脳マラリア

脳マラリアの紹介 マラリアは非常に古い病気であり、紀元前2000年の「黄皇帝の内部古典」にさかのぼると、マラリアの原因、症状、および治療法を説明する「マラリア」や「刺し傷」などの特別な記事があります。法律は「日中勤務」、「日中勤務」、「3日勤務」に分かれています。 しかし、フランス人ラヴェラン人がマラリア患者の血清中にマラリア寄生虫を発見したのは1880年までではありませんでした; 1897年、ブリティッシュ・ロスは蚊とマラリア伝播の関係を発見し、その真の原因が明らかになりました。 脳マラリアは一般的で重篤な中枢神経系感染症であり、発展途上国では脳マラリアが死と神経疾患の重要な原因であり、先進国では熱帯地域の観光客にますます影響を及ぼしています。 。 脳マラリアの早期発見は早期治療と同じくらい重要であり、統一された臨床基準を使用しているにもかかわらず、現代医学は異なる病因の解明においていくつかの結果を達成しているが、マラリアの病態生理学は議論の余地がある。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染様式：蚊に刺される 合併症：低血糖、腎不全、黄und、肺水腫

脳マラリア

（1）病気の原因

マラリアは、人間の中枢神経系で最も一般的で深刻な寄生虫感染症であるマラリア原虫によって引き起こされる病気です。

マラリア原虫の生活史の紹介：

無性生殖

（1）赤血球の細胞外相：スポロゾイトはハマダラカの唾液で人体に入り、肝細胞とその表面タンパク質との接続を介して肝細胞に侵入し、肝細胞に侵入してプラークを広げます。約6日後、シゾントは破裂します。 、何万ものメロゾイトを血流に放出します。

（2）赤血球の内部相：メロゾイトは赤血球に侵入し、おそらく赤血球の表面にある血球糖タンパク質のシアル酸残留物を介して、赤血球に侵入した後、円形メロゾイト（円形体、小サイサリスとも呼ばれる）が食作用を開始します赤血球の内容（主にヘモグロビン）;熱帯熱マラリア原虫の小さな幼虫は、断熱性のイヤーマフのペアのように見えます。

ヘモグロビン分解の副産物はヘモグロビンとグロビンであり、ヘモグロビンにはヒドロキシ酸塩で結合したヘムポリマーが含まれており、小さなトロフィーの二次リソソームに暗褐色の色素結晶が現れ、その栄養型をマークしています。この段階の48時間の間、マラリア原虫に感染した赤血球の接着は徐々に増強されます。これは、マラリア原虫のリガンドが赤血球の表面のタンパク質に接着し、強く接着する赤血球の一部が内皮細胞に接着するためです。それは血管内血液量の正味の増加を引き起こします;その一部は他の感染していない赤血球に接着してロゼットを形成します;そしてその一部はプラスモディウムに感染した他の赤血球に接着します、すなわち自己凝集します。

シゾントはさらに発達し、成熟し、分裂し、新世代のメロゾイトを血流に放出し、新しい赤血球に再感染します。マラリア原虫の免疫がない患者では、赤血球の10〜20回の侵入に成功した後、各分裂体は最大32個のメロゾイトに分割でき、マラリア原虫は対数的に増加し続け、発熱は約13日間で発生し、これはマラリアの平均臨床潜伏期間でもあります。

2.有性生殖期間

（1）宿主の発達段階では、いくつかの赤血球の無性生殖サイクルを通じて、いくつかのメロゾイトは配偶体に分化し、配偶体は雄性と雌性のポイントを持ちます。ハマダラカは食いつきます。

（2）蚊の発達段階：蚊では、雄の配偶体が分裂し、鞭毛が成長し、蚊の胃で泳ぎ、雌の配偶体が不動の円形体を形成します。接合子が成長して動くことができるとき、それは接合子と呼ばれます。接合子の胃壁の外層はカプセルになります。カプセル接合子は、数千のスポロゾイトが発生し、カプセルが破裂し、スポロゾイトが蚊に入ると急速に膨張します。耳下腺では、蚊が吸血すると、スポロゾイトが次の宿主に注入されますが、このプロセス全体は胞子形成と呼ばれ、少なくとも8日間かかります。正確な時間は周囲の環境の温度と蚊の種類によって異なります。

（2）病因

1.脳マラリアの病態生理学的メカニズム

中枢神経系の感染症として、脳マラリアには多くの興味深い特徴があります。

脳性マラリアの病理学的特徴は、マラリア原虫に感染した赤血球が脳の深部微小血管の内皮細胞に付着することですが、a睡を引き起こす方法はまだ議論の余地があります。

第二に、患者が救助された場合、especially睡は通常、特に後天性マラリア免疫がない患者では完全に可逆的であり、これらの患者の残存神経学的後遺症の可能性は1％です。

