結腸がん

大腸がんの紹介 結腸癌は消化管の一般的な悪性腫瘍であり、消化管腫瘍の2番目の場所を占めています。 好みの部位は、直腸と直腸とS状結腸の接合部で、60％を占め、発生率は40歳以上で、男性と女性の比率は2：1です。 基礎知識 病気の割合：0.0026％ 感染しやすい集団：40歳の発症後、男性と女性の比率は2：1です。 感染モード：非感染性 合併症：貧血

大腸がんの原因

危険因子

臨床的には、特定の要因が罹患率のリスクを大幅に高める可能性があります。

1.発症年齢、ほとんどの患者は50歳以降に発症します。

2、家族歴：親などの第一度近親者が結腸直腸癌にかかっている場合、彼は生涯でこの疾患に罹患する可能性が一般人口よりも8倍高く、約4分の1の新規患者大腸がんの家族歴がある。

3、結腸疾患の歴史：クローン病や潰瘍性大腸炎などのいくつかの結腸疾患は結腸直腸癌の発生率を増加させる可能性があり、結腸癌のリスクは一般の人々の30倍です。

4.ポリープ：ほとんどの結腸直腸癌は小さな前癌病変から発生し、ポリープと呼ばれますが、なかでも絨毛のような腺腫性ポリープは癌になりやすく、カカオの可能性は約25％になります。ポリポーシス率は1〜5％です。

5、遺伝的特徴：遺伝性非ポリポーシス結腸癌などのいくつかの家族性腫瘍症候群は、結腸直腸癌の発生率を大幅に増加させることができ、発症時期はより若いです。

いくつかの結腸がんの疫学研究は、社会の発展状況、ライフスタイル、および食事の構造が結腸がんと密接に関連していることを示しており、さまざまな部位や年齢層で結腸がんの発生率に影響を与える環境および遺伝的要因に違いがあることを示唆する現象があります。 環境（特に食事）、遺伝学、身体活動、職業などは、結腸癌の発生率に影響を与える可能性のある病因因子です。

食事要因 （30％）：

疫学研究では、がん発生率の70％から90％が環境要因とライフスタイルに関連し、環境要因の40％から60％がある程度食事と栄養に関連しているため、がんの発症時の食事が示されています要因は非常に重要な要因と見なされます。

1、高脂肪、高タンパク質、低セルロース作用機序：1腸の脂質代謝に影響する、高脂肪食は7a-脱ヒドロキシル化酵素活性を増加させ、二次胆汁酸形成を増加させるが、繊維要素の効果は逆であり、再吸収、希釈、吸着、キレート化を阻害し、腸内のデオキシコール酸濃度を低下させ、糞便中の固相物質を増加させ、排出を促進することにより、いくつかの食事要因（カルシウムイオンなど）が腸管を減少させる可能性があります。イオン化脂肪酸と遊離胆汁酸のレベルは、どちらも腸上皮に有害な影響を及ぼし、腸のコレステロールの分解を抑制します。 牛乳、乳糖、ガラクトースには、コランの酸化還元効果を抑制する効果があります。 2セルロースには、腸内細菌叢の変化、腸粘膜の構造と機能、粘膜上皮細胞の成長速度、腸のpHの調整、ムチンを介した粘膜バリアの強化、腸に対する腸内有害物質の減少などの効果もあります。上皮への侵入; 3つの高脂肪と一部の炭水化物は、腸細胞酵素（グルクロニダーゼ、オルニチンデヒドロゲナーゼ、ニトロレダクターゼ、アゾラシン、リポキシゲナーゼ、シクロオキシゲナーゼなど）の活性を高めることができます）、発がん物質と補助がんの生産を促進する。 4生物学的高分子活性の影響。 細胞質が酸性化されると、DNA合成が阻害され、細胞周期が延長されます。

2、ビタミン：ケースコントロール研究は、カロチン、ビタミンB2、ビタミンC、ビタミンEが結腸癌の相対リスクの減少と用量反応関係に関連していることを示しました。 ビタミンDとカルシウムには保護効果があります。

3、タマネギとニンニク：タマネギとニンニクの食品は、体の保護について広く懸念されており、実験では腫瘍の成長にこの種の食品の阻害を繰り返し確認しました。 ニンニク油は、ジメチルコレスチラミンによって引き起こされる結腸粘膜細胞の損傷を大幅に減らすことができ、マウスの結腸がん誘発率を75％減らすことができます。 症例対照研究によると、高摂取量のニンニク食品における結腸癌のリスクは、低摂取群で74％でした。

4.塩分と保存食：塩分と胃がん、大腸がん、直腸がんの関係高塩分摂取グループでは、3つのがんの相対リスクが増加しました。上記の硬化食品における大腸がんの過剰リスクは、1回未満で2.2倍（P <0.01）、左大腸がんで2.1倍、右大腸がんで1.8倍でした。 この危険因子の説明は、食品の酸洗いプロセス中に生成される発がん物質に関連している可能性があり、高塩分摂取は付随する状態である可能性があります。

5、茶：茶ポリフェノールは強力な抗酸化物質であり、発がん物質の発がん作用を抑制することができます。 ケースコントロール研究によると、お茶（緑茶または紅茶）を週に3回以上飲んでいる直腸がんのリスクは、1未満のリスクの75％でしたが、結腸がんグループとは関係がありませんでした。 過去10年間で、この研究は、お茶を飲むことと結腸癌のリスクとの間に有意な負の相関があることを示唆していますが、反対の報告もあります。 大腸がんの予防に対する茶飲料の保護効果に関する研究は少ないため、ヒト大腸がんの病因における茶飲料の役割を評価することは困難です。 コーヒーと大腸がんの関係を判断するのは依然として困難です。

6.微量元素とミネラル：1セレン：さまざまな癌（結腸癌を含む）の死亡率は、地元の食事によるセレン摂取と土壌セレン含有量と負の相関があります。 セレンとカリウムは大腸がんのリスクが低いと考えられています。 しかし、これらの要因は単なる付随的な要因であり、人口の結腸がんのリスクに直接影響を与えないと考えられています。 2カルシウム：動物実験は、カルシウムが腸上皮に対するデオキシコール酸の毒性効果を改善できることを示しています。 一部の学者は、腸内の胆汁酸と遊離脂肪酸の濃度の増加が結腸癌の発生を促進する可能性があり、カルシウムがそれらと組み合わされて不溶性の鹸化化合物を形成できるため、腸上皮刺激と毒性への影響が軽減されると考えています。 いくつかの疫学的研究は、カルシウム摂取が結腸癌の発生を予防できることも示唆しています。

職業的要因と身体活動 （20％）：

断熱されたアスベスト製造労働者は結腸癌患者でより一般的であり、動物実験は、アスベスト繊維を飲み込むと腸粘膜に浸透する可能性があることを示しています。 さらに、金属産業、綿糸または繊維産業、革製造業。 プラスチック、合成繊維、ゴムの製造プロセスでよく使用される化合物であるアクリロニトリルは、胃、中枢神経系、乳房腫瘍、および物質、肺がん、結腸にさらされる繊維労働者の誘導に役割を果たしていることが確認されていますがんの発生率は高いです。 これにもかかわらず、結腸癌は一般に職業病とはみなされません。

職業的身体活動の分析では、長期または頻繁に座っている結腸癌のリスクは、いくつかの主要な身体活動の1.4倍であり、盲腸癌により密接に関連していることがわかります。 症例対照研究の結果として、中程度の強度の身体活動は、結腸癌、特に結腸癌に対する保護効果があります。

遺伝的要因 （20％）：

遺伝因子は、家族性ポリポーシスの1％および遺伝性ポリープを含まない結腸がん症候群の5％を含む結腸がん患者の少なくとも20％〜30％で重要な役割を果たすと推定されています。 遺伝性家族性ポリポーシスの患者の80％〜100％は、59歳以降に悪性腫瘍を発症する可能性があります。 さらに、家族性大腸ポリポーシスの患者は大部分が左大腸癌であり、遺伝性非ポリポーシスの患者はしばしば右大腸癌です。

集団全体の症例対照家系調査（結腸がん発端者の1328例および1451人の集団制御家族）により、結果は、異なる発端者グループの第1度近親者における結腸がんの有病率が第2度近親者のそれよりも有意に高いことを示しました 結腸がん発端者の診断時年齢は、第一度近親者の結腸がんのリスクに関連しています。発端者が若いほど、家族の第一度近親者における結腸がんの相対リスクが高くなり、40歳以下の結腸がんの第一度近親者です。相対リスクは、55歳以上のグループの6倍です。 大腸がんの家族歴をもつ家族（第一度近親者）、特に大腸がんの年齢が40歳以下の家族は、高い優先順位を与えられるべきです。

疾患因子（10％）：

1、腸の炎症とポリープ：腸の慢性炎症とポリープ、腺腫、10年以上にわたって広範囲の潰瘍性大腸炎に苦しんでいます：結腸癌のリスクは一般集団よりも数倍高いです。 重度の異形成を伴う潰瘍性大腸炎の患者は、結腸がんを発症する可能性が50％あり、明らかに、潰瘍性大腸炎の患者は、一般集団よりも大腸がんを発症するリスクが高くなります。 中国のデータは、5年以上疾患を発症した患者の結腸癌のリスクは一般集団の2.6倍高いが、直腸癌とは密接な関係がないことを示唆しています。 限られた断続的な病変を有する患者の場合、結腸がんのリスクはわずかです。

クローン病はまた、小腸、時には結腸に浸潤する慢性炎症性疾患です。 増えつつある証拠から、クローン病は結腸および小腸の腺癌に関連しているが、潰瘍性大腸炎よりも程度は低いことが示唆されています。

2.住血吸虫症：1974年から1976年までのZ江省での癌死亡の遡及調査、1975年から1978年までの中国の悪性腫瘍および中国住血吸虫症のアトラスの調査データによると、住血吸虫症の流行地域と結腸がんの発生率および死亡率との関係が議論されました。関連性。 住血吸虫症の発生率と、中国南部の12の郡と自治区、Z江省嘉興の10の郡の結腸癌の死亡率との間に非常に重要な相関関係があります。 中国で住血吸虫症が深刻な風土病である地域では、住血吸虫症は結腸癌の高い発生率と関連している可能性が示唆されています。 しかし、大腸がんと住血吸虫症に関する疫学的研究からはほとんど証拠がありません。 たとえば、住血吸虫症によってますます管理されているZ江省の嘉善県では、この地域での結腸癌の死亡率と住血吸虫症の発生率は中国で最も高く、住血吸虫症の感染率は大幅に減少しています。 しかし、最近の調査結果によると、結腸ポリープ発がんの疫学的および病理学的研究は、ポリープ発がんはポリープの住血吸虫症卵の有無とは関係がないことも示唆しています。 さらに、上記の2つの地域で実施された大腸がんスクリーニングの結果は、住血吸虫症が大腸がんの危険因子としてサポートされていません。 症例対照研究では、住血吸虫症の病歴は結腸癌と相関することが判明していません。

3、胆嚢摘出術：近年、胆嚢摘出術と結腸癌の関係について中国で約20の文献があります。 これらの研究のいくつかは、胆嚢切除後、結腸癌、特に近位結腸癌のリスクを高めることができることを示しています。 男性は胆嚢摘出術後の結腸がんのリスクが高く、対照的に、女性は手術後の直腸がんの発生リスクが低くなります。 女性の結腸癌に対する胆嚢摘出術の効果は男性のそれよりも大きいという意見もあります。

一般に、腫瘍の発生は因子の組み合わせの結果であると考えられており、結腸がんも例外ではありません。 結腸癌は、西洋社会のライフスタイルに密接に関連する疾患として、その病因と密接に関連しており、食事因子の役割が最も重要であると考えられています。 「高脂肪、高タンパク質、高カロリー、セルロース摂取不足」の病因は依然として支配的であり、結果のほとんどはこのモデルと一致しています。 他の発がん性因子には、疾患因子、遺伝的因子、職業的因子などの比較的弱い効果があります。 結腸癌の発癌プロセスは、他の要因の複数のリンクの結果と組み合わされた食事要因の役割に基づいていると考えることができます。 病因の深まりと学際的な浸透により、結腸癌の発癌メカニズムの新しい理解が今あります。 疫学の分野では、現代の技術がより広く使用され、以前の結果と一致しないいくつかの要因がより深く理解され、疫学的結果の考えられる原因がさらに明らかにされます。

病因

1、病因

現代の生物学と疫学研究に基づいて、結腸癌は環境、食事、生活習慣と遺伝的要因の相乗作用の結果であることがますます明らかになっています。発癌物質の役割と細胞遺伝的背景は細胞遺伝学的変異につながり、徐々に癌に発展します。大腸がんの長期的な病因、および一部には腺腫の前がん病変の明らかな病期があるため、大腸がんは腫瘍の病因および悪性腫瘍の病因を研究するための理想的なモデルとなっています。 病因の観点から、遺伝的要因に加えて、他の要因は細胞遺伝学的変化、すなわち遺伝毒性発がん物質と非遺伝毒性発がん物質の2つのカテゴリーに分類されます。

