赤ちゃんの散歩
はじめに
はじめに 結核の初期の結核を持つ子供は、足に足があり、しばしばつまずきます。 疲労の後、特に夕方に歩き始めます。 短い休憩の後、または翌朝の午前中に消えることがあります。
病原体
原因
この病気は主に結核菌の感染によって引き起こされ、その病理学的変化は主に以下の特徴によって特徴付けられます：
1単純な滑膜結核：病変は滑膜に限定され、うっ血、浮腫、滲出、および線維組織過形成として現れる。
2単純な骨結核：病変は骨に限定され、大腿骨顆で発生する可能性があり、近位大腿骨の骨幹端の端でも発生する可能性があります。
3全関節結核：関節軟骨の破壊を特徴とする単純な結核から開発されました。 軟骨の一部のみが壊死していない場合、それは早期の全関節結核であり、すべての関節軟骨壊死が遅発性の全関節結核である場合、この時点では重度の骨破壊、病理学的脱臼などがあります。
（1）病気の原因
1.感染経路
特に肺腔の場合、結核患者の80％から90％に多数の細菌がいます。 したがって、唾を吐くことは結核のof延を防ぐ重要な手段ではありません。 患者が咳やくしゃみをすると、空気が汚染され、呼吸器感染症を引き起こす可能性があります。
胃腸感染症はまれです。 食事は、胃腸感染を防ぐために低温（65-72°C）低温殺菌によって処理されます。
結核は健康な皮膚を通過することはできません。 骨や関節が結核に直接感染することは非常にまれで、結核の子宮内感染（先天性結核）は非常にまれです。
2.発症に影響を及ぼす局所的要因
骨および関節結核の偏見の観点から、病原性細菌感染および身体反応に加えて、以下の局所因子の発生率も重要です。
（1）慢性ひずみ因子：多数の臨床的事実により、外傷性骨折、脱臼または捻rainは結核に限局されておらず、慢性ひずみまたは累積損傷は結核の形成と一定の関係があることが証明されています。
（2）筋線維因子：血液由来の筋線維結核は、mi粒結核または播種性結核の場合でも非常にまれです。 臨床的には、骨結核、長骨、椎弓、上腕の翼、肩甲骨などの点から、筋肉の付着が豊富で、病変を形成することはめったにありませんが、椎体、骨、短骨、および手と足の長骨に付着した筋肉はありません。骨の端が病変を形成する可能性が高くなります。 これは、筋線維が結核に対してそれ自体の抵抗力があるだけでなく、付着した骨に一定の保護効果があることを示しています。
（3）終末血管因子：長骨の背骨の大きな栄養動脈に加えて、心外膜を通過して皮質骨に達する多数の小さな血管があり、これは栄養動脈の小さな枝と一致するため、皮質骨の血管担保の循環はより豊富です。 栄養動脈は大口径であり、血流速度は速く、細菌の栓はその中に留まりにくい。 たとえ少数の細菌が皮質骨に残っていても、塞栓症を引き起こすことはなく、血栓は病気を引き起こすことなく簡単に除去されます。 それどころか、骨の末端は小口径で吻合枝の少ない末端動脈から供給されます。血流速度が遅くなるため、血栓はここに留まり、虚血、塞栓、病変の形成を引き起こします。
長骨の骨、ならびに細網内皮および免疫学の理論が見える。
3.骨および関節病変の形成結核の原発病変は、一般に小児期に形成されます。 組織への結核の吸入または摂取後、それは好ましい条件下で増殖し始め、局所的に滲出性炎症を引き起こします。 この時点で、結核の一部はリンパ管を通って近くのリンパ節に入り、リンパ節を通って血流に入ります。 血流に入る細菌は、血流に沿って全身の組織に分布する多数の細菌塞栓を形成します。 それらのほとんどは除去されましたが、いくつかの小さな病変を形成するために好ましい条件下で増殖していたのはごくわずかでした。 これらの小さな病変のほとんどは、身体反応の作用により破壊され修復されました。 少数の結核の小さな病変は完全には除去されていませんが、病変は線維組織に囲まれているため、病変は静的です。 その後、年齢の増加、免疫力の低下、またはその他の不利な要因により、この潜在的な急速発症の安静状態は、原発病変の発生後数ヶ月、数年または数十年以内に再活性化されます。起きろ 潜在性結核菌は急速に増殖し、周囲の線維組織が破壊され、炎症が拡大または新しい領域に侵入し、検出可能な局所症状と全身反応を伴う病変を形成します。 これは、骨と関節の関節を形成する主な病変です。