（1）マラリア原虫細胞の接着と宿主の「スタッキング」受容体：熱帯熱マラリア原虫に感染した赤血球は、内皮細胞に接着することができます。内皮細胞は、感染していない赤血球の接着などの他の接着表現型も示します（バラの花輪の形成）白血球や血小板に付着しているこの付着は、感染細胞間の自己凝集に似ています。invitroの研究では、細胞付着は特定の受容体媒介プロセスであり、多種多様な宿主分子が組換えタンパク質であることが示されています。免疫組織化学を使用した、血小板（TSP）、CD36、ICAM-1、VCAM-1、E-セレクチン、CD31、コンドロイチン硫酸A、およびインテグリン23BVを含む、内皮細胞の表面に現れる形態受容体の研究により、このタイプの受容体は脳マラリア患者の脳で発現し、一部の受容体は上方制御されることが確認されていますが、この受容体の発現は、同じために特定の脳受容体の凝集を説明しません体は体の他の血管床でも発現し、蓄積受容体のアップレギュレーションは、全身性内皮活性化によるものであり、マラリアに罹患している場合、脳マラリアでは特に発生しません。 他の全身の血管床やその他の感染症が出​​現することができます。

脳マラリアでは、マラリア原虫の蓄積が直接a睡につながる可能性があるかどうかは議論の余地があります。すべてを考慮に入れると、すべてのCM患者は脳の蓄積を示したが、脳PRBC蓄積の多くの患者は死までcom睡を示さなかったが、CM疾患のcom睡の蓄積は必要であるが（（睡ではない） CMのすべての症状は、細胞増殖や酸化物などの循環中の可溶性因子によって引き起こされる可能性があります（Clark、1991-1992）。 PRBCの蓄積後、一連の反応が開始されます。これには、PRBCまたは宿主の脳細胞からの可溶性メディエーターの放出が含まれる可能性があります。

（2）マラリア原虫接着リガンド：マラリア原虫接着リガンドの宿主内皮細胞蓄積受容体への接着についてはほとんど知られていない。接着は別個で独立しており、抗原表現型は細胞接着の変化と互換性があり、2つの表現型が同じ分子で構成されていることを示しています。実験分離株の細胞接着特性に関する生体接着研究は次のことを示しています：熱帯熱マラリア原虫赤血球膜タンパク質-1は、熱帯熱マラリア原虫の遺伝子プールの大きな遺伝子ファミリーであるVar遺伝子の同定に役割を果たしており、PFEMP-1クローンを最近実現することができます。熱帯熱マラリア原虫の遺伝子プールには複数の遺伝子ファミリーがランダムに分布していますが、主に顆粒発現領域に集中しており、ダフィーの血液型抗原の類似した構造配列を持つタミフィ構造非ドメインを含むいくつかの領域があります。リガンド構造配列の研究は、細胞接着表現型の違いのメカニズムを解明するのに役立ちます。この細胞接着の表現型は、マラリア原虫の種と宿主受容体との相互作用によって異なります。

（3）血液脳脊髄液関門の内皮活性化：臨床モデルまたは動物モデルに関係なく、脳微小血管におけるPRBCの蓄積は内皮活性化と密接に関連しており、免疫表現型が変化します。これらの細胞は、マラリア原虫に感染したいくつかの赤血球の食作用などの明らかな形態変化を持っていることを示しています。 -1およびCD31の分子は、受容体を介した細胞シグナルを生成し、血液脳脊髄液関門の構造と機能を変化させる可能性があります。PRBCの脳内皮細胞への接着は、血流の障害だけでなく、重要な場合があります。役割は、血液脳脊髄液バリア機能不全、血液脳脊髄液バリア漏出、末梢グリア活性化に関連するTNF-α分泌につながる可能性があり、CMのマウスモデルで見ることができます。

（4）可溶性の神経活性メディエーター：マラリアcom睡の急速な可逆性により、多くの著者は、CMの症状は、感染によって引き起こされる宿主細胞毒素の放出であるマラリアパラトキシンの存在である可能性のある可溶性の急速に拡散する神経伝達物質によって引き起こされると考えています。 、中枢神経系における局所神経活性メディエーターの放出。これは断片的な効果を生み出す可能性があります。

（5）TNF-α：重症敗血症と同様に、TNF-2および他の炎症性プロサイトトキシンは、アフリカの小児の重症マラリア、低血圧、血漿の患者において多系統臓器不全を引き起こす重要な仮説的因子ですこれらのうち、TNF-αレベルの増加は疾患の重症度と密接に関連しており、他の多くの疾患、例えば三日熱マラリア、血漿TNF-αレベルも高いが、臨床的にほとんどのcom睡がないため、単純な全身性TNF -αの上昇は、脳の症状の唯一の原因ではありません。

（6）窒素酸化物：脳実質からの一酸化窒素の放出も脳マラリアcom睡の可能なメカニズムと考えられていますが、血清、脳脊髄液の一酸化窒素代謝に関する研究は矛盾する結論を導き出しました。この研究では、血漿PNI（窒素中間体）は病気の重症度と正の相関があることがわかりましたが、他の研究では2つの間に関連性がないか負の相関さえあることがわかり、脳脊髄液のレベルには有用な値はありませんでした一酸化窒素は脳マラリアの病因において役割を果たし、これも局所的に作用し、一酸化窒素代謝レベルのみで脳脊髄液と血漿を検出する比較的遅い方法です。

