頭蓋咽頭腫切除のための複合アプローチ

腫瘍と視交叉および後部サドルの周囲のサドル中隔の拡大などの大きな頭蓋咽頭腫の場合、第3脳室に侵入して心室間孔を塞ぎ、心室が拡大し、上記の単一のアプローチのいずれかで腫瘍を適切に除去することが困難です。上記の2つ以上の組み合わせたアプローチが採用されています。 最も一般的に使用されているのは、Yasargil（1990）によって推進された翼間膜間結合アプローチです。 この方法では、p側中隔、tumorおよび後部にある腫瘍ブロックを深部アプローチで除去し、次に脳梁側脳室アプローチで第3脳室および心室腔にある腫瘍を除去します。 さらに、腫瘍の成長と外科医の個々の経験に応じて、2つ以上の他の組み合わせたアプローチを使用できます。 疾患の治療：小児頭蓋咽頭腫頭蓋咽頭腫 徴候 腫瘍と視交叉および後部サドルの周囲のサドル中隔の拡大などの大きな頭蓋咽頭腫の場合、第3脳室に侵入して心室間孔を塞ぎ、心室が拡大し、上記の単一のアプローチのいずれかで腫瘍を適切に除去することが困難です。上記の2つ以上の組み合わせたアプローチが採用されています。 最も一般的に使用されているのは、Yasargil（1990）によって推進された翼間膜間結合アプローチです。 この方法では、p側中隔、tumorおよび後部にある腫瘍ブロックを深部アプローチで除去し、次に脳梁側脳室アプローチで第3脳室および心室腔にある腫瘍を除去します。 さらに、腫瘍の成長と外科医の個々の経験に応じて、2つ以上の他の組み合わせたアプローチを使用できます。 術前の準備 1.手術前に正しいポジショニング診断が必要です。 病変の位置と周囲の構造との関係は、適切な外科的アプローチを選択し、最良の露出を得るために、頭蓋骨の重要な構造をできるだけ避け、手術の安全性を高め、良好な状態を保つために、手術前に分析する必要があります効果。 2.皮膚の準備、手術の1日前に石鹸と水で頭を洗い、手術の朝に髪を剃る。 手術の前夜に頭を剃ることもできます。 3.手術の朝の断食。 手術前の夕方にen腸になることもありますが、頭蓋内圧が上昇した場合、状態の突然の悪化を避けるためにen腸を取り除く必要があります。 4.静かな休息を確保するために、手術前にフェノバルビタール0.1gを経口投与します。 手術の1時間前に、フェノバルビタール0.1g、アトロピン0.4mgまたはスコポラミン0.3mgを筋肉内注射した。 手術手順 1.頭皮の切開と骨弁の設計は、選択したアプローチによって異なります。 一般的に、いくつかのタイプの頭皮切開が1つの切開に含まれます。 上記の経仙骨額と経死体を組み合わせたアプローチを例にとると、冠状切開は生え際の冠状縫合に沿って行うことができ、経仙骨アプローチの前部アプローチと経中間ラインアプローチは前部アプローチに含まれます。内部では、上記の2つのアプローチで腫瘍を除去します。 2.手術中の予防措置と腫瘍除去の手順は、他のルートと同じです。 合併症 1.視覚障害は、頭蓋咽頭腫の完全切除または亜全切除にとって最も重要な神経障害です。 回復するかどうかを決定する主な要因は、手術前の視覚障害の程度と期間の長さです。 一般に、手術前の失明はすべて1週間以上であり、たとえ手術で神経組織の損傷に注意を払わなくても、回復するのは容易ではありません。 部分的な視力は手術前に確保されており、長くはありませんが、手術が悪化しなければ、術後視力の視野損傷は徐々に回復します。 2.尿崩症を伴う頭蓋咽頭腫の治療では、下垂体茎と漏斗の損傷または中断の発生率が高く、尿崩症の発生、治療、および補充療法は術後治療の重要な対象となっています。 術後の臨床観察と動物実験により、下垂体茎が切断されてから3つの期間があることが確認されました：1つの即時多尿症：手術の数分から数時間後に現れ、数時間から数日続くことがあり、神経下垂体外傷性ショックですバソプレシン（ADH）障害の放出の結果。 2断続的な期間：術後1日から3日の尿量は正常であり、その結果、神経組織に蓄積されたADHが放出され、視床下部-下垂体神経束の壊死および変性により血中ADHレベルが上昇することがあります。 