股関節の結核は、他の骨および関節結核と同じであり、通常、関節付近の原発性骨病変から始まります。 この病変は、血流によって海綿骨または骨の関節の骨膜に発生する特別な病変です。 この病変は、関節感染と様々な種類の病変の原因です。 最初の関節結核は、単純な骨結核または単純な滑膜結核であることがわかります。 原発性単純骨結核は股関節結核全体の90％以上を占め、このタイプは特別な病因を伴う股関節結核の主な原因でもあります。 原発性骨病変の形成、形成の初期段階、病変のサイズと範囲、および部分の形成は、結核菌の数、病原性、体格と免疫、局所解剖学と生理学的特性に関連しています密接な関係があります。
（2）病因
股関節結核の中で、単純な滑膜結核と単純な骨結核はまれであり、ほとんどの患者は医師の診察時に全関節結核を示します。 最も一般的な部位は寛骨臼であり、大腿骨頸部が2番目、大腿骨頭が最小です。
単純な滑膜結核には膿瘍がほとんどなく、副鼻腔の形成が少ない。 単純な骨結核は膿瘍をより一般的に形成します。 寛骨臼結核によって生じた膿は、軟骨を下方に貫通して股関節に侵入し、but部に戻って股関節膿瘍を形成し、骨盤の内壁を内側に貫通して骨盤膿瘍を形成します。 大腿骨頸部結核の膿は、大腿骨頸部の骨膜および滑膜を貫通するか、股関節に入るか、または大腿骨頸髄腔に沿って大きな転子または大腿の外側に流れる。 大腿骨頭結核の膿が軟骨表面に早く浸透し、股関節に侵入します。 関節包はより弱く、しばしば腸腰筋と連絡しているため、後期の結核性膿瘍はしばしば関節の内側前部に現れます。 膿瘍が崩壊した後、洞が形成され、患者の約20％がプレゼンテーション時に洞を形成しています。 長期混合感染は、慢性硬化性骨髄炎に続発する可能性があります。
単純な滑膜結核または初期の全関節結核では、円形靭帯を囲む滑膜も浮腫、充血、肥厚性であり、後期円形靭帯は破壊されて消失します。 寛骨臼、大腿骨頭または関節包がひどく損傷している場合、大腿骨頭はしばしば主に脱臼後の病理学的脱臼を起こします。 内転筋と股関節屈筋の筋肉が大きいため、後期股関節結核の周囲の筋肉が発生し、屈曲内転変形がしばしば発生します。
股関節がひどく損傷し、病変が静止する傾向がある場合、関節は線維化または骨化しており、股関節はしばしば屈曲、内転および外旋で固定されています。 大腿骨頭と首が破壊されると、大腿骨の上端と寛骨臼の間で疑似関節活動が起こることがあります。
子供の股関節結核は、影響を受けた手足の骨の成長に一定の効果があります。 単純な滑膜と寛骨臼結核が治癒した後、大腿骨頭が大きくなり、大腿骨頸部が長くなり、頸部乾燥角が増加し、股関節外反変形が形成されます。患肢は健康な肢より0.5〜2.5 cm長くなります。 この成長の加速は、大腿骨の骨端を刺激する炎症の結果です。 大腿骨頭頸部結核は、大腿骨頸部の成長に2つの影響があります.1つは、大腿骨頸部基底部病変で距骨足根板から遠い部位でより一般的な成長刺激であり、2つ目は距骨の頭頸部でより一般的な成長抑制です病変の一部。 後者の病変は、骨端プレートを直接破壊するか、骨端プレートの血液供給を破壊するため、大腿骨頭と頸部の発達が妨げられ、その結果、大腿骨頭が小さくなり、大腿骨頸部が短くなり、股関節が反転し、患肢が1〜短縮されます3cm 後期の全関節結核は破壊され、大腿骨の上端が正常に成長および発達できないだけでなく、罹患した肢が正常な機能を果たすことができないため、下肢の他の骨の成長および発達も影響を受け、より深刻な短縮を引き起こす可能性があります。 10cm以上になることもあります。
