高齢者の心内​​膜炎

高齢者の心内​​膜炎の紹介 高齢者の心内​​膜炎は、感染性と非感染性の2つのカテゴリに分けられますが、前者はより一般的であるため、この記事では感染性心内膜炎（IE）のみに焦点を当てます。 連鎖球菌に感染した心内膜炎では、Streptococcus株の種類が年齢によって異なることが観察されています。たとえば、35〜55歳の人は黄色ブドウ球菌であることが多く、55歳以上の人はStreptococcus bovisと腸です。球菌は一般的です。 Streptococcus bovis菌血症によって引き起こされる心内膜炎は、高齢者のポリープや結腸癌などの胃腸障害の低下と関連しています;高齢男性患者の腸球菌と前立腺疾患の尿路感染症によって引き起こされる心内膜炎関連。 ブドウ球菌は感染性心内膜炎の一般的な病原体になりました統計によると、高齢者の感染性心内膜炎は20％から30％を占めています。 ゴールデン、表皮および黄色ブドウ球菌は、主に心臓弁置換および心臓カテーテル挿入後に疾患を引き起こす可能性があります。 高齢者のグラム陰性菌心内膜炎の発生率は低くなく、主な株は大腸菌に起因する大腸菌、クレブシエラエンテリカ、シュードモナス、セラチアです。心臓弁感染症は、しばしば腹部感染症から生じます。 さらに、成長が難しく特別な栄養を必要とする腸グラム陰性Gra菌、つまり、ヘモフィルス、アクチノバクター、H。ソラニウム、およびジベレラによって引き起こされる感染性心臓は、総称して「HACEK」グループと呼ばれます。子宮内膜炎も報告されています。 さらに、真菌、嫌気性細菌、リケッチア、クラミジア、スピロヘータおよびウイルスがあります。 心臓の基底部病変は心内膜損傷を誘発します：高齢者の心内​​膜損傷を誘発する根底にある病変は、大動脈弁石灰化または僧帽弁輪石灰化、僧帽弁脱出などの変性、主に変性石灰化病変と共通しています。リウマチ性疾患、先天性異常または術中の心臓損傷、弁の病変または変形による血液逆流、圧力勾配の不均衡、および弁口の狭窄または異常な通路による血流障害もあります。傷害、内膜傷害は、感染中の心内膜への免疫複合体の直接沈着によって引き起こされることも報告されています。検死は、高齢者の30％から50％が根本的な病変を確認していないことを示しました。その一部は非常に軽度の変性病変です。剖検でも見つけることは困難ですが、心内膜の病変になる可能性があります。 基礎知識 病気の割合：0.002％-0.005％ 感受性のある人々：高齢者 感染モード：非感染性 合併症：うっ血性心不全、動脈塞栓症、不整脈、心筋炎、動脈瘤

高齢者の心内​​膜炎の原因

病気の原因

1.病原体：高齢患者に感染する主な病原体は、連鎖球菌とブドウ球菌です。

連鎖球菌に感染した心内膜炎では、Streptococcus株の種類が年齢によって異なることが観察されています。たとえば、35〜55歳の人は黄色ブドウ球菌であることが多く、55歳以上の人はStreptococcus bovisと腸です。球菌は一般的です。 Streptococcus bovis菌血症によって引き起こされる心内膜炎は、高齢者のポリープや結腸癌などの胃腸障害の低下と関連しています;高齢男性患者の腸球菌と前立腺疾患の尿路感染症によって引き起こされる心内膜炎関連。

ブドウ球菌は感染性心内膜炎の一般的な病原体になりました統計によると、高齢者の感染性心内膜炎は20％から30％を占めています。 ゴールデン、表皮および黄色ブドウ球菌は、主に心臓弁置換および心臓カテーテル挿入後に疾患を引き起こす可能性があります。

高齢者のグラム陰性菌心内膜炎の発生率は低くなく、主な株は大腸菌に起因する大腸菌、クレブシエラエンテリカ、シュードモナス、セラチアです。心臓弁感染症は、しばしば腹部感染症から生じます。 さらに、成長が難しく特別な栄養を必要とする腸グラム陰性Gra菌、つまり、ヘモフィルス、アクチノバクター、H。ソラニウム、およびジベレラによって引き起こされる感染性心臓は、総称して「HACEK」グループと呼ばれます。子宮内膜炎も報告されています。

