수막구균성 수막염

전염성 뇌척수막염 소개 수막염으로 불리는 전염성 뇌척수막 수막염 (epidemiccerebrospinal meningitis)은 수막 구균에 의한 화농성 수막염입니다. 병원성 박테리아는 비 인두에서 혈액 순환을 침범하여 패혈증을 형성하고 마침내 수막과 척수 막에 국한되어 화농성 뇌척수막 병변을 형성합니다. 주요 임상 증상은 열, 두통, 구토, 피부 결점 및 목 경직 및 기타 수막 자극이며, 뇌척수액은 화농성 변화를 나타 냈습니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.02 % 취약한 사람 : 특별한 사람 없음 감염 방식 : 액적 확산 접촉 확산 합병증 : 폐렴 중이염 미디어 패 혈성 관절염 농흉 심근염 염염 부고환염 심낭염 수두증 선천성 뇌수종

유행성 뇌척수막 수막염의 원인

병원체 감염 (35 %) :

병원체는 비 인두에서 인체를 침범하며 어린이는 추위, 인후통, 코 막힘 및 기타 감기를 앓습니다. 인체가 강하면 병원체를 빨리 죽이거나 운반체 상태가 될 수 있습니다. 몸에 특정 살균 항체가 없거나 박테리아가 강한 독성을 가지고 있으면 박테리아가 비 인두 점막에서 혈액으로 들어가 패혈증으로 발전 할 수 있습니다. 그런 다음 뇌척수막이 관여하며 화농성 뇌척수염을 형성합니다. 영유아의 발병률은 비정형 적이며 종종 감기로 잘못 진단되어 조기 식별의 어려움을 증가시킵니다.

패혈증 (30 %) :

박테리아는 종종 피부 혈관의 내벽을 침범하여 색전증, 괴사, 출혈 및 세포 침윤을 일으켜 결함이나 습진을 일으 킵니다. 혈전증, 혈소판 감소증 또는 내 독소로 인해 내부 장기의 출혈 정도가 다릅니다.

폭정 패혈증은 이전에는 화-프랑스 증후군으로 알려진 특수 유형으로, 양측 부신 출혈 및 괴사로 인한 급성 부신 기능 부전으로 인한 것으로 생각되었습니다. 부신 피질 기능의 대부분이 고갈되지 않았고 병인에서 주요한 역할을 수행하지 않으며, 수막 구균의 지방 다당류 내 독소가 미세 순환 장애 및 내 독소 쇼크를 유발하여 혈관 내 응고가 전파 될 수 있음이 입증되었습니다. (DIC)는 주요 병리학 적 기초입니다.

fulminant meningoencephalitis의 발생과 발달은 내 독소와 관련이 있습니다. III 형 알레르기는 또한 손상된 혈관벽에 면역 글로불린, 보체 및 수막 구균 항원의 침착과 같은 병인에서 역할을 할 수 있습니다.

수막염 (20 %) :

아이는 고열, 심한 두통, 잦은 구토 및 잦은 스프레이, 과민성 및 불명확 함을 계속 받았습니다. 나중에 그는 종종 독소 혈증과 순환 부전으로 사망했습니다. 위의 세 단계는 환자 경험 과정이 아닙니다. 각 단계에서 일부 사람들의 상태는 발달을 멈추고 점차 회복됩니다.

수막염의 발병률은 치열하고 질병이 빠르게 진행되며 발병 연령은 대부분 15 세 미만이며 1 세 미만 영아의 발병률이 가장 높습니다. 나이가 어릴수록 상태가 더 무겁습니다. 이 질병은 연중 산발적으로 발생하지만 일반적으로 2 월에 시작하여 3 월과 4 월에 최고조에 달합니다. 통계에 따르면 봄의 발병률은 전체 사례의 약 80 %를 차지합니다. 따라서 의심스러운 사람을 찾으면 즉시 병원에 가야하므로 빨리 치료할수록 좋습니다. 진단이 지연되면 다른 수준의 정신 발달과 정신 지체로 이어질 수 있습니다. Neisseria meningus는 그람 음성 구균 인 Neisseria 속에 속하며, 타원형이며 종종 쌍으로 배열됩니다. 박테리아는 인체에서만 발견되며 운반체의 비 인두, 혈액, 뇌척수액 및 환자의 피부 결함에서 발견 될 수 있습니다. 뇌척수액의 박테리아는 호중구에서 더 흔하며 세포 외부에는 소수만이 있습니다. 보통 배지에서는 쉽게 자라지 않으며 혈액, 혈청, 삼출물 및 난황을 함유 한 배지에서 잘 자라며, 일반적으로 이산화탄소의 5 ~ 10 %에서 잘 자랍니다. 박테리아는 차갑고 건조하며 소독제에 매우 민감합니다. 체외에서 죽는 것은 매우 쉽고 병원체는 자체 용해 효소를 형성 할 수 있으므로 표본을 채취 한 직후 접종을 위해 보내야합니다.