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関連検査
骨および関節MRI
まず、症状：
1.症状と徴候
（1）年齢特性：股関節結核の年齢特性は、他の関節結核（膝関節結核など）よりも明白です。 この病気は子供や青年によく見られ、患者の60％は10歳未満です。 主に小児期の成人患者は、免疫力の低下または他の好ましくない要因により病気に苦しみました。
（2）全身性中毒の症状：患者はしばしば食欲不振、体重減少、全般的な衰弱、気質の悪化と低熱、寝汗、その他の症状があります。 子どもたちはしばしば、ある種の興奮、泣きやすい、睡眠不足があり、行動さえ活発にならず、疲労しやすくなります。 現時点では、リンパ節炎の発生に注意を払う必要があり、in径リンパ節腫脹は特定の重要性を持っています。 この症状は非常に早期に発生する可能性がありますが、股関節結核の症状が非常に明らかな場合には不可能な場合があります。
（3）痛みと圧痛：一般的な発作は軽微で、初期の股関節痛は軽度で、活動は悪化し、残りは緩和され、多くの場合、冒された下肢の衰弱または重い感覚を伴います。 時折、少数の患者が急速に発症し、股関節痛がよりひどくなる。 子供の痛みの位置を特定する能力は乏しく、しばしば膝関節の痛みを訴え、股関節の痛みが少なくなります。 時々私は夜に泣いて、あえて眠ることさえしませんでした。 この時点で大腿骨頭と大腿骨頸部を押す経験豊富な医師は、局所的な局所的な痛みを伴う場合があります。 将来、この種の活動は激しく、休息の痛みを伴う特徴を繰り返すことができますが、断続的な期間は徐々に短くなり、持続的な痛みに発展します。 関節の軟骨が破壊されるため、病変の膿が直接関節腔に入り、過度の痛みと激しい痛みを引き起こしますが、ペチジン（ドラミン）を使用することで緩和されることがよくあります。 この時点で、腰の痛みは治り、患者はひっくり返ったり、動きを拒否したりしませんでした。 タッチと圧縮の両方に対する関節全体の感度が大幅に向上します。 膿瘍が破壊された後、病変が遅れる、改善の期間、または関節内圧が低下すると、痛みは徐々に減少するか、完全に消失します。
（4）hang行：わずかなしゃがみは痛みを伴いますが、両親によって注意深く発見されます。 初期の病気の子供は歩き回らなければならず、しばしばつまずきます。 疲労の後、特に夕方に歩き始めます。 短い休憩の後、または翌朝の午前中に消えることがあります。 現時点では、「捻rain」と誤解されることが多く、あまり注目されていません。 成人では、最も初期の症状は主に下肢の衰弱を感じています。 痛みが生じると、患者は患肢の重さを使って足をひどくすることを拒否します。 その後、病気の発症に伴い、ぐったりは次第に増加し、完全に歩く能力さえ失いました。 単純な骨結核の患者は軽く、単純な滑膜結核の患者はわずかに重かった。
（5）筋萎縮：患肢の筋萎縮は股関節結核のもう1つの特徴です。 筋ジストロフィーと廃用性萎縮により、股関節と四肢の筋肉の緊張が低下し、筋肉の体積が徐々に減少します。 初期の測定値は後者の場合に見られます。肉眼でも、特に大腿四頭筋の減量全体を見ることができます。 この時点で、部の筋肉の萎縮も明らかであり、affected部の患部は薄く、部のひだは平らになり、垂れ下がっています。 患肢の皮下組織の肥厚および皮膚のしわの肥厚の症状にも特定の重要性があります。 股関節結核の後期には、下肢の太もも、ふくらはぎ、腱に著しい筋萎縮と栄養障害が発生しました。