（7）頭蓋内圧、脳血液供給、脳浮腫：マラリア患者の頭蓋内圧は、腰椎穿刺、CMに苦しむ東南アジア成人のチアノーゼ液圧が上昇しないが、アフリカでは脳脊髄液圧または頭蓋内圧によって推定できる頭蓋内圧の上昇は脳灌流圧の低下につながる可能性があり、これが細胞傷害性浮腫を引き起こし、アフリカの子供の脳の乾燥を引き起こす可能性があります。東南アジアの成人患者の画像研究では、ほとんどの患者で脳浮腫がないことが示されているため、ICPはCMの異なる集団で異なる可能性があります。

（8）宿主の感受性と脳マラリアに対する耐性の遺伝的多型：宿主は脳のマラリアに対する感受性と耐性に遺伝的多型を持っています。マラリア流行地域の人口では、これらの疾患の遺伝暗号は突然変異率が高く、ホモ接合体は潜在的に有害な表現型であり、ヘテロ接合体はマラリア原虫感染に対して特定の利点があります。疾患には、鎌状赤血球貧血、遺伝性白血球増加症およびアルファ、ベータサラセミアが含まれます。この多型は、宿主の抵抗力を高め、マラリア原虫の侵入の減少およびガンビアの子供たちの多くのHLA対立遺伝子、特にHLA-B53は、赤血球で生き残る能力が重度のマラリアに対して保護効果を持っていますが、これは常にそうであるとは限らず、それらの病態生理学的意義はまだ明確ではありません、最近D細胞遺伝子のプロモーター領域はマラリア多型と密接に関連していることがわかっていますが、理論的には、この多型は個々の細胞毒素を変えることで変えることができます。 また、ケニアの子供たちの脳マラリアの発生率を高める多型が最近確認されており、この多型は受容体の蓄積に位置しています。宿主の遺伝的感受性に関する研究は始まったばかりですが、今後数十年のうちに、この研究は間違いなく深刻なマラリアの物理的および生理学的生理学の理解を促進するでしょう。

2.脳マラリアの組織病理学的特徴

イタリアのマルチアファバと彼の研究チームは、19世紀後半に脳マラリアの病理学研究を開始しました。それ以来、これらの研究は規模、程度（深さ）、臨床的および病理学的に関連していますが、多数の研究結果が発表されています。これらの研究プロジェクトの内部とプロジェクトの間の不均一性は、脳マラリアの合理的な特性を確認するための重要な障害です。多くの一般的な病理学的特徴が認識されていますが、その重要性と病因はまだ存在します。論争は、世界保健機関の診断基準と新しい試験方法（電子顕微鏡、免疫組織化学、分子生物学など）の適用により、最近の多くの臨床病理学研究が脳マラリアの病理学に変わってきました。

（1）感染した赤血球の凝集：この凝集プロセスを最初に説明するのは、Marchiafavaグループです。これらの感染した赤血球は、正常な赤血球と比較して、血液循環抵抗を大幅に増加させ、大きな血管の末梢部に集まります。一部の毛細血管は血流を遅くするか、完全に停滞します。

死んだ脳マラリア患者の剖検の後、脳組織の組織学的電子顕微鏡検査により、感染した赤血球が多数存在するために脳の微小血管が拡張し、これらの赤血球が表面小結節タンパク質を介して脳の内皮細胞に付着したことが示されました。この現象の理由は、後期栄養型およびシゾントに感染した赤血球が正常な循環から選択的に消失し、重要な臓器の微小血管に蓄積することです。これは臨床細胞接着現象に関連しています。受容体によって媒介され、内皮細胞に付着するのはPRBCです。

重度のマラリアのcom睡は脳微小血管の赤血球凝集に密接に関連していることが示されている研究もありますが、睡は赤血球凝集と関連し​​ていないことを示唆している研究もあります。これらの研究は、死までの治療期間などの要因を考慮していません。これらの要因は、赤血球凝集の組織学的観察に影響を与える可能性があります。

（2）色素沈着と食作用：マラリア原虫が胞子形成されると、残留赤血球膜シェルが脳の内皮細胞に付着します。これには、マラリアやマラリアなど、人体に必要のないマラリア寄生虫の残留物が含まれます。原生動物は、発達中にヘモグロビンによって残された壊れた物質を消化します。未熟な熱帯熱マラリア原虫に新たに感染した赤血球が血液循環に再び入ると、脳血管に沿って色素沈着が見られ、循環する単球が赤血球の外殻を貪食します。また、マラリア色素は毒性があり、in vitroで単球を刺激します（TNF-αの刺激など）PRBC破裂後に残るマラリア色素は、脳内皮細胞に直接的な病理学的および生理学的影響も及ぼします。