유행성 뇌척수막 수막염 예방

1. 환자의 조기 발견, 조기 진단, 조기보고, 격리 및 현장 치료.

2. 대장균은 햇빛, 건조, 추위, 습한 열 및 소독제에 매우 강하므로 개인 및 환경 위생에주의를 기울이고 실내를 깨끗하게 유지하고 옷과 침구를 닦으십시오. 실내 공기 순환과 신선도를 유지하십시오.

3. 인기있는 기간 동안 홍보 활동을 잘하십시오. 대규모 모임 및 그룹 활동을 피하십시오 어린이를 환자의 집으로 데려 가서 문을 방문하지 마십시오 어린이를 상점, 극장, 공원 등의 공공 장소로 데려 가지 마십시오. 할 수없는 경우 착용해야합니다. 위 마스크.

4. 유행성 성수기에는 아이가 열이 나면 목이 아프고, 두통, 구토, 정신 장애, 피부 출혈 및 기타 증상이있는 경우 병원에 가서 치료를 받아야합니다.

5. 따뜻하게 유지하고 감기에 걸리지 않도록주의하십시오. 감기가 환자의 저항에 걸리면 ECM의 공격을 받기 쉽습니다. 따라서 날씨 변화에 따라 옷을 늘리거나 줄여야합니다. 격렬한 운동이나 노동 후에는 땀을 말리고 옷을 입어야합니다. 밤에 잠을 잘 때 이불을 가리고 어린이들에게이 문제에 더주의를 기울이십시오.

6. 매번 식사 할 때, 마늘을 약간 죽여서 입안의 박테리아를 죽일 수 있습니다. 식사 후 바닷물 가래는 또한 "흐르는 뇌"의 발생을 예방하는 데 도움이됩니다.

7. 늦가을과 초겨울에 5 세 미만의 어린이는 뇌 백신 접종을 받았고 예방 율은 80-90 %에 이르며 질병 내성은 약 1 년 동안 유지할 수 있습니다.

8. 약물 예방 : 설폰 아미드는 여전히 중국에서 사용되며, 밀착 된 사람들은 요오드 아민 (SD), 성인 2g / 일, 같은 양의 중탄산 나트륨으로 2 번, 3 일 동안도 사용할 수 있습니다; 어린이는 매일 100mg / Kg. 수막염의 전염병에서, 두통이있는 열 1 명, 시들음 3 명, 급성 인두염 3 명, 피부, 구강 점막 출혈 등이있는 사람들은 모든 범위의 설파 약물 치료를받을 수 있습니다. 유병률과 발생률 예방. 예방을위한 리팜피신 또는 미노사이클린의 외국 사용. 리팜피신은 5 일 동안 매일 600mg이고 1-12 세 어린이의 일일 복용량은 10mg / kg입니다.

9. 백신 예방 : 현재 A 및 C의 두 그룹의 캡슐 다당류 백신이 국내외에서 널리 사용됩니다. 초 원심 분리에 의해 정제 된 그룹 A 다당류 백신의 보호 율은 94.9 %였으며, 평균 항체 역가는 면역화 후 14.1 배 증가 하였다. 중국에서는 다당류 백신이“비상”예방책으로도 사용되는데 1 월 -2 월에 수막염의 발생률이 10 ~ 10 만 명을 초과하거나 발병률이 전년도 같은 기간보다 높으면 백신 접종을 할 수 있습니다.

유행성 수막염의 합병증 합병증 폐염 중이염 패 혈성 관절염 부종 심근염 염염 부고환염 심낭염 수두 염 선천성 수두증

(1) 합병증에는 이차 감염이 포함되며 이차 감염은 폐렴, 특히 노인과 유아에서 가장 흔합니다. 다른 치질에는 치질, 각막 궤양 및 요로 감염이 있습니다.