（6）腫れ、膿瘍または副鼻腔の形成：初期の患者は関節の腫れがありますが、股関節筋肥大のために検出するのは容易ではありません。 股関節に明らかな腫れがある場合、結核性炎症の変化が著しく増加していることが証明されています。 この腫れは、滲出によるものではなく、関節包の肥厚と関節周囲の軟部組織浮腫によるものです。 したがって、この時点で、関節包が穿刺および吸引されている場合、何も存在しない可能性があります。 もちろん、特定の状況（混合感染など）では、膿瘍が原因の場合もあります。 この腫れの初期の特徴は、especially径部のが次第に消え、太ももの上部が紡錘形であり、特にひどく萎縮した太ももと比較した場合、注目を集めていることです。 関節が著しく腫れると、皮膚の色も変化するか、青白くなります。 皮膚の色が赤くて緊張している場合があり、局所温度が上昇し、圧痛が増加します。 この現象は通常、炎症または膿瘍形成の広がりを示します。 統計によると、股関節結核の膿瘍の形成は膝関節の膿瘍の1〜2倍です。 股関節の膿瘍には、不規則な膨らみまたは変動するびまん性の腫瘤があります。 膿瘍の最も一般的な部位は、太ももの前側部である大きな転子の前面です。 but部のほか、well径部の前and部と下部にも発生します。 場合によっては、膿瘍は同側の脇の下の深さで見つけることができます。
副鼻腔は膿瘍によって形成され、膿瘍はさまざまな場所にあることがあり、関節から離れていることもあります。 病変が進行している場合、洞口が長時間閉じられないか、閉じた後に発生することがあります。 洞道の一部は単一のチューブ状で、その他は「直列の穴」の形で、分岐して交通がありますが、開口部はほとんど1つです。 長期の患者は瘢痕化し、色素沈着しています。
膿瘍から洞を通して排出される膿の特徴は、いわゆる「スモーク米ぬか」であり、薄くて灰色であり、多くの場合、チーズのような材料または死んだ骨と混ざっています。 混合感染がある場合、より厚い膿が排出される可能性があり、腐敗細菌に感染している場合、臭いは非常に大きくなります。
（7）限られた股関節活動：特定の活動の初期の症状はわずかに限られているため、検査中に健康な側と比較する必要があります。 limited致および過剰伸展活動は限られていることがよくありますが、これらは臨床検査中にのみ発見されます。
将来の開発プロセスでは、一方では、病気にかかった関節自体の保護効果のため、他方では、関節に付着した筋肉の反射虚脱のために、外転および過剰伸展のさらなる制限に加えて、さまざまな活動が発生します。制限されており、多くの場合、ほとんど非アクティブな状態で強制的な状態になります。 高度な場合の関節はしばしば不完全であるため、患者はしばしば松葉杖を使用する必要があります。
（8）奇形：病気の初期段階では奇形はありませんが、炎症を起こした変化（血液供給の増加）が骨の成長を刺激するため、患児の手足にわずかな増加が見られます。 股関節結核がさらに進行すると、筋肉の緩やかな拘縮により、影響を受けた肢の変形した位置-大腿部のわずかな屈曲、外転、および外旋が生じることがあります。もちろん、この位置はまれです。それは、内転性の内転と短縮された変形になります。 頑固な屈曲と内転筋拘縮は、股関節結核の典型的な特徴です。 この時点で、骨盤は傾いており、腰椎前lordまたは脊柱側osis症が発生する可能性があります。 この時点で、トーマスのスコアは正であることがわかった。 痛みを伴う筋肉拘縮と四肢の変形は、患者に大きな痛みを与えます。 もちろん、罹患した四肢の屈曲と内転に加えて、病的な関節脱臼と組み合わせると、大転子の挙上と四肢の短縮およびその他の変形が見られます。