（3）出血：出血は脳の一般的な病理学的特徴であり、肉眼では脳組織上の多くの小さな斑点を観察することができます。これらの出血は通常皮質下白質の端に位置します。最初のタイプは一酸化炭素中毒や気圧外傷などの場合に見られる単純な出血であり、2番目のタイプは感染していない赤血球に囲まれた中心壊死血管を特徴とする輪状出血です。さらに外側にはPRBCと白血球があり、3番目はデュルク肉芽腫であり、中心は血管であり、ミクログリアと星状細胞に囲まれています。

（4）脳浮腫および脳腫脹：放射線学的証拠および頭蓋内圧検査により、重症マラリアの多くの患者に脳腫脹があることが示されていますが、脳室、脳実質、および細胞周辺などの脳浮腫の病理学的根拠はありません内部浮腫、ベトナムの成人マラリア患者の剖検では、広範な細胞浮腫は見られず、脳幹または脳重量が増加し、アフリカの子供からの他のデータも脳浮腫が見られなかった、マラウイの子供に関する継続的な研究この研究では脳浮腫が示されたため、異なる集団間でいくつかの違いがあります。子供の脳腫脹の発生率は成人よりも有意に高くなっています。脳血管の調節または血液脳脊髄液バリアの維持に違いがある可能性があります。問題は、脳の腫れと頭蓋内圧の増加が脳浮腫を意味し、血管内のPRBCの蓄積が脳容積の増加を引き起こす可能性があるかどうかですが、1つ確かなことは、脳マラリアにより死亡した患者は脳浮腫が見つかりました。

（5）白血球および星状細胞の炎症反応：脳マラリア患者の脳の血管系での白血球の観察はさまざまであり、多くの研究は白血球の出現が一般的な病理学的特徴であることを示唆しており、一部の学者は動物モデルのマウスからのデータは、脳マラリアのマウスには血管内白血球の蓄積があり、おそらくマラリアの病理学で炎症反応の前に細胞が増殖することを示しています。主な役割は、出血領域の周囲の白血球の溢出に加えて、白血球自体が人間の脳に移動することは、人間の脳のマラリアの病理学的特徴ではありません。

炎症反応の前の循環における白血球または星状細胞の増殖反応は、脳炎に類似したマウスマラリアの病理学的過程に大きく寄与することが示唆されています。脳マラリアがベトナムに存在するという証拠があります。患者では、脳内皮細胞の活性化、血液脳脊髄液バリアタンパク質の局所破壊、および関連する末梢血マクロファージの活性化がありますが、末梢血マクロファージの活性化は、血液脳脊髄液バリアの機能障害を反映している可能性があります。この変化はマウスマラリアモデルで発生しますが、マウスマラリアとヒトマラリア、特に脳内の未感染赤血球の凝集には大きな違いがあります。マウスの動物モデルは、ヒトの疾患を研究するための病態生理学的メカニズムを提供します。便利ですが、人間の病気を反映するには完全に正確ではありません。

（6）神経毒性と神経変性：大脳マラリアの神経変性に関する報告はほとんどなく、PRBC凝集にもかかわらず、広範な神経虚血または内皮細胞損傷が一般的でないことは驚くべきことです、Marchuafavaまた、Bignamiは、脳幹症状の臨床的に著名な症例を説明するために脳細胞のクロマチン溶解を報告し、Rigdonは小脳のPurkin je細胞の減少と脳組織の局所変性を報告しました。生体内では、循環大脳マラリアの抗体が生体外でプルキンエ細胞の成長を阻害することがあります。最近、ほとんどの研究は、マウスマラリアモデルでmodel睡を引き起こす可能性のあるキネンリニムチャネルからの興奮毒性神経伝達物質の潜在的な役割でした。現在、神経細胞死は主に再灌流傷害、興奮毒性神経伝達物質の放出、アポトーシスを通じて研究されていますが、この研究の深化に伴い、ヒト脳マラリアの病因における神経毒性の役割はさらに大きくなります。より明確になります。

（7）骨髄、腎臓、胃腸、肺、心臓、副腎などの食細胞増殖の程度は異なり、プラスモディウムを含む赤血球およびマラリア色素、プラスモディウムを含む毛細血管を含む毛細血管、さらには微小血管閉塞、内皮の脱落、変性および壊死。

脳マラリア予防

マラリアを制御および予防するには、予防に焦点を当てた保健医療政策を誠実に実施し、マラリア流行の3つの基本的なリンクに対して包括的な予防措置を講じる必要があります。

1.感染源を管理する

マラリア患者のタイムリーな検出、登録、管理、フォローアップ観察、疾患の制御と治癒のためにできるだけ早く;通常は流行のピーク前の春または1ヶ月の休息または抗再発治療のためのワームを有する患者2年以内にマラリアの既往歴があり、血中にマラリア原虫または脾腫がある場合は、治療する必要があります。感染率の高い感染地域では、15歳未満またはすべての居住者の治療を検討してください。

2.伝送経路を遮断する

蚊の季節には、蚊帳が正しく使用され、蚊と防蚊装置が屋外での使用に使用されます。蚊殺虫剤の大規模な適用に加えて、最も重要なことは停滞した水を排除し、蚊の繁殖地を根絶することです。

