肝内胆管結石

はじめに 肝内結石は、肝内胆管結石とも呼ばれ、肝管の分岐部より上の主要な胆管結石を指し、そのほとんどはビリルビンカルシウムを主成分とする色素結石です。 肝内胆管結石は原発性胆管結石の一部ですが、特異性があり、肝外胆管結石と共存する場合、肝外胆管結石の臨床症状とよく似ています。 肝内胆管は肝臓組織に深く隠されているため、その分岐と解剖学的構造は複雑であり、結石の位置、量、サイズは不明です。診断と治療は肝外胆管結石よりもはるかに困難です。肝胆道系の治療は依然として困難であり、効果は十分ではありません。病気。

原因

（1）病気の原因

肝結石の原因はこれまで解明されていません。 医学地理学、生化学、微生物学、病態生理などの学際的な問題が関係しているため 過去20年間、医学の進歩と基礎研究の深化により、肝結石の原因について多くの理論が提唱されてきました。

1.低タンパク質および肝結石症

低タンパク質高炭水化物ダイエット、β-グルクロニダーゼ阻害剤グルタミン酸1〜4ラクトン含有量が減少し、これはβ-グルクロニダーゼが結合ビリルビンを加水分解して遊離ビリルビンにし、水に不溶性沈降しやすく、石の形成の基礎です。 食事構造は、肝結石の形成に関連しています。これは、発展途上国での肝結石の発生率が高く、その理由の1つである可能性があります。

2.胆道感染症および肝結石症

一般に、胆汁感染、特に大腸菌感染は、結合したビリルビンを遊離ビリルビンに加水分解するβ-グルクロニダーゼの細菌源を生成すると考えられています。 胆道感染症では、胆管炎症性粘液物質が増加し、凝固が促進され、カルシウムイオンなどの金属イオンが関与して、主にビリルビンカルシウムから構成される胆管結石を形成します。 中国では農村部での胆道ダニの発生率が高く、都市部では胆道感染症および肝結石症の発生率が高くなっています。 同様に、肝臓と胆石のバクテリアの量もコレステロール結石よりも多くなっています。 そして、急性化膿性胆管炎を伴う肝胆道結石には、胆汁細菌感染と肝結石の発症との密接な関係を示すさまざまな側面から、多くの機会があります。

3.糖タンパク質粘液材料は、肝結石症によって形成されたマトリックスです

キングとボイスは、1959年に胆石に有機石が含まれていることを報告し、1963年にウォマックらは、胆石の有機物がムコ多糖類であることを提案しました。 1974年、マキの実験的研究は、硫酸化糖タンパク質が結石形成の過程で凝集性の形状因子であると考えました。 1977年、Solowayは、胆石の研究により、マトリックスが酸性の非硫酸化糖タンパク質であることを確認したと報告しました。 胆石間質（Matrix）の研究を通じて、胆石間質は糖タンパク質ベースの粘液物質であることが確認されています。これは、胆石のさまざまな成分による胆石形成のフレームワークおよび基盤です。

胆石間質の研究により、胆汁色素結石の間隙含有量は、コレステロール結石間質で10％以上、胆汁色素結石間質で36％以上であることがわかった。 光学顕微鏡下では、肝結石の間質が層状または積み重ねられており、電子顕微鏡下では、間質は粘液群であり、コレステロール結石は粘液であった。 コレステロール結晶とビリルビン粒子の組み合わせに加えて、胆石間質の含有量、形態、および分布の違いは、主に胆汁色素結石およびコレステロール結石の病理学的形成プロセスを反映しています。 胆汁色素結石は胆管の炎症に基づいており、粘液物質の増加はビリルビンとカルシウムイオンの凝固メカニズム、および胆汁色素結石の形成を促進するための基礎である結石形成のコアを増加させます。

4.胆汁うっ滞、胆管狭窄、胆管閉塞または胆管の嚢胞性拡張による胆汁動態の変化、続いて胆汁動態、渦電流、うっ滞および細菌感染の変化。 遊離ビリルビン沈殿、粘液化膿性病変、黄褐色胆汁の形成、さらに胆道閉塞、うっ滞、感染を悪化させ、胆石の形成を促進します。 先天性胆道嚢胞性拡張症、乳頭狭窄などに起因する十二指腸乳頭憩室などの臨床的に一般的な症状は、胆汁の流れが悪いこと、胆管結石が原因です。

5.胆道閉塞中の胆汁中のフリーラジカル活性、ビリルビンカルシウムの沈殿の増加最近の研究により、酸素フリーラジカルが胆汁色素結石の形成に関与していることが示されています。 Liu Xiangtaoらは、酸素フリーラジカル（O2-）、ヒドロキシルラジカル（OH-）が試験管内でのビリルビンカルシウムの形成を促進し、条件付き溶解度が低下し、沈殿粒子が増加することを発見しました。 ヘイルは、0H-が胆嚢上皮の糖タンパク質の分泌を刺激し、ビリルビン結石の形成を促進すると報告した。 Shenらは、電子常磁性共鳴（EPR）研究を使用して、胆汁色素結石にフリーラジカルが存在することを確認しました。 胆道感染症は、酸素フリーラジカルを増加させ、それが次に胆管炎症を誘発し、ビリルビンエチレン型ポリマーの形成に重要な役割を果たす。