(2) 다른 기관으로의 패혈증으로 인한 화농성 병변 : 화농성 철새 병변에는 총 안과, 중이염, 패 혈성 관절염 (종종 단일 관절염), 폐렴, 기종, 심 내막이 포함됩니다. 염증, 심근염, Orchitis, 부고환염.

(3) 뇌 및 주변 조직의 수막염으로 인한 손상 : 염증 또는 유착으로 인한 뇌 및 주변 조직의 손상 : 안구 근육 마비, 시신경염, 청각 신경 및 안면 신경 손상, 사지 운동 이상증, 실어증, 뇌 기능 불완전, 간질, 뇌 농양 등 만성 환자, 특히 영아 및 소아에서 뇌수종 또는 경막 하 삼출물은 뇌실 중격 또는 지주막 하막 유착과 수막 사이의 다리의 색전증으로 인해 개별적으로 발생할 수 있습니다.

(4) 알레르기 질환 : 혈관염, 관절염 및 심낭염은 질병의 후기 단계에서 발생할 수 있습니다.

후유증은 청각 장애 (어린이는 쉰 목소리로 발달), 실명, 안구 운동 마비, 마비, 정신적 또는 기 질적 변화, 정신 장애 및 뇌수종과 같은 합병증으로 인해 발생할 수 있습니다.

유행성 뇌척수막 수막염 증상 일반적인 증상 인후염 고열 창백한 입술 헤르페스 의식 장애 식욕 상실 수막 자극 급성 얼굴 패혈증 진정

수막 구균 박테리아는 주로 잠복 감염을 유발합니다. 통계에 따르면 무증상 보균자의 약 30 % -70 %가 감염 유형 및 출혈 유형에 심호흡되며 1 %가 전형적인 전염병 환자이며 잠복기는 1-10 일입니다. 2-3 일 동안.

역학

1. 감염원 : 운반자와 환자, 운반자와 가벼운 환자가 더 중요합니다.

2. 전염 경로 : 병원균은 기침, 재채기, 대화 등을 통해 주로 공기에서 퍼져 호흡기를 들어가 감염을 유발합니다. 유아와 어린이의 경우 팔, 모유 수유, 키스 및 긴밀한 접촉을 통해 전염 될 수 있습니다.

3. 집단에 대한 감수성 : 감수성은 집단의 항체 수준과 밀접한 관련이있다. 신생아는 어머니의 항체를 가지고 있으며 감염이 적습니다. 발병 연령은 2 개월에서 3 개월 사이이며 6 개월에서 14 세 사이의 어린이 발생률이 가장 높습니다. 이 질병은 눈에 보이지 않는 감염이 많으며 질병 후에 얻은 항체 역가는 해마다 줄어들 수 있지만 두 번째로 환자는 적습니다.

4. 인기있는 계절 : 일년 내내 발생할 수 있지만 겨울과 봄에 가장 많이 발생합니다. 전염성 계절에는 고열, 두통, 구토, 의식의 변화, 피부의 신체 검사, 점막, ecchymosis, ecchymosis, 수막 자극 양성, 임상 진단이 초기에 확립 될 수 있습니다. 진단은 뇌척수액 검사와 병원체 발견에 달려 있으며, 면역 학적 검사는 조기 진단에 도움이됩니다.

[임상 증상]

수막 구균 박테리아는 주로 잠복 감염을 유발합니다. 통계에 따르면 무증상 보균자의 약 60 % -70 %가 전염성 및 출혈성에 약 30 %의 깊이 흡입력을 가지며 1 %가 전형적인 전염병 환자입니다. 잠복기는 1-10 일, 보통 2-3 일입니다. 질병의 심각성과 임상 증상에 따라 빛, 일반, 폭발성 및 만성 패혈증의 네 가지 임상 유형으로 나뉩니다.

(1) 가벼운 유형 : 전염병, 가벼운 병변, 저열, 가벼운 두통 및 인후염의 임상 증상 및 기타 상부 호흡기 증상에서 더 흔하며, 피부에는 약간의 출혈 포인트와 수막 자극이있을 수 있습니다. 뇌척수액에는 큰 변화가 없으며 인후 면봉 배양에는 병원성 박테리아가있을 수 있습니다.