2. X線パフォーマンス
X線検査は、股関節結核、特に早期診断にとって非常に重要です。 一部の子供たちは、両親が「ライム」または「ラブダウン」を持っていると言ったときに肯定的な結果を得ます。 ただし、両側の股関節を比較し、フィルムを注意深く読んで、わずかな病理学的変化を見つける必要があります。
（1）単純な滑膜結核：
1患部は前方に骨盤が多いため、患部は小さくなります。
2罹患した寛骨臼と大腿骨頭蓋骨は緩んでおり、小柱骨は薄くなり、皮質骨は薄くなります。 子供の骨粗鬆症はより均一であり、成人は一貫性のない影を持っています。 時には、患児の大腿骨頭にわずかな形の変化が見られることがあります。
3関節の隙間の変化：最初は、おそらく滑膜浮腫と関節滲出液によるものである可能性があります。 その後、主に上部と外側の部分で関節空間が狭くなり、ほとんどが不均一になります。
4患側の関節包の腫れ：関節包の外側の脂肪層の半透明の画像がはっきりと拡大されていることがわかり、外側の膨らみが関節から離れており、完全な感覚を与えています。
（2）単純な骨結核：股関節の位置が比較的深いため、その局所的な解剖学的関係も複雑であり、そのため、初期の骨の変化、特に小さな病変のある骨の変化を見つけるのは容易ではありません。 X線写真で観察されるのは、多くの場合、特に病変が端にある場合、より重大な損傷があり、死んだ骨を含む古い病変です。 実際のプロセスは、最初は局所的な骨粗鬆症領域であり、徐々に厚くなって硬くなり、その後死んだ骨になります。 寛骨臼病変は主に股関節骨にあり、それらのほとんどはまだ中央にあり、外側と内側は比較的まれであることが報告されています。 中央、内側、および外側の部位の病変は、いわゆる上部寛骨臼病変のグループを構成します。 これらの病変は最も一般的であり、関節に侵入する可能性が最も高くなります。 大腿骨頸部病変は全病変の約30％を占め、大腿骨頸部と寛骨臼は病変の5％〜10％を占めました。 明らかな臨床症状がない場合もあります。 X線検査では、予期せずに病変部が見つかることもよくあります。 したがって、真の発生率は臨床統計よりも高い場合があります。
（3）早期全関節結核：滑膜結核または骨結核の早期全関節結核のX線の特徴は次のとおりです。広範囲の骨粗鬆症、および大腿骨幹の上部でさえ影響を受けます。 大腿骨頭または寛骨臼縁の局所的な骨破壊は、より顕著で進行性の破壊です。 この損傷は関節に達していますが、軟骨下骨板のほとんどはまだ無傷です。 通常、骨膜の変化は起こりません。 もちろん、重要な関節腔狭窄も観察できます。 同時に、関節嚢と閉気孔もあります。
（4）後期全結核：この期間の破壊は悪化し、軟骨表面は自由になり、軟骨板は完全に侵略されます。 したがって、X線フィルムの接合部の輪郭はぼやけているか、完全に消えています。 現時点では、損傷の程度からソースを区別することのみが可能です。 病変が進行し続ける場合、関節の損傷が非常に深刻な場合、発生源を区別できません。
この時点で、病理学的な脱臼または変形がしばしば合併し、一部は大腿骨頭頸部でさえ消失し、一部は骨または線維性硬直を形成し、一部は混合感染による硬化性骨髄炎の徴候を示します。 静止期後期では、特に寛骨臼領域で、骨破壊のエッジが明確な輪郭を示します。 徐々に、骨粗鬆症は緩和され、骨の縁の硬化は悪化しますが、残存骨破壊ゾーンはより顕著になります。
X線検査では、軟部組織に残存膿瘍や石灰化陰影が見つかることがあります。これは鑑別診断で重要な意味を持ちます。
第二に、診断：
