구 화학 주성을 증가시키고, 단핵 대 식세포를 자극하여 골 흡수를 촉진하는 IL-1β, TNFα 및 IL-6 및 기타 사이토 카인을 분비하고, 공동 활액 세포를 자극하여 콜라게나 제를 분비하고 결합 조직 분해를 증가시킨다. 파골 세포의 뼈 재 흡수를 촉진하고 섬유 아세포 콜라겐의 합성을 억제 할 수 있습니다.

10, 다양한 세포 매개체, 성장 인자 및 신장 질환 진행 : 신장 질환의 진행 을 촉진하는 세포 매개체, 성장 인자는 다음 네 가지 범주로 나눌 수 있습니다 :

(1) 전 염증성 분자 : 전 염증성 분자의 초기 역할은 보체를 활성화 시키거나 국소 림프구 및 혈소판 응집을 자극 또는 증가시켜 국소 염증 반응을 증가시키는 것입니다 (예 : 국소 면역 복합체로 인한 많은 사구체 질환) 대부분 혈액 순환에서 유래하는 활성화 가능한 보체의 증착 또는 형성은 작은 부분을 국소 적으로 합성 할 수 있으며, C5b-9와 같은 활성화 된 보체 성분은 사구체 세포 증식 및 성장을 자극하는 일종의 "세포 배지"로 간주 될 수 있습니다. 인자 방출, 산소 자유 라디칼 생성 및 아라키돈 산 형성, IL-1, TNF-2 및 IFN-2와 같은 다른 세포 매개체는 림프구 화학 주성, 산소 자유 라디칼의 부착 및 방출을 증가시킴으로써 염증 반응을 상향 조절할 수있다. 사구체 손상.

(2) 혈관 활동성 물질 : 혈관 수축성 물질에는 AngII, ET-1 및 트롬 복산이 포함되며, AngII는 주로 신장 질환의 혈관 혈관 수축에 사용되며, 이는 사구체 외 동맥을 우선적으로 수축시키고 사구체 횡단 성 모세 혈관 압력을 증가시킵니다. 사구체 경화증을 촉진하는 사구체 경화증, AngII는 또한 공 후에 모세 혈관을 수축시켜 허혈을 유발하여 신장 관 간질 손상을 촉진 할 수 있으며, 또한 AngII는 사구체 손상을 악화시키는 성장 및 매트릭스 촉진 인자로 사용될 수 있습니다. 그리고 ET-1은 혈액 역학적 영향과는 상관없이 신장 혈액 관류, GFR 및 RBF 감소, 다양한 신장 질환의 진행을 악화시킬 수있는 또 다른 주요 혈관 수 축제입니다.

혈관 확장제는 주로 프로스타글란딘 및 NO와 같은 신장 보호에 중요한 역할을합니다. 연구에 따르면 비 피질 호르몬을 사용하면 신장 기능 부전을 악화시킬 수 있지만 PGE2를 투여하면 신장 기능을 개선하고 사이클로스포린에서 국소 세포 매개체 및 매트릭스 생성을 줄일 수 있습니다. 신장 신장 질환 모델은 또한 신장 조직 NO가 신장 관-간질 손상을 상당히 감소시킬 수 있음을 확인했지만, NO는 혈액 관능 효과에 의존하지 않고 사구체를 손상시킬 수 있으며, NO는 신장 관상 세포를 자극하여 다양한 세포 매개체를 방출 할 수있다. .

(3) 성장 인자 / 매트릭스 촉진 물질 : 성장 인자 / 매트릭스 촉진 물질은 주로 신장 조직 손상 후과 수리를 매개합니다. 앞서 언급했듯이, 특정 신장 손상이 발생하면 진행률이 다를 수 있지만 결국에는 진행성 신장 조직 섬유증 및 신장 기능 상실을 개발하는 것이 항상 필요합니다. 근본 원인은 다양한 부상 후 다양한 성장 인자 / 매트릭스 촉진 물질이 활성화되어 PDGF, bFGF, GH 및 IGF와 같은 신장 조직이 과도하게 복구되는 것입니다. -1 등은 간세포의 증식을 직접 자극하고 ECM을 분비 할 수 있습니다.

TGF-β- 매개 효과가 더욱 중요하다 .TGF-β는 섬유 아세포, 단핵구, 혈소판, 혈관 내피 세포, 혈관 세포 및 신장에서 널리 발견되는 다기능 세포 매개체이다. 관상피 세포는 주로 다음과 같이 ECM 형성 ​​과정에 관여합니다.

1TGF-β는 FN, 콜라겐 및 프로테오글리칸과 같은 ECM의 다양한 성분의 형성을 직접 자극하며,이 조절은 주로 전사 수준에서 일어난 것으로 여겨진다.

2TGF-β는 매트릭스 프로테아제에 의해 매개되는 매트릭스 분해를 통해 매트릭스 분해를 매개 할 수있다 연구는 TGF-β가 플라스 미노 겐 활성화 제의 활성을 억제하고 플라스 미노 겐 활성화 제 -1 (PAI-1)의 억제제를 증가시킬 수 있음을 보여 주었다. 매트릭스에서 PAI-1 수준을 증가시키는 활성, PAI-1은 플라스 미노 겐 활성화 제 인자 uPA 및 tPA의 합성을 억제하고, 후자는 플라스 미노 겐을 플라스 민으로 전환시키고, 플라스 민은 ECM을 분해한다 많은 성분들이 금속 단백 분해 효소 (MMP)를 활성화시키고 콜라겐을 분해 할 수 있으므로, TGF-β는 주로 PAI-I 활성을 증가시켜 매트릭스 분해를 억제합니다.

3TGF-β는 또한 기질 세포 인테그린 수용체 발현을 조절하고 세포 매트릭스 접착 및 매트릭스 침착을 촉진한다.

더욱 중요한 것은 TGF-β가자가 분비 작용을 통해 자체 생산을 유도하여 생물학적 활성을 크게 향상시킬 수 있다는 것입니다.

또한, 상기 일련의 성장 인자에 추가하여 신장 조직 섬유의 축적을 촉진시킬 수 있으며, 최근 많은 연구에서 AngII 및 ET-1은 혈관 손상 인자로서 사구체 손상을 촉진 할뿐만 아니라 매트릭스 촉진 물질로서 작용할 수있는 것으로 나타났다. 소위 비 혈액 역학 효과 인 신장 조직 섬유증의 악화, AngII는 ECM 합성 및 이의 분해 둘 다에 영향을 줄 수 있으며, AngII는 주로 표적 세포 AT1을 통한 AngII와 같은 TGF-β를 통해 ECM 축적을 촉진한다 수용체 작용은 c-fos 및 c-jun과 같은 다양한 원 종양 유전자의 발현을 유도하고, c-fos 및 c-jun은 TGF-β 유전자 전사를 촉진하기 위해 AP-1- 유사 전사 인자를 형성하기 위해 조합되며, 또한 AngII는 비활성 일 수있다. TGF-β는 활성 형태로 전환되는데, 물론 AngII의 작용의 일부는 PDGF 자극에 의해 매개 될 수 있으며, AngII에 의한 ECM의 억제는 부분적으로 TGF-β를 통해 이루어지며, AngII 자체는 PAI-1의 합성을 촉진 할 수있다. 예를 들어, AngII는 근위 세뇨관 세포에서 암모니아 생성의 증가를 자극합니다 암모니아는 보체 C5b-9를 활성화시키고 AngII는 거대 분자 물질을 촉진 할 수 있습니다. 경골 간질, 신장 섬유증을 유발하고, 마지막으로 AngII는 잔류 신장 단핵 대 식세포의 과도한 성장을 자극하고 TGF-β를 분비하여 신장 조직 손상을 촉진 할 수 있습니다. AngII, PDGF 등의 유사 분열 효과를 매개하여 PLC, PLD, PKC, 티로신 단백질, 세린 / 산 키나제, p42, p44 및 MAPK / MAPK /와 같은 일련의 세포 내 신호를 ETA 수용체를 통해 활성화 할 수 있습니다. ERK 키나아제는 c-fos, fra-1 및 c-jun의 발현을 증가시키고 ECM 합성을 촉진하며, ET-1은 또한 mesangial 세포와 매트릭스와의 상호 작용을 매개하여 TGF-β, PDGF의 mesangial 발현을 유도 할 수있다. 또한, EGF는, ET-1이 국소 접착 키나제 및 팍 실린을 활성화시켜 세포 매트릭스 접착 및 매트릭스 침착을 매개한다.

(4) ECM 및 프로테아제 : 상기 언급 된 다양한 성장 인자 및 매트릭스-촉진 물질이 ECM의 점진적 축적을 촉진하여 신장 조직 섬유증을 유발할 수 있지만, CRF는 또한 정상적인 조건 하에서 신장 조직 세포 내 단백질 및 ECM은 합성 및 분해의 동형 평형 상태에 있으며, 사구체 및 관형 간질 성 섬유증 동안이 균형이 깨지는데, 즉 단백질 합성이 증가하고, 단백질 분해 효소 활성이 하향 조절되며 ECM 단백질이 분해됩니다. 세 가지 주요 유형의 프로테아제, 즉 시스테인 프로테아제, 매트릭스 메탈 로프 로테이나 제 (MMP) 및 세린 프로테아제, 플라스 민, 백혈구 엘라 스타 제 및 카텝 신을 포함한 세린 프로테아제가 있으며, MMP는 중간 엽 프로테아제 (예 : MMP-1, MMP-)를 포함한다. 8) 및 IV 형 콜라게나 제 (예를 들어 MMP-2, MMP-9) 및 스트로마 토용 해 효소 (스트로마 토용 해).

각각의 프로테아제에는 특이 적 기질이 있으며, 플라스 미노 겐 활성화 제 PA / MMP-2 프로테아제 시스템은 ECM의 분해에 중요한 역할을하며, 또한 이러한 프로테아제는 TIMP 및 PAl-1, 수많은 시험 관내 연구는 다양한 신장 질환의 발달에서 다양한 프로테아제 활성이 감소하고, 억제제의 수준이 증가하며, 메커니즘이 부분적으로 AngII에 의해 TGF-β에 의해 ​​매개되고, 메커니즘이 부분적으로 매개됨을 보여 주었다.

또한, 증가 된 ECM은 이제 다양한 성장 인자에 결합하여이를 보유하는 "세포 매개체"인 것으로 간주되며, 또한 표현형을 변경시키기 위해 세포에 직접 작용할 수있다.