さらに、真菌、嫌気性細菌、リケッチア、クラミジア、スピロヘータおよびウイルスがあります。

2.侵入経路：現代医学の発展に伴い、歯科、泌尿生殖器、胃腸、呼吸器または機器の検査が広く行われ、それに応じて菌血症が増加しています。 長期の血液透析、心臓手術、静脈カテーテルの操作と注入の増加、人工弁置換、静脈麻酔中毒などの一部の治療法はすべて心内膜炎の感染経路になります。 にきび、全身感染、および宿主防御能力の低下によって引き起こされる菌血症も、感染性心内膜炎の影響を受けやすい。

3.感受性因子：器質性心疾患では、リウマチ性心疾患と先天性心疾患の割合が減少し、僧帽弁逸脱、老人性変性弁膜症、人工弁、人工心臓ペースメーカー同時感染性心内膜炎が増加する傾向があります。 天然の弁膜感染性心内膜炎では、高齢の変性性心疾患が21％を占めることが報告されています。 人工心臓弁、大動脈弁疾患、僧帽弁逆流、およびさまざまな先天性心疾患は、感染性心内膜炎、僧帽弁狭窄、肺動脈弁疾患、特発性肥大大動脈の危険因子です弁下狭窄と石灰性大動脈硬化は感染性心内膜炎の危険因子であり、近年、特に感染性心内膜炎を発症する可能性が高い逆流患者では僧帽弁逸脱が強調されています。

高齢者の変性弁膜症および石灰化大動脈アテローム性動脈硬化症の発生率は高く、高齢者の弁置換手術の回数の増加および人工心臓ペースメーカー移植のペースの増加は、高齢者の発生率の増加に関連している可能性があります。

病因

さまざまな研究により、感染性心内膜炎の病因は、基底病変によって引き起こされる心内膜損傷に基づいて小さな血栓を形成することが多く、その後細菌によって付着し、さらに凝固メカニズムを活性化して感染性新生物を生成し、増加することが示されています以下に説明する拡散：

1.心基底部損傷による心内膜損傷：心内膜損傷の高齢者によって誘発される基礎となる病変は、変性、主に大動脈弁石灰化または僧帽弁輪石灰化、僧帽弁逸脱などの変性石灰化病変に共通するさらに、リウマチ性疾患、先天性異常または手術中の心臓損傷、弁の病変または変形による血液逆流、圧力勾配の不均衡、および弁開口部の狭窄または異常な通路による血流障害があります。内膜損傷は、感染中の心内膜への免疫複合体の直接沈着による子宮内膜損傷を引き起こすことも報告されています。剖検では、高齢者の30％〜50％が根本的な病変を確認していないことが示されています。剖検時であっても変性病変は検出が困難ですが、心内膜の病変になる可能性があります。

2.微小血栓形成：心内膜細胞が損傷すると、下層のマトリックスが露出し、凝固メカニズムを活性化して、血小板とフィブリンの沈着を引き起こし、感染の発祥地である小さな血栓を形成します。剖検は僧帽弁および大動脈で見つかります。弁の閉じた線は、多くの場合、微小血栓形成の部位であり、これはまさに子宮内膜炎の部位です。

3.細菌の付着：細菌は感染を引き起こすために心内膜の表面に付着しなければならないことが知られています。細菌によって合成されたグルカンは細菌の付着に重要な役割を果たしていることがわかりました。試験管試験は、細菌が血小板フィブリンマトリックスに付着する能力を示します。バクテリアの付着も菌株の影響を受けることが示されており、例えば、放線菌、ジフテリア、腸内細菌が血液培養で検出されていますが、まれにしか発生していません。心内膜炎;逆に、Streptococcus viridansやStaphylococcus aureusなどは非常に付着しやすく、心内膜炎の主な病原体です。

4.新生物の形成と拡大：スタフィロコッカスコアギュラーゼによる凝固を直接促進する黄色ブドウ球菌を除き、他のほとんどの細菌は、弁の表面に付着した細菌によって弁組織を刺激して組織を放出することが示されています。凝固メカニズムを活性化するトロンビノゲナーゼは、一連の複雑なチェーンロックプロセスを介して感染性ネルボンを形成します。

実験では、細菌が単核および多核細胞浸潤を伴う内膜血栓に付着することが示されています。3〜6時間後、細菌コロニーが出現して血栓に埋め込まれます。24時間後、新生物が増加し、機械化が開始されます。細胞が表皮ブドウ球菌またはストレプトコッカス・サンギスを貪食すると、組織トロンボプラスチンが生成されるため、新生物の形成と拡大に重要な役割を果たします。

