妊娠高血圧

はじめに 妊娠誘発性高血圧症候群（妊娠誘発性高血圧症）は、母子の安全に深刻な影響を及ぼす一般的な疾患です。 出生前のケアと治療の増加は、妊娠誘発性高血圧によって引き起こされる母親の死亡率を大幅に減らすことができます。 1984年から1988年までの中国の特定地域における7 485人の母親の死亡のうち、死亡の上位5つの主な原因は、産科出血、心臓病、妊娠高血圧、羊水塞栓症、産uer感染でした。 妊娠誘発性高血圧の予防と治療は非常に重要です。

原因

妊娠高血圧症の正確な原因はまだ完全には解明されていないため、効果的な予防策は未だ不足しており、産科の分野では常に重要な問題となっています。 基礎医学の開発は、この分野での研究の深化を促進しています。 そして、有望な進歩を遂げました。 国内外の多くの学者が多くの観察、研究、調査を実施し、免疫学、子宮胎盤虚血理論、遺伝理論、血管作用物質の不均衡、凝固系、線維素溶解系の不均衡などのさまざまな理論を提唱しています。理論は、カルシウムおよびその他の欠乏ですが、メカニズムのいくつかを説明することしかできず、妊娠誘発性高血圧は複数の要因の組み合わせの結果であると考えられています。

免疫学

妊娠は複雑な生理学的プロセスであり、免疫学的観点からは、臓器移植と同様に、親の同種抗原を持つ胚は母親への移植片であり、母体の免疫系によって認識され、免疫応答を引き起こします。 ただし、その結果の観点から、臓器移植とは異なり、母親は胎児が出産されるまで胎児に対する防御免疫反応を示します。 母親と胎児のバランスが崩れると、同種胚抗原が拒絶され、流産、不妊症、妊娠高血圧、早産、低出生体重などの臨床病理学的妊娠を引き起こすことが考えられます。

2.胎盤または栄養芽層の虚血理論

（1）栄養膜接着分子の発現と妊娠高血圧症：胎児胎盤の成長は、主に細胞栄養芽細胞（CTB）の分化と子宮胎盤血管ネットワークの構築に依存します。 CTBは合胞体栄養芽層および間葉系栄養芽層（すなわち、絨毛外栄養芽層）を形成する可能性があります。 CTBは妊娠初期に遊離絨毛と固定絨毛に分化します。 前者は間質腔に直接浸漬され、母体の血液と栄養およびガス交換を行い、後者は増殖して子宮内膜の基底層を突き破り、腱膜、筋肉層、および血管に浸潤する間葉系栄養芽層になります。 妊娠初期には、血管浸潤は腱膜層にのみ到達し、妊娠後期では、浸潤は表層筋層の1/3に到達します。妊娠後期には、栄養膜細胞は局所腱膜、筋肉層および血管領域に分散します。 間質栄養膜は、らせん細動脈に沿って血管内皮細胞を徐々に置換し、血管壁の奥深くまで、血管平滑筋と弾性線維を分解し、血管内腔を拡張し、血流抵抗を減らし、血流を増やします。 このプロセスは血行再建と呼ばれます。 CTISの付着および腱膜の表面への付着、血管内皮に沿った逆行性転移、および脱落膜の間質浸潤の生物学的挙動は、その細胞接着分子（CAM）表現型に関連しています（CAMは広く分布しています）。細胞表面および細胞外マトリックス上の糖タンパク質。

インテグリンファミリー、カルモジュリンファミリー、セレクチンファミリー、免疫グロブリンスーパーファミリーの4つの主要なファミリーに分かれています。 例えば、浸潤細胞表面はインテグリンα1、α5、およびβ1を発現し、接着型インテグリン表現型はα6およびβ4です。 全胚着床および胎盤形成プロセス中に、栄養膜接着分子の表現型はそれに応じて変換されます。 表現型の移行が妨げられると、栄養芽層の浸潤障害と浅い着床につながる可能性があります。 妊娠高血圧症の患者の胎盤には、CTB接着表現型変換パターンに対する重大な障害があります。 インテグリンα6β4、α6vβ6、およびE-カルモジュリンは高い発現レベルを持っていますが、αvβ3、α1β1、VE-カルモジュリン、血管接着分子および血小板接着分子の発現を欠いているため、接着表現型を完成できず、上皮表面を得ることができません。タイプフィッティングは、血管内皮表現型を形成し、浸潤性表現型を取得し、これはCTB分化および浸潤の閉塞をもたらし、脱落膜、筋肉層およびらせん細動脈に浸潤できず、胎盤血管ネットワークの不十分な成長をもたらし、胎盤の浅い着床および胎盤虚血をもたらす。低酸素症の病理学的変化。