만성 신부전 예방

만성 신부전 환자를 예방하고 만성 신부전의 진행을 지연시키는 방법은 모든 국가에서 큰 관심사가되고 있으며 현재 3 단계 예방 및 후속 조치가 제안되고 있습니다.

1. 1 차 예방 : 조기 예방이라고도하며, 기존 신장 질환 또는 만성 신장염, 신우 신염, 당뇨병 및 고혈압과 같은 CRF의 주요 원인에 대한 조기 발병 및시기 적절하고 효과적인 치료입니다. 만성 신부전 가능성을 예방하십시오.

2, 이차 예방 : 만성 신부전 환자가 만성 신부전 환자의 경우, 지질 대사 장애를 적극적으로 교정하여 고품질의 저 단백질식이 요법으로 고혈압을 조절하고 악화 요인을 피하고 추위와 따뜻함, 바람으로부터 피난처를 피하십시오. 질병의 진행을 효과적으로 예방하고 질병의 회복을 촉진하기 위해 감기, 외인성, 감염을 피하고 합리적인식이 요법과 휴식에주의하십시오.

3, 3 차 예방 : 환자의 생존을 연장하기 위해 고 칼륨 혈증, 심부전, 심각한 대사 산증 등과 같은 생명을 위협하는 합병증을 예방하기 위해 말기 신부전 환자의 적극적인 치료입니다. 중국에 인구가 많은 개발 도상국의 경우 CRF의 조기 예방 및 진행 지연을 강화하고 비 투석 치료의 개발, 개선 및 촉진에주의를 기울여야하며 생명을 구할 때 투석 및 이식 요법을 사용해야합니다.

4, 추적 : 만성 신부전 환자는 정기적으로 추적해야하며, 방문 빈도는 상태, 고혈압, 심부전 및 잔류 신장 기능의 악화 속도 등이있는 경우 조건에 따라 결정되어야합니다. 모든 환자는 적어도 3 개월마다 볼 필요가 있습니다 일단 병력 및 신체 검사를 요청하고 혈액 루틴, 소변 루틴, 혈액 요소 질소, 크레아티닌 농도 및 전해질, 혈청 단백질, 부갑상선 호르몬, 페리틴, C 반응성 단백질 등과 같은 필요한 실험실 테스트를 수행해야합니다. 상태에 따라 환자는 적극적으로 치료됩니다.

만성 신부전 합병증 합병증, 고혈압, 빈혈, 심부전, 심낭염, 심근 병증, 신장 골다공증, 골절, 치매

종종 고혈압, 빈혈, 심부전, 심낭염, 심근 병증, 수력 장애 및 산 염기 불균형, 신장 골다공증, 골절, 감염 등에 의해 복잡해집니다.

위의 전신 합병증 외에도 만성 신부전 환자의 장기 투석 환자는 다음과 같은 합병증을 가질 수 있습니다.

1. 알루미늄 중독 : 기존의 투석으로 치료되는 말기 신장 질환 환자는 알루미늄 중독에 걸리기 때문에 만성 신부전으로 이어질 수 있습니다. 정기적 인 혈액 투석 환자에서 투석액에있을 때 과도한 알루미늄 투석액을 포함한 알루미늄 중독의 원인은 여러 가지가 있습니다. 알루미늄 함량이 50μg / L에 가까우면 알루미늄 관련 뼈 질환의 발생률이 매우 높기 때문에 일부 저자들은 투석액의 알루미늄 함량이 10μg / L 이상, 바람직하게는 5μg / L 미만이어야하며 신장이 알루미늄 도금되어야한다고 제안합니다. 유일한 방법은 만성 신부전 중에 흡수 된 알루미늄이 신체에 축적되어 알루미늄 중독을 일으키는 것입니다. 말기 신장 질환 환자의 경우 알루미늄의 배설이 차단되고 신체의 알루미늄 축적이 더 중요합니다. 전신의 알루미늄 함량이 정상 값보다 20 배 더 높을 수 있습니다. 알루미늄 축적이 가장 많은 장기는 뼈, 간 및 비장이며, 뼈의 알루미늄 함량은 알루미늄으로 증가합니다. 중독과 관련하여 알루미늄 관련 뼈 질환을 유발할 수 있습니다.

알루미늄은 주로 석회화 된 뼈의 가장자리, 즉 무기질 뼈와 미광 화 된 어린 뼈 사이의 경계면에 침착되어 뼈의 연화를 유발합니다 골다공증의 조직 학적 변화의 심각성은 석회화 된 뼈의 가장자리에있는 알루미늄의 침착 정도와 소성 뼈와 관련이 있습니다. 이 질환은 알루미늄으로 인한 뼈 연화의 전주가 될 수 있으며, 재생성 골 질환은 1982 년에 처음보고 된 신장 골 이영양증입니다. 이는 현재 만성 신부전 환자에서 복막 투석을받는 주요 골 병변으로 간주됩니다. 부갑상선 호르몬의 과도한 억제가 더 중요한 원인 일 수 있으며 부갑상선 호르몬은 정상적인 골대사를 유지하는 데 중요한 역할을하며 부갑상선 호르몬은 뼈를 증가시킬 수 있습니다. 운반은 알루미늄이 광물 전면에 침착되는 것을 막고 부갑상선 절제술은 알루미늄 관련 뼈 질환의 발병 위험 요소이며, 이는 뼈 형성 및 재생률을 줄이고 알루미늄이 석회화 된 뼈의 가장자리에 축적되도록합니다. 임상 적으로 부갑상선 호르몬 수치가 낮아 부갑상선 절제술을 고려하기 전에 2 차 부갑상선 기능 항진증 환자는 알루미늄 관련 뼈 질환에서 제외되어야합니다. 뼈 연화 환자에서 뼈에 알루미늄의 침착을 가속화하고 알루미늄 관련 골 질환의 발생을 가속화합니다.

과거에보고 된 알루미늄 관련 골 질환의 발생률은 15 %에서 25 %까지 높았으며 최근에는 알루미늄을 제한하는 인 결합제를 사용하고 투석액의 개선 된 치료법으로 인해 발생률이 크게 감소했습니다.

알루미늄 관련 뼈 질환의 임상 증상은 광대 한 뼈와 관절 통증으로 등과 엉덩이, 갈비뼈, 근위 근력 약화, 갈비뼈, 대퇴골 경부, 척추 및 대퇴골에서 흔히 발견되는 재발 성 골절이며 뼈로 표현 될 수 있습니다. 변형, 이러한 증상은 활막의 알루미늄 양을 반영합니다.

만성 신부전 환자에서 알루미늄 함유 제제를 복용하는 환자에서 알루미늄 관련 뼈 질환을 볼 수 있지만 당뇨병 발병 위험은 더 높으며 이는 정상적인 뼈 형성 속도보다 낮을 수 있습니다. 제 1 형 당뇨병은 임상 당뇨병 성 신장 병증 전에 뼈 형성을 형성합니다. 속도가 떨어지고 원인이 불분명하지만이 환자들의 혈장 부갑상선 호르몬 수치는 낮은 경향이 있습니다.

초기 알루미늄 관련 뇌병증은 수술 장애가있는 간헐적 인 언어 장애로, 고급 단계에서는 지속적인 언어 장애, 떨림 진전, 균사, 발작, 성격 변화, 사고 장애, 방향 감각 상실, 진행성 치매 및 실어증 뇌파는 우세한 리듬의 가벼운 리듬으로 바뀝니다.

실험실 및 기타 보조 검사 결과 알루미늄 중독으로 인한 빈혈의 임상 증상이 가역적 인 소세포 hypochromic 빈혈이며 철 보충이 개선 될 수 없다는 것이 밝혀졌습니다. 이유는 알루미늄이 철 흡수를 방해 할 수 있으며 재조합 인간 에리스로포이에틴으로 치료하는 것입니다 또한 알루미늄 중독 후 빈혈에 대한 재조합 인간 에리스로포이에틴의 효과를 교정하기 위해 데페 록 사민이 부족하다.

느슨한 또는 유사 골절의 방사선 학적 특징, 갈비뼈와 고관절의 실제 골절 및 척추의 압박 골절은 골수 화증이있는 삼투 성 환자에서 더 흔하고 섬유 성 골염에서는 덜 일반적입니다. 부갑상선 기능 항진증에 이차적 일 수 있으므로 뼈 침식은 뼈 연화의 변화와 공존 할 수 있습니다.

뼈 연화의 조직 학적 변화는 뼈 매트릭스의 뼈 광물 화로 인한 과도한 비 광화 뼈를 특징으로하며, 주요 변경은 섬유화되지 않은 뼈의 팽창입니다. 골 무기화 지연으로 인해 골관절염에서도 어느 정도 변화가 일어날 수 있으므로 손상된 미네랄 화 속도를 확인하기 위해서는 테트라 사이클린 표지가 필요합니다. 알루미늄 검출을위한 말로 니 염색은 대부분의 뼈 연화 투석에서 발견 될 수 있습니다. 환자는 뼈에 많은 양의 알루미늄이 침착되어 있으며, 대부분의 재생성 (또는 운동성 결핍) 뼈 질환은 뼈 연화와 유사한 알루미늄 중독으로 인해 발생합니다. 주된 차이점은 골다공증이 없다는 것입니다.

뼈 생검은 알루미늄 중독 진단을위한 금색 표시기이지만 일반적인 진단 수단으로 사용될 수는 없습니다. 원자 흡수 분광법은 플라즈마 알루미늄 함량을 정확하게 측정 할 수 있지만, 플라즈마 알루미늄 함량은 최근 알루미늄 부하 만 반영 할 수 있으며, 플라즈마 때문에 알루미늄 중독 여부를 반영 할 수 없습니다 알루미늄 농도는 조직에서 알루미늄의 저장과 밀접한 관련이 없지만, 환자의 경우 알루미늄 관련 골 질환이있는 대부분의 환자 (즉,> 75-100 μg / L, 정상 <10 μg / L)에서 혈장 알루미늄 수준이 유의하게 상승합니다. 알루미늄에 대한 장기 노출은 혈장 알루미늄 수준이 크게 증가하는 반면 (150 ~ 200μg / L 이상) 알루미늄 관련 뼈 질환이나 뇌병증이 발생할 수 있습니다.

데페 록 사민 테스트 (DFO)는 알루미늄 중독 관련 질병의 진단을위한 신뢰할만한 지표이며, 일반적인 방법은 투석 후 30 분 동안 정맥 주사로 데페 록 사민 40mg / kg을 사용하여 투석 전 ( 데페 록 사민 투여 전 및 다음 투석 전 (44 시간 투여 후)의 혈청 알루미늄 함량은 둘 사이의 차이가> 150 μg / L 또는> 200 μg / L 인 경우 양성이었다.