結腸がんは複数の要因と複数の段階で形成され、さまざまな分子イベントが発生します。 さまざまな要因を内因性および外因性の要因に分類することができ、腫瘍の発生は内部および外部の相互作用の結果です。 外的要因は、物理的および生物学的要因、遺伝的または後天的遺伝的不安定性、マイクロサテライト不安定性および染色体不安定性に過ぎません。 結腸癌の漸進的な発達と進行において、分子事象は一次遺伝的事象と二次分子的事象になります。 前者は遺伝子構造の変異であり、後者は発生と進化中の遺伝子発現の変化であり、タンパク質、酵素レベル、翻訳修飾のリン酸化、アセチル化またはグリコシル化などの遺伝子構造の変化は含まれません。 悪性腫瘍は、細胞遺伝性疾患の概念においてますます明確になっています結腸癌の病因と病因では、異なる遺伝的背景は異なる感受性をもち、これも結腸癌の病因の特徴を決定します。以下の3つの側面は、結腸癌の悪性転換プロセスを説明しています。

（1）結腸癌の悪性形質転換プロセス：悪性形質転換プロセスは、主要な遺伝的イベントのプロセス全体であり、遺伝毒性発がん物質のグループ、すなわち発がん物質プロモーターは、細胞に対する複数の攻撃を開始し、その結果、 DNA変異は対応する遺伝子で発生し、遺伝子型が変化し、細胞の遺伝的形質転換を引き起こします-癌。 結腸癌では、形態学的に、その表現型には上皮過形成、腺腫形成、上皮内癌、および癌の浸潤と転移が含まれます。

一部の結腸がんは腺腫に由来します。腺腫は発症から形成までの長い期間を経て、非定型過形成と関連する場合があり、これは観察および研究に有益であるため、分子事象に関与するより多くのがん遺伝子および腫瘍抑制遺伝子が発見されています。 。 APC遺伝子（大腸腺腫性ポリポーシス）およびc-myc遺伝子は、腺腫の段階に関与する主要な遺伝的事象です。

癌の変化は腺腫だけでなく、扁平粘膜でも発生します。上皮過形成の分子イベントには、腺腫ステージに関連する遺伝子が含まれ、合計で少なくとも9〜10個の遺伝子分子イベントが関与します。がん遺伝子と劣性抗がん遺伝子の2つの主要なカテゴリー。

1優勢なプロトオンコジーン：通常、正常な細胞増殖の正の調節因子であり、細胞表現型の変化、すなわち遺伝構造の変化を引き起こすには、単一の対立遺伝子変異で十分です。 遺伝子が単一の染色体上でのみ変異している場合でも、その表現型の変化が引き起こされる可能性があります。

Ac-myc遺伝子：8q24セグメントに位置する前腺腫変異遺伝子で、結腸癌の約70％、特に左結腸癌で、c-mycの過剰発現は数回から数十回になることがあります。 その発現レベルは、成長の速い正常細胞でも高く、細胞増殖の調節に重要な役割を果たすことを示しています。 APC遺伝子は本質的にc-mycの過剰発現にリンクされていますが、c-myc変異体にはAPC遺伝子の損失はなく、c-myc遺伝子にはras遺伝子を調節する機能もあります。

B.Ras遺伝子：1cmを超える大腸腺腫は、1％未満で少なくとも1つのRas遺伝子ファミリー（H-ras、K-rasおよびN-ras）の点突然変異を検出する可能性が50％です点変異は約10％であり、変異率は非定型腺腫の程度に直接関係します。悪性の可能性がある腺腫のシグナルとして使用できるため、悪性度と予後は変異検出率によって推定されます。 ras遺伝子突然変異の大部分はKi-ras遺伝子の12番目と13番目のコドンで発生し、すべての突然変異コドンの88％を占め、他の一般的な部位は61番目のコドンです。 中国の結腸癌研究では、2つの細胞株HR8348とHce8693はKi-rasの12番目のコドンであり、2番目のG→C塩基が変換されました。 中国の結腸癌細胞の37例では、37％がKi-rar遺伝子断片を持ち、中国は33.3％（6/18）の結腸癌患者の糞中の非放射性核種による突然変異Ki-ras遺伝子断片の検出に成功しています。分子診断の可能性を提供します。

2受容体腫瘍抑制遺伝子：負の調節因子、単一の対立遺伝子が削除または変異した場合、他の染色体上の対応する遺伝子は、2つの対立遺伝子でのみ正常な表現型の正常な機能を維持できる不在または突然変異、遺伝子の機能不全、表現型の変化により、制御されない細胞増殖と癌化が起こります。

A. APC遺伝子：APC遺伝子は最初に家族性腺腫性ポリポーシス（FAP）で発見され、5q21でクローン化されました。 FAPは常染色体優性症候群であり、FAPは骨疾患または線維症を伴うガードナー症候群、脳腫瘍を伴うターコット症候群、染色体5q21の遺伝的欠失、対立遺伝子喪失などの冠動脈外病変と関連する可能性がある（ヘテロ接合性の喪失）。 この遺伝子の喪失は、結腸がんの家族歴のない患者の35％〜60％にも存在します。

B. MCC（結腸直腸癌で変異）遺伝子の変異：MCC遺伝子は、APC遺伝子座に近い5q2lにもあり、構造には構造的に類似した断片があります。 しかし、FAPファミリーにはMCC遺伝子の突然変異はほとんどなく、散発性結腸癌の約15％は体細胞突然変異によって不活性化されており、突然変異はGC塩基対で発生します（GC→AT）。

C. DCC（結腸直腸癌で削除された）遺伝子の削除または突然変異：後期腺腫の約50％および結腸癌の70％以上は、染色体18q21領域のヘテロ接合性の損失で検出できます。 つまり、DCC遺伝子は70kD以上の大きな遺伝子です。大腸癌におけるDCC遺伝子の不活性化は、他の細胞、細胞外マトリックスまたは可溶性分子からの細胞外情報分子の認識を引き起こす可能性があります。いくつかの悪性表現型を取得するように変更します。

D.p53遺伝子：ヒトp53遺伝子は17番染色体の短腕（17p13.1）に位置し、16-20kDの長さで、11個のエクソンで構成され、393アミノ酸の核タンパク質をコードします。そしてその名前を得た。 現在、最も研究されている腫瘍抑制遺伝子であり、一般にさまざまな種類の腫瘍に関連しています。 染色体17短腕対立遺伝子の喪失（17p）は大腸癌の75％で発生しますが、腺腫ではまれです。 天然に存在する野生型p53（WT-p53）遺伝子は、正常な細胞周期を維持し、細胞周期の進行を調節します。 近年、アポトーシスに関する多くの研究が行われています。アポトーシスは、進行性プログラム細胞死とも呼ばれ、細胞の自己破壊のメカニズムです。腫瘍形成中の異常な細胞の蓄積を打ち消すことができるため、アポトーシスの阻害は腫瘍形成につながります。 WT-p53はアポトーシスの誘導に関与し、WT-p53はほとんどの腫瘍で変異、再配列、転座し、そのp53タンパク質機能が阻害されます。 WT-p53の不活性化は、結腸直腸粘膜上皮細胞の増殖を引き起こし、癌性になります。

主要な遺伝的事象において、結腸癌に関与する遺伝子には、優性癌遺伝子と劣性の負の調節性腫瘍抑制遺伝子が含まれます。 DNAによって正しく複製される遺伝子、前者はKi-ras、APCおよびDCC、後者はhMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2およびp53です。 現在、さまざまな遺伝子の作用メカニズムの理解が見られます。

（2）結腸癌の悪性進化プロセス：悪性進化、つまり腫瘍浸潤および転移の拡散プロセス、つまり二次的な分子イベントは、遺伝子発現産物の結果です。 これらの物質または因子の作用下で、in situでの癌腫の成長は制御不能であり、正常細胞または周囲の細胞から浸潤、拡散および転移し、悪性の進行に至る。 結腸がんの進行は他の腫瘍の進行と類似しており、以下の大きな変化があります。

1結腸がん細胞は増殖し、正常な増殖パターンを取り除きます。 このプロセスには、成長因子、プロトオンコジーン、転移抑制遺伝子などの機能的変化が含まれており、結腸癌細胞がアンジオジェニンと塩基性線維芽細胞成長因子（b-FGF）、形質転換成長因子アルファ、 β（TGF-α、TGF-β）は相乗的であり、血液の供給を強化し、急速な腫瘍成長の条件を提供します。

2基底膜およびマトリックス分子に付着している癌細胞の関連受容体が変化します。癌細胞の浸潤は、最初に細胞に接触して基底膜に付着し、浸透して周囲のマトリックスに到達し、次に血管の外壁に移動して血管に入ります。受容体間の受容体-リガンド相互作用。 結腸癌細胞と正常上皮細胞およびマトリックス上の結合タンパク質間の相互作用では、関連する結合タンパク質は同一であり、発現レベルの違いのみ、結腸癌細胞の基底膜およびマトリックス分子への付着に特定のタンパク質があります。体：A.統合されていないラミニン結合タンパク質、分子量67kDのタンパク質は、底部細胞膜に存在し、ラミニンとの親和性が高い。 別のタンパク質の分子量は32 kDで、親和性も高いこれらの結合タンパク質は両方とも、結腸転移癌腫での発現が増加しており、デュークス病期の進行に関連しています。 B.インテグリン：αおよびβペプチド鎖の組み合わせで構成される細胞表面受容体のファミリーであり、ラミニン、コラーゲン、フィブロネクチンに特異的に結合し、細胞を媒介します。 -細胞の成長、分化、接合部の形成、細胞極性に関与する細胞、細胞、細胞外マトリックスの受容体のグループ。 C.レクチン：糖またはオリゴ糖に特異的に結合するタンパク質の分子量は31kDであり、癌細胞で有意に上昇し、良性腫瘍では発現しません。血清CEAレベルと有意に相関し、腫瘍の進行とも関連しています。一貫しています。 さらに、リンパ球の関連受容体CD44は上皮細胞でも発現し、上皮細胞は上皮細胞型とリンパ球型CD44に分けられ、これらはヒアルロニダーゼの認識の主要な受容体であり、基底膜および基質タンパク質にも結合できます。 CD44は、隣接する正常粘膜よりも結腸癌で有意に高くなっています。

基底膜およびマトリックスから3、血流またはリンパ流に浸された癌細胞は浸潤および転移を構成する：プロテアーゼの変化はその分子事象の基礎であり、結腸癌細胞は自己分泌性プロテアーゼであり得る：A.タイプIVコラゲナーゼ：結腸癌分子量64kD、72kD、92kDの3種類のコラゲナーゼを生成でき、通常の粘膜よりも高く、IV型コラーゲン、フィブリン、ラミニンを分解できますが、間質のI型およびIII型コラーゲンは分解できません。 。 Bウロキナーゼ：プラスミノーゲン活性化因子であり、結腸癌はウロキナーゼを分泌でき、その産生は腫瘍分化と負の相関があり、結腸直腸腺腫と癌は正常よりも高い。

4腫瘍細胞は剥離後、空洞の表面に直接接種され、分子の変化は次のとおりです：結腸癌細胞は一種のリガンドを分泌し、それは転移に関与する上皮空間の内層細胞の受容体に結合し、それによって癌細胞を含む植栽、リガンドを形成します。抗原、粘液または血液型抗原。

（3）結腸癌の遺伝的感受性：外部要因および遺伝的背景により、悪性腫瘍の発生および発生は客観的にいくつかの高頻度集団または感受性集団を形成しました。

1大腸がん抑制遺伝子の削除または突然変異：がん抑制遺伝子変異、対応する細胞増殖および剥離調節、結果としてがん増殖、大腸がん、APC、DCCおよびp53および他のがん抑制遺伝子が削除され、発がん物質に非常に感受性が高い打撃は家族性腺腫性ポリポーシス（FAP）やガードナー症候群（GS）家族などの影響を受けやすい集団のグループを形成し、それらはすべて結腸癌の潜在的な感受性です。 1985年にHerrerは、GS患者で5q13〜15および5q15〜22が部分的に欠落していることを発見しました。1981年に、Solomonは散発性結腸癌、すなわちAPCおよびMCCの患者にリンパ球対立遺伝子が存在しないことを発見しました。 FAPおよびGSの患者の87％。 MCC変異は散発性結腸癌でのみ発見され、約15％の変異がありました。 Dry Moon Wave et al。（1994）は、中国の末梢リンパ球（22歳と24歳）のFAP血統メンバーに2つのAPC遺伝子変異を検出しました。 FAP患者の2症例が繊維内視鏡検査で確認されたため、早期発見のための遺伝的背景を持つ家族にスクリーニングを適用できます。