要約すると、感染性心内膜炎のメカニズムは次のとおりです。

1非細菌性血栓性新生物の形成、内皮細胞の損傷、フィブリンおよび血小板沈着;

2人体は病原菌を血液循環に放出します。

3つの病原菌がダニに付着し、フィブリンと血小板の凝集が続き、病原体コロニーを覆い、の基礎になります。

4細菌はここで成長し、繁殖することができますこれらのプロセスのプロセスは感染を形成しますその後、感染は進化し続けます：localの局所破裂、血液循環への病原体の放出、一過性菌血症の発生。生体への局所的な侵入は、異常な心臓内伝導システム、輪状膿瘍および心膜炎、大動脈洞動脈瘤および弁穿孔を引き起こします;感染したfragmentsの断片は剥離し、末梢循環塞栓症を引き起こします;血液中の既存の抗体は感染性細菌抗原と免疫複雑。

高齢者の心内​​膜炎の予防

高齢者の感染性心内膜炎は、治療が困難で死亡率が高い疾患であるため、積極的な治療よりも予防​​が重要であり、主に高齢者がこの病気の原因に対する予防措置を講じることが重要です。より良い結果。

たとえば、高齢者は虫歯や歯周病などに苦しみ、歯科治療中に連鎖球菌菌血症になりやすいため、治療の1時間前にプロカインペニシリン120万Uとストレプトマイシン1 gを筋肉内注射します。グラム陰性菌または腸球菌菌血症は、科、婦人科または胃腸の検査または手術でも発生する可能性があるため、手術の1時間前と12時間ごとに抗生物質を投与する必要があります。

特に人工弁置換術を受けている高齢患者では、心臓に加えて弁置換術でも感染のリスクと菌血症の可能性が大きいため、抗生物質は手術の前後に予防的治療を行う必要があります弁膜手術または鼻咽頭手術の高齢患者では、感染性心内膜炎を防ぐために、手術の1時間前に抗生物質を経口または筋肉内投与する必要があります。

しかし、Vander Meerらは、自己弁心内膜炎を予防するための抗生物質の使用に反対し、彼らの臨床的観察により、予防効果はわずか6％であることが示されました。

高齢者の心内​​膜炎の合併症 合併症うっ血性心不全動脈塞栓症不整脈心筋炎動脈瘤

心不全

うっ血性心不全は、感染性心内膜炎患者の最も一般的な合併症であり、どの段階でも発生します他の合併症と比較して、心不全は感染性心内膜炎の予後と有効性に深刻な影響を与えます。心不全の主な原因は、死亡、重度の弁損傷、心筋膿瘍、塞栓性心筋梗塞の原因です。

2.塞栓術

動脈塞栓症を合併した約2/3の急性心内膜炎、および脳卒中、肺、心臓、脾臓、四肢の動脈の発生率によると、亜急性患者は約1/3を占めます。また、動脈塞栓症を起こしやすく、塞栓形成の結果は塞栓のサイズと塞栓部位に依存します。

3.その他

さらに、心筋梗塞、伝導障害、不整脈、心筋炎、心筋膿瘍があり、まれな合併症には細菌性動脈瘤、腎機能障害、転移性感染症が含まれます。

心筋膿瘍は、弁置換後の炎症性心内膜炎のまれな合併症であり、文献の報告によると、この合併症は僧帽弁置換のわずか0.5％〜2.0％であり、死亡率は75％です。まれであり、徐々に心室壁に拡がり、重症の場合は心室壁を貫通する可能性があります心筋膿瘍の感染は黄色ブドウ球菌によく見られ、肺炎球菌と連鎖球菌がそれに続きます。

高齢者の心内​​膜炎の症状一般的な 症状食欲不振、疲労、悲しみ、腰痛、筋肉痛、,睡、心不全、腎不全、不整脈

基礎となる心疾患と感染性心内膜炎の病原性微生物の変化、および治療法の重要な変化により、過去に考慮されていた典型的な臨床症状も変化し、発熱、心臓肥大、食欲不振、疲労、 ESRと貧血は依然として主要な臨床症状であるが、脾腫、皮膚の傷、クラブトゥ、オスラー結節、ジェーンウェイノットはまれであり、心雑音と新しい雑音はまれである。