(2) 일반 유형 : 모든 사례의 90 % 이상을 차지하는 가장 일반적인 유형입니다. 그것은 4 단계로 나뉘며 그 특성은 다음과 같습니다.

A. prodromal 기간 (위 호흡기 감염 기간)은 약 1-2 일이며 저체온증, 인후통 및 기침과 같은 상부 호흡기 감염 증상이있을 수 있습니다. 대부분의 환자는이 기능이 없습니다.

B, 패혈증 또는 prodromal 기간의 갑작스런 증상, 갑작스런 오한 및 열, 두통, 근육통, 식욕 부진 및 정신 위축 및 기타 독소 혈증 증상이 동반됩니다. 어린 아이들은 피부 알레르기와 거부 및 공포로 인해 울고 불안합니다. 소수의 환자는 관절통과 비장 비대증이 있습니다. 이 기간의 특징적인 증상은 발진, 일반적으로 가래 또는 적혈구 증이며, 환자의 70 % -90 %는 피부 또는 점막 반점 또는 반점, 지름 1mm-2cm, 밝은 빨간색으로 시작한 다음 자홍색으로 처음 나타납니다. 결막과 구강 점막은 크기와 크기가 다양하고 고르지 않게 분포되어 있으며 어깨, 팔꿈치 및 엉덩이는 압력에 더 취약하고 색은 밝은 붉은 색을 띠고 자주색이됩니다. 심한 경우에는 간경변이 빠르게 확장되고 혈전증으로 인해 중심이 괴사됩니다. 중앙에서 혈전증으로 인해 자주색 흑색 괴사 또는 괴로운 형성이 발생하고 피하 조직과 관련된 괴사는 흉터를 남길 수 있습니다. 대부분의 환자는 12 ~ 24 시간 내에 수막염이 발생합니다.

C, 수막염 수막염 증상 및 패혈증 증상을 동시에. prodromal 기간, 새로운 심한 두통, 빈번한 구토, 조증 및 수막 자극의 증상에 따라 혈압이 상승하고 맥박이 느려지고 맥박이 느려지고 심한 경련, 정신 장애 및 경련이 발생합니다. 일반적으로 2-5d 후에 복구 기간에 들어갑니다.

D. 회복 기간 후 체온이 점차 정상으로 떨어지고 피부 반점과 반점이 사라졌습니다. 큰 플라크의 중심 괴사 부위가 궤양을 형성하고 가래가 치유되었습니다. 증상이 점차 개선되었고 신경계 검사는 정상이었습니다. 환자의 약 10 %가 헤르페스 음순을 가지고 있습니다. 환자는 보통 1 ~ 3 주 안에 회복됩니다.

(3) 소수의 fulminant 환자는 갑작스런 질병 발병과 위험한 상태를 보이며 시간 내에 치료를받지 않으면 24 시간 이내에 사망 할 수 있습니다. 어린이에게 더 흔합니다. 다음과 같은 유형을 볼 수 있습니다.

1, 패혈증의 일반적인 유형에 더하여 패 혈성 쇼크 유형은 광범위한 피부 점막 침착 또는 간경변의 단기적 출현이어야하고, 중앙 괴사로 큰 조각으로 빠르게 확장되어야한다. 순환 부전은이 유형의 특징으로, 사지 끝, 냉증 및 다양한 피부 끝에 차가운 끝이 있으며 창백하고 맥박이 고르게 융합되지 않으며 혈압을 측정 할 수 없습니다. 호흡 곤란, 동시성 DIC를 가질 수 있습니다. 그러나, 대부분의 수막 자극 징후가없고, 기초가 대부분 명확 해지고, 세포 수는 정상이거나 약간 증가합니다.