2 DNA損傷修復システムの欠陥：遺伝疫学研究によると、結腸がんはFAPおよびGSに加えて家族の凝集現象があり、遺伝性非ポリポーシス結腸がん（HNPCC）は結腸がんの3％から30％を占めます％。 近年、6つの遺伝子がHNPCCに関連付けられていることがわかっています。hMLH1、hMSH2、hPMS1、hPMS2、hMSH3、およびGTBP / hMSH6遺伝子をこのファミリーから分離し、大腸菌と酵母のDNAミスマッチ修復システムと比較できます。 。 システム内のいずれかの遺伝子の変異は、細胞のミスマッチ修復機能の欠陥または喪失をもたらし、細胞内のさまざまな自然または非自発的変異の蓄積を増加させ、これが複製エラーおよび遺伝的不安定性を引き起こします。 最近の研究では、ほとんどのHNPCC患者に遺伝的不安定性があり、複製エラー（RER）、ゲノムDNAの単一または2〜6ヌクレオチドの繰り返しとして現れていることがわかっています。文献によれば、HNPCC患者の結腸癌のRER陽性率は86％〜100％であり、結腸外悪性腫瘍のRER陽性率は100％であるのに対し、一般的な散発性結腸癌の陽性率はわずかです。 12％から16％の場合、2つには大きな違いがあります。 大腸菌および酵母のミスマッチ修復システムの研究と組み合わせて、ミスマッチ修復遺伝子（MMR）の突然変異によって引き起こされるDNAミスマッチ修復機能の欠損または喪失が複製エラーの主な原因であり、したがって、これがHNPCCの主な原因です。

3大腸がんに対する遺伝的不安定性と感受性：HNPCCは一般的な常染色体優性遺伝性疾患です。 一般に、HNPCCには次の2つのタイプが含まれます。1つは、LynchI症候群としても知られる遺伝性部位特異的結腸がん（HSSCC）です。 2世代のうち少なくとも3世代は大腸がんを患っており、そのうち少なくとも1世代は50歳以前に発生しました。これらの患者の発症年齢は正常結腸がんよりも早く、その70％は近位結腸にあります。これは、リンチII症候群としても知られる癌家族症候群（CFS）であり、HSCCの特徴に加えて、結腸直腸悪性腫瘍の高い発生率も示します。最も一般的なのは、子宮内膜癌および他の胃です。小腸、卵巣、胆道系および尿路系の腺がんの移行上皮がん。

さまざまなマイクロサテライトマーカーを使用して、広範囲（3/11）のHNPCCが、HNPCC連鎖分析で1〜4ヌクレオチドの繰り返し（CA）nまたは（CAG）nなどの誤った反復DNAシーケンスを持つことがわかりました。結腸がんでも発見されていますが、その数は少なく（6/46）、結腸がんの発生に頻繁なエラーがあることを示唆し、その遺伝的不安定性を示唆しており、影響を受けやすい人々のグループでもあります。 （CA）n、（CAG）nが原因であるか結果であるかに関係なく、その外観と存在はその感受性特性を示します。

HNPCCがミスマッチ修復遺伝子の突然変異に関与しているという考えは、ますます多くの研究によって確認されており、ほとんどの学者は、ミスマッチ修復遺伝子の突然変異は発癌過程の初期の出来事であると考えています。 Vogelsteinの結腸癌モデルによると、腫瘍形成は、多くの腫瘍抑制遺伝子の不活性化と癌遺伝子の活性化を含む、複数遺伝子、多段階のプロセスです。 ミスマッチ修復遺伝子の変異とこれらの遺伝子の変化との関係、およびそれが最終的にどのように癌の形成につながるか、そのメカニズムはまだ不明である。 結腸癌患者では、ミスマッチ修復機能の欠陥によって引き起こされる遺伝的不安定性により、結腸上皮細胞がTGF媒介成長阻害機構に対する応答を失い、それにより腫瘍形成が促進されることが報告されています。 しかし、これは可能なメカニズムの1つにすぎず、さらに研究が必要です。 これらの問題の解決策は、特定の遺伝子を検出することで無症状の診断と早期診断を支援し、HNPCCの発生率を減らして生存率を改善するための早期介入と治療を提供するために、HNPCCの発生と発生をより明確に理解するのに役立ちます。 。

（4）結腸がんの表（外部）遺伝子型の変化：外部（表）の遺伝的変化に対する遺伝子構造の変化をコーディングせずに遺伝子発現機能が変化します。

1調節領域の異常なメチル化と遺伝子サイレンシング：遺伝子のゲノム調節領域の5 '末端にCpGアイランド、つまり小さなCpG蓄積領域があります。 散発性MSI結腸癌における異常なhMLH1遺伝子調節領域のプロモーターメチル化の発見は、腫瘍の病因におけるエピジェネティックな変化の役割を示唆しています。 結腸癌腫瘍ゲノムには異常なメチル化があり、プロモーターの異常なメチル化により複数の遺伝子座で遺伝子サイレンシングが報告されています。 5-デオキシアザシチジンなどの脱メチル化剤は、しばしばこれらの遺伝子の発現を回復させ、メチル化が実際に遺伝子サイレンシングの誘導に関与していることを示唆しています。 散発性MSI結腸癌に見られるhMLH1メチル化の異常、この腫瘍から樹立された細胞株の脱メチル化によりhMLH1の発現が回復し、このメチル化障害が結腸腫瘍形成の原因である可能性が示唆されます。結果ではありません。

2c-myc遺伝子の過剰発現：結腸癌の約70％、特に左結腸では、c-mycの発現レベルは正常な結腸直腸粘膜の数倍から数十倍ですが、c -myc遺伝子の増幅または再配列。 Erismanらはまた、APC遺伝子のヘテロ接合性が失われた症例の半分がc-mycの発現増加と関連しているのに対し、c-myc発現が増加していない症例ではAPC遺伝子のヘテロ接合性が消失していないことを実証しました。 したがって、c-myc遺伝子の過剰発現とAPC遺伝子の遺伝的事象の変化と、後者の二次的な分子的事象の間に本質的なリンクがあります。

細胞分子生物学の発展に伴い、wnt /β-カテリンおよびTGF-βスーパーファミリー情報伝達経路に関するより多くの研究など、結腸癌のさまざまな分子事象の理解が日々深まっています。 これらはすべて、結腸癌の分子メカニズムを明らかにするための新しい出発点およびアイデアです。

2、病理

（1）大腸がんの部位：大腸がんは、盲腸から直腸まであらゆる部位に発生する可能性があります。中国の左大腸の発生率は高いですが、発生率の高い女性の右大腸がんの発生率が高いことも報告されています。 中国の3147例の結腸癌の統計によると、結腸癌病理研究グループ（NCG）はすべての結腸癌の82.0％を占め、直腸癌の発生率が最も高かった。 66.9％、ヨーロッパ、アメリカ、日本よりも著しく高く、後者は大腸がんのわずか35％から48％を占めています。 他の腸の結腸がんは、S状結腸（10.8％）、盲腸（6.5％）、上行結腸（5.4％）、横行結腸（3.5％）、下行結腸（3.4％）、肝屈曲（2.7％）、脾屈曲（ 0.9％）。 しかし、近年、国内および外国のデータは、右結腸の発生率が増加していることを示唆しており、これは食習慣の変化に関連している可能性があります。 国立がん予防局の最近のデータによると、上海での結腸がんの発生率は大幅に増加しており、結腸がんは直腸がん以上のものです。

（2）大腸がんの一般的なタイプ：長い間、大腸がんの分類は非常に混乱しています。 1982年、中国の結腸癌病理学の共同グループは、外科的に切除された結腸癌の外科標本について体系的かつ詳細な観察を行い、結腸癌を4つのタイプに提案しました。 国内のさまざまな地域で多数の臨床および病理データの10年以上の分析と実践を行った後、この分類は単純、明確、把握しやすく、腫瘍の生物学的特性をある程度反映することができ、1991年に米国反癌協会によって採用されました。中国の結腸癌の一般的なタイプの規範的な分類として、それは4つの主要なタイプに分けられます。

1隆起タイプ：腫瘍の本体が腸管腔に突き出ている場合、このタイプに属します。 腫瘍は結節性、ポリープ状またはカリフラワー様の膨らみで、明確な境界と椎弓根または広範囲のものがあります。 切断面、腫瘍と周囲の組織の境界はしばしば透明で、浸潤は浅く制限されています。 腫瘍表面が壊死して脱落している場合、潰瘍が形成される可能性があります。 潰瘍は浅く、腫瘍は円盤のように見えます。これは円盤型と呼ばれ、バルジ型のサブタイプです。 円盤型は、腸に対する腫瘍の円盤状の膨らみ、円盤状または楕円形、明確な境界、広い基部、および表面のわずかに陥没した潰瘍を特徴とし、潰瘍の底は一般に周囲の腸粘膜よりも高くなっています。 ファセットでは、腫瘍と周囲の組織との境界がはっきりしており、腫瘍の底の腸壁の筋肉層は腫瘍によって浸潤されていますが、完全に破壊されることなく完全に識別できます。

2潰瘍タイプ：最も一般的な一般的なタイプです。 このタイプの腫瘍の中心にはより深い潰瘍が形成され、潰瘍の底部は筋肉層をより深くまたは超えて広がっています。 潰瘍の形状と成長に応じて、次の2つのサブタイプに分けることができます。

A.限局性潰瘍の種類：潰瘍はクレーターのような外観をしており、中央の壊死とくぼみは不規則な潰瘍を形成し、潰瘍の端は明らかに腸粘膜の表面に膨らんだ腫瘍組織です。 切断面、腫瘍の境界はまだ明確ですが、腸壁の深い浸潤、局所的な筋肉層のより多くの破壊が消え、腫瘍がしばしば浸潤し、漿膜または漿膜外組織に侵入します。 腫瘍ブロックの牽引と主な腫瘍領域の増殖性線維組織の収縮により、筋肉層の壊れた端は8の字型に持ち上げられ、潰瘍の底も大きくなります。このとき、正面から見るのは困難です。円盤型は異なりますが、切断面が見えなくなり、破損した端が「8」字型である場合、区別を簡単に決定できます。

B.浸潤性潰瘍タイプ：このタイプの潰瘍の外観は、胃潰瘍のようなものです。 腫瘍は主に腸壁に浸潤して腸壁を厚くし、腫瘍の中心壊死が陥没潰瘍を形成します。 潰瘍は、腸粘膜で覆われた腫瘍組織に囲まれており、わずかに傾斜した膨らみがあります。 ファセットでは、腫瘍組織の境界が不明瞭であり、潰瘍が深い場合、局所筋肉層が完全に消失する可能性があります。 浸潤性潰瘍型と隆起性潰瘍型の主な違いは、後者はクレーターのような外観をしており、堤防状の隆起に囲まれた癌組織が潰瘍に囲まれていることです。

3浸潤タイプ：このタイプの腫瘍は、腸壁のさまざまな層への浸潤と成長を特徴とします。 病変の腸壁が厚くなり、表面の粘膜のひだが厚くなり、不規則であるか、消失して平らになります。 初期段階には多くの潰瘍があり、後期には表在性潰瘍が現れることがあります。 腫瘍が腸の全周に関与している場合、腸壁の環状肥厚および付随する線維性組織過形成、すなわち、過去のいわゆる輪状狭小化により、腸が狭くなる可能性があり、その時点で漿膜には細い輪が見えます。 切断面の腫瘍境界は不明であり、腸壁は腫瘍細胞の浸潤により厚くなっていますが、各層の構造はわずかに識別できます。

4ゲル様タイプ：腫瘍組織に大量の粘液が形成されると、腫瘍部分はゲル様タイプと呼ばれる半透明のゲルの形をとることがあり、このタイプは粘液性腺癌に見られます。 ゲル状のタイプの形状は異なり、膨らみの形をとることができ、潰瘍を形成するか、主に浸潤することもあります。

上記の隆起型、椎間板型、限局性潰瘍型および浸潤型、浸潤性潰瘍型は、腫瘍の発達の2つの異なる段階とみなすことができる。 バルジタイプは腫瘍の初期段階でより一般的であり、浸潤は浅いです。腫瘍体積が増加すると、中心部は深く浅い潰瘍を形成し、同時に腸壁の奥深くまで浸透し、は円板状または局所的な潰瘍状の外観を呈します。 浸潤性潰瘍のタイプは、浸潤性タイプの後期のパフォーマンスであることがよくあります。

上記の4つの一般的なタイプのうち、潰瘍タイプが最も一般的です。 中国の結腸癌3147例の病理学的分析によると、潰瘍タイプは51.2％を占め、その後隆起タイプ32.3％、浸潤タイプ10.1％、およびゲルタイプ5.8％が続きました。 一般型と組織型の間には一定の相関関係があります：隆起型の高分化腺癌の割合は高く、約30％を占め、低分化癌との比率は3：1です;潰瘍型の低分化癌に対する高分化癌の比率それは1：1.16です;浸潤型は低分化癌でより一般的ですが、2つの比率は1：1.84です。 ゲル様タイプはすべて粘液性癌です。

また、一般的なタイプと腫瘍の位置との間には一定の相関関係があります。 右側の結腸の腫瘍は、膨隆性および限局性の潰瘍のタイプでより一般的であり、一方、左側の結腸の腫瘍は侵襲性タイプでより一般的であり、しばしば腸の輪狭化を引き起こす。

（3）大腸がんの組織型：大腸がんの組織学的分類は、国内外でより均一です。 中国は、WHOの大腸がん分類原則に言及し、国内の経験を組み合わせて以下の分類原則を提案しています。