3.影響を受けやすい人々を保護する

（1）薬の予防：マラリア地域への進入、特に流行期には、マラリアの多い地域で薬を服用する必要があります。通常、マラリア地域に入るのに2週間かかり、6-8週間マラリア地域を離れ続けます。次の薬は状況に応じて使用できます使用します。

1ピリメタミン：週に1回4錠、または2週間に1回8錠、長期使用は巨細胞性貧血を引き起こし、耐性を生じる可能性があります（エチルピリミジン各6.25mg）。

2ピペラキンまたはリン酸ピペラキン：クロロキン耐性領域では、20〜30日ごとに0.6 gの基質も使用できます。

3つの複合抗マラリア薬：アンピシリン20mg、ダプソン100mgを含む抗マラリア錠1号、1日目と2日目は1日1錠、週1錠、ピリメタミンを含む抗マラリア錠2 17.5mg、スルファドキシン（香料スルホンアミド）250mg、1日目と2日目は1日2錠、その後10日ごとに2錠、リン酸ピペラキン250mg、スルファドキシン50mgを含む抗マラリア錠3、月1回一度に4錠。

クロロキン2錠、10日ごとに1回、輸血を受ける人は、クロロキン1錠（1錠）マトリックス0.15gを服用でき、3〜5日間も服用できます。

予防薬を服用すると、めまい、めまい、吐き気、嘔吐などの副作用が発生する可能性があるため、薬剤耐性株の出現を防ぐために、重度の肝臓、心臓、腎臓病および妊婦を慎重に使用するか、絞首刑にする必要があります。薬。

（2）自己免疫：ワクチンの研究とテストが行​​われています。

脳マラリアの合併症 合併症低血糖腎不全黄und肺水腫

低血糖

熱帯熱マラリア患者はしばしば低血糖を有し、予後は不良です。低血糖は疾患自体によって引き起こされる場合があります。また、キニーネまたはキニジンによる抗マラリア治療の副作用である可能性があります。発汗、不安、錯乱、com睡などの熱帯熱マラリアの臨床的特徴は、臨床的に低血糖が疑われ、血糖測定値をすぐに取得できない場合、低血糖が存在する場合は、実験治療のためにすぐに50％のグルコースを与える必要があります次に、この実験的治療により症状が大幅に改善されます。

2.アシドーシス

熱帯熱マラリア患者の代謝性アシドーシスの病態生理と予後は最近注目を集めています。アフリカの熱帯熱マラリアの子供の呼吸dis迫症候群は、これまで認識されていなかったか、または重度の貧血に起因しています（心不全が続く）、現在では主に体内の乳酸の蓄積と重炭酸塩バリアの腎再吸収が原因であると考えられています。

重篤なマラリア患者では重炭酸塩の腎再吸収が一般的であり、さらに血液量の減少と貧血も乳酸アシドーシスと関連している以前は、脳脊髄液の乳酸が高い脳マラリア患者の予後は悪いが、臨床的である代謝性アシドーシスは脳に関与する場合と関与しない場合があるため、これは当てはまりません。

3.重度の貧血

貧血は熱帯熱マラリアの一般的な症状です。マラリアはマラリア寄生虫による赤血球の感染です。貧血は避けられない結果です。貧血が特に重大な場合、貧血自体もマラリアのケニア病院に含まれる重症マラリアの診断基準とみなすことができます。 2,433人の子供のうち、重度の貧血（Hb <5 g / dl）の発生率は29％であり、死亡率は18％で、全体の死亡率8％よりも高かった。

重度のマラリアで入院したベトナム人成人では、重度の貧血の発生率は16％であり、重度の貧血患者の90％は少なくとも1種類の重度のマラリアに関連しています。他の症状、および重度の貧血自体は、予後不良の効果的な指標として使用できません。

4.腎不全

マラリア患者には多くの形態の腎障害がありますが、最も重要なものは敗血症の腎障害に類似した「急性尿細管壊死症候群」です。時々、黒い尿は暑いです。

マラリア免疫のない患者では、急性腎不全（ARF）の発生率が高く、入院した重症のマラリア患者560人のうち、158人（28％）が入院時に腎不全、41％でした。疾患のさまざまな段階で腎不全の患者、最終的に患者の14％が透析治療を必要とし、入院時に腎不全の患者、死亡率が高い（腎不全の患者の29％、腎不全なし患者は9.2％でした。これは、腎機能障害が通常無症状であり、大多数が透析を必要としない重症マラリアのアフリカの子供とは大きく異なります。

腎不全患者の初期症状は、しばしば黄anおよび乳酸アシドーシスを伴う乏尿または無尿であり、多くの場合、即時または早期の透析が必要になります。透析治療の必要性はほとんどありません（例えば、このグループの患者は透析が必要です）適応症はしばしば高カリウム血症や水分貯留ではなく、尿毒症または非乳酸アシドーシスです。