2, 투석 관련 아밀로이드증 : 투석 관련 아밀로이드증 (DRA)은 장기 투석 환자에서 발견되는 골관절증의 유형이며, 임상 증상 및 발생률은 투석 시간의 길이와 밀접한 관련이 있습니다. 12 세에서 50 %, 20 세에서 100 % 조직에서 아밀로이드 침착은 임상 적 징후 및 방사선 학적 소견보다 훨씬 빠르며, 전향 적보고에 따르면 혈액 투석 시간은 2 년보다 짧습니다. 관절 아밀로이드 침착 속도는 7 년 동안 21 %, 50 %, 13 년 동안 90 %, 13 년 동안 100 %입니다.

(1) 병인 :

1β2- 글로불린 (β2-M)의 침착은 다른 형태의 아밀로이드증과 동일하며 뼈 낭종 및 활액 조직에서 발견되는 아밀로이드는 콩고 레드에 양성이며 사과 녹색은 편광 현미경으로 볼 수 있습니다. 이중 굴절이지만, 일차 아밀로이드증의 면역 글로불린 경쇄 단편 및 이차 아밀로이드증의 혈청 아밀로이드 A와는 달리,이 질환의 아밀로이드 단백질은 주로 β2-M로 구성된다. β2-M은 콜라겐과 큰 친화력을 가지며, 이는 관절과 뼈의 주요 병인을 설명하기에 충분하다고 믿어집니다.

β2-M은 분자량이 11800 인 I 형 생체 적합성 항원으로, 사구체로 여과 한 후 근위 세관으로 재 흡수 및 대사 할 수 있으며, 사구체 여과율은 매우 낮거나 존재하지 않습니다. 투석 환자에서이 대사 경로는 심하게 손상되어 β2-M의 양의 균형과 혈장 수준의 증가를 초래합니다 .β2-M의 일일 생산량은 3mg / kg 또는 주당 1500mg에 가깝고 표준 섬유 막만 사용할 수 있습니다. β2-M을 거의 제거하지 않으면, 고 투과성 투석막을 사용하면 β2-M <400-600 mg / week 만 제거 할 수 있으며 복막 투석은 300-mg / week β2-M 만 제거 할 수 있습니다.

DRA는 투석 8 년 전에 거의 발생하지 않으며 모든 투석 환자가 DRA를 개발하는 것은 아니므로, 잔류 신장 기능, 혈액 투석 막 및 반응과 같은 혈장 수준의 상승 외에 다른 요인이있을 수 있습니다. 성 염증, β2-M의 변형 및 다른 단백질의 동시 침착.

2 잔류 신장 기능 : 소량의 잔류 신장 기능이있는 한, 일정량의 β2-M 클리어런스 및 대사를 유지할 수있어 신장 기능이 완전히 상실되기 전에 DRA를 예방할 수 있습니다.

3 투석기 섬유 막의 특성 : 표준 섬유 막으로 혈액 투석은 다공성 섬유 막으로 투석하는 경우 혈장 β2-M보다 높고, 대류 율이 높은 고 투과성 막이며, β2-M과 직접 상호 작용할 수 있습니다 임상 적으로 고 통과 투석 환자에서 아밀로이드증과 수근관 증후군의 발생률이 낮고 투석막의 유형도 중요한 요소이며 혈액 투석은 투과성을 제외하고 구리와 같은 막으로 수행됩니다. 낮고, 환자의 말초 혈액 단핵 세포는 또한 증가 된 β2-M을 생성하지만 활성화 된 폴리 메틸 메타 크릴 레이트 막을 생성한다.

4 반응성 염증 : 연구에 따르면 IL-I 및 TNF-β를 발현하는 활성화 된 대 식세포의 유입으로 심각한 아밀로이드증이 동반 될 때, 이들 대 식세포는 침착 된 β2를 완전히 포획 할 수 없다는 것이 밝혀졌다 따라서, 파괴적인 척추 관절 병증의 발생은 부분적으로 아밀로이드 침착 및 반응성 염증에 의해 매개 될 수있다.

5 β2-M의 글리코 실화 : 최근, 객담 유사 침착 물에 글리코 실화 된 β2-M이 있으며, 이는 3- 데 옥시 글루코스 활성으로부터 변형 된 마이크로 글로불린 인 것으로 밝혀졌다. 요독증 및 투석 환자의 혈청에서 3- 데 옥시 글루코스의 수준이 높아짐에 따라, 신부전 환자는 β2-M의 변형에 더 취약 할 수 있고, 아밀로이드 침착 물에 존재하는 글리코 실화 된 β2-M은 사이토 카인에 의해 자극 될 수있다. 분비는 단핵구의 유도체로서 추가로 촉진되며, 당화 된 최종 생성물을 억제하는 아미노 구아니딘을 사용함으로써 글리코 실화 된 β2-M의 병원성 작용을 방지 할 수있다.

다른 단백질의 동시 침착은 아밀로이드의 침착을 촉진합니다.

(2) 임상 증상 : DRA의 주요 임상 증상은 수근관 증후군, 뼈 낭종, 척추 관절 병증, 병리학 적 골절 및 관절 부종 통증, 특히 견갑골 관절 염증에서 DRA는 전신 질환, 아밀로이드입니다 퇴적물은 또한 피부, 피하 조직, 직장 점막, 간, 비장 및 혈관에서 발견 될 수 있습니다.

1 손목 관절 증후군 (CTS) : 가장 흔한 증상으로 8 ~ 10 년 동안 혈액 투석 후 흔하며, 9 년 이상 투석 한 환자의 약 30 %가이 증상을 나타냅니다.

2 어깨 관절 주위의 염증 : 어깨는 증상의 흔한 부분으로 만성 어깨 통증을 유발하며, DRA 아밀로이드 침착 물은 acromion sac 및 활액 조직에서 발견 될 수 있습니다.

삼출성 관절 질환 : 8 년 이상 투석 한 환자는 삼출 관절 증후군과 동시에 발생할 수있는 삼출성 관절 질환을 앓고 있으며 삼출물은 특히 무릎과 어깨에 양측입니다.

4 척추 관절 병증 : 목 통증의 첫 증상이있는 투석 환자의 10 ~ 20 %, 경추에서 부상을 볼 수 있으며, 천골 질환, 추간 디스크 협착증 및 척수 마진 부식으로 이어질 수 있으며 척수 경화시 발생할 수 있으며 심한 경우 마비로 이어질 수 있습니다 또는 경막 외 공간의 침윤에 의해 말꼬리가 압축되고 MRI는 병변의 정도를 정확하게 감지 할 수 있습니다.

5 뼈 질환 : 긴 뼈 끝에서 뼈 낭종의 전형적인 증상, 아밀로이드를 함유 한 낭성 병변, 시간이 지남에 따라 증가, 손목 뼈, 손가락, 대퇴골 두 및 상완골 머리, 아세 구, 상완 핑 및 원위 반경의 병리학 적 골절.

3, 미량 원소 변화 : 신부전 및 투석은 미량 원소의 신진 대사에 큰 영향을 미치며, 신체의 여러 부분에 축적되어 독성을 유발할 수 있습니다.

(1) 알루미늄 : 알루미늄 중독을 참조하십시오.

(2) 구리 : 만성 신부전 환자에서 투석이 아닌 혈장 구리 수준은 보통 정상이지만 약간 낮을 수 있습니다. 구리 같은 막으로 혈액 투석을받는 환자는 구리 축적이있을 수 있지만 임상 축적은 관찰되지 않았습니다. 과량의 구리를 함유 한 투석액이 혈액 투석에 사용될 경우 급성 구리 중독에 의해 영향을받을 수 있으며, 임상 증상은 고열 및 심각한 용혈성 빈혈이며, 과립구 증, 대사성 산증, 췌장염, 설사 및 구토도있을 수 있습니다. 체외 실험에서 적혈구가 구리와 접촉하면 글루타민 감소, Heinz 신체 형성 증가, 용혈 증가, 글루타티온 환원 효소 억제 및 글루코스 -6- 포스페이트 탈수소 효소 감소, 구리 적혈구 막이 직접 손상 될 수 있습니다. 수돗물의 pH가 6.5보다 낮 으면 구리 관 및 그 부분의 구리가 걸러 질 수 있으므로 투석 수에 적합하지 않습니다.

(3) 아연 : 저 단백질식이 및 신 증후군, 소변 단백질의 대량 손실, 혈장 아연 함량이 종종 매우 낮은 만성 신부전, 일부 혈액 투석 환자 혈장 아연 수준 및 적혈구 아연 수준이 현저히 증가하는 것으로보고되었습니다 이는 투석액의 아연 함량이 혈장 여과 액의 함량을 초과하기 때문일 수 있으며 현재 사용되는 투석액은 탈 이온수 또는 역삼 투수이며 환자의 혈장과 조직의 아연 함량은 정상이거나 낮으며 많은 환자들이 황산을 섭취합니다. 철 철은 아연의 열악한 흡수를 유발할 수 있으며, 투석액에서 아연의 손실은 아연의 결핍을 초래할 수 있습니다. 구강 아연 염이 보충되는 경우, 아연의 흡수를 촉진하기 위해 황산 제 1 철을 현탁시키는 것이 바람직합니다.

혈액 투석 환자에서 아연의 부족은 맛 상실 및 후각 또는 소실을 유발할 수있다 혈장 성선 자극 호르몬 및 프로게스테론 수치가 높은 발기 부전 및 낮은 혈장 테스토스테론 수치는 아연 결핍에 기인하지만 확실한 증거가 부족합니다. 혈장 아연 함량은 6 개월마다 투석 환자에 대한 원자 흡수 분광법에 의해 결정되었지만, 혈장 아연 함량의 결정은 아연 결핍을 결정하기위한 대략적인 지표 일 뿐이며, 과립구 및 혈소판에서의 아연의 결정은 혈장보다 더 결정된다. 정기적 인 혈액 투석을받는 어린이의 민감한 성장 지연은 아연 결핍으로 인한 것인지 여부를 고려해야합니다.