高齢者が病気にかかると、臨床症状は非定型であることが多く、病気の経過はゆっくりで徐々に悪化し、衰弱、不快感、食欲不振、体重減少、関節痛、筋肉痛などの非特徴的な症状から始まることがよくあります。

発熱

ほとんどの患者は発熱しており、発熱型は不規則であるか、断続的または弛緩型である可能性があります。体温は一般に39.5°C未満ですが、高齢患者の約3分の1が発熱していないか、発熱前に抗生物質を使用したか、ホルモン、感染に反応しない、老齢、非常に弱いか、重度の心不全または腎機能を伴う

失敗は、菌血症があることが確認されたとしても、非熱性菌血症として表現することもできます。

貧血

これは、感染による骨髄の抑制、主に軽度、中等度の貧血、進行した患者では重度の貧血が起こり、赤血球とヘモグロビンが次第に減少するために、より一般的な症状の1つです。

3.ハート

患者はしばしば、弁または腱索の穿孔、心筋膿瘍、塞栓性心筋梗塞、主にうっ血性心不全による心不全に苦しみます。心不全は、この疾患の最も深刻な合併症であり、最も一般的な死因です。患者の予後は非常に悪いです。

物理的および心雑音は、基礎となる心疾患の損傷および/または心内膜炎によって引き起こされる可能性があります。新しい発熱が存在する場合、新しい心雑音が存在するため、感染性心内膜炎の診断が強く示唆されます。大動脈弁の関与は42％、僧帽弁は48％、三尖弁はまれであり、ほとんどの患者は心雑音を聞くことができますが、この雑音は軽く、柔らかい中音域の初期収縮雑音です。発熱、貧血、その他の非心臓原因、高齢患者の25％から33％が雑音を聞くことができず、うっ血性心不全または原因不明の心外症状のみ、不整脈および死が病変に伝導系が関与する場合に発生する可能性があります性的ブロック、冠動脈塞栓症は、急性心筋梗塞の症状の有無にかかわらず発生する可能性があります。

4.神経系

脳塞栓症は、さまざまな一時的または持続的な神経症候群の突然の発症を引き起こす可能性があります高齢者の約3分の1は、せん妄、錯乱、言語障害、片麻痺またはor睡などの神経症状および徴候を示します。血栓症、塞栓症、脳出血、くも膜下出血、真菌性動脈瘤または脳膿瘍など、症状の発生は血管病変の位置に依存し、中大脳動脈塞栓症によって引き起こされる片麻痺は15％も高く、発現することもできます脳膿瘍、脳炎、髄膜炎などの他の形態の脳血管疾患の場合、神経障害のある症例の死亡率は55％と高い。

5.腎臓

腎障害は、高齢患者の主な臨床症状でもあります。腎塞栓症は、腎痛、血尿およびタンパク尿を特徴とすることがあります。白血球およびギプスは尿沈渣に見られます。 。

6.その他

高齢患者の約20％に末梢血管損傷、一般的な欠陥、線形出血、ロス結節、ジェーンウェイノット、オスラー結節およびクラビングがあり、脾塞栓症により上腹部の痛みが残っている可能性があり、脾臓領域を聞くことができる摩擦音、脾腫はまれ、15％のみ、関節痛、背中の痛み、下肢のびまん性筋肉痛などの骨格筋系の症状は、リウマチと誤解されることが多いですが、肺、腸にもよく見られます対応する臨床症状は、四肢動脈塞栓症に現れます。

高齢者の心内​​膜炎の検査

血液培養：血液培養は感染性心内膜炎の治療に明確な価値があり、治療の基礎を提供します。国内では、血液培養の陽性率は25％〜44％、海外の陽性率は63％〜92％です。最初の24〜48時間に3〜5回、10mlごとに血液を採取すると、発熱時に血液が陽性率を増加させる可能性があります、血液サンプルは抗生物質で培地で20倍に希釈されています、ペニシリンとペニシリン酵素、セファロスポリンを使用している場合高透過性培地は、好気性および嫌気性の培養に日常的に使用する必要があります。必要に応じて、特定の特殊な微生物に対して特別な培養を実行できます。抗生物質の選択の基準として、培地は処理終了前に廃棄しないでください