マラリア患者の急性腎不全の臨床的特徴は、細菌性敗血症または循環血液量減少によって引き起こされる「急性尿細管壊死」症候群に非常に類似しており、腎不全のマラリア患者数人からの病理学的プロセスは同じである可能性があることを示しています。体の腎生検により、腎尿細管の病理学的変化はATNと一致し、上記の推論も支持されることが示されたが、糸球体腎炎はほとんど報告されなかった。

5.黒い尿熱

黒尿熱の臨床的特徴は、発熱、大量の血管内溶血、ヘモグロビン尿症であり、重症の場合は急性腎不全を引き起こす可能性があり、その正確な原因は不明です。黒尿熱は熱帯マラリアの風土病地域でのみ発生し、マラリア原虫感染、キニーネおよびグルコースリン酸デヒドロゲナーゼ欠乏と関連していることが知られていますが、これらの要因が溶血を引き起こす方法はまだ不明です。マラリア患者の腎不全と死亡の主な原因であり、現在ではほとんど見られません。

6.黄偉

レンゲもARFに非常によく見られます。レンゲは腎不全、脳マラリア、重度の寄生虫血症に関連し、溶血と軽度の肝機能異常の組み合わせによって引き起こされます。重度の肝機能障害と肝性脳症、血清トランスアミナーゼが増加し、肝機能の低下が乳酸アシドーシスを引き起こす可能性があります。

7.肺水腫

肺水腫は重度のマラリアの深刻な合併症です。妊婦では一般的です。機械的換気装置がない場合、肺水腫はしばしば死に至ります。臨床的見地から、成人の呼吸dis迫症候群に似ていますが、体液過剰は肺水腫を促進しますが、中心静脈圧と肺動脈圧は通常正常です。

8.血行動態ショック（冷マラリア）

血行動態ショックは、重症マラリアの深刻な合併症です。

細菌性敗血症と同様に、全身性血管緊張の低下と心拍出量の増加または正常が特徴で、ショックは通常、血漿乳酸値の上昇と代謝性アシドーシスを伴う他の深刻なマラリア合併症によって引き起こされます。予後は不良であり、ときに細菌性敗血症を伴うが、血液培養は通常無菌である。

9.止血機能が異常です

重度のマラリア患者の出血のリスクは、特に複数の全身機能障害が発生した場合、鼻血、歯茎の出血、さらに重度の上部消化管出血が発生する可能性が高くなりますが、生命を脅かす出血はまれです。

血小板減少はマラリア患者によく見られますが、血小板が25,000 /μl未満になることはめったになく、特に重度の疾患に関連しない限り、播種性血管内凝固の臨床検査は通常正常です。

脳マラリアの 症状 一般的な 症状腹部の不快感下痢過敏性低血圧深com睡食欲不振疲労高熱意識障害冷温交互

合併症のないマラリア

合併症のない熱帯熱マラリアの臨床症状は、他の3人の良性のヒトマラリアの症状と非常によく似ています。最初は、症状は三日熱マラリアの症状よりも軽いかもしれません。症状は24〜48時間後の頭痛、筋肉痛、疲労、過敏です。発熱、発熱は通常、悪寒、悪寒を伴い、時には悪寒とこわばりを伴い、頭痛、筋肉痛が増加し、拒食症は典型的な熱帯熱マラリア原虫感染ではまれであり、最高体温肺機能検査に明らかな異常はありませんが、39％以上になる可能性がありますが、咳、息切れなどの呼吸器症状、肝臓、脾腫、軽度の腹部不快感、吐き気、嘔吐、下痢、便秘もよくみられます、マラリア感染複雑な臨床症状は特定のものではなく、診断にはあまり役に立たない流行地域に住んでいる、または発熱しているだけで発熱している患者は、他の病気として臨床的に確認されるまでマラリアの疑いが強い。

地域や人口によって、重症マラリアに発展する急性マラリア感染の割合は異なります。この割合は、抗マラリア治療によって深刻な影響を受けます。マラリアの子供の間では、重症マラリアを発症する急性マラリア感染の割合は約1％と推定されていますタイの成人では、マラリアの死亡率は1％です。

2.大人と子供の比較

アフリカの子供と非マラリア免疫の東南アジア成人の2つのグループで深刻なマラリアの研究が報告されており、2つのグループの間に大きな臨床的違いがあります。

3.脳マラリア

重篤なマラリアによって引き起こされる意識的損傷の原因には、発作の形態、低血糖、重度のアシドーシス、および低血圧（ショック）が含まれます。com睡の非脳原因は脳マラリアを悪化させる可能性があります。熱帯熱マラリア原虫感染および意識障害または他の脳機能障害への損傷は重篤な患者とみなされるべきであり、特別な監督の下で即時の抗マラリア治療が行われるべきです。