만성 신부전의 증상 일반적인 증상 요산 대사, 실신, 대사성 산증, 졸음, 혈압, 다뇨증, 단백질, 소변, 머무름, 당뇨병, 약점

만성 신부전은 다양한 시스템 및 기관에 영향을 미치고 다양한 임상 증상을 유발할 수 있지만 네프론 손실의 80 % 이전 또는 GFP가 25ml / 분으로 떨어지기 전에 증상이 없거나 몇 가지만있을 수 있습니다 다낭성 신장 질환과 같은 만성 진행성 질환에서 GFR이 10ml / 분 미만이더라도 생화학 적 변화는 증상이 없으며, 이는 잔류 네프론의 거대한 적응으로 인한 것이다.

만성 신부전의 말기 단계는 주로 다음과 같은 다양한 임상 병변을 유발합니다.

1, 물, 전해질, 산-염기 균형 장애

신장의 기본 기능은 수분, 전해질, 산-염기 균형 및 신장 기능 부전을 조절하는 것이며, 배설 또는 대사 기능 장애로 인해 수위, 전해질, 산-염기 균형 장애를 유발할 수 있지만 ARF, CRF와 달리 질병의 장기 과정에서 신체의 다양한 보상 메커니즘으로 인해 이러한 대사 장애는 때때로 분명하지 않지만 실제로 CRF의 경증에서 중등도까지 일부 기능을 잃은 신장은 여전히 ​​다양한 외인성 사진에서 완전히 배출됩니다. 정상적인 신장 기능 상실이 약 70 % 일 때 신체 내외부에서 생성되는 물질 또는 폐기물, 일반적으로 물, 전해질, 산-염기 균형 장애의 일부만, 신장 기능이 추가로 감소 된 경우에만, 과도한 섭취 또는 신체 생성 물, 전해질, 산성 또는 알칼리성 물질은 중요한 임상 증상을 보일 것입니다.

(1) 수분 대사 : 신장은 농도 및 희석 기능을 통해 항상성을 조절하며, 일상적인 물 섭취량이 500ml 미만이더라도 신장 기능은 농축 기능을 통해 물의 균형을 유지하며, 신장 집중 기능은 골수의 해부학에 따라 다릅니다. 물질 수송 기능, CRF의 무결성, 특히 세뇨관 질 간질이 하인즈 누공 및 원위 얽힌 세관, 선천성 관 및 이에 상응하는 혈관 공간 구조 장애 또는 다양한 활성 수송 기능 장애로 인해 많은 섬유 조직으로 대체 될 때 ADH에 대한 전체 신장 또는 채 혈관 자체의 감도가 감소되어 결과적으로 골수 용질 구배를 유지할 수없고 소변 농도 기능이 감소 될뿐만 아니라 건강한 네프론은 정상적인 신장 혈류 및 용질 수송을 유지하고 과도한 프로스타글란딘을 분비하는 것입니다. 특히, ADH를 길항하기 위해 PGE2는 신장 강화 기능을 손상시켜 수분 재 흡수에 장애를 유발할 수 있으며, 과도한 희석 수를 배설함으로써 신장 희석 기능을 달성 할 수 있으며, 정상적인 상황에서는 신장 여과 용액의 12 % ~ 20 %입니다. 약한 CRF 일 때 건강한 네프론의 용질 재 흡수 기능의 유지로 인한 수분 재 흡수 기능 저하, GFR에 대한 유리수 배출 비율이 유지되고, 결과적으로 10ml / 분의 GFR 드롭에만 물 배출이 발생하지 않으며, 총 유리수 배출량은 2000ml / d 미만이며, 혈액량과 같은 기타 포함 요인 GFR이 감소하고 원위 신장 세뇨관 용액의 유량이 감소하면 수분 보유가 발생하므로 섭취를 제한하고 과도한 물과 물 중독을 방지하는 것이 시급합니다.

CRF时既可以出现水潴留，又可出现脱水，尿液稀释功能障碍，不加区别地过量饮水及病变晚期大量肾单位萎缩会导致水潴留的出现，而后者特别在尿液浓缩功能严重下降时可出现脱水，临床表现为多尿，夜尿，夜尿是因为日间进食以及体内的代谢产物等溶质在日间已不能完全排出，而必须在夜间予以排出，当然，当患者伴有其他急性疾病或精神障碍致饮水量下降或水需求增加，如发热或不显性失水以及呕吐，腹泻亦会引起脱水，出现血容量不足，GFR下降，肾功能进一步恶化，后者又促进更多失水，加重尿毒症，形成恶性循环，但若补水过多过快，又会出现水潴留。

(2)钠代谢：肾脏维持体液平衡不仅表现在它对水平衡的调节，而且亦在于它对钠平衡和血容量稳定性的调节，由于钠主要分布在细胞外液，影响细胞外容量和细胞内外水的分布，因而，整个过程中钠平衡起了十分重要的作用，在饮食盐负荷和心血管系统稳定的情况下，肾小球滤过液中约99%钠由肾小管再重吸收入血，其中50%～60%发生在近端肾小管，10%～20%发生在亨氏襻，10%～20%发生在远端肾单位，但机制有所不同，结果排出体外的钠仅占肾小球滤过液中不到1%，随着饮食钠负荷不同而有所升降，正常肾脏在饮食钠负荷10～500mmol/d范围内均能保持钠平衡，CRF时，肾脏调节钠平衡敏感性降低，直接导致细胞外容量的变化，尽管一部分患者由于原发病不同可出现失盐，但CRF时主要表现为钠潴留，其根本原因在于GFR下降所产生钠滤过下降。

随着肾单位毁损，肾小球滤过钠减少，致体钠暂时性增多可使细胞外液容量过多，心血管负荷因而增加，通过心输出量增加促使滤过钠盐代偿性增加。

随着体钠潴留可使机体产生多种适应性利钠物质，抑制肾小管上皮细胞基底膜上Na -K -ATP酶活性，抑制钠重吸收，如地高辛样利钠因子，心房利钠多肽等，其中地高辛样利钠因子可以阻止全身各组织细胞Na -K -ATP酶。

CRF时醛固酮产生不足或肾小管对醛固酮反应下降亦可促进利钠，CRF时许多血管活性物质水平增加，作用于肾脏亦具有利钠效应，例如ANP肾脏衍生物尿利钠激素(urodilatin)作用于肾脏髓质抑制钠重吸收，前列腺素特别是PGE2不仅能通过增加肾小球毛细血管血流量促进钠滤过，而且可直接抑制肾小管钠重吸收，其他血管活性物质如激肽释放酶亦涉及到CRF时体钠潴留的适应性改变。

临床上，CRF时钠代谢异常所引起的各种表现早期主要归为这些适应性过程，例如，随着细胞内钠和液体增加，细胞易呈去极化状态，特别会引起神经肌肉功能失调，如肌痉挛和肌无力，各种利钠物质增多亦会引起细胞功能失调，如循环中毒毛花苷样物质还会引起细胞钙增多，产生高血压，因而，随着肾功能进展，必须严格控制饮食摄入量以降低这些适应性过程，但因肾脏病变对钠摄入量过多或不足调节的敏感性下降，对饮食钠摄入必须慎重，突然增加钠负荷会引起容量过多，发生高血压和充血性心功能衰竭，相反，突然减少钠摄入，特别是肾脏已产生适应性过程时可引起钠不足。

(3)钾平衡：钾是体内第二大阳离子，99%分布于细胞内，约占3000mmol，细胞外仅含50～70mmol，正常饮食中含钾量约50～100mmol，吸收入体内后主要进入细胞内，体内钾的平衡依赖过多的钾由细胞内流入细胞外，再由各排泄器官排出，肾脏是体内排泄钾的主要器官，但肾小球滤出的钾几乎100%在亨氏襻以前被重吸收，尿中出现的钾都是从远端肾小管分泌的，另外，正常情况下予钾负荷时，肾脏排钾分数可达100%以上，随着肾功能下降，只要各种适应功能正常，其排泄分数亦明显增加，因而，只有在严重肾功能不全或突然少尿情况下，才会出现钾潴留。

CRF时肾脏的适应性改变首先是启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用于远端肾小管促进排钾，随着钾排泄下降，肾小管上皮细胞内在特性发生改变，如Na -K -ATP酶活性增加促进排钾，其原因与高钾，醛固酮有关，其他体液因素如多巴胺能直接作用于远端肾小管促进排钾而并不依赖于醛固酮，其机制尚未明，CRF时许多非适应性改变亦会促进排钾，如健存肾单位渗透压负荷增加可提高远端肾单位滤过液流量而增加排钾，慢性代谢性酸中毒特别是CRF时合并近端肾小管碳酸氢盐丢失过多可导致钾重吸收下降。

表现为部分CRF患者，即使肾功能损害尚不太严重，可在临床上顽固性高钾血症，既所谓钾分泌障碍，这些患者往往存在盐皮质激素产生不足或活性下降，肾上腺对肾素刺激敏感性迟钝，如CRF合并原发性或继发性肾上腺功能不全以及医源性因素应用非皮质激素类抗炎药，ACEI和肝素在不同水平抑制RAAS，一部分患者临床上可表现为高钾血症伴轻度Ⅳ型肾小管酸中毒，其他如糖尿病肾病早期血胰岛素水平不足不仅能降低钾的排出，而且改变钾细胞内外再分布，促进高钾血症，循环中盐皮质激素水平正常或轻度升高亦可发生钾分泌障碍，此往往发生在梗阻性肾病，间质性肾炎，狼疮性肾炎，镰状细胞病，淀粉样病，肾移植排斥和遗传性肾小管功能不全，这些患者在肾功能不全进展时，钾排泄分数并不因适应改变而增加，提示小管功能存在固有的缺陷，其他如保钾利尿剂，部分抗菌药如三甲氧苄氨嘧啶亦会引起顽固性高钾血症，应引起重视。

CRF时除了肾脏可发生适应性改变增加排钾之外，许多肾外适应性改变亦可促进利钾，主要在肠道黏膜特别是结肠黏膜可与肾小管上皮细胞一样存在Na -K -ATP酶，对醛固酮发生反应，高钾本身亦可直接刺激Na -K -ATP酶，严重CRF时肠道排钾可增加到30%～70%。

尽管随着肾功能进展肾脏排钾下降，但各种适应性改变足以维持体钾平衡，除非肾功能发生突然恶化，饮食钾摄入量剧增，高钾血症的危险性仍较少，实际上，若GFR在10%以上，每天肾脏排钾量仍可达50～100mmol，这时只要一般的饮食控制，如1g/(kg·d)中度低蛋白和低钾饮食即可维持体钾平衡，然而，在存在高分解代谢如发热，感染，溶血，消化道出血，组织损害，血肿，烧伤和手术等情况，肾前性GRF下降如血容量不足或充血性心力衰竭，服用各种能降低钾排泄的药物如保钾利尿剂，ACEI，β-肾上腺能阻滞药，肝素，非皮质激素抗炎药和抗菌药甲氧嘧啶等时，即使肾功能损害不太严重，亦会引起高钾血症，当然，若肾功能严重下降低于10ml/min以下，即使不存在以上诱因，亦会引起高钾血症。