1乳頭状腺がん：腫瘍組織のすべてまたは大部分が乳頭状です。 乳首は細長くても太くても短くてもよく、腸壁に浸潤する部分はしばしば、乳首がさまざまなサイズの嚢腺腔に突き出ていることを示しています。 通常、乳頭は間質性が低い。 乳頭の表面で覆われている上皮は、ほとんどが単層または層状であり、がん細胞の分化の程度は異なります。 癌細胞の分化は、高分化乳頭状腺癌と低分化乳頭状腺癌にさらに分類できることが示唆されています。著者らは、2つの生物学的挙動は重要ではなく、さらに分類する必要はないと考えています。 文献は、結腸直腸における乳頭状腺癌の発生率は0.8％〜18.2％であり、平均6.7％であると報告しています。

2管状腺がん：最も一般的な組織型の結腸がんであり、すべての結腸がんの66.9％から82.1％を占めています。 がん組織による腺管状構造の形成が主な特徴です。 主な腺構造の分化と異常に応じて、3つのレベルに分けることができます。

A.高分化腺がん：がん組織のすべてまたはほとんどが腺管構造を持っています。 上皮細胞の分化はより成熟しており、それらのほとんどは腺管腔の内側にあり、核はほとんど基底部に位置し、細胞質に分泌があり、杯細胞の分化を示すことがあります。

B.中分化腺癌：ほとんどの癌性組織は依然として腺管構造を持っていますが、腺管の形状は不規則で、サイズと形状が異なるか、または分岐しています。少数の腫瘍細胞が充実した巣またはストリップに配置されています。 がん細胞は低分化であり、異常は明らかです。 腺構造が形成されると、上皮は擬似層状層に配置され、核の位置は不均一で重複し、頂端に到達し、細胞質分泌粘液は減少します。 中程度に分化した腺癌は、管状腺癌の一般的なサブタイプであり、管状腺癌の約70％を占めています。

C.低分化腺癌：このタイプの管状腺癌の管構造は明らかではなく、腺管構造を持つのは小さな部分（1/3未満）のみであり、細胞の形状はより明白です。 それは管構造の領域を形成せず、未分化癌と見分けがつかない。 このタイプの尿細管腺がんの生物学的挙動と予後は、未分化がんのそれに類似しています。

3粘液性腺癌：このタイプの癌は、癌細胞による大量の粘液の分泌と「粘液湖」の形成を特徴とします。 一般的に見られる組織学には2つのタイプがあります：1つは拡大した嚢胞腺の管状構造、被膜は大きな粘液、嚢胞管の内壁は十分に分化した単層円柱粘膜上皮で裏打ちされ、上皮の一部は被膜で満たされています粘液は平らで、落ちることさえあります。 このタイプの粘液性腺癌は、しばしば部分的な乳頭状腺癌または高度に分化した尿細管腺癌と関連している可能性があります。 別の組織学的症状は、大きな粘液の湖にある癌細胞の浮遊した山であり、細胞は低分化であり、核は大きく、深い染みを印刷することができます。

4印環細胞癌：腫瘍は標識環細胞の輪にびまん性で構成され、腺管状構造を形成しません。 腫瘍内の粘液の形成が少ない場合、核は丸くなり、細胞質はピンク色になり、印環細胞の特徴を欠きますが、粘液染色は細胞質内の粘液を検出できます。 印環細胞癌には、少量の細胞外粘液が伴うこともあります。

近年、一部の学者は、粘液腺癌と印環細胞癌の両方が粘液腺癌（または粘液癌）に分類され、粘液腺癌の2つの組織構造が高度に分化し中程度に分化した粘液（腺）癌と命名されていることを提案しています。印環細胞癌は、低分化型粘液性（腺）癌です。 Luらは、上記の分類に従って国立結腸がん共同研究グループによって収集された459症例の大腸粘液がんの病理データを分析し、3つのグループの5年生存率が有意に異なることを発見しました。 一部の著者は、実際の研究で、2番目のタイプの粘液性腺がんは印環細胞がんと混合されることもあり、それらを区別するのが難しいことも発見したため、この分類をさらに検討する必要があります。

結腸がんにおける粘液性腺がんの割合は、国によって大きく異なります。 Zheng Shu et alは、過去10年間に中国で報告された7グループのデータ（NCGデータを含む）を収集し、合計で7,000例を超えました。粘液癌（印環細胞癌を含む。 19.0％、日本およびヨーロッパの4％から10％よりはるかに高い。 粘液癌は若い結腸癌患者でより一般的です。国内統計によると、30歳未満のグループの若い結腸癌患者における粘液癌の発生率は、特に印環細胞癌で34.3％〜47.7％です。 30歳以上の年齢層の患者のわずか12.3％〜19.3％。

5未分化がん：がん細胞は断片に拡散するか、浸潤性の成長を凝集し、管やその他の組織構造を形成しません。 がん細胞は通常小さく、細胞質がほとんどなく、サイズと形状が均一であり、リンパ肉腫と区別するのが難しい場合があります。現時点では、網状線維染色および白血球共通抗原（LCA）、CER、ケラチン（ケラチン）などの免疫組織化学マーカーに使用できます。識別。 未分化がんは結腸がんの2％〜3％を占めます。

6腺扁平上皮癌：アデノイド細胞癌、腺癌、およびそのような腫瘍細胞の扁平上皮癌成分としても知られています。 扁平上皮成分が分化して成熟している場合、腺癌は扁平上皮化生と呼ばれ、腺扁平上皮癌と呼ばれるべきではありません。

7扁平上皮癌：扁平上皮癌が結腸癌の主成分となることはまれです。直腸の下端に発生する場合、肛門管扁平上皮癌に直腸が関与している可能性を除外する必要があります。

腺扁平上皮癌および扁平上皮癌は、結腸癌の1％未満を占めています。

上記のさまざまな組織タイプの結腸がんには、異なる生物学的特性があります。 高分化癌（乳頭腺癌を含む）は主に推進され、腫瘍浸潤の前縁には、リンパ球増加症や線維組織過形成など、より明らかな宿主防御反応が見られます。 低分化がんは大部分が浸潤性であり、腫瘍の宿主の防御反応は明らかではありません。作者发现黏液腺癌的间质中淋巴细胞浸润极少或缺如，血管亦少，且间质多呈胶原化透明变性，故认为这类间质可能系肿瘤诱导而形成，并非机体的防御反应表现。

(4)早期结肠癌、腺瘤癌变和癌旁移行黏膜：

①早期结肠癌及大体类型：早期结肠癌是指癌肿浸润深度侵及黏膜下层而未累及固有肌层者。如肿瘤范围限于黏膜层而未累及黏膜肌层，称黏膜内癌。由于结肠黏膜内几乎不存在淋巴管，故此类早期癌一般不发生转移。基于这一现象，有的学者主张结肠没有黏膜内癌，所谓的黏膜内癌宜归类于腺瘤。累及黏膜下层早期结肠癌其淋巴结转移率为5%～10%。

早期结肠癌的大体类型与早期胃癌相似，可分为下述3型：A.息肉隆起型(Ⅰ型)：肿瘤向肠黏膜表面突出，形成长蒂、短蒂或广基型之隆起。该型肿瘤多为黏膜内癌。 B.扁平隆起型(Ⅱ型)：肉眼观有如分币状，微隆起于表面。此型亦大多为黏膜内癌。 C.扁平隆起伴溃疡型(Ⅲ型)：眼观如小盘状，中央微凹形成溃疡，边缘略隆起。 このタイプは主に粘膜下癌です。

约75.5%早期癌发生于直肠，这可能与直肠较其他肠段容易检查，病变较易发现有关。0.5～6cm不等，体积>2cm者以黏膜下层癌居多。大体类型以息肉隆起型为最多，占90%，其中又以广基型为多见。广基型的基底部常见癌组织浸润。早期癌的组织类型以管状腺癌特别是中分化腺癌为最多见，且与大体类型有一定的相关性，Ⅰ、Ⅱ型早期癌以高、中分化腺癌为多见，Ⅲ型以低分化癌为多见。

活检标本不能确定早期癌，只有将手术切除之肿瘤病灶全部切取制片观察后才能诊断。

②结肠癌的组织发生：有关结肠癌的组织发生长期以来存在2种观点：一类主张所有的结肠癌均系腺瘤恶变转化而来，即腺瘤-癌序列说(adenoma-cancer-sequence);另一类认为结肠癌除了可发生于腺瘤的基础上外，也可直接发生于没有腺瘤的黏膜，即起源于平坦黏膜(de novo)，或异形增生-癌序列说(dysplasia-carcinoma sequence)。近年来对结肠癌病理标本的研究显示，39.8%为浸润溃疡型或浸润型癌，在该型结肠癌中仅0.5%可以见到残留之腺瘤组织;而隆起型和局限溃疡型中25.8%可找到残留之腺瘤成分。后者的检出率又与肿瘤的体积有关，在<2cm的肿瘤中腺瘤的检出率高达83%。因此，该作者认为结肠癌的发生有2种方式，浸润型及浸润溃疡型结肠癌起源于平坦黏膜，而隆起型和局限溃疡型主要发生于腺瘤的基础上。

在讨论结肠癌组织发生问题时，还应提及结肠癌的多中心生长这一现象。肿瘤的多中心性生长并非结肠癌所特有，但结肠癌的多中心性发生不罕见。据报道，多发性原发性癌的发现率占结肠癌的1.5%～2.5%。第三军医大学第三医院报道多发原发癌竟占同期结肠癌的10.53%。这一现象应引起肿瘤临床工作者的高度重视，不论是内科、外科还是病理科医师，在结肠癌的术前、术中及术后检查中，应注意是否有多发原发癌灶的存在，以免漏诊。

③腺瘤癌变的诊断标准：有关腺瘤癌变的标准国内外差异较大，总的趋势是欧美学者诊断癌变的标准较严格，往往强调有浸润时才能确定为癌;而日本学者常常把重度异形增生诊断为癌，国内学者对腺瘤癌变的标准提出了建议，并经全国结肠癌病理协作组研究后，同意采纳。

④原位癌诊断标准：

A.部分腺管或绒毛的上皮细胞呈低柱状或多边形并有明显异形性，核显著增大变圆，极性消失，核仁大而明显，核分裂象多见，并出现病理性核分裂。

B.黏膜下浸润癌：癌变组织穿透黏膜肌层侵入黏膜下组织，但未累及固有肌层者。肿瘤组织一旦侵入固有肌层，即为进展期结肠癌。

在实际工作中，癌变的诊断标准往往难以做到完全统一，但腺瘤与早期癌的处理原则是相同的，即：黏膜内癌或黏膜下癌仅侵及息肉状腺瘤的顶部或茎部者，作腺瘤蒂根部切除即可;如癌组织已浸润至瘤蒂根部，则通常应考虑作根治性切除。故不论外科医师还是病理科医师在处理这类腺瘤时，都必须十分重视腺瘤茎底部及侧切缘的侵犯情况。

C.结肠癌癌旁移行黏膜：自70年代英国著名病理学家Philipe提出结肠癌癌旁存在移行黏膜(transitional mucosa，TM)，并认为该黏膜是结肠癌癌前病变这一概念以来，引起了肿瘤病理学界的广泛重视，但对移行黏膜是否癌前病变这一本质，迄今仍存在着不同的看法。近年来，许多学者从形态学、超微结构、形态定量检测、黏液组织化学及免疫组化等多个角度对移行黏膜的特点及本质进行了研究，发现移行黏膜在形态及功能等方面确实与正常黏膜有所不同，表现为：移行黏膜中的腺体扩张、延长、扭曲或分支，腺上皮细胞体积增大;细胞内唾液酸黏蛋白含量明显增加，硫酸黏蛋白减少或消失;癌胚抗原(CEA)的检出率高于正常黏膜并可出现于胞浆内;用结肠癌的单克隆抗体(McAb)MC3，MC5，CL-2，CL-4等标记，移行黏膜的阳性率显著高于正常黏膜。此外，移行黏膜上皮细胞核内DNA含量与癌细胞近似，其中三倍体、四倍体甚至超四倍体的细胞数量明显增多，类似癌细胞的倍体类型。国内郭氏等还进一步分析了移行黏膜分布与结肠癌预后的关系，发现移行黏膜分布范围越广，肿瘤的组织学分化愈差，患者的Dukes分期亦愈晚。根据移行黏膜的上述特点，目前多数学者认为移行黏膜是细胞发生了异常分化的黏膜，这种变化为炎症所致，亦可能是肿瘤形成过程所表现的异型增生。因此，对活检标本内发现移行黏膜的患者应追踪观察，以发现早期结肠癌。

3、临床病理分期

肠癌的预后尽管受许多因素影响，但最有意义的是癌肿在肠壁浸润深度和肠周淋巴结及远处有无转移。正如Dukes在1928年提出“结肠癌的存活情况和病变在肠壁的浸润情况及后来的淋巴结受累情况密切相关”。随后Dukes首先根据这两项指标，对215例直肠癌进行分析，提出了1个颇有意义的临床病理分期方案，被大多数学者所赞同。在具体应用中又累经修正，称改良Dukes分期方案。