（1）成人大脳マラリア：通常、びまん性の対称性脳症として現れ、てんかん発作によって誘発されることがあり、数時間以内に徐々に発症することもあり、大脳マラリア要件の厳密な定義：末梢血無性生殖段階で発見された熱帯熱マラリア原虫、発作後のcom睡は少なくとも30分間続き、脳症の他の原因（細菌性髄膜炎、ウイルス性脳症など）を除外し、低血糖も除外することはできません覚醒com睡には次の2つの要件があります。1つは運動スコアのGCS（グラスゴーのcom睡尺度）スコア≤3（見当識障害）、2つ目は言語スコア≤2（音の意味は完全に理解不能）、およびGCSのまばたきスコア脳マラリア患者では、患者が深いdeep睡状態にあるにもかかわらず、目が開いており、焦点神経系の徴候がよくみられるため、それはほとんど意味がありません。軽度の頸部硬直にもかかわらず、細菌性髄膜炎によって引き起こされる重大な虚偽。髄膜炎の特徴：photo明、首のこわばり、光に対する瞳孔反射、角膜反射、眼頭、前庭反射、および収束反射 痛風反射などの原始反射が起こることがあり、下顎反射が通常活発であり、全体的な筋肉の緊張が増加することがあり、sが容易に誘発され、対称symmetry反射が活発であり、低血圧が時々見られ、腹壁反射が通常消えます重篤な患者では、脳の強壮剤（四肢の端）に行き、皮質の硬直（上肢の屈曲、下肢の矯正）が自然に発生する可能性があり（同時低血糖症の場合）、有害な刺激によっても誘発される可能性があります。

マラリア免疫のない成人では、けいれんの発生率は子供の発生率より低く、脳マラリアの約20％がけいれんし、意識不明の障害のある患者はめったにけいれんを起こさず、けいれんは低血糖とは関係ありません。

成人患者では、com睡は通常1〜5日（平均2日）続きますが、時には2週間続きます。大脳マラリアの成人のほとんどは、com睡から目覚めた後、重大な神経学的異常はありません。

（2）小児脳マラリア：小児脳マラリアは、以下のように厳密に定義されています：痛み刺激を見つける能力を失う能力。このテストは、ブランタイアのvery睡スコアは正確ではありませんが、臨床的には、一般的に使用される、厳密に定義された脳マラリアスコア2/5以下、より長い子供は成人GSCで評価できます。子供については、痙攣などの他の意識障害の原因も考慮する必要があります（一般的な良性痙攣と比較して）より長い発作期間があります）、低血糖（初期段階では、静脈内ブドウ糖への良好な反応）および鎮静剤の服用。科学研究​​では、正確な脳マラリアの定義が重要ですが、実際の臨床研究では、倒れやすい（意識障害のあるなしにかかわらず）マラリアの子供は、重度のマラリアに応じて治療する必要があります。脳マラリアの発熱からcom睡に至るまで、緊急治療を必要とする特定が容易で、アフリカの子供は通常48時間であり、マラリア免疫のない成人よりも短い 深いcom睡の患者では、異常な寄生反射、全身の筋肉の緊張の増加または減少、皮質または除神経、および角弓の反転が起こることがあります。脳は乾燥しており、脳幹の兆候が続き、患者は死亡する可能性があります。

アフリカのマラリアの子供では、けいれんが神経系の最も一般的な臨床症状です。脳マラリアの子供の70％以上がけいれんを起こします。けいれんは脳マラリアの一部として起こることもあれば、単独で現れることもあります。この研究では、脳マラリアの子供がてんかんを発症してから入院したことが指摘されており、そのうち25％の子供がてんかん重積状態を示す脳波を持っていました。定期的な呼吸パターン、眼振、指や口のわずかなけいれん、これらの子供たちの発作は、抗けいれん薬を服用した後すぐに終了し、てんかんは意識不明の熱帯熱マラリア、特に3歳未満の子供たちによく見られます。群集は、その一部は発作であり、熱性発作です。

（3）神経系後遺症：脳マラリアの一部の子供は生存したが、運動失調、皮質失明、片麻痺などの神経学的後遺症が残っており、これらは人間社会に大きな負担となっている。これらの後遺症は、しばしば長期com睡を伴う深いcom睡である。けいれんの再発エピソードは低血糖症と関連している神経学的合併症の発生率は20％を超える可能性がありますが、6ヶ月の病気の後、率は5％未満に低下します。脳マラリアが子供の心理社会的および知的発達に長期的な影響を与えるかどうかについては、まださまざまな主張が不明確です。

（4）その他の神経系の症状：熱帯熱マラリアの神経系の症状は、Vietnam睡、発作、神経学的後遺症だけでなく、ベトナムの成人における自己限定的なマラリア後神経症候群でもあります。意識、狂気、発作または振戦の急性障害については、マラリア原虫のすべての患者で、マラリア原虫のクリアランスから神経症状の発症までの平均期間96時間（6時間〜60日）のこの症候群が示されました発生率は0.12％であり、通常は合併症のないマラリアよりも重度の病気を引き起こす可能性が300倍高くなります。キニーネおよびスルファドキシン/ピリメタミンで治療された患者は一般的ではありません。