部分慢性肾功能衰竭(CRF)的患者亦可表现为血钾过低，主要因为摄入不足，大量使用利尿剂等，部分合并远端肾小管酸中毒患者血钾亦可过低，但严重肾衰时若合并低钾，虽然应该补钾，也必须特别小心，以防发生突然性血钾过高。

(4)磷代谢： CRF早期PTH水平即可升高，PTH可以抑制肾小管磷重吸收，并促进骨钙释放和肠道重吸收而缓解低钙血症，但是随着肾功能进展，该作用已不是起代偿作用，例如磷的水平逐渐升高可直接抑制PTH的作用进而减轻PTH的适应性改变，磷可抑制PTH的骨钙释放作用，干扰肠道重吸收并使钙盐在骨中再沉积，磷亦可抑制肾组织中维生素D的羟化。

临床上，磷代谢紊乱所引起的一系列表现主要由高磷血症和继发性甲旁亢引起，高磷本身可诱发转移性钙化和组织损害，皮肤和皮下组织转移性钙化则表现为瘙痒，角膜钙化则引起带状角膜瘤，结合膜下钙化则表现为急性刺激症状和“病眼”，关节周围钙化则导致肌腱炎和关节炎，血管壁钙化可引起永久性缺血，其他如在心脏，肺脏，脑部钙化则引起心脏传导障碍，二尖瓣狭窄，限制性和纤维性肺病以及“器质性脑病”，肾组织钙化可引起的肾脏损害并成为肾脏病进展机制之一，其他少见的转移性钙化则表现为软组织坏死，瘤钙质沉积病等，当钙磷乘积超过60～70时转移性钙化危险性明显增加，然而，即使在CRF时血钙水平亦可较好地得到调节，因此，主要是由磷水平决定，一般认为血磷水平超过4mmol/L(12mg/dl)，则表明体内磷负荷增加，当超过4～5mmol/L(12～15mg/dl)则转移性钙化危险性明显增加。

继发性甲状旁腺功能亢进则主要引起骨营养不良，临床上表现为近端肌病，软组织钙化和骨病，骨病主要包括下列一系列表现：

①骨软化：表现为骨矿化不全，形成多种类骨质，其发生机制为低钙，高磷，1，25-(OH)2VD3活性下降，PTH增多，其他如酸中毒，尿毒症毒素，铝中毒，营养不良亦有一定的关系。

②纤维性骨炎：主要由PTH引起，破骨细胞活性增加，骨盐溶解，表现为海绵样病，松质骨骨小梁形成。

③纤维囊性骨炎：为继发性甲旁亢最具特征性的病变，主要是骨膜下骨吸收，可发生在手部，长骨，锁骨和头颅骨，临床上表现为骨病，关节炎或关节周围炎，近端肌无力，儿童则表现为生长发育迟缓，生化检查发现碱性磷酸酶增加和不同程度钙磷代谢异常，PTH水平明显增加，尿中可出现无活性羧基末端片段和活性氨基末端片断，间隙大量钙化醇或甲状旁腺次切除术后可减轻部分症状和体征，此外PTH水平升高同尿毒症智力低下，识别功能下降及贫血亦有一定的关系，据报道PTH可抑制促红细胞生成素(EPO)的产生。

(5)钙代谢： CRF时主要表现为低钙，其机制十分复杂，如磷潴留，PTH作用，尿毒症毒素的毒性作用，肾体积减少及1，25-(OH)2VD3产生不足或活性下降等，CRF时钙代谢紊乱主要表现为低钙，然而，机体仍可发生各种适应性改变，使血钙水平暂时得以维持，例如CRF早期肾脏滤过钙下降可起一定的适应作用，但随着肾功能下降，可逐渐减弱。

临床上，低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是CRF患者手足搐搦等症状的常见原因，然而，由于钙在酸性溶液中溶解度较高，虽然酸中毒时总体血钙可能偏低，但游离钙水平尚正常，低钙血症症状可不出现，然而，一旦酸中毒较快纠正后，该系列症状可再出现，应引起临床上足够重视。

少数CRF时亦可发生高钙血症，大多是某些肾脏病进展的主要因素，如骨髓瘤，原发性甲旁亢，维生素D中毒，肿瘤组织异位产生PTH，牛奶碱综合征，肉样瘤病等，其他如CRF患者长期卧床及铝中毒等均可引起高钙血症。

(6)镁代谢：主要是高镁，由肾小球滤过减少引起，但在GFR下降至30ml/min之前，各种肾内外适应性改变可暂时性维持镁的平衡，肾内适应性改变主要是降低肾小管镁重吸收，增加镁的排泄分数，除了镁负荷增加可直接抑制肾小管镁重吸收外，其他如渗透性利尿，酸中毒，PTH反应性下降及降钙素等均能抑制镁重吸收，肾外适应性改变主要表现肠道重吸收下降，主要与1，25-(OH)2VD3活性下降及尿毒症毒素有关，其他如血镁增加对骨组织及细胞摄镁增多亦有一定的缓冲作用。

少数CRF时亦可表现为缺镁，主要见于肾小管-间质性疾病，特别是顺铂，氨基糖苷类抗生素及戊胺治疗的肾毒性，近年研究还发现长期饮酒者可导致可逆性肾小管镁丢失过多。

当GFR低于30ml/min时各种适应性改变不足以对抗体内镁的潴留，特别进食含镁的饮食时，可出现高镁血症，但一般临床上无明显表现，当血清镁浓度>1.64mmol/L(4mg/dl)时可引起嗜睡，言语障碍，食欲不振，当>2.05mmol/L(5mg/dl)时可明显抑制神经肌肉功能，出现昏睡，血压下降，腱反射减弱和肌无力，随着血清镁浓度进一步升高，可出现心动过缓，房室传导或心室传导阻滞，严重者可致心跳骤停。

此外，镁对钙平衡和骨代谢亦有一定的影响，高镁可直接抑制肾小管重吸收而致尿钙增加，但高镁又可抑制PTH分泌及其反应性而降低血钙，亦有学者报告镁不足可抑制PTH分泌，因而镁对钙的影响尚无定论，镁对骨的影响主要是干扰其正常矿化过程，与CRF时骨质营养不良有关。

(7)代谢性酸中毒： CRF早期机体酸中毒并不明显，主要由一系列肾内外代偿性改变维持体液中pH值，肾内代偿性改变为：

①部分健存肾单位代偿性增加H 排泄：可发生在近端肾小管，髓襻升支粗端和皮质集合管，前者主要是增加管腔膜Na /H 逆向转运蛋白活性，后者则是增加排泄H 的A型间介细胞的数量而调节H 分泌。

②残余肾单位氨的产生增加。

③降低枸橼酸的排泄：正常情况下它可自由地滤过肾小球，99%在近端肾小管重吸收，24h尿中含8～10mmol，当GFR下降到10%时，尿中枸橼酸排泄率仅轻度下降，大约含7mmol/24h，当GFR下降至正常1/10时，尿中枸橼酸则可成比例下降，大约到1mmol，然而，血中枸橼酸浓度并没有明显升高，说明潴留的枸橼酸大部分可被代谢，增加体内贮存碱。

④肾小管枸橼酸重吸收增加：肾小管中枸橼酸是以H 枸橼酸形式重吸收，并受Na /枸橼酸协同转运蛋白调节，CRF时健存肾单位排H 和Na /枸橼酸协同转运蛋白活性增加有利于枸橼酸重吸收，重吸收的枸橼酸盐可以被用来合成碳酸氢。

⑤部分CRF时血中醛固酮水平增加可直接或间接通过对钾的排泄影响远端小管酸化功能和氨的产生。

肾外代偿首先是急性酸负荷时由细胞内，外蛋白缓冲，慢性酸负荷则动员体内碱贮备，主要是骨骼系统，骨骼是机体最大的碱贮备，大约99%钙和88%碳酸盐贮存在骨骼中，据研究，当体内H 离子潴留超过10～15mmol，大约需动员50%的骨碱贮，一方面与通常的生化反应，另一方面与骨质溶解有关，酸中毒时成骨细胞活性降低，破骨细胞活性增加，最后肾外代偿还包括酸中毒时H 细胞内流动增加，对急性酸负荷有一定的作用，但以增加细胞K 离子浓度为代价。

临床上，CRF时由于以上一系列适应性改变，往往酸中毒并不严重，HCO3-浓度得以维持，然而这是以机体一系列代偿功能增加为代价，急性酸中毒，最主要的危害是心血管系统和中枢神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常，心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，心律失常的发生主要与酸中毒引起的细胞外K 增加有关，当然，酸中毒对心肌细胞膜Na -K 泵的抑制作用亦是原因之一，虽然酸中毒时肾上腺髓质释放的肾上腺素对心脏具有正性肌力作用，但严重酸中毒又可阻断肾上腺素对心脏的作用而引起心肌收缩力减弱，一般而言，在pH在7.40～7.20时，上述两种相反作用几乎相等，心肌收缩力改变不大，当pH小于7、20时，则由于肾上腺素的作用被阻断而使心肌收缩力减弱。

酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的反应性低下主要以毛细血管前括约肌最为明显，而小静脉变化不大，外周血管扩张，血压轻度下降，对中枢神经系统主要是功能抑制，严重者可致嗜睡，昏迷，与酸中毒引起的脑组织内γ-氨基丁酸水平增加，氧化磷酸化过程减弱，ATP供应不足有关，酸中毒时在呼吸系统主要引起呼吸贮备不足，临床表现为呼吸加深加快，此外，酸中毒可致组织氧离曲线左移，而组织氧供下降，其原因是由于酸中毒可抑制红细胞内2，3-DPG产生，当严重酸中毒如pH<7、00时，还会引起胆碱酯酶活性下降，从而引起神经肌肉应激性改变。

2、糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍

(1)糖代谢障碍： CRF糖代谢紊乱机制是多方面，几乎牵涉到糖代谢的每一方面，但主要包括：胰岛素抵抗，肝脏葡萄糖输出增加，胰岛素分泌异常，肾脏对胰岛素清除率下降。

胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降可发生在CRF早期，在GFR下降到25ml/min之前，主要发生在外周组织，特别是肌肉组织，因为肌肉几乎代谢体内糖负荷的90%以上，葡萄糖钳铗试验表明CRF时肌肉组织的葡萄糖利用率下降56%以上，其机制主要有：

①胰岛素对外周组织扩血管效应下降至葡萄糖，胰岛素向外周组织输送障碍。

②胰岛素受体后信号传导障碍，致胰岛素刺激的葡萄糖转运子4(glucose transporter 4，GluT4)由细胞内向细胞表面转位(translocation)异常。

③胰岛素调节的细胞内糖代谢关键酶活性下降致葡萄糖有氧或无氧代谢异常和糖原合成下降，如丙酮酸脱氢酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶在CRF时活性均明显下降。

④循环中存在许多拮抗胰岛素活性的物质，如游离脂肪酸，生长激素，胰高血糖素，ET-1及尿毒症毒素如假尿苷等。

⑤高蛋白饮食和贫血均能导致胰岛素敏感性下降，随着给予低蛋白饮食加α-酮酸及纠正贫血等胰岛素敏感性亦随之改善。

⑥酸中毒是CRF常有的异常，可导致胰岛素敏感性下降，机制尚不明。

⑦CRF时各种细胞介质增多特别肿瘤坏死因子-α(TNF-α)在许多组织中均能抑制胰岛素的作用。

肝脏葡萄糖输出量增加主要表现为CRF肝脏糖异生增加，胰岛对葡萄糖刺激分泌机制异常主要表现在两方面，一方面胰岛β细胞可增加胰岛素分泌以克服外周组织对胰岛素的抵抗，可使糖耐量试验正常，另一方面，胰岛β细胞对葡萄糖刺激的敏感性下降，使胰岛素分泌减少，原因主要是继发性甲状旁腺功能亢进血PTH水平增加及1，25-(OH)2VD3活性下降使胰岛β细胞内钙水平增加，抑制胰岛素分泌。

随着肾功能下降，肾脏对胰岛素清除率亦随之下降，当GFR下降到40%以前，肾小管周围细胞可增加胰岛素摄取和降解维持血胰岛素水平，然而当GFR下降到15～20ml/min时，最终会导致胰岛素清除下降。

另外，CRF时亦可发生自发性低血糖，糖尿病患者对胰岛素需求下降，主要见于外周组织对胰岛素抵抗不太明显，而肾脏对胰岛素清除已明显下降的病例，当然，CRF时长期进食不足，严重营养不良时低血糖亦可出现。

(2)蛋白质和氨基酸代谢障碍： CRF患者常表现有蛋白质，氨基酸合成下，分解代谢增加及负氮平衡，若不及时纠正，在儿童可出现生长发育迟缓，成人则表现为蛋白质营养不良，严重影响患者康复，伤口愈合并增加感染机会，是CRF患者发病率和死亡率增加的重要因素，除了厌食和长期低蛋白饮食可引起蛋白质代谢障碍外，CRF发病过程本身固有的病理生理改变也是引起或加重蛋白质代谢障碍的重要因素，主要有代谢性酸中毒，胰岛素抵抗，继发性甲状旁腺功能亢进，皮质激素水平增加，尿毒症毒素及IGF-1抵抗和一些细胞介质等。

代谢性酸中毒可伴随于CRF全过程，一方面可增加支链氨基酸酮酸脱氢酶活性(BCKAD)，促进支链氨基酸(BCDA)分解，另一方面可激活促进蛋白质降解各种酶系统特别是泛素-蛋白质降解小体途径(ubiquitin-proteasome pathway，UPP),进一步促使蛋白分解增加。

3、各系统功能障碍

(1)消化系统：消化系统症状是CRF最早和最突出的表现，常为CRF的诊断线索，早期表现为厌食，食后胃肠饱胀感，随着肾功能进展，特别是尿毒症期间可出现恶心，呕吐，腹泻，严重者可致水，电解质和酸-碱平衡紊乱，加重尿毒症症状，形成恶性循环，口腔炎，口腔黏膜溃疡在尿毒症时亦不少见，患者可有口臭，带氨味，腮腺常肿大，食管黏膜可有灶性出血，大部分患者还可出现胃或十二指肠溃疡症状，经内镜证实溃疡病发生率可达60%以上，胃和十二指肠炎亦十分常见，症状常与溃疡混淆。

此外，上消化道出血在尿毒症人群中十分常见，可出现呕血，黑便，严重者可致大出血约占尿毒症死亡总数之5%，其原因除了与胃肠浅表黏膜病变，消化性溃疡，胃和十二指肠血管发育不良有关外，CRF时血小板功能障碍，血管壁硬化及凝血机制异常亦会或多或少地引起和加重上消化道出血倾向。

(2)心血管系统：心血管系统疾患是CRF常见并发症，亦是其进展到尿毒症期首位死亡原因，而且并随着肾脏替代治疗的普及和发展而有所减少，一组研究表明，临床上30%的CRF患者可有心功能不全的表现，但超声心动图检查证实几乎85%以上患者出现心脏结构的改变，另一组研究显示尿毒症透析患者心血管病死亡率是一般人群的20倍，脑血管病死亡率则在10倍以上，CRF心血管并发症包括动脉粥样硬化，高血压，心肌病，心包炎和心功能不全，其原因主要是由CRF本身发展过程代谢异常引起，加上肾脏替代治疗的伴发症以及引起CRY之前心血管系统基础病变。

①动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是CRF，患者心血管系统异常重要表现之一，与其冠心病和脑血管意外高发率呈正相关。

CRF合并动脉粥样硬化发生原因包括：

A、机械因素：主要有高血压和剪切力改变，高血压在CRF患者发生率高达80%，可增加血管壁张力，促进巨噬细胞向血管内膜迁移，并直接激活压力依赖性离子通道，还会引起血管缺血和出血。

B、代谢和体液性因素：包括脂肪和糖代谢紊乱，高同型半胱氨酸血症和吸烟等，脂肪代谢紊乱除了本身能促进动脉粥样硬化以外，同时被修饰的脂蛋白如氧化，氨甲酰化和蛋白质非酶糖化的脂蛋白，尤其是氧化LDL，非酶糖化晚期产物如氧化LDL-AGE不但具有脂蛋白作用而且能与血管内皮细胞AGE受体(RAGE)结合诱导血管黏附因子-1(VCAM-1)表达，促进循环中单核细胞在血管内膜聚集，高血糖和高胰岛素血症除了能引起脂代谢紊乱外亦可通过蛋白质非酶糖化和自身氧化产生氧自由基引起损害，高同型半胱氨酸血症与叶酸缺乏有关，它可促进LDL自身氧化，血管内血栓形成，还可增加血管内膜细胞周期蛋白A(cyclin A)表达，刺激血管内膜细胞增生。

C、其他促进动脉粥样硬化因素：如钙，磷代谢紊乱不仅能引起动脉粥样斑块钙化亦能诱导主动脉瓣钙化，维生素E缺乏，可促使LDL自身氧化，增加血小板和单核细胞在血管内膜黏附和聚集，以及使血管平滑肌细胞增生并抑制单核细胞产生氧自由基和IL-1β，血管内皮细胞和血小板产生的缩血管物质和扩血管物质如ET-1/NO，TXB2/PGI2之间平衡失调亦可促进动脉粥样硬化发生。

动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑，包括弥漫性扩张，肥大和大中小动脉僵硬，另一方面可引起心脏结构的改变和心肌供血不足，如左心室肥大和心内膜下心肌血流量下降。

②高血压：CRF患者高血压发生率达80%，需要肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压，其中3/4患者用低盐饮食和透析除去体内过剩的细胞外液后，即能控制高血压，另外l/4的患者用透析去除体内过剩的钠和水后，血压反而升高，此外，CRF患者高血压有其固有的特征，表现为夜间生理性血压下降趋势丧失，部分可为单纯性收缩期高血压。

CRF高血压的发病机制主要有：

A、钠平衡失调，致水钠潴留，细胞外液总量增加，使心排出量增加，继而外周阻力增加，是CRF高血压的首要因素，通过控制水，钠摄入，利尿和透析可望有好转。

B、内源性洋地黄类因子增加是机体对钠潴留的一种代偿反应，可抑制肾小管上皮细胞Na -K -ATP酶，减少肾脏钠重吸收，然而该物质亦抑制了血管平滑肌细胞Na -K ATP酶活性，细胞内钠水平增加，抑制Na -Ca2 交换，细胞内钙外流减少，血管平滑肌细胞钙水平增加，导致血管平滑肌张力增加，并提高血管平滑肌细胞对缩血管物质的敏感性。

C、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)调节紊乱，仅占肾衰患者5%～10%，使用ACEI或双肾切除，血压可获控制。

D、肾分泌的抗高血压物质减少如PGE2，PGl2，激肽和肾髓质降压脂质等不仅能扩张血管，利钠排水，还能对抗RAAS作用，长期高血压不仅能促进动脉硬化，损害心脏，亦是CRF患者脑血管意外的重要因素。

③心肌病：亦称尿毒症性心肌病，是指尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍，病理上特征性变化是心肌间质纤维化，发生原因有尿毒症毒素，脂代谢障碍和肉毒碱缺乏，局部AngⅡ作用及透析相关性淀粉样变，近年来，尿毒症毒素中PTH被认为是尿毒症性心肌病的重要因素，PTH不仅能引起心肌内转移性钙化，而且还能抑制心肌细胞膜Ca2 -ATP酶，Na -Ca2 -ATP酶和Na -K -ATP酶活性，促进细胞钙负荷增多，研究还发现PTH能引起左心室肥厚，可能与细胞钙增加或激活PKC，诱导原癌基因如c-fos，c-jun等表达有关，给予甲状旁腺切除，1，25-(OH)2VD3和钙通道阻滞药等，尿毒症性心肌病有所缓解，临床上尿毒症心肌病最突出的表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，还包括充血性心力衰竭，心律失常和缺血性心脏病。