(1)Dukes分期(1932～1935)：

A期：肿瘤限于肠壁。

B期：肿瘤侵及肠周组织，但无淋巴结转移。

C期：C1：肿瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以下淋巴结转移。

C2：肿瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以上淋巴结转移。

(2)Kirkline改良Dukes分期(1949)：Kirkline把DukesA期进一步分为A、B1和B2 3期，提出了原位癌，突出肌层在肿瘤扩散中的意义，合并C1和C2为C期，但未包括肠周组织浸润及远隔转移的病例。

A期：肿瘤仅侵及黏膜。

B期：B1：肿瘤浸润肌层，但未穿透。

B2：肿瘤已穿透肌层。

C期：肿瘤侵犯部分肠壁或肠壁全层伴淋巴结转移。

(3)Astler改良Dukes分期(1954)：

A期：肿瘤仅累及黏膜。

B1期：肿瘤浸润肌层，但未穿透。

B2期：肿瘤已穿透肌层。

C1期：肿瘤限于肠壁伴淋巴结转移。

C2期：肿瘤已穿透肠壁伴淋巴结转移。

Astler改良Dukes分期和Kirkline方案比较，除具有Kirkline分期优点外，突出了浆膜浸润的意义。但Astler方案并未包括癌已穿透肠壁无淋巴结转移和远隔转移的病例。Astler改良Dukes分期已为美国大多数文献所采用。

(4)Alan改良Dukes分期(1978)：Alan改良Dukes分期以Wood观察预后的指标为基础，依据他自己100例结肠癌病例分析结果，提出1个简明易懂、应用方便的改良方案。分期中有淋巴结转移者5年生存率为30%～40%，无淋巴结转移者为56%～100%，但本方案未对侵犯邻近脏器的病例作出估计。

A1：黏膜下层以上，淋巴结转移。

A2：黏膜下层以上，淋巴结转移。

B2：肌层，淋巴结转移。

B2：肌层，淋巴结转移。

C1：肠壁全层，淋巴结转移。

C2：肠壁全层，淋巴结转移。

D：远隔转移。

(5)AJC分期(1979)：自1959年国际抗癌联盟(UICC)提出TNM肿瘤临床分期系统以来，人体主要脏器的癌肿都先后按该分期原则列出具体分期方案，唯结肠癌由于病变难以估计，一直作为例外未能采用。1959年美国癌肿分期和结果报告联合会(AJC)对TNM分期原则应用于结肠癌作了深入研究，但内容有别于其他肿瘤。“T”指肿瘤在肠壁和肠周浸润情况，而不像其他肿瘤作为癌结大小的标志。1982年Beahrs提供的具体方案如下：

①TNM标准：

T：原发癌直接浸润范围。

Tx：癌肿浸润肠壁深度不能肯定。

To：临床未发现肿瘤。

Tis：组织学检查为原位癌。

T1：癌局限于黏膜或黏膜下层。

T2：癌浸润限于肠壁，但未穿透。

Ta：部分固有肌层浸润。

Tb：全部固有肌层浸润。

T3：癌浸润肠壁全层，伴有或无侵犯邻近组织或脏器，有或无瘘管存在。

T4：癌肿直接扩散的范围已超出邻近组织和脏器。

T：多发性原发癌，其中最大肿瘤用上述规定描述，肿瘤数目填入括号内。

N：淋巴结转移情况。

Nx：无法估计。

No：不认为有淋巴结转移。

N1：邻近原发病变的1～3个局部淋巴结转移。

N2：系膜切缘外或血管结扎线外的区域淋巴结转移。

N3：转移淋巴结部位不确切，淋巴结检查数，转移淋巴结数。

M：远隔转移情况。

Mx：无法估计远隔转移情况。

Mo：远隔转移不清楚。

ML：有远隔转移，转移部位。

②AJC肠癌分期方案：

0期：Tis N0 M0 组织学检查为原位癌。

ⅠA期：T1 N0 M0 癌限于黏膜或黏膜下，无淋巴结及远隔转移。

ⅠB期：T2 N0 M0 癌限于肠壁。

T2 Nx M0

Ⅱ期：T3 N0 M0 癌浸润肠壁全层及邻近结构，无淋巴结及远隔转移。

Ⅲ期：any T N1～3 M0 癌侵犯肠壁任何层次，伴区域淋巴结转移。

T4 anyN M0 癌浸润超相邻组织或浸润近邻器官，不伴局部淋巴结转移。

Ⅳ期：any T anyN ML 癌侵犯肠壁任何层次，有或无淋巴结转移，已有远

隔转移。

(6)全国结肠癌协作会议分期(1978，杭州)：我国学者于1978年在杭州召开的全国部分省市结肠癌协作组会议上，对各种Dukes分期的改良方案进行了对比分析，提出了我国的Dukes分期的改良方案。

Ⅰ期：0 病灶限于黏膜(包括原位癌)可作局部切除。

1、病灶侵犯黏膜下层(早期浸润癌)。

2、病灶侵犯肌层。

Ⅱ期： 病灶侵及浆膜或侵犯肠周组织和器官，尚可切除或整块切除。

Ⅲ期：1、伴病灶附近淋巴结转移(肠上或肠旁淋巴结)。

2、伴供应血管周围及系膜切缘附近淋巴结转移尚可作根治切除。

Ⅳ期：1、伴远处脏器转移(肝、肺、骨、脑)。

2、伴远处淋巴结广泛转移(左锁骨上)，或供应血管根部淋巴结广泛。

转移，无法全部切除(主动脉前或旁和髂内血管淋巴结等)。

3、伴腹膜广泛扩散，无法将其全部切除。

4、病灶已广泛浸润邻近脏器，无法切除。

结肠癌预防

结肠癌是世界死因顺位中列第3位的肿瘤，尽管结肠癌的治疗手段有很大进展，但多年来晚期结肠癌的5年生存率并无多大改观。因此，结肠癌预防的意义愈显重要。

根据癌变过程的多阶段理论。结肠癌的发生也经过启动(initiation)、促癌(promotion)和进展(progression)3个阶段。在形态上则表现为正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变→浸润转移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌变为模型，结肠癌的自然史可长达10～35年。这就为结肠癌的预防提供了极有利的机会。根据结肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施，我国制定出以下预防策略。

1、一次予防

在肿瘤发生之前，消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生。这些措施包括饮食干预、化学预防和治疗癌前病变。

(1)饮食干预

英国学者Burkitt早就指出结肠癌是一种“现代病”，与现代生活方式和饮食类型有关。大量流行病学研究，特别是移民流行病学研究显示，结肠癌的发病与能量摄入过多、肥胖、过多饱和脂肪酸摄入、体力活动减少，膳食纤维和微营养素(维生素A、E、C，微量元素硒和钙)摄入不足有关。

在饮食干预方面，对膳食纤维的研究最多。早在20世纪六、七十年代Burkitt发现结肠癌在非洲黑人中十分罕见，而非洲原著民的饮食中含有大量食物纤维，于是他提出高纤维饮食是结肠癌保护因子的假设。其后大量研究认为膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物，加快食物残渣在肠道的通过时问，从而减少了肠黏膜对食物中致癌物的暴露。同时膳食纤维还可通过改变胆酸的代谢，降低结肠的pH值，并增加短链脂肪酸的产生，从而起到对结肠癌的保护作用。

早期的观察性流行病学研究和病例对照研究均显示，随着摄入量的增加，膳食纤维对结肠癌的保护作用也相应增强。如Howe汇集了总数为5287例患者和10470名对照的13个病例对照研究的资料，发现其中12个研究均支持膳食纤维摄入与结肠癌发病的负相关;同时还发现经调整混杂因素后维生素C和β胡萝卜素的摄入与结肠癌发病只有很小的负相关性。

鉴于前瞻性临床干预试验中，如以结肠癌的发生作为“终点指标”(end-point)则需长期随访才能得出明确结论，故有人主张用癌前病变-腺瘤的发生(或复发)作为结肠癌危险度的评价指标，而近年来更提倡用一些“中间指标” (intermediate markers)来评价干预的效果，以期大大缩短干预试验所需的时间。

最常用的中期指标为直肠黏膜隐窝氚标记胸腺嘧啶核苷(HTdR)掺入指数(LI)，该指数反映了细胞的增殖状态，研究证实LI与结肠癌危险性相关，已广泛用于饮食干预试验的评价。近年来又建立了检测溴化脱氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)掺入率和增殖细胞核抗原(PCNA)的免疫组化试验，这些试验无需用放射性核素同样可反映细胞的增殖状况。其他一些用于评价的中间指标包括镜检发现异常隐窝和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鸟氨酸脱羧酶(ODC)活性等。

如Alberts 等对1组17名结肠癌手术后无瘤患者在饮食中添加13.5g/d麦麸纤维，以直肠隐窝LI为指标，观察到LI高的8例中有6例LI明显下降，全组总下降率为22%(P<0 001="" reddy="" 10g="" d="" decosse="" 58="" fap="" 1="" 4="">11g/d麦麸)可减少腺瘤的复发，而维生素C(4g/d)和维生素E(400mg/d)则无此作用。

但是近年来完成的大样本前瞻性试验未能证实膳食纤维的保护作用。Schatzkin等报道，对2079名有结肠癌病史的患者随机分成2组，一组予以饮食咨询并接受低脂高纤维膳食，另一组保持常规饮食也不予以咨询，1～4年后结肠镜发现2组患者的结肠腺癌复发率无差异。Albert等近期在美国Arizona完成的1项随机对照研究显示，1429名有大肠腺瘤史的患者分别给予低纤维(添加2.0g麦麸/d)和高纤维(添加13.5g麦麸/d)饮食，而2组患者的大肠腺瘤复发率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1项大样本前瞻性队列研究也支持以上结果。这是1项从1976年开始的对美国121700名注册护士(全部女性)所做的健康调查。从1980年起以调查表形式，调查每名妇女的饮食情况，对其中88757名符合研究标准的对象(34～59岁)，随访至1996年。16年中这组研究对象中共发生结肠癌787例，对27530人做结肠镜检查，发现大肠腺瘤1012例。对以上资料进行分析，经调整年龄、总能量摄入和其他已知危险因子后，发现膳食纤维摄入与患结肠癌的危险性无相关性，纤维摄入最高和最低20%分位相比，结肠癌相对危险度为0.95(95%CI：0.73～1.25)，同样也未发现膳食纤维的摄入量与结肠癌的发生有相关性。

英国牛津的Cochrane中心，收集了到2001年10月为止所有用膳食纤维作干预的随机对照研究，用系统检查(systemic review)和meta分析法评价了膳食纤维对降低大肠腺瘤的发生和复发，以及对结肠癌发生的保护作用。符合分析标准的临床试验共5项，包括4349名研究对象，分析发现用饮食添加麦麸或高纤维综合饮食干预2～4年，干预组与对照组结直肠腺瘤发生的相对危险度(RR)为1.04(95%CI：0.95～1.13)，危险度差异(RD)为0.01(95%CI：0.02～0.04)。作者的结论是“到目前为止的随机对照临床试验，尚无足够证据支持增加膳食纤维的摄入，在2～4年中可减少结直肠腺瘤的发生或复发。

由于饮食中各营养素之间的相互作用十分复杂，饮食的类型比具体成分更为重要，而饮食干预往往并非因单一因素的添加所能奏效的。加之，肿瘤的发生发展是一个漫长的过程，饮食干预也是一项行为学干预，膳食纤维及其他膳食成分的保护作用需要用更科学、更严格的设计和长期的前瞻性研究来验证。

(2)化学预防(chemoprevention)

化学预防是近些年提出的肿瘤控制的新概念，是指用1种或多种天然或合成的化学制剂即化学预防剂(chemopreventive agent，CPA)防止肿瘤的发生。从广义上说饮食干预也是一种化学预防，因其通过改变饮食习惯实现，故也可看作是一种行为学的干预。化学预防剂可通过抑制和阻断致癌剂的形成、吸收和作用来预防肿瘤的发生及阻抑其发展。

根据Vogelstein的结肠癌癌变模型，结肠癌从正常黏膜，经一系列的分子生物学事件，以腺瘤为中间阶段，最终恶变而完成，而化学预防剂可在不同阶段阻遏或逆转腺瘤的发生或抑制其进展为恶性病变(图13)。

①阿司匹林和其他非类固醇抗炎药：阿司匹林与其他非类固醇抗炎药(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最广泛的结肠癌化学预防剂，其主要机制是通过不可逆的乙酰化和竞争性抑制环氧化酶-1和环氧化酶-2(COX-1和COX-2)，从而阻断前列腺素的合成，促进肿瘤细胞凋亡，并抑制肿瘤血管形成。Thun等1991年报道，对662424人在1982～1989年间服用阿司匹林的情况做调查，不经常服用者相对于不用者，其死于结肠癌的危险性男性为0.77，女性为0.73，而经常服用者男女性死于结肠癌的危险性则分别进一步降低至0.60和0.58。在1项对47900名医护人员为期2年的随访调查发现，如根据单次调查确定的经常服用阿司匹林者，结肠癌的相对危险性为0.68，而根据3次以上调查确定的“经常服用者”，其相对危险性进一步降低为0.35。在Giovannucci等的护士健康调查也发现89446名女护士中经常服阿司匹林者结肠癌的危险性为0.62，而服用20年以上者危险性进一步降为0.56。