CTBがCAMの発現を調節する正確なメカニズムは完全には理解されていません。 In vitro培養CTB浸潤実験モデルは、低酸素張力がCTB接着表現型を調節することによりCTB in vitro浸潤を阻害できることを示唆しています。 Pijnenbongらは、PIH患者のCTBには固有の欠陥があり、リガンドとしてガラスムチンとフィブロネクチンを含むインテグリン分子を発現できないことを発見した。 Irvingらは、CAMのCTB発現の調節は、主にCTBのオートクリンおよびパラクリン過程におけるいくつかの細胞増殖因子の影響を受けると考えています。 表皮成長因子、インスリン様成長因子、形質転換成長因子など。 さらに、TNF-α、IL-1α、IL-1βなどの炎症性サイトカインもCAMのCTB発現に影響を与える可能性があります。

（2）血管内皮成長因子と妊娠誘発性高血圧：血管内皮成長因子（VEGF）は、強力な血管新生促進成長と微小血管透過性の増加を伴う分泌型グリコシル化ポリペプチド因子です。特定の内皮細胞マイトジェンは、ヒトの生理学的血管新生の形成における重要な要因です。 胎盤は血管網で満たされた臓器であり、VEGFは胎盤血管の発達に重要な役割を果たしています。

実験は、VEGFが妊娠のすべての段階で役割を果たすことを示しています。 妊娠初期には、VEGFは胎盤血管新生と栄養芽層の分化と浸潤に関連しています。 妊娠中期および後期には、血流抵抗を減らし、局所血管透過性を改善し、物質交換を促進する役割があります。 ヒト胎盤のVEGFは、主に細胞栄養芽層、合胞体栄養層細胞、血管内皮細胞、および絨毛間葉細胞に分布しています。 VEGFは、胎盤のシンシチウム栄養芽層によって主に分泌され、胎盤の血管ネットワークの形成と栄養芽層細胞の分化と浸潤に影響を与える可能性があります。 Zhang WeiとLiu Xiaは、妊娠高血圧によって、胎盤絨毛栄養膜のVEGF分泌と胎盤血管密度が有意に低下し、疾患の重症度と密接に関連していることを確認しました。 VEGFの主な役割は、血管新生を促進し、血液供給を改善することです。 血管新生のプロセスでは、多くの場合、複数の血管新生因子の相乗効果がありますが、VEGFのみが内皮細胞に特異的に作用します。 胎盤は血管網で満たされた臓器であり、VEGFは胎盤血管の発達と胎児の成長に重要な役割を果たしています。 VEGF発現のダウンレギュレーションは、胎盤血管構造の変化、胎盤血管面積の減少を引き起こし、胎盤への血液供給に影響を与える可能性があります。 VEGFレベルの低下は、栄養芽層の分化と増殖に影響を与え、栄養芽層の浸潤と機能障害を引き起こし、それによってらせん細動脈の生理学的変化に影響を与え、妊娠誘発性高血圧の発生につながることを示します。

（3）胎盤成長因子と妊娠誘発性高血圧：胎盤成長因子（PLGF）は、VEGFファミリーのメンバーの1つです。 主に胎盤組織に発現しており、PLGF-1、PLGF-2、PLGF-3などの3種類の異性体が発見されています。 その遺伝子は、ヒト染色体14のq24〜q31領域に位置し、細胞表面のチロシンキナーゼ受容体（FLT-1）に特異的に結合することにより生物学的役割を果たすことができます。 PLGFは、血管内皮増殖の移動と活性化を誘導するだけでなく、栄養膜細胞の増殖も調節します。 In vitro培養では、栄養膜細胞がPLGF受容体を発現できることがわかりました。 PLGFは、オートクリンおよびパラクリン手段により、胎盤の内皮細胞および栄養膜の機能を局在化します。 低酸素は、栄養膜細胞におけるPLGFの分泌を阻害します。