④心包炎：心包炎发生率约15、3%，可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，前者主要发生于透析前或透析刚开始时，由尿毒症本身代谢异常引起，包括尿毒症毒素，水电解质代谢障碍，继发性甲旁亢，感染等，后者可能与透析不充分，使体液及某些毒素特别是中分子物质和PTH等蓄积有关，其他如透析过程中细胞或病毒感染，肝素应用，血小板功能低下亦有关，病理上两类心包炎表现相似，都为纤维素性心包炎，有渗出，出血，可发展成包裹性纤维化，亚急性或慢性缩窄性心包炎，患者常有胸痛，卧位及深呼吸时加剧，发热在“透析相关性心包炎”中较常见，心前区可闻及粗糙的心包摩擦音或扪及摩擦感，可有不同程度的心包积液体征，重症者可发生心包填塞，这在“透析相关心包炎”中更多见的原因则与肝素过量有关，常因急性循环障碍致死，患者还可有不同程度的房性心律失常，心电图及X线检查可有特征性改变，血压突然降低或透析过程中出现低血压，是极为重要的诊断线索，尿毒症性心包炎对加强透析治疗有良好反应，对透析反应差者要考虑感染，炎症和免疫因素，透析相关性心包炎则需改变透析治疗方案如血液透析滤过，腹膜透析等。

⑤心功能不全：在CRF发展过程会发生，是CRF患者死亡的重要原因，心功能不全常表现为心悸，气促，端坐呼吸，颈静脉怒张，肝大及水肿，严重者出现急性肺水肿，透析治疗常有良效，但正性肌力药物如洋地黄类强心药往往反应差，且易在体内蓄积中毒，改善心脏前，后负荷药物如多巴胺，硝普钠和酚妥拉明(立其丁)等有时能达到缓解症状的作用。

(3)呼吸系统： CRF早期常可出现肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降，当伴有代谢性酸中毒时可出现气促，甚至发生Kussmaul呼吸，进入尿毒症期，则可出现尿毒症肺，尿毒症性胸膜炎及肺钙化，并且肺部感染发生率明显增加。

尿毒症性肺是指尿毒症时胸部X片上呈现以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影，病理上主要是以肺水肿为主，肺泡上有富含纤维蛋白的透明质膜形成，主要是由于CRF时体液过多，低蛋白血症，充血性心功能不全和尿毒症毒素潴留引起，特别是一些尿毒症毒素可明显引起肺毛细血管通透性增加，一般多见于尿毒症晚期，临床上常表现为咳嗽，血痰，呼吸困难。

尿毒症性胸膜炎发生率可达15%～20%，严重者可出现胸腔积液，积液可呈漏出液或血性，单侧或双侧可同时发生，可为多因素综合引起，如尿毒症毒素可使胸膜毛细血管通透性增加，充血性心力衰竭可致胸腔积液，血小板功能障碍致胸腔内出血以及血液透析时应用肝素致凝血机制障碍等等。

肺钙化是继发性甲状旁腺引起的转移性钙化在肺部的表现，近年日益引起人们的注意，病理上可见肺泡间隔钙质沉着，肺组织变硬，重量增加，肺泡间隔增宽进而纤维化，钙化亦可见于支气管壁和小动脉壁，致肺的弥散能力降低，换气障碍及肺活量下降，临床上主要表现干咳，气短，血气分析PaO2及动脉氧含量下降，其下降程度与肺钙化范围或程度呈线性相关，单纯胸部X线常不能清楚地显示转移钙化，但亦可呈现弥漫性浸润，常与肺水肿，感染相混淆，若进行99mTc-Diphoaphate扫描有助于鉴别诊断。

CRF多伴有免疫功能降低，再加上贫血，营养不良，代谢性酸中毒等使机体防御机制障碍，致CRF患者可出现各种感染，尤其是在糖尿病，胶原病，高龄和使用激素者更易发生，特别值得重视的是，近年来CRF患者肺结核发生率比一般人群增高，常伴有肺外结核如淋巴结，肝脏，骨骼及血行播散性粟粒性肺结核，若不及时治疗易招致死亡，肾衰晚期接受透析后2～3月是结核病好发时期，陈旧性肺结核复发亦常见，临床上常缺乏典型结核症状，可出现对一般抗生素无反应的高热，体重减轻，食欲不振等，外周血白细胞可增加，血沉可达100mm/h以上，CRF合并肺结核时X线胸片上常无典型结核征象，痰涂片或培养检出率亦不高，由于免疫功能低下，结核菌素试验常呈假阴性，因而，临床上常难以诊断，据国内学者报道应用痰结核菌PCR检查和测定血结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)可明显提高诊断率。

(4)神经系统： CRF神经系统异常可分为中枢神经系统病变和周围神经系统病变，进入尿毒症期发生率高达86%。

中枢神经系统早期常表现为功能抑制，如淡漠，疲乏，记忆力减退，病情加重时出现记忆力，判断力，定向力和计算力障碍，并常出现欣快感或抑郁症，妄想和幻觉，可有扑翼样震颤，最后可发展为嗜睡和昏迷，病理学改变为脑实质出血，水肿或点状出血，神经胶质细胞变性或增生，脑电图检查常示有明显异常，慢波增多。

周围神经病变常见下肢疼痛，灼痛和痛觉过敏，运动后消失，故患者常活动腿，现称之为下肢不安综合征(restless-leg syndrome)，发生率达45%，进一步发展则有肢体无力，步态不稳，深腱反射减弱，最后则出现运动障碍，部分病者尚有自主神经功能障碍，出现直立性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱和早泄，病理上常表现为神经纤维脱髓鞘变，其原因为尿毒症血中胍基琥珀酸或PTH过多，抑制神经细胞内转酮醇酶有关，晚近，有资料表明神经纤维内钙含量降低，可能会降低神经纤维传导过度。

(5)血液系统： CRF血液系统异常可表现为贫血，出血倾向及血栓倾向。

贫血可出现在所有CRF患者，但原发病不同程度有所差异，多囊肾，高血压，肾硬化引起的贫血相对较轻，双肾切除，伴有肾病综合征，明显甲状旁腺功能亢进者贫血相对较重。

临床上贫血的症状取决于贫血的程度和速度，一般主要是过度代偿引起高动力学状态的一系列表现，如心率加快，心输出量和心搏增加，心肌前负荷和收缩力增加，长期可致心肌增厚和血管扩张，实验检查常为正常红细胞正常色素型贫血，网织红细胞计数可稍降低，有时在周围血象中可见少数不规则的红细胞，治疗上贫血不宜纠正过快，因为机体长期处于贫血，各种细胞内酶适应地依赖无氧代谢，迅速纠正贫血不但不会使机体立即从无氧代谢转换为有氧代谢，反而会引起许多不利负作用。

出血倾向是CRF患者常见合并症，一般为轻度出血，主要表现为皮下瘀斑，紫癜，鼻出血和牙龈出血，重者亦可出现出血性心包炎，腹膜后，胃肠道甚至颅内出血，外科手术或创伤后出血更为常见，CRF患者出血机制尚未十分清楚，主要有血小板功能障碍如血小板第Ⅲ因子活性下降，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅱa复合物活性受损，血小板贮存缺乏及血小板产生TXA2减少，后者可能与环氧化酶活性下降有关，此外，血管壁异常如PGl2产生不足，血管性(假)血友病因子(vWF)活性下降和凝血机制异常如抗磷脂抗体及狼疮抗凝物浓度增加等亦可促进出血，然而，CRF患者亦有血栓形成倾向，表现为透析患者动-静内，外瘘容易阻塞，原因与某些患者血小板功能呈亢进状态有关，其他如抗凝血酶Ⅲ和蛋白C活性下降和纤维溶解不足亦能促进血栓形成，研究表明一些透析患者循环中组织型纤溶酶原激活物(tPA)活性下降而纤溶酶原激活物的抑制物-1(PAI-1)活性增加，已知tPA/PAI-1系统是纤维溶解过程中最重要的物质。

(6)运动系统：尿毒症晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近心端肌肉受累为主，可有举臂或起立困难，企鹅样步态等表现，电生理发现肌细胞静息电位降低，动作电位时程缩短，与细胞内离子浓度变化有关，其原因主要为1，25-(OH)2VD3不足，PTH水平增加，铝负荷过多和营养不良等，患者可有骨痛，自发性骨折，关节炎和关节周围炎以及肌腱断裂等改变，儿童常有生长发育迟缓及维生素C缺乏病表现，成人亦可发生腰椎侧突或脊柱后突等骨骼畸形，肾性骨营养不良极常见，除了钙磷代谢紊乱，继发性甲旁亢是主要因素之外，还与铝负荷过多和慢性代谢性酸中毒有关。

(7)皮肤变化：尿毒症患者可因贫血面色苍白或呈黄褐色，这种肤色改变一度认为是尿色素增加之故，现已证明主要是由黑色素引起，成为尿毒症患者特有的面容，因继发性甲状旁腺功能亢进可致皮肤瘙痒，溃疡及软组织坏死，尿毒症性瘙痒还与高浓度尿素在皮肤形成尿素霜有关。

(8)免疫系统： CRF患者伴有感染，严重感染占尿毒症死亡率为13.1%～35.7%，说明机体免疫功能异常，防御机制低下，其原因除了白细胞特别是多形核白细胞(PMN)功能障碍外，还存在淋巴细胞和单核细胞功能缺陷，表现在尿毒症患者皮肤移植存活期延长，迟发性变态反应降低，接种多种疫苗(如乙肝，流感，肺炎链球菌等)产生抗体低下，结核感染率高达正常人群的6～16倍，病毒感染(如乙肝，巨细胞病毒等感染)机会亦明显增多，而且一旦感染后机体难以清除，可呈病毒携带者。

PMN是机体防御细胞感染的最主要的物质，可通过黏附，消化，氧化爆发和释放多种蛋白酶杀灭细菌，大多数研究时PMN趋化，吞噬和杀菌功能下降，其原因包括：

①铁负荷过多，可明显抑制PMN吞噬功能，当血清铁大于650µg/L时即使转铁蛋白饱和度下降，亦可明显抑制PMN杀菌和氧化爆发能力，此可随着EPO治疗而改善。

②细胞内钙增多，继发性甲旁亢，某些透析膜等，可抑制PMN吞噬和糖代谢能力，给予1，25-(OH)2VD3和钙通道阻滞药可望改善。

③营养不良。

④透析期间应用生物不相容性膜，一方面可激活补体致PMN在肺脏中积聚，产生低PMN血症，另一方面激活的PMN可高表达黏附分子Mac-l(CDllb/CDl8)使它同肺泡上皮细胞黏附增加，但低表达S-选择素，结果PMN同血管内皮黏附功能下降，而PMN同血管内皮黏附是其杀菌的第一步，此外，PMN持续呈活化状态亦会使吞噬功能下降。

⑤尿毒症毒素，最近不断有报道尿毒症循环中存在粒细胞抑制蛋白Ⅰ，Ⅱ(GIP-I，Ⅱ)大量免疫球蛋白轻链，PMN细胞颗粒抑制蛋白(DIPI)，血管原素(Angiogenin)，泛素(ubiquitin)及P-甲酚均能抑制PMN功能。