但阿司匹林预防结肠癌发生的作用未能被随机对照临床试验所证明。在1项对22071男性医务人员所做的用阿司匹林预防冠心病的试验中，同时分析了阿司匹林与结肠癌的关系，资料显示试验组和对照组在结肠癌、结肠息肉或原位癌发生方面无明显差异，据分析这可能与阿司匹林剂量低，连续服用时间短或随访时间不够有关。

关于非阿司匹林NSAID类对结肠癌保护作用的报道较少，最近有1项大样本的回顾调查发现，104217名65岁以上老人，从医疗救助(Medicaid)处方服用非阿司匹林类NSAID的资料分析，其患结肠癌的相对危险度为0.61，当然，其作用还应由设计严密的前瞻性研究来证实。

②叶酸：叶酸是饮食中的微量营养素，在蔬菜和水果中含量丰富，流行病学研究发现高叶酸摄入的人群结肠癌发病率低，而叶酸摄入减少(往往见于大量饮酒者)则增加患结肠癌和大肠腺瘤的危险。研究显示含大量叶酸的饮食对结肠癌的发生有一定的保护作用(男性RR=0.78，女性RR=0.91)，而将叶酸添加到饮食中效果更为明显(男性RR=0.63，女性RR=0.66)。在Giovannucci的护士健康调查中妇女每天摄入400µg以上叶酸，对结肠癌的保护作用十分明显(RR=0.25)，但该保护作用要在使用15年后才能显现，提示叶酸是在结肠癌变的早期发挥作用。

③钙：在人体所作的病例对照和队列研究多数显示高钙饮食与钙添加剂的应用与结肠癌和大肠腺瘤的发生呈负相关，但只有部分结果有统计学意义。主要原因可能是对钙摄入量估量不精确，或与其他饮食因素有混杂作用有关。近年Baron等报道，930例有大肠腺瘤史的患者随机分成服用钙添加剂(3g/d碳酸钙，含1.2g成分钙)或安慰剂2组。研究开始后1年和4年分别做结肠镜检查，服钙片组腺瘤发生率有一定的下降，与安慰剂组差异显著(RR=0.85)，而且，钙添加剂的保护作用在服药后1年即可观察到。

④雌激素：近20年来美国男性结肠癌死亡率呈下降趋势，而女性更为明显，一种解释是女性在更年期后广泛应用激素替代疗法。雌激素预防结肠癌的机制可能与减少次级胆酸产生，降低胰岛素生长因子-1(insulin growth factor-1)，或直接作用于肠黏膜上皮有关。

Calle等报道，应用激素替代疗法的妇女结肠癌死亡率明显下降(RR=0.71)，而连续应用11年以上者更为显著(RR=0.54)。在护士健康研究中也发现类似的结果(RR=0.65)，但在停药后5年激素的保护作用消失。近年来发表的2项meta分析的结果也显示激素替代疗法可使患结肠癌的危险度总体下降20%。以上观察提示雌激素的保护作用可能发生在结肠癌变后期。

⑤维生素和抗氧化剂：多年来一直认为蔬菜和水果中的维生素和抗氧化剂可降低结肠癌的发生率，但是多项前瞻性研究并不支持这一假设。如护士健康研究，医生健康研究等均未发现在饮食中添加β胡萝卜素，维生素A、B、D或E对结肠癌变的保护作用。

在一项随机对照研究中，864名有大肠腺瘤史患者分别予以安慰剂，β胡萝卜素，维生素C和维生素E以及β胡萝卜素和维生素C、E合用。1年及4年后做结肠镜检查，未发现4组对象在腺瘤发生方面有差异。

(3)治疗癌前病变

一般认为结肠癌的癌前病变包括腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎和Crohn病等，而腺瘤与结肠癌的关系尤为密切。流行病学、动物实验以及临床和病理研究证实绝大多数结肠癌是由腺瘤癌变而来，特别是大的、绒毛状的和有重度非典型增生的腺瘤癌变的可能性更大。根据Morson的研究，大肠腺瘤如未摘除，则5年内有4%的患者可发生结肠癌，而10年内则有14%可癌变。Stryker等也证明，未经治疗的大肠腺瘤患者20年内其结肠癌的发生率可高达24%。因此，早期发现并及时治疗大肠腺瘤是防止和减少结肠癌发生的理想途径。 Gilbertsen从50年代开始对45岁以上无症状人群每年1次做乙状结肠镜(硬镜)检查，发现息肉则予以摘除，25年间共有18158人受检，在受检人群中仅发生13例低位结肠癌，且均为早期，比预期应发生的75～80例减少85%。1976年Lee分析了美国25年间结直肠癌发生率的变化趋势发现，结肠癌发病率明显上升而直肠癌却下降了23%，在50年代直肠癌占结肠癌的55%，而70年代仅为30.7%。其认为直肠癌减少的原因很可能是广泛开展乙状结肠镜检查，对发现的低位腺瘤积极治疗的结果。

国内浙江医科大学1977～1980年间对海宁市30岁以上人群做结肠癌普查，两次筛检共完成15cm直肠镜检查238 826例，发现低位大肠息肉4076例，对其中1410例腺瘤手术摘除。到1998年为止共做了6次直肠镜或60cm纤维乙状结肠镜检(1988年后)随访，对检出的息肉均予摘除治疗，根据海宁市肿瘤登记资料，该市1992～1996年平均直肠癌发病率和死亡率分别比1977～1981年下降41%和29%。

但是摘除癌前病变对结肠癌预防的价值还有待于更严格的临床试验来证实。为此美国的NCI资助了由Sloan- Kettering纪念肿瘤中心等7个单位参加的1项多中心前瞻性临床试验(National Polyp Study，NlPS)。进入NPS的为1980～1990年间做全结肠镜的9112名病人，符合研究条件的腺瘤患者为2632人，对其中1418人摘除腺瘤后随机分成2组按不同的检查频度进行随访，随访时做全结肠镜和钡剂灌肠，平均随访时间为5.9年，其间仅发现5例无症状早期结肠癌(息肉癌变)，而无浸润性结肠癌。与有息肉史病人而未做手术摘除的2个参照组相比，该组患者结肠癌发病率分别降低90%和88%。与一般人群相比，该组结肠癌的发病率也下降76%。该研究充分支持大肠腺瘤可发展为大肠腺癌的观点，更证明对癌前病变的治疗可预防结肠癌的发生。

2、二级预防

对结肠癌的高危人群进行筛检，以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断，早期治疗，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结肠癌，也可发现结肠癌的癌前病变――腺瘤性息肉，使之得以及时治疗，以防止癌变的发生。从这个意义上说，筛检既是结肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

结肠癌的自然史较长，从癌前病变发展到浸润性肿瘤要经过多次基因的缺失、突变等分子生物学事件，据估计需10～15年，这就对筛检发现早期病变提供了机会。早期结肠癌预后良好，据美国NCI疾病监测(SEER)资料显示1978～1983年的59537例结肠癌中，原位癌的5年生存率为94.1%，局部病变(Dukes'A)为84.6%，而有远处转移时则下降到5.7%。

国内上海肿瘤医院1385例结肠癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分别为93.9%，74.0%，48.3%和0.31%。但是一般临床病例中A+B期所占比例往往仅40%左右，而C+D期高达60%。Armitage报道在英国大多数医院中Dukes'A期仅占6%。由于早期结肠癌多为无症状或症状不明显，现已肯定通过筛检可增加早期病例的检出率，同时可发现癌前病变以及时处理，从而减少结肠癌的发生。由此推断，结肠癌的筛检有可能降低人群的病死率。美国自1973～1995年结肠癌病死率下降20.5%，发病率下降7.4%，特别是1986年后下降速率加快，一般认为这可能是与广泛开展结肠癌筛检和结肠镜摘除发现的息肉有关，不大可能是饮食和生活习惯改变的结果。

最近美国NCI、美国预防服务工作委员会(United States Preventive Service Task Force，USPSTF)以及美国消化病协会(American Gastroenterological Association)对结肠癌筛检常用手段，包括：肛门指检、粪便隐血试验、乙状结肠镜、气钡灌肠和结肠镜的应用作了评价，这是迄今为止对结肠癌筛检是否有效的证据作的最权威最全面的回顾。

(1)肛门指诊

肛门指诊简单易行，可查距肛门8cm内的直肠，国人结直肠癌约有30%在此范围内，但欧美结直肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。国内海宁市结肠癌普查乙状结肠镜(15～18cm)的息肉检出率为1.7%，而肛门指诊仅为0.17%。加之大规模检查时检查者指端肿胀感觉失灵，造成检出率下降。美国的1项病例对照研究显示，病例选择1971～1986年间45岁以上死于远端直肠癌的病人与对照组相比在诊断前1年接受肛门指诊的比率2组间无差异(OR=0.96)。因此肛门指诊作为筛检手段作用有限，但临床上是对有症状者做全身体检必不可少的一部分。

(2)粪便隐血试验

肠道不显性出血是结肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状，自1967年Greegor首先用FOBT筛检结肠癌以来，由于其经济、简便、安全，FOBT一直是应用最为广泛的结肠癌筛检手段，现有的潜血试验的方法主要为化学法和免疫法。

化学法中以愈创木酯试剂Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)应用最广、研究最多。它是利用血红素的类过氧化物酶活性在H2O2存在下与愈创木酯反应产生蓝色;因此动物血、红肉及一些蔬菜如红萝卜、芜菁、花椰菜和某些药物如铁剂，非甾体解热止痛药等也能产生假阳性反应。一般认为正常人每天肠道生理性出血量小于2ml，而HemoccultⅡ 的检测敏感性为4～6ml/100g粪便，故FOBT阳性则提示为病理性出血。Ransohoff和Lang对FOBT作系统评价发现：单次未水化的FOBT筛检结肠癌的敏感性为40%，特异性96%～98%，水化后敏感性增加到50%～60%，但特异性下降至90%，最近Lieberman等报道水化FOBT筛检结肠癌敏感性为50%(95%CI：30%～70%)，对癌和癌前病变(大的绒毛状伴非典型增生的腺癌)敏感性为24% (95%CI，19%～29%)，特异性为94%(95%CI，93%～95%)。西方国家50岁以上人群中在控制饮食条件下FOBT阳性率为2%，在FOBT阳性者中，约10%为结肠癌，30%为息肉。然而，在我国普查的正常人中化学法FOBT(联苯胺法)的假阳性率可高达12.10% (23706/206125)，大大限制了其应用价值，这可能与国人其他消化道出血疾病如胃炎、胃溃疡、胃癌及痔患病率高有关。

FOBT筛检结肠癌的最早的临床试验是1975～1985年由Sloan-Kettering纪念癌症中心主持，21756名40岁以上无症状者参加筛检，随机分筛检组和对照组，在检出的结肠癌中，筛检组65%为Dukes'A和B期，而对照组仅33%;筛检组10年生存率明显高于对照组(P<0.001)，经随访10年后筛检组结肠癌病死率比对照组下降43%(P=0.053)。该研究显示了早癌比例提高，生存期延长和结肠癌死亡下降的一致性。对于FOBT用于筛检结肠癌可以降低结肠癌病死率效果，已至少被3项设计良好的大规模随机对照临床试验所证明(表6)，属Ⅰ类证据，故USPSTF将其先定为A类推荐意见(即强烈推荐)用于人群筛检。

(3)免疫法

FOBT是70年代末发展起来的，利用血红蛋白与相应抗体的特异性免疫反应，避免了化学法需限制饮食的缺点，提高了筛检的特异性和敏感性。国内浙江医科大学于1987年研制成功反向间接血凝法(RPHA-FOBT)药盒，在浙江省海宁市和嘉善县对1组3034例有直肠息肉史的高危人群RPHA FOBT筛检，检出结直肠恶性肿瘤11例，息肉465例(其中腺瘤195例)，以60cm纤维肠镜为参比标准，证明RPHA-FOBT筛检结肠癌的敏感性为63.6%，特异性为81.9%，Youden指数为0.46，均优于化学法。该研究也显示RPHA-FOBT筛检息肉的敏感性仅22.1%，但对恶变倾向大的绒毛状及管状绒毛状腺瘤约有40%的阳性率。在此基础上，郑树等在结肠癌高发区嘉善县对75813名30岁以上者用序贯法进行结肠癌筛检，RPHA-FOBT的总阳性率为4.2%，在筛出的21例结肠癌中Dukes'A和B期占71.4%。