6.原発性肝胆管コレステロール結石の研究太田は、ビリルビンカルシウム結石とは異なり、胆管炎症および胆管粘液の過剰な炎症性分泌には関連していないが、コレステロール核形成阻害剤Apo AI活性の低下に関係していると考えている。 Apo AI欠乏症に関連する病気の可能性があります。

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関連検査

肝臓、胆嚢、脾臓CT検査、静脈内胆管造影、口腔胆管造影、胆管造影

1.肝外胆管結石との併用

肝内胆管結石の症例の3分の2から4分の3は肺門または肝外胆管結石と共存するため、ほとんどの症例の臨床症状は肝外胆管結石に類似しています。 多くの場合、急性胆管炎、胆道coli痛および閉塞性黄undとして現れます。 その典型的なパフォーマンスは、Charcotトライアド（痛み、悪寒、黄ja）またはレイノルズ5関節（前者に敗血症性ショックと意識の変化）、肝臓などの重症度に基づいています。 一部の患者は、非急性炎症期に明らかな症状を示さないか、または異なる程度の右下腹部痛、時折の不規則な発熱または軽度から中程度の黄und、消化不良およびその他の症状を示す場合があります。

2.肝外胆管結石を併用しない

肝または肝外胆管結石がない場合、または肝外胆管結石および胆管閉塞がある場合、炎症は一部の葉、分節性胆管でのみ発生し、臨床症状は非定型であり、しばしば評価されず、誤診しやすい。 単純な肝内胆管結石で急性炎症がない場合、患者は無症候性か、軽度の肝臓の不快感と鈍痛のみであり、B超音波、CTおよびその他の検査でよく見られます。

部分的な肝胆管結石には、部分的な葉および分節の胆管閉塞および急性感染があり、対応する葉および胆管領域に急性の化膿性胆管炎を引き起こし、臨床症状は軽度または黄jaではなく、残りは急性です。胆管炎も同様です。 重度の場合、痛み、悪寒、発熱、血圧低下、敗血症性ショックまたは精神障害などの重度の急性胆管炎が発生する可能性があります。 右肝葉、分節性胆管感染、炎症、右上腹部または肝臓領域と右肩の痛み、背中のリリースの痛みと右肝臓。 左肝葉、分節性胆管閉塞、痛みの炎症は、主に上腹部または剣状部痛、複数の左肩、背中の解放、左肝臓にあります。 肝臓の片側、分節性胆管炎、より多くの黄undまたは軽度の黄und、または痛みさえ明らかではない、または痛みが正確ではない、しばしば見落とされ、診断を遅らせるため、警戒する必要があります。 肝内胆管結石および急性感染症の片側は、時間内に診断および治療に失敗し、対応する肝葉、胆管膿胸または肝膿瘍に発展する可能性があります。 長期の消費性弛緩熱、徐々に弱く、薄い。

繰り返される急性炎症は、肝実質の損傷、肝嚢、肝炎周囲および癒着を引き起こすことになります。 急性炎症制御後、肝臓領域の長期的な痛みや肩の痛みなどの慢性胆道炎症がしばしば残されます。

3.腹部の兆候

非急性肝胆管閉塞および感染した肝内胆管結石の患者には、明らかな腹部徴候はありません。 一部の患者は、肝臓の領域にの痛みまたは肝臓の肥大がある場合があります。 左右の肝臓には多数の結石があり、著者は急性および慢性の炎症を繰り返しています。肝臓、脾腫、肝機能障害、肝硬変、腹水、上部消化管出血などの門脈圧亢進症の徴候がある場合があります。

肝内胆管の急性閉塞およびそれに感染した患者は、右上腹部および右脇腹の下に圧痛、筋緊張または肝腫大を有することがあります。 同時に、一般的な胆管結石および閉塞があり、時には胆嚢の腫脹またはマーフィー徴候が陽性である。

肝内胆管の複雑な解剖学的構造のために、結石はしばしば複数であり、分布は不確実であり、治療は困難であるため、肝内胆管結石の診断は非常に要求が厳しい。 肝内胆管の解剖学的変化は、外科的治療の前に完全に理解する必要があり、肝内胆管内の結石の特定の位置、数、サイズ、分布、および胆管と肝臓の病理学的変化を実施する必要があります。 手術方法を合理的に選択し、手術計画を策定するための、位置、範囲、肝胆管の狭窄および拡大の範囲、肝葉、セグメントの拡大、縮小、硬化、萎縮または変位など。

肝内胆管結石はしばしば総胆管に落ち、肝内胆管に続発するか、または一次総胆管結石を伴う総胆管結石を形成する。 したがって、一般的な胆管結石を有するすべての患者は肝内胆管結石を有している可能性があり、肝内胆管結石の診断要件に従ってあらゆる種類の画像検査を実施する必要があります。