この段階では、体内の過剰なADHレベルを回避するために、ピツイトリンによる補充治療を減らす必要があります。これにより、水中毒のリバウンド、体内の水分貯留、低張血症、希薄な低ナトリウム血症が引き起こされ、重度の視床下部が生じます。前頭葉の浮腫。 したがって、血液、尿浸透圧、尿比重および尿排出量を組み合わせて、注入量とADHの代替治療を適時に調整する必要があります。 3永久的な尿崩症：手術の数日後に現れ、ニューロンの変性が核に到達し、ADHの分泌が減少しました。 尿崩症の治療は、主に患者の尿量を1日3000ml以内に抑えます。 ライターは注入を補い、サイアザイド（ヒドロクロロチアジドなど）を与えることができます。 この薬は尿崩症を治療する利尿薬であり、その原理は未だ不明で、尿量は投与後に半分に減らすことができます。 さらに、カルバマゼピン、クロルプロパミド（血糖降下薬、抗利尿作用）を与えることができます。 損傷が重い場合は、ホルモン補充療法としてピツイトリン（天然バソプレシン）を投与する必要があります。効果はより正確です。同時に、水と電解質のバランス、ナトリウム貯留の防止、ナトリウム塩の摂取制限、カリウム塩の補給に注意を払う必要があります。 症状が長時間続く場合は、長時間作用する尿崩症を起こすことがあります。 近年では、修飾された合成バソプレッシン類似体DDAVP（凝集と呼ばれるデスアミノ-8-D-アルギニンバソプレッシン）もあります。これは、天然のピツイトリンよりも長く持続する効果があり、血圧の上昇などの副作用はありません。静脈内注入は初期段階で行うことができ、1回の投与後の効果は18時間続くことがあります。 患者が覚醒した後、経口または鼻腔内スプレーに変更できます。これは、静脈内注入量の10倍に相当します。 患者の10％〜15％で、下垂体茎は切断後3年以内に回復できます。これは視交叉上核および室傍核における新しい神経血管ユニットの形成に関連する可能性があります（Antunes、1979）。 3.重度の下垂体機能障害のある患者には下垂体機能低下の危機があり、状況に応じて緊急救助措置を講じる必要があります。 これらの中で最も重要なのは副腎不全であり、これは手術と密接に関連しています。 副腎不全患者の一般的な術前探索、準備する術前ホルモン投与、術中サプリメント。 一般に、高用量のコルチゾンは、脳手術後早期に外科的ストレス療法として投与され、3〜4日間継続し、その後、維持療法に移行して経口に変更されました。 現時点では、大量のホルモンを投与すると、抗脳浮腫にも関与し、デキサメタゾンまたはメチルプレドニゾロンを投与できます。 後者はより急速に発症し、15分でピーク血漿濃度に達し、ミネラルコルチコイドのような効果は弱い。視床下部-下垂体-副腎軸は短期使用には影響を与えない。そして、脳浮腫が治まった後、これを脳浮腫に投与し続けます。 ただし、下垂体茎の損傷または切断のある患者の場合は、代替治療として適切な維持管理（毎日10-30 mgのヒドロコルチゾンに相当）を継続し、特定の原因（感染、疲労など）が侵入した場合に適切に用量を増やす必要があります。病気が悪化するのを避けるために。 下垂体茎の患者の60％〜80％は甲状腺機能低下症である可能性があり、代わりにサイロキシンで治療する必要があります。 さらに、若い女性と青年の男性は、FSHとLHの分泌が不十分なために起こる症状（女性の無月経、男性の性機能障害など）を避けるために、性腺刺激ホルモンの代替治療を受ける必要があります。 4.視床下部病変の症状は、嗜眠やカロリー代謝の異常な調節など、さまざまです。 さらに、特に小児および若年成人で終末期アプローチ手術を受けている患者の場合、中枢食欲不振は、手術後1〜6ヶ月で発生することが多く、過食症、実行可能なホルモン、対症療法が特徴です。

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