淋巴细胞主要介导机体免疫反应，细胞免疫由T细胞介导，体液免疫主要由B细胞介导，CRF时，循环中淋巴细胞计数常减少，但CD4 和CD8 T细胞以及CD4 /CD8 比值尚正常，T细胞功能障碍主要表现在T细胞对抗原刺激增生反应缺陷，IL-2和干扰素产生下降，还表现在T细胞受体TCR/CD3复合物下调，T细胞功能障碍常与尿毒症毒素如PTH，胍类衍生物特别是甲基胍，LDL，PGE2，铁负荷增多有关，尽管尿毒症时血浆IgG，IgM和IgA等水平尚正常，但B细胞对T细胞刺激产生的抗体反应明显低下，主要与甲旁亢，铁负荷过多，循环中可溶性抗原和Fc受体增多有关。

(9)内分泌系统：除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外，性激素也时常紊乱，性功能常有障碍，女性患者可出现闭经，不育，男性患者常有阳萎，精子生成减少或活力下降等表现，血浆睾酮，雌激素和孕激素水平常降低，催乳素和黄体生成激素常增多，甲状腺功能可有低下致基础代谢率下降，此外，CRF患者常有体温调节紊乱，与中枢神经系统Na -K -ATP酶活性下降有关，患者表现为正常体温曲线下调至35、5℃，因此临床上CRF患者若体温大于37.5℃以上提示存在严重感染，需要积极治疗。

慢性肾功能衰竭的检查

실험실 검사

1、尿液检查：尿常规蛋白一般为( )～( )，晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少，尿沉渣镜检有不同程度的血尿，管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值，尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010左右，尿渗透压在450mOsm/kg以下，尿中BUN，Scr水平的测定，Ccr测定，尿液浓缩-稀释功能测定有助诊断。

2、血液检查：因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用，血红蛋白降低，一般在80g/L以下，重者<50g/L，为正常形态正色素性贫血，白细胞正常或降低，感染或严重酸中毒时白细胞可升高，血小板正常或降低，红细胞沉降率增快，其他检查包括血浆总蛋白，白蛋白，球蛋白及其比值测定，血电解质(HCO3-，K ，Na ，Ca ，Mg2 ，P3 等)水平测定，一般总蛋白<60g/L，血钙常低于2mmol/L，血磷>1.6mmol/L，血钾，钠，氯，CO2CP，阴离子间隙随病情而变化，另外，应根据病情常规做以下检查：三酰甘油，胆固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，载脂蛋白A，载脂蛋白B，心肌酶谱，肌酸激酶，肌酸同工酶，胆碱酯酶，乳酸脱氢酶，血糖以及pH值测定。

3、肾功能检查：血肌酐(Scr)，尿素氮(BUN)上升，尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率(Ccr)下降。

4、肝功能及乙肝两对半检查。

5、血清免疫学检查：包括血清IgA，IgM，IgG，补体C3，补体C4，T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞群CD4 /CD8 比值等。

6、营养不良指标检测：测定血清总蛋白，血清白蛋白，血清转铁素白和低分子量蛋白，测定值下降为蛋白质-热量营养不良的指针，血浆白蛋白水平降低是营养不良的晚期指标，血清转铁蛋白水平常与铁的状况有关，血浆水平低下可见于营养不良，但并不是衡量慢性肾衰病人营养状态的可靠指标，低分子量蛋白如前白蛋白，视网膜结合蛋白，核糖核酸酶被认为是内脏蛋白合成的非常敏感的指标，特别对于肾功能正常者更为敏感，低血浆前白蛋白水平改变可见于血液透析营养不良的病人，极低水平的胆固醇也被认为是营养不良的指标。

화상 진찰

1、肾脏B超：肾皮质厚度<1.5cm，判断CRF优于以肾脏大小为标准，如双肾萎缩，支持终末期诊断。

2、其他：常规做心电图，X线胸片，骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影，放射性核素肾扫描，CT和磁共振等对确定肾脏的外形，大小及有无尿路梗阻，积水，结石，囊肿和肿瘤等有帮助，慢性肾衰晚期肾体积缩小(多囊肾，肾肿瘤除外)为其特征性改变。

慢性肾功能衰竭诊断鉴别

진단

典型病例诊断比较容易，困难在于CRF常常隐匿起病，因肾脏具有巨大的代偿能力，轻度症状往往不易引起人们的注意，患者就诊时往往已进入晚期，因而，临床上对于不明原因的恶心，呕吐，表情淡漠，嗜睡，高血压及视力障碍，贫血，肤色萎黄，呼吸深快或有高血压病和肾脏病家族史者应警惕本症的存在，诊断本病应进行常规尿检查及血肌酐，尿素氮分析以及必要的肾脏影像学检查，本病诊断要点：

1、基础疾病的诊断：CRF原发病的诊断甚为必要，某些类型肾脏病目前尚无有效的治疗手段，不正规地治疗反而会促进肾功能进展，然而，对于部分肾脏原发病如狼疮性肾炎，结节性多动脉炎，Wegner肉芽肿，恶性高血压，超敏性血管炎， 慢性肾盂肾炎，肾结核，近期出现的尿路梗阻，镇痛剂肾病，高钙血症及糖尿病肾病，马兜铃酸肾病，缺血性肾病等，积极治疗后可望逆转，即使不逆转，亦会延缓肾功能减退的进展，CRF原发病的诊断可通过病史询问，体检及实验室检查而确定，某些特殊检查如B型超声，X线造影，MRI及CT等对确定CRF原发病甚有帮助。

2、积极寻找促进CRF进行性恶化的因素：如感染，高血压，心衰及心率紊乱，有效血容量不足，尿路梗阻，应用肾毒性药物，高钙，高磷血症或转移性钙化，大手术和严重创伤等应急状态等，均可诱发和加重本病。

(1)血容量不足：包括绝对血容量不足和有效血容量不足，可由过分钠水限制伴强效利尿剂治疗，消化道丢失如恶心，呕吐，腹泻等引起，尿电解质分析有助于诊断。

(2)肾毒性药物的使用：最常见为氨基糖苷类抗生素，X线造影剂和前列腺素合成抑制剂，特别在容量不足情况下更易发生。

(3)梗阻包括肾内梗阻和肾外梗阻：前者主要有尿酸结晶和大量本-周蛋白沉积阻塞肾小管，另外，近年来严重肾病综合征导致肾小管-间质水肿压迫肾小管特别引起重视，是肾病综合征合并ARF重要的原因之一，肾外梗阻主要有尿路结石，前列腺肥大或增生，糖尿病患者常可因肾乳头坏死而引起尿路梗阻。

(4)感染：CRF常易伴发感染，包括全身感染和尿路感染，后者常常为医源性，感染往往会加重机体额外负荷，促进肾功能恶化。

(5)严重高血压：包括原发性和继发性高血压，可引起肾小动脉尤其是入球小动脉痉挛，造成肾血流量下降，高血压还可引起心力衰竭，进一步引起肾血流量下降，此外长期高血压的肾血管处于适应性状态，血压下降过快，亦会引起肾功能恶化。

(6)水，电解质，酸碱平衡失调：失水或水过多，高钠或低钠血症，高钾或低钾均可促进肾功能进一步恶化，特别是酸中毒，即使处于代偿期亦会加速肾功能进展。

(7)过度蛋白饮食和大量蛋白尿，已列为肾脏病进展的因素之一。

(8)充血性心力衰竭或心包填塞可引起肾脏有效循环血容量不足和肾淤血。

(9)严重的甲状旁腺功能亢进：特别在高磷饮食更易发生，它不仅能引起全身广泛的软组织钙化，亦是促进肾脏病进展的重要因素。

(10)高分解代谢状态：如手术，消化道出血，大剂量激素冲击治疗，发热等等。

3、CRF有时需与ARF相鉴别：后者贫血常不明显或轻微，心脏，眼底病变少，肾脏大小正常或增大，仔细询问病史颇有帮助，有时CRF暴露在各种损害肾脏的诱因的基础上可重叠ARF，致病情更加严重。

차별 진단

主要应与急性肾衰竭鉴别，还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水，感染，尿路梗阻，某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。

1、肾前性急性肾衰竭：由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮，水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高，尿量减少，尿比重增高，肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复，但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

(1) 효과적인 혈액량 감소 :

①出血：创伤，外科手术，产后，消化道等。

②消化液丢失：呕吐，腹泻，胃肠减压等。

③肾脏丢失：应用利尿剂，糖尿病酸中毒等。

④皮肤和黏膜丢失烧伤，高热等。

⑤第三腔隙丢失：挤压综合征，胰腺炎，低清蛋白血症等。

(2)心输出量减少：包括充血性心衰，心源性休克，心包填塞，严重心律失常等。

(3)全身血管扩张：败血症，肝功能衰竭，变态反应，药物(降压药，麻醉剂等)。

(4)肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用，败血症，肝功能衰竭等。

(5)影响肾脏血管自身调节的药物：血管紧张素转换酶抑制剂，非甾体抗炎药。

2、肾后性急性肾衰竭：

(1) 요관 폐쇄 :

①腔内阻塞：结晶体(尿酸等)，结石，血块等。

②腔外阻塞：腹膜后纤维化，肿瘤，血肿等。

(2)膀胱颈阻塞：前列腺肥大，膀胱颈纤维化，神经元性膀胱，前列腺癌等。

(3) 요도 폐쇄 및 협착.

3、肾性急性肾衰竭：

(1)肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见，病因分肾缺血和肾中毒。

1 신장 허혈 : 신부전 급성 신부전의 원인은 제 시간에 완화되지 않았습니다.

②肾中毒：常见肾毒性物质，如药物，造影剂，重金属，生物毒素，有机溶剂，肌红蛋白尿，血红蛋白尿，轻链蛋白，高钙血症等。

(2)肾小球疾病：如急进性肾炎，狼疮性肾炎等。

(3)急性间质性肾炎：急性(过敏性)药物性间质性肾炎，败血症，严重感染等。

(4)肾微血管疾病：原发性或继发性坏死性血管炎，恶性高血压肾损害。

(5)急性肾大血管疾病：肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;假层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

(6)某些慢性肾脏疾病：在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。

이 사이트의 자료는 일반적인 정보 용으로 의도되었으며 의학적 조언, 예상되는 진단 또는 권장 치료를위한 것이 아닙니다.