美国现有多种免疫法FOBT 试剂上市，如Hemeselect，InSure和FlexsureOBT等，均应用抗人血红蛋白的单克隆或多克隆抗体来检测粪便隐血。1项用InSure TM试剂对1组240名结肠癌的高危人群的检测显示InSureTM用于筛检结肠癌的敏感性为87%(20/23)，对>10mm的腺瘤的敏感性为47.4%(9/19)，对1组40岁以上正常人群检测的特异性为97.9%(88/98)，30岁以下正常人群的特异性97.8%(92/94)。研究证明包括InSureTM在内的免疫法FOBT不与肌红蛋白，动物血红蛋白反应，不受饮食和药物干扰，而且对上消化道出血的粪便呈阴性反应。最近，美国癌症协会(ACS)结肠癌顾问组评价了现有证据，认为与化学法FOBT相比，免疫法FOBT可以增加筛检的特异性，在2003年ACS结肠癌筛检指南中增添了以下的说明：“在检测粪便隐血方面，免疫法隐血试验易为病人接受，其敏感性和特异性优于愈木酯法或至少与之相同。”

(4)乙状结肠镜

Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对结肠癌和息肉做筛检，对18158人定期做了乙状结肠镜检查(25cm硬镜)，经25年随访发现，与全国平均数相比，筛检组乙状结肠和直肠癌的发病率明显下降。由于硬性乙结肠镜插入困难，病人接受率低，自从1969年发明光学纤维乙结肠镜，1976年60cm纤维乙结肠镜引入临床以来，现25cm硬镜已为60cm纤维肠镜所替代，在美国已有80%以上的家庭医师已装备并使用60cm肠镜。

美国的Kaisei健康检查项目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup，MHC)将35～54岁的10713人随机分成试验和对照组。在接受筛检的5156人中，检出20例结肠癌，其Dukes'A期占60%，随访16年后发现5年生存率为90%，10年生存率为80%;而对照组Dukes'A期仅为48%，10年生存率也为48%。试验组结肠癌死亡数明显小于对照组(分别为12与29)。但进一步分析发现，如仅比较在乙结肠镜所能达到的范围内结肠癌病死率，试验组和对照组的差异无统计学意义。

Lieberman等发现，在纤维乙结肠镜检出远端结肠有息肉的患者，70%～80%在近端结肠也有新生物。1项随机对照试验发现在乙结肠镜检出息肉的患者，再做全结肠镜，并摘除发现的腺瘤后，结肠癌的发生率下降80%。因此，60cm纤维肠镜用于筛检不仅可摘除在内镜可达范围内的癌前病变，并可作为做全结肠镜的指征，从而可降低全部结肠癌的发病率。专家认为如乙结肠镜发现息肉，需进一步做全结肠镜的指征如下：65岁以上患者;绒毛状或≥1cm或多发性腺瘤;有结肠癌家族史者。

据我国3147例结肠癌统计，82%发生在脾曲以下，即60cm肠镜检可达之处，因此，其应用价值似比西方国家大。浙江医科大学肿瘤研究所将60cm纤维肠镜作为结肠癌序贯筛检的复筛手段，对初筛出的3162例高危人群做了60cm肠镜检查，发现结肠癌21例，息肉331例;在对另1组3034例高危对象中用60cm肠镜检出大肠恶性肿瘤11例，息肉563例。60cm肠镜检查前用甘露醇粉加大量饮水做肠道准备，肠道清洁度满意或基本满意者在95%左右，全部6000多例肠镜检查无一穿孔。根据我国的国情，60cm纤维肠镜还无法用作初筛手段，但是作为1个简便可行、相对可靠的复筛或诊断措施还是值得大力推广的。

目前至少已有2项病例对照研究显示用乙状结肠镜筛检，可降低结肠癌的病死率，在Selby的研究中用的是乙状结肠硬镜检查，而Newcomb的研究中主要是纤维乙结肠镜检查，2项研究均显示曾做过1次以上乙结肠镜检查者比从未做过镜检者，死于远端结肠和直肠癌的危险性降低70%～90%。

Thiis-Evensen等报道，1983年从挪威一般人群中抽取799名对象，随机分成乙结肠镜筛检组和对照组，筛检组中81%接受了乙结肠镜检，如发现息肉再做全结肠镜。13年后(1996)，2组中有451人(71%)接受全结肠镜检查，发现筛检组和对照组间息肉发生率无差异，但筛检组高危息肉(≥1cm，有非典型增生者)发生率似低于对照组(RR=0.6，95%CI：0.3～1.0，P=0.07)，另据登记筛检组发生2例结肠癌而对照组为10例(RR=0.2，95%CI：0.03～0.95)。但由于筛检组总体死亡率大于对照组(主要由于心血管疾病死亡)，难以得出乙结肠镜筛检有利于降低结肠癌病死率的结论。目前，在英国和美国有2项乙状结肠镜筛检结肠癌的随机对照人群试验正在进行之中。尽管乙状结肠镜筛检结肠癌的效果尚缺乏可靠的证据，但ACS和USPSTF仍将60cm纤维肠镜检查推荐为结肠癌筛检的主要手段之一。

(5)全结肠镜

单独用全结肠镜做结肠癌筛检降低结肠癌发病率和病死率尚无临床试验的结果证实，但全结肠镜往往与其他筛检手段，如FOBT或乙状结肠镜合用，对于降低结肠癌发病和死亡的效果是明确的。 Lieberman和Imperiale的研究均显示在脾曲以上检出有进展性新生物(≥1cm直径，绒毛状伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并无远端结肠及直肠息肉，提示用全结肠镜作为筛检手段的必要性。但是结肠镜费用昂贵，准备繁复，病人接受程度差，且有一定的并发症率(严重并发症率穿孔出血约0.3%，病死率约1/20000)，故单用结肠镜做筛检的合理性有待进一步验证。

(6)气钡双重对比灌肠

尽管ACS推荐意见中把每5年做1次气钡双重对比灌肠(DCBE)作为结肠癌筛检手段，但没有研究证明DCBE对降低结肠癌发病和死亡有效。Winawer等用全国息肉研究的资料，以全结肠镜检查的结果为金标准，对DCBE作评价，发现对<0 5cm="" dcbe="" 32="" 0="" 6="" 1cm="" 53="">1cm的息肉(包括2例癌性息肉)为48%，而DCBE的特异性为85%。DCBE的敏感性虽较低，但可检查全结肠，并发症率低，广泛为医务人员和病人接受，故仍可作为结肠癌筛检手段之一。

(7)其他技术

针对近年来出现的检测结肠癌和腺瘤性息肉的新技术，美国癌症协会结肠癌顾问组(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召开研讨会，对CT结直肠成像术、免疫法粪便潜血试验、粪便分子标志以及胶囊录像内镜在结肠癌筛检中的效果进行评价并得到一致意见。

CT结直肠成像术(CT Colonography)又称虚拟结肠镜(virtual colonoscopy)始出现于1994年，是利用螺旋CT快速多重扫描，对结肠内部结构作二维或三维成像，模拟结肠镜的结果，但避免了结肠镜的侵入性操作。据美国多个中心研究结果显示对于>1cm的息肉CT结直肠成像术的敏感性接近90%，而对<0.5cm者则下降到50%左右，而对结肠癌的敏感性则为100%而且无假阳性。

结肠癌变过程涉及多基因突变，肿瘤细胞及其前体细胞中突变的DNA脱落排出，用PCR技术扩增便可从粪便中检出。用粪便中突变DNA作为分子标记检测结肠癌是近年来发展的新技术。EXACT公司研发的突变DNA检测试剂盒，检测包括K- ras，APC，p53基因上结肠癌常见的15个突变位点及在微卫星不稳定标记bat-26上的突变点。在1项小样本的双盲试验中61例对象包括22例结肠癌，11例大腺瘤和128名正常人。粪便突变DNA对结肠癌的敏感性为91%，腺瘤的敏感性为82%，特异性为93%，如不包括K-ras突变，则肠癌的敏感性不变，腺瘤下降为73%，而特异性则上升为100%。

顾问小组回顾了这些新技术并得出一致结论：CT结直肠成像术和粪便突变DNA检测是有前景的新技术，但目前尚无足够证据推荐其为筛检手段，对于免疫法潜血试验则认为其敏感性和特异性优于或等于化学法，同时对患者而言使用更为方便。对于胶囊录像内镜(capsule video endoscopy)，因其设计限于检查上消化道和小肠，并不适合于结肠癌和息肉的检查。

(8)筛检方案

1980年美国癌症协会(ACS)提出结肠癌筛检指南，后虽经多次修改，但基本要点并无改变。针对结肠癌的高危人群美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association)提出结肠癌危险度分层筛检方案。

①鉴于我国结肠癌发病率相对低，发病年龄提前，卫生资源有限，ACS的方案难以在中国推行。在以往工作基础上郑树等提出结肠癌的序贯法人群筛检模式。

A.用调查表作结肠癌危险度数量化评估，计算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值，以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT，以此2项初筛出高危人群。

B.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

C.60cm肠镜阴性者用FOBT随访，FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡双重造影。

②用此模式在结肠癌高发现场嘉善县30岁以上75 813人中，筛出高危人群4299人，完成60cm肠镜3162例(73.6%)，检出结肠癌21例，其中结肠癌占62%，Dukes A+B期占71.4%。在该方案推广的基础上，检查者又提出进一步优化的方案：

A.筛检对象≥40岁。

B.有以下1项者应作60cm纤维肠镜检查：RPHA FOBT阳性;一级亲属患结肠癌史;本人以往有癌肿史;有2项以上下列症状者，如慢性便秘，黏液血便，慢性腹泻，肠息肉史，慢性阑尾炎，精神刺激史。

C.如60cm肠镜检查阴性，FOBT复查阳性，应做全结肠镜或气钡双重造影。

算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值，以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT，以此两项初筛出高危人群。

D.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

E.60cm肠镜阴性者用FOBT随访，FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡双重造影。

3、三级预防

对临床肿瘤患者积极治疗，以提高患者的生活质量并延长生存期。

结肠癌并发症 合併症貧血

当肿瘤发展到一定阶段，特别已经引起梗阻时才会引发一系列症状。包括：虚弱、乏力、贫血、不明原因的体重下降、持续性腹痛、黑便或鲜血便、大便习惯改变等。直肠癌可局部侵犯膀胱、阴道壁或周围神经，导致会阴或骶骨疼痛，但这些症状在晚期发生。贫血、结肠内瘘、部分或完全性肠梗阻和肠穿孔等是结肠癌常见并发症，亦为病人就诊的主要原因。

结肠癌症状 常见症状 粪便黑色并带有血液腹部“气串样”肿块便秘伴腹部包块稀便腹痛肠鸣慢性腹痛水肿消化道激惹高热

一、病史及症状

排便习惯或粪便性状的改变，多数表现为大便次数增多，不成形或稀便，大便带血及粘液，有时便秘或腹泻与便秘交替，大便变细，中下腹部疼痛，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛，右半结肠癌患者常发现腹部肿块，注意有无贪血，消瘦，乏力，水肿，低蛋白血症等全身症状，肿瘤坏死或继发感染时，患者常有发热。

二、体检发现

可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块，包块多质硬伴有压痛，形态不规则，贫血，消瘦，恶病质，伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水，下肢水肿，黄疸等。

结肠癌多见于中老年人，30～69岁占绝大多数，男性多于女性，早期症状多不明显，中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻，肠穿孔等。

1、症状

(1)腹痛及消化道激惹症状

多数病人有不同程度的腹痛及腹部不适，如腹部隐痛，右侧腹饱胀，恶心，呕吐及食欲不振等，进食后症状常加重，有时伴有间歇性腹泻或便秘，易与右下腹常见的慢性阑尾炎，回盲部结核，回盲部节段性肠炎或淋巴肿瘤相混淆，结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛，类似慢性胆囊炎，一般认为，右半结肠癌疼痛常反射至脐上部;左半结肠癌疼痛常反射至脐下部，如癌瘤穿透肠壁引起局部炎性粘连，或在慢性穿孔之后形成局部脓肿时，疼痛部位即为癌肿所在的部位。

(2)腹部肿块

一般形状不规则，质地较硬，表面呈结节状，横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛，升，降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连，慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时，肿块多固定不动，边缘不清楚，压痛明显。

(3)排便习惯及粪便性状改变

为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果，因毒素刺激结肠产生排便习惯改变，排便次数增加或减少，有时腹泻与便秘交替出现，排便前可有腹部绞痛，便后缓解，如癌肿位置较低或位于直肠，可有肛门坠痛，排便不畅或里急后重等直肠刺激症状，粪便常不成形，混有黏液，脓血，有时含血量较大常被误诊为痢疾，肠炎，痔出血等。

(4)贫血及慢性毒素吸收症状

癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性小量渗血，血与粪便混合不易引起病人注意，但可因慢性失血，毒素吸收及营养不良而出现贫血，消瘦，无力及体重减轻，晚期病人有水肿，肝大，腹水，低蛋白血症，恶病质等现象，如癌肿穿透胃，膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。

(5)肠梗阻和肠穿孔

因肠腔内肿块填塞，肠管本身绞窄或肠腔外粘连，压迫所致，多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻，梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀，便秘，但仍能进食，食后症状较重，经泻药，洗肠，中药等治疗后症状多能缓解，经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性，有些病人以急性肠梗阻的形式出现，在老年人的急性结肠梗阻中约半数以上由结肠癌所引起，当结肠发生完全性梗阻时，因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻，从盲肠至梗阻部位的结肠可以极度膨胀，肠腔内压不断增高，迅速发展为绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死穿孔，引起继发性腹膜炎，有些患者既往症状不典型，很难在术前明确诊断，位于盲肠，横结肠，乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