2, 수막 뇌염 유형은 주로 뇌 실질의 심각한 손상을 특징으로합니다. 고열 및 적혈구 외에도 환자의 의식 장애가 깊어지고 혼수 상태로 빠르게 들어갑니다. 경련이 자주 발생하고 피라미드 징후가 긍정적입니다. 혈압이 증가하거나, 심박수가 느려지거나, 눈동자가 갑자기 작거나 작거나, 뇌의 부종이 있고, 청각 부종의 안부 종이 관찰됩니다. 중증의 경우 뇌성 마비가 발생할 수 있으며, 후두부 대공 수질에 내장 된 소뇌 편도에 의한 후두 대 공성 가래, 혼수 상태가 심화되고, 동공이 확장되고, 동공이 증가하고, 근육 톤이 증가하며, 상지가 주로 내부 회전,하지가 단단해집니다. 고갈. 몇몇은 후두부 협착으로 뇌간과 동적 신장 신경이 압축되어 혼수 상태, 동측 동공이 확장되고 가벼운 반사가 안구의 고정 또는 납치를 사라지게하고 반대쪽 팔다리가 마비됩니다. 둘 다 호흡 부전으로 사망 할 수 있습니다.

3. 혼합형은 상기 2 가지 유형의 임상 증상을 나타내며, 동시에 또는 연속적으로 나타나고, 상태가 매우 심각하며, 사망률이 높다.

(4) 만성 패혈증.

[인구의 특징]

뇌 순환이있는 영아와 소아의 특징 : 임상 증상은 종종 비정형 적이며 고열 이외에 식사 거부, 우유 침적, 과민성 및 울음, 경련, 설사 및 기침이 성인에서 더 흔하며 수막 자극이 없을 수 있습니다. 전 할로겐이 가라 앉습니다.

노인 뇌의 특징 :

(1) 노인의 면역 기능이 낮고, 한약의 적절한 준비가 부족하고, 내 독소에 대한 민감성이 증가하여 fulminant의 발생률이 높습니다.

(2) 상부 호흡기 감염의 임상 증상이 더 흔하고, 의식 장애가 분명하며, 피부 점막에서 간질 발생의 빈도가 높습니다.

(3) 질병의 경과는 약 10 일로 길고 합병증과 꼬투리가 많고 예후가 나쁘고 사망률이 높습니다. 통계에 따르면 사망률은 17.6 %, 성인 인구는 1.19 %에 불과합니다 .4 실험실의 백혈구 수가 많지 않아 질병이 심하고 신체 반응이 좋지 않음을 나타냅니다.

전염성 뇌척수막염 검사

(1) 혈액 내 백혈구의 수는 일반적으로 약 20,000 / mm3 정도 증가하고, 최고는 40,000 / mm3 이상이며, 호중구는 80 % ~ 90 %입니다.

(2) 뇌척수액 검사

질병이 시작될 때 압력 만 증가하고 외관은 정상이며 전형적인 수막염 기간은 1.96kPa로 높았으며 외관은 흐리거나 고름처럼 보였으며 백혈구의 수는 입방 밀리미터 당 수천에서 수만에 달했습니다. 주로 호중구, 단백질 함량 수막염 및 징후 및 조기 뇌척수액 검사의 임상 증상이 정상인 경우 12-24 시간 후에 다시 검사해야하며 뇌는 항균제로 치료해야합니다. 그 후, 뇌척수액 변화는 비정형 일 수 있습니다.

(3) 세균 검사

1. 도말 테스트 바늘 팁을 사용하여 피부를 관통하고, 약간의 혈액 및 조직액을 짜내고, 얼룩이 묻어 있고 미세한 검사가 이루어지며, 양성 비율은 최대 80 %이며, 뇌척수액 침전 도말의 양성률은 60 %에서 70 %이며, 뇌척수액은 적합하지 않습니다. 너무 오래 방치하면 병원균이 쉽게 용해되어 검출에 영향을 미칩니다.

2. 세균 배양 혈액 배양은 뇌의 흐름에서 양성률이 낮지 만 혈액 배양은 일반적인 유형의 수막염, 충혈 패혈증 및 만성 수막 구균 패혈증의 진단에 매우 중요하므로 항균제를 바르기 전에 혈액 수집에주의를 기울여야합니다. 세균 배양 및 혈액 채취를 여러 번 실시해야하며, 뇌척수액을 멸균 시험관에서 원심 분리하고 침전물을 초콜릿 한천에 직접 접종 한 다음 포도당 액에 주입하고 5 % ~ 10 %의 이산화탄소 환경에서 배양해야합니다.