3.レニン-アンジオテンシン系（RAS）

（1）レニン遺伝子と妊娠誘発性高血圧：レニンはRASの律速酵素であり、その機能はアンジオテンシノーゲン（AGT）をアンジオテンシンI（AngI）に変換することです。 動物実験では、レニン断片制限多型（RFLP）が高血圧に関連していることがわかりました。 しかし、Arngrimssonらは、妊娠誘発性高血圧症患者とその配偶者との間でRFPLに統計的差異はないことを示し、レニン遺伝子RFLPと妊娠誘発性高血圧症との間に相関関係はないと推測されています。

（2）レニン-アンジオテンシン系（RAS）：RASは、心血管機能と水と塩のバランスの調節に重要な役割を果たすホルモン内分泌系です。 アンジオテンシンII受容体（ATR）はRASのエフェクターであり、アンジオテンシンII（Ang II）の生理学的効果を媒介し、RASの作用における重要なリンクであり、血圧、体液バランス、血管リキャストの調節に役割を果たします。重要な役割。 AGTは、AngIIの前駆体です。 AGT分子は、位置235に2つのアミノ酸タイプ：メチオニン（Met235）およびスレオニン（Thr235）を持ち、そのうちThr235タイプAGTは本態性高血圧の発生と密接に関連しています。

（3）アンジオテンシン変換酵素遺伝子アクセス/欠失多型および妊娠高血圧症：RASでは、ACEはAngIを生理的に活性なAngIIに変換する重要な酵素であり、血管拡張薬であるブラジキニンも持っています。不活性化の役割は、血管の生理学的調節において重要な役割を果たします。 ACE濃度とその遺伝子多型の間には有意な相関がありました。 遺伝子の16番目の因子を含むALU配列の挿入/削除（I / D）多型は、その転写率に影響します。 Aluリピート（挿入タイプ、タイプII）が存在する場合、ACE遺伝子の転写率が低下し、それによって合成が低下します。 ACE遺伝子の3つの遺伝子型（II、DD、I / D）の中で、DDタイプACEの平均レベルが最も高く、次にI / Dタイプが続き、タイプIIが最も低かった。 Zhou Ning、Zhu Mingwei、Wu Yanyi、Shang Tao et al。妊娠高血圧と正常妊娠の患者におけるACE遺伝子型の頻度と濃度が検出されました。DDまたはDタイプの対立遺伝子を示すDD> I / D> IIが見つかりました。この遺伝子は、妊娠高血圧症の妊婦では優性であり、ACE遺伝子の欠失多型は妊娠高血圧症の発生に関連していることを示唆しています。D対立遺伝子は、おそらく遺伝子が血漿および細胞内を制御するため、妊娠誘発高血圧症の感受性遺伝子ですACE式が原因です。 DD型は血漿濃度が高く、AngII産生が増加し、ブラジキニン分解によりエポプロステノール（プロスタサイクリン）およびプロスタグランジンE2（PGE2）合成障害が引き起こされるが、トロンボキサンA2（TXA2）の合成は減少せず、PGI2が生じる/ TXA2比は減少し、末梢血管抵抗は増加し、異常な血液凝固、胎児胎盤血流は減少し、妊娠誘発性高血圧を引き起こした。 黄Yanyiと他の研究結果は正反対です。ACE遺伝子は、妊娠誘発性高血圧症の患者の主にII型であり、妊娠誘発性高血圧症のさまざまなタイプに関連している可能性があります。