脳マラリアの検査

血の絵

赤血球とヘモグロビンは複数のエピソード後に減少し、熱帯熱マラリアは特に重度でした。白血球の総数は最初の発症後にわずかに増加し、その後正常またはわずかに低く、白血球分類された単球がしばしば増加し、マラリア色素粒子の食作用が見られました。

2.マラリア原虫検査

（1）血液塗抹標本：末梢血塗抹標本は最も感度が高く特異的な検査方法で、顕微鏡を使用して末梢血塗抹標本に感染した赤血球を数える方法です。染色の前に塗抹標本がアルコールで固定されている場合、Musa染色または逆Fide染色で処理され、マラリア原虫は無傷の赤血球で検出され、感染した赤血球の割合は、上記のように塗抹標本の数を示すために使用されます。粉砕法では、より厚い血液塗抹標本を直接染色し、赤血球を溶解し、目に見えるプラスモジウムと白血球核のみを残します。これは、200または400の白血球ごとに関連付けられたプラスモジウムを使用するいわゆるスラブ法です。数はカウントを示すために使用され、シート法は読みやすく、スラブ法はより敏感です。

マラリア原虫の感染前または感染中に抗マラリア治療を受けた患者は、血液塗抹が陰性になり始める可能性があります。臨床的にマラリア感染が疑われる場合、重度のマラリアの症状や徴候なしに血液塗抹を繰り返します。後天性免疫を有する患者は、低倍率で循環白色細胞質にマラリア原虫色素の断片が発生した場合、重度の熱帯熱マラリアと診断する必要があります。

（2）マラリア原虫の骨髄塗抹標本染色、陽性率は血液のそれよりも高い。

3.血清学的検査

抗マラリア抗体は通常、感染後2〜3週間で出現し、4〜8週間でピークに達し、その後徐々に低下します間接免疫蛍光、間接血球凝集、酵素結合免疫吸着アッセイが適用されており、陽性率は最大90％です。通常、疫学的検査に使用されます。

最近、マラリア原虫感染症の迅速な診断のための多くの方法がありますが、最初の方法はアクリジンオレンジ蛍光技術に基づいており、改善され臨床的定量的裸衣（OBC）技術に適用されます。この方法は、マラリア原虫の乳酸デヒドロゲナーゼを決定することであり、後者の方法はマラリア原虫を検出してその種を区別することができ、前者の方法は熱帯熱マラリア原虫に特異的であり、どちらも厚切り法に敏感ではありませんが、間違いなくこれら2つはこれらの方法は、マラリアが一般的ではないヨーロッパおよびアメリカ諸国の研究所で役割を果たすでしょう。

4.脳マラリアにおける腰椎穿刺の役割

由于脑型疟疾患者(特别是儿童)颅内压升高可能带来的病理生理后果，在处理昏迷的疟疾患者时，早期是否进行腰穿尚有争议。

对于任何有意识障碍(或岁以下儿童的癫痫发作)的患者，腰穿对于排除细菌性脑膜炎是关键的，有人担心，对于有脑肿胀的儿童，腰穿会诱发脑疝，这是一种理论上的担心，但未被证实，而影像学检查却显示，大多数患脑型疟疾的儿童和成年人并没有脑水肿，没有证据表明成年患者的颅内压升高在疾病发展中起主要作用，腰穿通常被认为是一种安全的检查手段，有一点非常重要，所有患者的抗疟治疗都不应被腰穿耽搁。

CT，MRI检查有助于鉴别诊断。

脑型疟疾诊断鉴别

診断

1.流行病学：有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者。

2.脑型疟疾：多发生在流行期中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等，流行区婴幼儿突然高热，寒战，昏迷，也应考虑本病。

3.实验室检查：主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊，血片找疟原虫应当在寒战发作时采血，此时原虫数多，易找，需要时应多次重复查找，并一定要做厚血片寻找。

如临床高度怀疑而血片多次阴性，可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。

4.治疗性诊断：

临床表现很像疟疾，但经多次检查未找到疟原虫，可试用杀灭红内期原虫的药物(如氯喹)，治疗48h发热控制者，可能为疟疾。

对于曾在疟疾流行区居住过的，有意识障碍或癫痫发作的患者，都应怀疑为脑型疟疾，不管他们是否预防性的服用过抗疟药物，疟疾也可通过纹叮咬以外的其他方式传播，如输血，污染的针头或器官移植等，如没有考虑到这一点有可能延误诊断，这种延误是非常危险的。

如果一个重症患者被高度怀疑为疟疾，而第一次涂片是阴性的，也须根据经验进行抗疟的诊断性治疗。

鑑別診断

疟疾急起高热，热型稽留或弛张者，类似败血症，但败血症全身中毒症状重;有局灶性炎症或转移性化脓病灶;白细胞总数及中性粒细胞增高;血培养可有病原菌生长。

脑型疟疾易与流行性乙型脑炎，中毒性痢疾，中暑相混淆，通常要仔细反复查找疟原虫，中毒性痢疾还应做粪常规，培养，一时弄不清可先用抗疟药治疗以等待结果。

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