结肠癌病人不一定具备上述典型症状，其临床表现与癌肿部位，病理类型及病程长短有一定关系，以结肠脾曲为界可将结肠分为左，右两半部，两半部无论从胚胎起源，血液供应，解剖生理功能，肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同，故临床表现，诊断方法，手术方法及预后均有明显差异。

右半结肠胚胎起源于中肠，肠腔较大，肠内容物呈液态，主要功能之一为吸收水分，癌肿多为肿块型或溃疡型，表面易出血，继发感染产生的毒素易被吸收，常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状，腹部肿块，贫血及慢性毒素吸收后的表现，而出现肠梗阻的机会较少。

左半结肠胚胎起源于后肠，肠腔较细，肠内容物呈固态，主要功能为贮存及排出粪便，癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄，常见的3种主要症状为排便习惯改变，血性便及肠梗阻，肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻，但多数为慢性不完全性梗阻，腹胀很明显，大便变细形似铅笔，症状进行性加重最终发展为完全性梗阻，当然，这种区分并非绝对，有时仅有1～2种临床表现。

2、標識

体格检查所见可因病程不同而异，早期病人可无阳性体征;病程较长者腹部可触及肿块，也可有消瘦，贫血，肠梗阻的体征，如患者间断出现腹部“气串样”肿块，同时伴有绞痛和肠鸣音亢进，应考虑到结肠癌引起成人肠套叠的可能性，如发现左锁骨上淋巴结肿大，肝大，腹水，黄疸或盆腔内肿块多属晚期表现，肝，肺，骨的转移局部均有压痛。

直肠指诊为不可忽略的检查方法，一般能了解距肛门8cm范围内有无息肉，肿块，溃疡，低位乙状结肠癌可经腹部，直肠双合诊触及，同时应注意盆腔内有无转移性肿块，女病人可行腹部，直肠，阴道三合诊。

结肠癌治疗的基本前提就是有一个全面的，正确的肿瘤诊断，肿瘤的诊断是在综合病史，体检，相关器械检查基础上得出的结论，一般术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况。

结肠癌的检查

1、大便隐血(FOBT)试验

是结肠癌早期发现的主要手段之一，1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查，至今仍不失为一种实用的筛检手段，FOBT有化学法和免疫法，化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等，但特异性不够理想，免疫法有免疫单扩法(SRID)，乳胶凝集法(LA)，对流免疫电泳(CIE)，免疫酶标法(ELISA)及反向间接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA较适合于大批量筛检用，RPHA敏感性63.6%，低于联苯胺法的72.7%，而特异度RPHA为81.9%，高于联苯胺法的61.7%，故RPHA作为初筛可明显减少复筛人群量，且不必控制饮食，易被普查人群所接受。

近年报道的免疫斑点法(dot-ELISA)为未来发展的一种免疫新技术，相对操作较简便，敏感性高，重复性较好，确具临床应用的前景。

2、细胞学诊断

结肠癌脱落细胞学检查方法有：直肠冲洗，肠镜直视下刷取，线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法等，但以肠镜下明视刷取或病灶部位指检涂片较为实用，如发现恶性细胞有诊断意义，如属可疑恶性或核略大，染色质增多的核异质细胞者，不足以作最终诊断，但提示应作复查或活组织检查以确诊，尽管脱落细胞找到恶性肿瘤细胞，但确定治疗方案，仍应依据组织病理学诊断。

3、组织病理学检查

活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据，活组织取材要点：

(1)息肉样肿物：如肿瘤较小，应将肿物全部切取送检，并应包括蒂部，如无明显瘤蒂，则应将肿物基底黏膜同时切下送检。

(2)对较大的肿物进行活检时，应注意避免钳取肿物表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织，必要时特别是疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。

(3)溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织，不宜取溃疡面的变性，坏死组织。

小块活组织，在制作过程中，应尽量注意黏膜的包埋方向，以确保切片中能观察到腺管的纵切面。

4、血清癌胚抗原(CEA)测定

最初于1965年Gold自人结肠癌与胰腺癌组织中提取到r细胞膜糖蛋白，并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2～6个月胚胎肝，肠及胰腺组织中，故而命名为CEA，且认为属于可特异地测定结肠癌，亦被后继的工作证实，在结直肠癌组织中CEA含量明确高于正常组织，显示其作为诊断的依据，但经日渐广泛应用及进一步分析，发现在胃癌(49%～60%)，肺癌(52%～77%)，乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)，甲状腺(60%)及膀胱等肿瘤亦存在CEA，故CEA实为一种恶性肿瘤相关性抗原，以结肠癌阳性的比例最大，尤在肝转移者阳性率更高，有报道在20例结直肠癌中对比门静脉及周围静脉CEA水平，门静脉者明显高于周围血中的CEA水平，说明肝脏有清除CEA作用，但其机制仍未清楚，近些年来临床已广泛应用CEA测定，其临床意义归纳为2方面：

①预测预后：术前CEA可预测预后，CEA升高者复发率高，预后较正常CEA值者为差，术前增高者术后复发率为50%，CEA正常者为25%，CEA的正常值标准，根据不同标准的敏感度，特异度及其预测值所得的正确指数看，以>5µg/L正确指数最高(0.43)，较其他水平为更合适，故以酶标法≤5µg/L为正常值标准更为恰当。

②术后随访预测复发或转移：术前CEA增高者，根治术应在6周内或1～4个月内恢复正常，仍持高不下者可能有残留，有认为在表现复发症状前10周到13个月，CEA已升高，故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访，必要时有主张作第2次手术探查，Moertal等(1993)报道417例复发者，血清CEA测定59%增高，而在无复发的600例中16A增高，显示假阳性，CEA对肝与腹膜后转移者较敏感，而在淋巴结与肺转移者相对不敏感，作者统计了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例复发(40.1%)，Martin报道，60例根据CEA升高再手术者，93.3%证实复发，95%肝转移者CEA升高，一般有转移或复发者17%～25% CEA水平正常，CEA主导的第2次剖腹探查术为当前最佳提高复发性结直肠癌生存率的方法。

5、基因检测

随着肿瘤分子遗传学的研究，体外基因扩增技术聚合酶链式反应(PCR)的发展与应用，为肿瘤基因诊断提供了可能，目前已开展的有以聚合酶链式反应-限制片段长度多态分析(PCR-RFLP)方法，可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品，在结肠癌已有以下2方面的研究与应用。

(1)测定结直肠癌及癌旁组织Ki-ras基因的突变率：有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参加，ras基因存在不少人类肿瘤，为一潜在的肿瘤标志，单个点突变可使ras基因变成癌基因，干月波等在我国35例结直肠癌中检得第12位密码子突变者11例(31.4%)，61位突变者l例(2.9%)，1例仅癌旁组织12位密码子突变，而未发现本文结肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→AsD突变(表4)，该法可进一步研究与推广应用，对鉴别小块组织癌变与否有帮助。

(2)粪便中检测突变Ki-ras基因：干月波等从粪便中分离大分子DNA进行Ki-ras基因第1外显子的PCR扩增，用RFLP方法检测该基因12位密码子的有无突变，在18例结直肠癌患者中发现6例具Ki-ras基因突变(33.3%)，其中4例同时发现癌组织亦有相应的突变，Volgelstein等对24例可疑结肠癌大便检查，9例存在ras基因，8例有突变，该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现人群的监测，对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

6、纤维结肠镜检查

纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而也提高了早诊率，短的纤维乙状结肠镜的应用渐渐代替了30cm硬乙状直肠镜的检查，从2种镜型效果看纤维镜较硬镜发现癌的病变率高2倍，腺瘤发现率高6倍，由于纤维乙状镜检查易于掌握应用，故已广泛用于普查高危人群，内镜检查，除肉眼观察及活检做病理诊断外，并能对不同部位有蒂的病灶进行摘除手术治疗，对X线检查难以确定者，镜检获进一步确诊，除可证实有症状病人，亦用于对高危人群无症状者筛查。

7、影像学诊断

影像检查的目的在检测浸润与转移，浸润深度的估计极为重要，肿瘤仅限于黏膜下者淋巴结转移率为6%～11%，超越黏膜下者为10%～20%，全层浸润者则可达33%～50%。

(1)结肠气钡双重造影：

是结肠病变的重要检查方法，但不宜作为人群普查，双重气钡对比造影明显优于单一钡剂对比检查的结果，前者检出率可达96%，与结肠镜检相似，Thoeri及Menuk报道双重造影者其对小的结肠息肉错误率为11.7%，而单一钡剂造影则为45.2%;对息肉检出率各为87%及59%，在有经验者，双重造影检出率可达96%，接近结肠镜检结果，但X线造影也有不足之处，可因粪便或乙状结肠盘转而致假阴性，其假阴性率可达8.4%。

检查要点：①肠道准备忌用清洁洗肠，以无渣饮食加口服缓泻剂，排尽粪便后才能进行。

②灌入70%～80%硫酸钡前以药物(654-2)静注，使结肠呈低张状态，透视下灌钡剂直至能显示出肝曲，随即注气达腹胀感。

③受检者变换体位，采取仰卧和左，右斜位，立位及仰卧位，右前斜位等以充分显示左半，右半，盲肠等部位，注意观察有无充盈缺损，肠壁僵硬和狭窄，龛影，诊断中尤应注意有无恶变征象，诸如：息肉头部有无僵硬，溃烂，基底部肠壁皱缩等征象(图4);在有癌肿者观察有无结肠其他部位小息肉;40岁以下者中有多发息肉应考虑家族性腺瘤病可能。

(2)CT扫描：

对结肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠检查优于CT，然CT有助于了解癌肿侵犯程度，CT可观察到肠壁的局限增厚，突出，但有时较早期者难鉴别良性与恶性，CT最大优势在于显示邻近组织受累情况，淋巴结或远处脏器有无转移，因此有助于临床分期，Moss等提出的CT分期法：

第1期：消化道管壁厚度正常(一般为5mm)，息肉样病变向腔内突出。

第2期：管壁局部增厚，呈均匀的斑块或结节状表现，无壁外扩展。

第3期：管壁局部增厚，周围组织已有直接侵犯;可有局限或区域性淋巴结受累，但无远处转移。

第4期：有远处转移(如肝，肺，远处淋巴结)。

因之CT检查有助于了解肿瘤范围，有助于术前分期，估计范围和拟订治疗方案，也是估计预后的指标之一，故CT检查已作为常规检查方法之一，但有材料提出CT术前分期正确率为48%～72%，估计淋巴结转移正确率为25%～73%，似难作为分期的常规检查，但对肝脏或转移结节检出率较有意义。

(3)MRI：

对肠道肿瘤的诊断仍未能明确者，MRI可弥补CT诊断的不足，MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别第3期患者。

(4)超声切面显像诊断 ：

结肠肿瘤的超声检查，可用于以下2个方面，即经腹壁或经肠腔内检查。

①经腹壁检查：直接检查肠道原发肿块部位，大小，与周围组织关系等;检查转移灶：包括腹膜后，肠系膜根部淋巴结，转移结节或肿块，盆腔有无转移结节;肝脏有无占位性实质性肿块。

②经肠腔检查：应用特制的纤维超声内镜，于超声传感器与肠壁间充以水，在超声传感器外包一特制水囊，或包被一气囊进入肠腔后注水，使传感器隔水测定，从测定的图像显示肠壁5个层次，即黏膜层，黏膜肌层，黏膜下层，固有肌层及浆膜层，肌层均为低回声，余3层显强回声，清晰观察各层次的形态，厚薄及均匀与否，肿瘤的大小及浸润范围估计正确率可达76%～88.8%，而对肠外淋巴结转移正确率仅38%，对比各种方法对浸润范围的估计正确性依次为：腔内B超，内镜及CT扫描。

(5)核素诊断：

核素用于肠癌的诊断者包括：

①血清学测定肿瘤相关物如CEA，AFP，CA-50，CA19-9等。

②用作定位的核素诊断，从某特定核素物质集聚状况在原发或转移肿瘤部位，大小等，常用的有67Ga-柠檬酸盐，2～5cm(74～165mEq，静脉注射)，24～96h后，以γ照相机进行病灶部位摄像或断层像(ECT)，癌肿部位有放射性积聚，但在骨，肝脏，大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现，131I也常用以标记CEA注入体内以检测病变部位。

结肠癌诊断鉴别

診断

结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：

1、近期内出现排便习惯改变(如便秘、腹泻或排便不畅)、持续腹部不适、隐痛或腹胀;

2、粪便隐血试验持续阳性;

3、粪便变稀，或带有血液和粘液;

4、腹部可扪及肿块;

5、原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。

有上述可疑现象时，除作进一步的病史询问和体格检查外，应即进行系统检查，以期确定诊断。

鑑別診断

1、结肠良性肿物

病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。

2、结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)。

肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。

3、其它

结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。

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