（4）アンジオテンシンI、タイプII受容体および妊娠誘発性高血圧：妊娠誘発性高血圧中に血管のAngIIに対する感受性が増加し、そのメカニズムは血管拡張活性の低下と末梢血管ATRのタイプ、数、親和性に関連している可能性があります。関連する変更。 ATRはタイプ2に分類され、ATR（アンジオテンシンI受容体、AT-1）の1つのタイプのみが現在、ヒトおよび高等哺乳動物で発見されています。 AT-1はAngIIの主要な生物学的役割を仲介するため、ATR遺伝子の研究は主にAT-1遺伝子多型に焦点を当てています。 Bnnardeaux et al。は、PCRを使用して、家族感受性高血圧症患者60人のAT-1遺伝子のすべてのコーディング領域と3 '非翻訳領域を増幅し、一本鎖コンフォメーション多型と組み合わせて、5つの多型遺伝子座を検出しました（T637→ C、A1062→G、A1166→C、G1517→T、およびA1878→G）、3 '領域の1166多型遺伝子座のC対立遺伝子頻度のみが高血圧の家族歴を持つ患者で有意に増加し、AT- 1遺伝子A1166多型遺伝子座の対立遺伝子の頻度は、本態性高血圧と有意に関連していた。 Hu Yuhong、Shang Taoおよびその他の研究は、AT-1遺伝子のA1166遺伝子座のヌクレオチド変異が妊娠誘発性高血圧と有意に関連していることを発見しました。 妊娠高血圧症患者におけるAT-1遺伝子A1166の多型変異対立遺伝子Cの頻度は有意に増加し、遺伝子型ACおよびCCの頻度は正常妊娠グループの頻度よりも有意に高く、A1166遺伝子座の多型およびAT-1遺伝子の妊娠が示唆されました。高血性疾患は関連しています。 妊娠高血圧と正常妊娠および胎児AT-1 3対立遺伝子多型（573C→T、1062A→G、A116→C）およびAT-1遺伝子3 'ジヌクレオチドリピート（CA）を有する患者が発見されましたn個の多型変異の頻度に有意差はありませんが、妊娠誘発性高血圧症患者のジヌクレオチドリピートシーケンスの対​​立遺伝子にはA4と573Tがあります。 対立遺伝子の母体分娩の頻度は、通常の妊娠の頻度よりも有意に高く、A4と573Tの間に部分的な連鎖不均衡がありました。A4と573Tの対立遺伝子の変異は、胎盤形成、胎盤PGI2分泌および胎盤に影響を与えるAT-1の発現を低下させる可能性が示唆されています。血行動態。

（5）プロスタグランジンと妊娠高血圧症：2つのグループのプロスタグランジンと産科、PGE2 /PGF2αとPGI2 / TXA2があり、前者より4〜8倍強力です。 PGE2とPGI2には血管拡張を引き起こす抗AngII血管収縮があり、PGF2αとTXA2には血管収縮があり、この2つはバランスを形成します。 TXA2はまた、血小板を活性化して血小板凝集と血栓症を引き起こします。 2つが調整されていない場合、病理学的損傷が引き起こされる可能性があります。 その結果、PIH患者では胎盤および尿中のPGE2およびPGI2のレベルが低く、PGF2αおよびTXB2（TXA2の代謝物）のレベルが有意に増加したことが示されました。PGE2/PGF2αおよびPGI2 / TXA2の比率は通常の妊婦よりも有意に低かった。

確認する

関連検査

産科B超血液ルーチン血圧心電図尿ビターアーモンド

診断は、病歴、臨床症状、および補助検査に基づいて行うことができます。

妊娠高血圧BP≥140/ 90mmHg、妊娠中に最初に現れ、分娩後12週で正常に戻った、尿タンパク質（-）。患者は上腹部不快感または血小板減少症と関連している可能性があり、出生後に診断できます。

妊娠20週後の子ec前症の軽度BP≥140/ 90mmHg;尿タンパク質≥300mg/ 24hまたは（+）。 上腹部の不快感や頭痛などの症状を伴う場合があります。

重度BP≥160/ 110mmHg、尿タンパク質≥2.0g/ 24hまたは（++）、血清クレアチニン>106μmol/ L、血小板<100×109 / L、微小血管障害性溶血（血中LDHの増加）、血清ALTまたはAST高度、持続性頭痛またはその他の脳神経または視覚障害、持続性の上腹部不快感。

妊娠20週前に尿タンパクを伴わない子ec前症高血圧妊婦を合併した慢性高血圧、尿タンパク300mg / 24時間以上の場合;妊娠20週前の高血圧妊婦、尿タンパクの急激な増加、血圧がさらに上昇するか、血小板が<100×109 / L.