状態を体系的に理解し、診断を正しく行うために、診断手順を整理する必要があります。これは、面倒でもなく、欠落していません。

鑑別診断

「肝内結石」としてのB疑いの強いエコーは、血管内肝石灰化、胆管ガスまたは肝内海綿状血管腫エコーと区別されるべきです。

急性化膿性胆管炎の再発エピソードによる肝組織線維症、放射性核種スキャンは、放射性欠陥領域と思われる場合があり、腫瘍誘発性の空間占有放射性欠陥と区別する必要があります。

急性胆管炎のない黄und患者は、ウイルス性肝炎および胆道腫瘍と区別されるべきです。

1.肝外胆管結石との併用

肝内胆管結石の症例の3分の2から4分の3は肺門または肝外胆管結石と共存するため、ほとんどの症例の臨床症状は肝外胆管結石に類似しています。 多くの場合、急性胆管炎、胆道coli痛および閉塞性黄undとして現れます。 その典型的なパフォーマンスは、Charcotトライアド（痛み、悪寒、黄ja）またはレイノルズ5関節（前者に敗血症性ショックと意識の変化）、肝臓などの重症度に基づいています。 一部の患者は、非急性炎症期に明らかな症状を示さないか、または異なる程度の右下腹部痛、時折の不規則な発熱または軽度から中程度の黄und、消化不良およびその他の症状を示す場合があります。

2.肝外胆管結石を併用しない

肝または肝外胆管結石がない場合、または肝外胆管結石および胆管閉塞がある場合、炎症は一部の葉、分節性胆管でのみ発生し、臨床症状は非定型であり、しばしば評価されず、誤診しやすい。 単純な肝内胆管結石で急性炎症がない場合、患者は無症候性か、軽度の肝臓の不快感と鈍痛のみであり、B超音波、CTおよびその他の検査でよく見られます。

部分的な肝胆管結石には、部分的な葉および分節の胆管閉塞および急性感染があり、対応する葉および胆管領域に急性の化膿性胆管炎を引き起こし、臨床症状は軽度または黄jaではなく、残りは急性です。胆管炎も同様です。 重度の場合、痛み、悪寒、発熱、血圧低下、敗血症性ショックまたは精神障害などの重度の急性胆管炎が発生する可能性があります。 右肝葉、分節性胆管感染、炎症、右上腹部または肝臓領域と右肩の痛み、背中のリリースの痛みと右肝臓。 左肝葉、分節性胆管閉塞、痛みの炎症は、主に上腹部または剣状部痛、複数の左肩、背中の解放、左肝臓にあります。 肝臓の片側、分節性胆管炎、より多くの黄undまたは軽度の黄und、または痛みさえ明らかではない、または痛みが正確ではない、しばしば見落とされ、診断を遅らせるため、警戒する必要があります。 肝内胆管結石および急性感染症の片側は、時間内に診断および治療に失敗し、対応する肝葉、胆管膿胸または肝膿瘍に発展する可能性があります。 長期の消費性弛緩熱、徐々に弱く、薄い。

繰り返される急性炎症は、肝実質の損傷、肝嚢、肝炎周囲および癒着を引き起こすことになります。 急性炎症制御後、肝臓領域の長期的な痛みや肩の痛みなどの慢性胆道炎症がしばしば残されます。

3.腹部の兆候

非急性肝胆管閉塞および感染した肝内胆管結石の患者には、明らかな腹部徴候はありません。 一部の患者は、肝臓の領域にの痛みまたは肝臓の肥大がある場合があります。 左右の肝臓には多数の結石があり、著者は急性および慢性の炎症を繰り返しています。肝臓、脾腫、肝機能障害、肝硬変、腹水または上部消化管出血などの門脈圧亢進症の徴候がある場合があります。

肝内胆管の急性閉塞およびそれに感染した患者は、右上腹部および右脇腹の下に圧痛、筋緊張または肝腫大を有することがあります。 同時に、一般的な胆管結石および閉塞があり、時には胆嚢の腫脹またはマーフィー徴候が陽性である。

肝内胆管の複雑な解剖学的構造のために、結石はしばしば複数であり、分布は不確実であり、治療は困難であるため、肝内胆管結石の診断は非常に要求が厳しい。 肝内胆管の解剖学的変化は、外科的治療の前に完全に理解する必要があり、肝内胆管内の結石の特定の位置、数、サイズ、分布、および胆管と肝臓の病理学的変化を実施する必要があります。 手術方法を合理的に選択し、手術計画を策定するための、位置、範囲、肝胆管の狭窄および拡大の範囲、肝葉、セグメントの拡大、縮小、硬化、萎縮または変位など。

肝内胆管結石はしばしば総胆管に落ち、肝内胆管に続発するか、または一次総胆管結石を伴う総胆管結石を形成する。 したがって、一般的な胆管結石を有するすべての患者は肝内胆管結石を有している可能性があり、肝内胆管結石の診断要件に従ってあらゆる種類の画像検査を実施する必要があります。

状態を体系的に理解し、診断を正しく行うために、診断手順を整理する必要があります。これは、面倒でもなく、欠落していません。

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