(4) 면역 시험

최근 뇌수막염의 빠른 진단 방법으로 뇌척수액에서 항원을 검출하는 것이 조기 진단에 도움이되며 민감도와 특이도가 높으며, 현재 일반적으로 사용되는 항원 검출 방법에는 대류 면역 전기 영동, 라텍스 응집 및 역 간접적 혈구 응집이 있습니다. 시험, 박테리아 시너지 응집 시험, 방사성 면역 분석법, 효소 연결 면역 흡착법 등, 대류 면역 전기 영동의 양성 속도는 80 % 이상, 라텍스 응집 시험의 양성 속도는 85 % ~ 93 %, 상승 작용 응집 검사는 그룹 A와 C를 감지합니다. 역 간접 적혈구 응집 검사 양성률은 94.2 % (뇌척수액) 및 78.8 % (혈액)였으며, 그룹 A 항원 검출에 대한 효소 결합 면역 흡착 분석법의 감도는 역 간접 혈구 응집 시험의 감도보다 높았다. 항체 검출은 조기 진단 방법으로 사용될 수 없으며 민감도와 특이도가 낮아 임상 적용이 감소하고 있습니다. 대류 면역 전기 영동, 방사선 면역 분석, 회복 기간 혈청 역가와 같은 간접 적혈구 응집 검사가 급성기보다 큽니다. 두 배 이상 진단 값이 있습니다.

유행성 뇌척수막 수막염의 진단 및 식별

진단

1. 역학 데이터 : 주로 겨울과 봄, 수막염 또는 전염병의 국소 발생에서 주로 발견됩니다.

2. 임상 증상 : 급성 발병, 고열, 두통, 구토, 피부 점막 결함 및 수막 자극 양성.

3. 실험실 검사 : 호중구로 분류 된 말초 혈액 백혈구의 총 수가 일반적으로 증가했습니다 (15 ~ 40) × 109 / L; 뇌척수액은 화농성 변화를 보였지만, 질병 초기에는 뇌척수액 만 증가했습니다 외관은 정상이며, 탁도는 늦으며, 세포 수는> 1000 × 106 / L 증가하고, 분류는 주로 다핵 세포이며, 단백질은 분명히 증가하며 설탕과 염화물은 감소합니다. 피부 도말 또는 뇌척수액 도말 발견 그람 음성 구균, 뇌척수액 또는 혈액 배양 양성을 진단 할 수 있습니다.

차별 진단

1. 다른 화농성 수막염은 침습 경로에 따라 초기에 분화 될 수 있습니다. 폐렴 구균 성 수막염의 대부분은 폐렴에 이차적입니다. 뇌 혈관 수술 후 발생하기 쉬운 인플루엔자 바실러스 수막염은 영아와 어린이에서 발생하며, Pseudomonas aeruginosa 수막염은 종종 요 추천자, 마취, 혈관 조영술 또는 수술에 이차적입니다.

2. 전염성 뇌염 계절은 주로 7 월에서 9 월까지이며 뇌실질 손상은 심각하고 혼수 상태이며 경련이 흔하며 피부는 일반적으로 결점이없고 뇌척수액은 더 깨끗하며 세포 수는 대부분 500 / mm3, 설탕 및 단백질보다 적습니다. 양이 정상이거나 약간 증가하고, 염화물이 정상이며, 특정 IgM과 같은 면역 학적 검사 및 보체 검사가 식별에 도움이됩니다.

3. 가상 수막염 패혈증, 장티푸스 열, 폐렴 폐렴 및 심한 독소 혈증이있는 다른 급성 감염 환자, 수막 자극이 발생할 수 있지만 약간의 압력 증가를 제외한 뇌척수액은 나머지가 정상입니다.

4. 독이있는 세균성 이질은 주로 어린이에서 보이며 계절은 여름과 가을에 있으며 단기적으로는 고열, 경련, 혼수, 쇼크, 호흡 부전과 같은 증상이 있지만 증상이없고 뇌척수액 검사는 정상이며 진단은 대변 균 배양에 달려 있습니다.

5. 지주막 하 출혈은 성인에서 더 흔하며, 주로 심한 두통이 있고, 심한 경우에는 혼수 상태가되며, 체온이 자주 상승하지 않으며, 수막 자극 징후는 분명하지만 피부와 점막, 간질 증, 명백하지 않음 중독 증상, 뇌척수액은 피가 많고 뇌 혈관 조영술은 동맥류, 혈관 기형 및 기타 변화에서 발견 될 수 있습니다.

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