慢性高血圧BP≥140/ 90mmHgの妊娠、妊娠前または妊娠20週間前または妊娠20週間後、高血圧の最初の診断で、分娩後12週間まで続きました。

鑑別診断

1.本態性高血圧または慢性高血圧

主に血圧の上昇を示す家族歴があり、これは通常妊娠20週前に起こり、一般的な浮腫およびタンパク尿、しばしば症状はなく、尿ルーチン顕微鏡検査では一般に赤血球およびギプスはありません。 腎機能検査は妊娠初期、特に尿酸値が上昇しなかった場合に正常でした。 眼底の特徴は、動脈のning薄化、動静脈の交差圧、および小さな動脈硬化を伴う高血圧病変であり、分娩後の血圧を下げることはできますが、妊娠前のレベルまでしか回復できません。 妊娠高血圧症の患者は、妊娠20週前に血圧が正常であり、妊娠20週後に血圧が上昇します。多くの場合、さまざまな程度の浮腫、頭痛、めまい、胸部不快感、タンパク尿が伴います。重症の場合、尿細管や血液が尿に現れることがあります。尿酸は上昇し、眼底検査は小さな動脈痙攣であり、重症の場合、出血性滲出または網膜剥離が起こることがあり、これらの病変は分娩後から徐々に回復します。 妊娠誘発性高血圧を伴う本態性高血圧症の患者は、血圧上昇の病歴と時間および程度に従って決定されるべきです。 原発性高血圧症の患者は妊娠誘発性高血圧症になりやすく、妊娠誘発性高血圧症を発症する時間は通常の妊婦よりも早くなります。

2.慢性腎炎

妊娠前に急性および慢性腎炎の病歴があり、妊娠前にさまざまな程度の浮腫とタンパク尿および高血圧があります。 これらの症状は妊娠中に悪化する可能性があり、妊娠20週前に現れることが多くなります重症例では尿細管および腎機能障害、高血圧の持続が見られ、眼底検査では腎炎性網膜症が認められる場合があります。 潜伏性腎炎は特定が困難であり、病歴を注意深く尋ねる必要があり、必要に応じて、糸球体および腎尿細管機能のさらなる検査を実施する必要があります。 妊娠20週後に妊娠高血圧症候群が発生し、タンパク尿の量は変動し、浮腫の程度はさまざまでした。 重症の場合、尿にギプスができ、血中尿酸が増加することがあります。 慢性腎炎患者における妊娠高血圧の発生率は増加し、発生時期は早く、症状は重く、周産期および母親の女性の死亡率は高い。

3.子lampの鑑別診断

（1）てんかん：てんかんは、異常な神経放電の再発エピソードによって引き起こされる一時的な中枢神経系の機能障害を特徴とする慢性疾患のグループです。 これは一過性の脳機能障害であるため、妊娠前の発作の同様の病歴があります。 大規模なエピソードの場合、全身の筋肉が継続的に収縮し、数秒間痙攣が失われ、脳波はてんかん性の放電波を示します。 患者に妊娠誘発性高血圧がない場合、一般的に高血圧、浮腫、およびタンパク尿とは関係ありません。 てんかんは妊娠中いつでも発生する可能性があり、妊娠20週後に子afterがより頻繁に発生します。

（2）いびき：いびきのけいれんはしばしば特定の感情的刺激があります。 イベントの後、エピソードはまだ思い出すことができ、神経系とEEGは正常です。

（3）くも膜下出血：妊娠のあらゆる段階で発生する可能性があり、吐き気と嘔吐を伴う重度の頭痛、頭蓋内圧亢進の明らかな症状、CTおよび脳脊髄液検査がくも膜下出血を伴うことがありますが、妊娠誘発性高血圧は伴わない高血圧、浮腫、タンパク尿はありません。 診断は、病歴、臨床症状、および補助検査に基づいて行うことができます。

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