心エコー検査

これは、感染性心内膜炎を診断する主な手段の1つになり、新生物を検出することで感染性心内膜炎を検出でき、弁膜損傷、血行動態の変化、複雑な合併症に関する情報も提供できます。情報、経食道心エコー検査が近年出現しており、感染性心内膜炎の価値は、Mモード心エコー検査や経胸壁心エコー検査よりも有意に優れています。心臓の解剖学的構造に近い食道を使用することによる経食道心エコー検査の利点心臓の構造をより明確にするために、内視鏡に心エコーセンサーを配置し、食道から心臓の構造を示し、胸壁と胸壁を通る肺の干渉を避けます。シャピロらは、44例に典型的な弁があることを報告しました。患者のputの検査結果、経食道心エコー検査の検出率は33/44、経胸壁心エコー検査は23/44であり、2つの間に有意差があり、経食道心エコー検査ではより小さな新生物を検出した優れていますが、超音波には限界があります。

1は、新生物として石灰化、肥厚、弁葉または腱索が破裂することがあります。

2病変が活発な感染であるかどうか、特に再発の有無を判断するのは容易ではありません。

3および無菌血栓性心内膜炎の特定は困難です。

4超音波の結果は、感染性心内膜炎を除外することはできません。

2.核種チェック

たとえば、67Gaスキャンは感染を示すことができます。最近、99mTc標識抗NCA-95抗顆粒球抗体が感染性心内膜炎感染に集中していることが報告されており、これは心エコー検査の補助診断ツールとして感染性を改善するために使用できます。心内膜炎の診断率。

3.その他

免疫沈降実験や補体結合アッセイ、心臓カテーテル検査など、特定の病原体抗原と抗体の直接測定。麻痺のリスクがあるため、感染性心内膜炎の診断にはほとんど使用されません。弁の重症度と血行動態の変化。

高齢者の心内​​膜炎の診断と同定

診断基準

感染性心内膜炎の診断は、主に菌血症または真菌血症、活動性弁膜症の証拠、末梢血管塞栓症および免疫血管現象に基づいており、主に感染性心内膜炎の診断に使用されます。この規格には、BETH ISRAELとDUKEの2つの診断基準がありますが、現在、改訂されたDUKE診断基準が一般的です。

改訂されたDUKE診断基準：

主な基準

（1）ポジティブな血液培養：

1 2つの異なる血液から、化膿連鎖球菌や連鎖球菌ボビスHACEKなどの典型的な感染性心内膜炎の微生物があります。

2以前の病変がない場合の黄色ブドウ球菌または腸球菌。

3持続的な血液培養陽性は、感染性心内膜炎を引き起こす微生物の再着火として決定されました。

4つの血液培養血液サンプルが12時間離れているか、3つに5つ、または4つの部分の大部分の最初と4番目の部分が少なくとも1時間離れています。

（2）心内膜に関する証拠：

1弁またはその支持構造上、または逆流経路上、または心臓インプラント上の心エコー検査の肯定的な所見、または解剖学的に十分に主張されたドリフトする心内腫瘤の欠如、心筋膿瘍、新しく修理されたバルブの部分的な割れ。

2新しい弁逆流が発生します（新しい雑音または既存の雑音の変化が発生します）。

2.二次基準

（1）感受性：心臓の状態や静脈内薬物の使用に影響されやすい。

（2）体温：≥38°C。

（3）血管現象：大動脈塞栓症、敗血症性肺塞栓症、真菌性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、ジェーンウェイノット。

（4）免疫現象：糸球体腎炎、オスラー結節、ロススポット、リウマチ因子。

（5）心エコー検査：感染性心内膜炎のパフォーマンスですが、上記の主要な診断条件はありません。

（6）微生物学的証拠：主要な診断条件および感染性心内膜炎と一致する微生物活動性感染の血清学的根拠。

鑑別診断

1.発熱性疾患の同定：腸チフス、マラリア、上気道感染症、特定の悪性腫瘍など。

2.活動性リウマチの同定：リウマチ患者のほとんどは若者です。サリチル酸ナトリウムはしばしば症状を緩和することができます;血液培養が陽性であり、塞栓症、sおよび脾臓の肥大が感染性心内膜炎で見られます。病気が同時に存在する場合は、抗リウマチ治療を試してください。

3.感染性心内膜炎の塞栓：塞栓した臓器の症状は、脳炎、腎結石、貧血などと誤診されるなど、独立した疾患として明確に誤診されることがあります。高齢患者もアテローム性動脈硬化症に関連する必要がありますプラーク大動脈は、プラーク大動脈の塞栓形成によって区別されます。

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