股関節結核の診断では、一般に病歴、症状、兆候、X線所見に頼ることは難しくありません。 しかし、早期症例の早期診断は非常に簡単ではありません。 したがって、患者の初期症状といくつかの取るに足らない兆候は、医師にとって大きな懸念となるはずです。 そうでなければ、患者に対する誤診の結果は「死」ほどひどいものではありませんが、生涯にわたる痛みは非常にひどいものです。
ここでは、臨床検査と診断分析の重要な点のみを少し繰り返します。 病歴の詳細をご覧ください。 最初に、発症時期、疾患のパフォーマンス、外傷や他の疾患との関係、結核への暴露歴を理解します。 次に、合併症と過去の治療と治療結果の診断を理解します。 この情報は、正しい診断の基礎となります。
患者の慎重かつ包括的な検査は、正しい診断の前提条件であり、適切な治療の前提条件です。 そのため、患者に会った瞬間から、患者の姿勢、歩行、および一般的な行動に注意を払う必要があります。 その後、患者は裸の検査のために服を脱ぎます。 このようにして、変形、腫脹、筋萎縮、機能障害、および手足の色と傷が明らかになり、「一目で」の収穫を達成できる場合があります。 状況が許せば、立った状態と横たわった状態のチェックを個別に実行するのが最善です。
股関節の可動域を受動的に確認することが重要です。 その回転活動の障壁と痛みのために、股関節疾患の初期の特徴の1つです。 正確であるためには、両面コントロールまたは同時検査である必要があります。 筋肉拘縮は股関節結核の初期の発達の特徴であるため、股関節の過伸展の検査に注意を払う必要があります。 病気が進行して拘縮が明らかになると、トーマスの兆候は陽性です。
病気の後期段階では、関節の解剖学的変化のため、あらゆる方向の関節の活動は難治性です。 関節の制限の程度は、測定によって最適に決定されます。 「軽度」および「自明」という言葉の表現は十分に正確ではありません。
X線検査は必要な補足であり、診断の重要性を判断し、他を無視する手段として理解することはできません。 また、X線徴候の変化は臨床的変化よりも遅れる傾向があることを知っておく必要があるため、X線機能が利用可能になる前に結核を完全に否定することはできません。 1人の患者では、医師はX線フィルムで大腿骨頭が完全に破壊されたのを見て結核を診断することのみを決定し、治療を遅らせました。
X線検査では、投影の位置がより重要であり、多くの場合、側方位置のないポジティブな位置があり、片側には反対側がありません。 理想的には、両側股関節を含み、完全に対称的なX線フィルムである必要があります。 時には小さな病変を見つけるために、側方または斜めの投影を行う必要があります。 トモグラフィーの重要性をさらに調査する必要があります。
診断において、初期の患者にとって、診断が実際に困難な場合、外科的調査を慎重に選択することができ、病理検査を同時に実施する必要があり、長時間待つのは適切ではありません。
診断
鑑別診断
先天性内反足と区別するため。 先天性内反足は、足の一般的な先天性奇形であり、発生率は約0.1％、女性より男性が多く、男性：女性は2：1、片側性発症は両側性よりわずかに高いです。 それは、重度の足底屈、前足内転、および足底内側に特徴があります。 治療効果から、先天性内反足は柔らかいタイプと硬いタイプに分けることができます。 柔らかい変形はより軽く、操作はより簡単です。 硬い変形はより重く、テクニックを修正することは困難です。 未治療の子供の変形は徐々に増加し、歩行時の歩行が異常になり、足の外側の端が麻痺したように見えます。 同側のふくらはぎの筋肉は、健康な側で著しく萎縮していました。 さらに、靭帯、筋肉、筋膜、腱、神経血管異形成など、足の変形に関連する他の軟部組織。 変形がひどい場合、病変は広範囲に広がり、後方への発達、収縮だけでなく、ふくらはぎの筋肉の萎縮や上腕骨の内旋も起こります。
