胆管癌

胆管がんの紹介 胆管癌とは、左右の肝管が総胆管の下端に合流することから生じる肝外胆管悪性腫瘍のことです。 原発性胆管癌はまれであり、一般的な剖検の0.01％から0.46％、がん患者の剖検の2％、胆管手術の0.3％から1.8％、胆嚢がんの1.5から5倍を占めています。データは、胆嚢がんよりも胆管がんのほうが多いです。 男性と女性の比率は約1.5〜3.0です。 発症年齢は主に50〜70歳ですが、若い人でも見られます。 基礎知識 病気の割合：50歳以上の中年および高齢者のこの病気の発生率は約0.004％-0.005％です 罹患しやすい集団：潰瘍性大腸炎の患者、先天性胆嚢嚢胞の患者、胆管手術の既往のある患者。 感染モード：非感染性 合併症：肝硬変腹水

胆管がんの原因

胆管がんの病因はまだ十分に理解されておらず、以下の要因に関連していることがわかっています：

胆道の慢性炎症、感染因子（20％）：

胆管がんに関連する疾患は胆管の慢性炎症を引き起こす可能性があり、胆汁中の特定の物質（胆汁酸の代謝産物など）が胆管粘膜を長期間刺激することが臨床的に発見されているため、長期の慢性炎症刺激は胆管がんの基礎となります。上皮異形成を引き起こします。

潰瘍性大腸炎 （15％）：

潰瘍性大腸炎患者の胆管癌の発生率は一般集団の10倍高いことが報告されています。潰瘍性大腸炎の胆管癌の発症年齢は平均より20〜30年早く、平均40〜45歳、多くの場合長期です。大腸炎の病歴、患者の門脈系における慢性菌血症は、胆管癌およびPSCの原因である可能性があります。病変は多波および結腸全体です。潰瘍性大腸炎によって引き起こされる胆道がんは、慢性門脈菌血症に関連している可能性があります。

胆管、胆石 （30％）：

胆管癌の患者の20％〜57％は胆石に関連しているため、結石の慢性刺激は発癌因子と見なされる場合があります。

嚢胞性嚢胞奇形（先天性胆道拡張症） （10％）：

先天性胆嚢嚢胞は癌化しやすく、先天性胆嚢嚢胞患者の胆管癌の発生率は2.5％〜28％と高く、胆嚢嚢胞の変形は通常より20〜30年早く、胆嚢嚢胞の75％奇形は乳児期と小児期に発生しますが、胆管癌の場合、患者の3/4が成人期に胆嚢嚢胞奇形の症状を示します。胆管癌につながる胆嚢嚢胞奇形のメカニズムは膵臓と考えられています。胆管への胆管の開口部が異常に高い場合、膵液は胆管に逆流して胆管上皮の悪性転換を引き起こします。悪性転換を引き起こす可能性のある他の要因には、胆汁うっ滞、結石形成、嚢胞腔の慢性炎症が含まれます。

肝吸虫（中国枝虫）感染 （10％）：

Clonorchis sinensis感染は、胆管癌の発生とも関連していると考えられています。clonorchiasisは肝内胆管に寄生しますが、肝外胆管にも寄生する可能性があり、虫体自体と代謝産物は胆管粘膜上皮を長期間刺激します。 、胆管粘膜過形成を引き起こし、腫瘍のような変化、癌を引き起こす。

胆道手術の歴史 （5％）：

胆管癌は長年の手術後に発生することがあり、主に慢性胆道感染症の上皮の変化のために、結石のない胆管で発生することがあります。

放射性酸化セリウム

putへの暴露歴のある患者では、胆管癌の発症年齢はwithoutに暴露していない患者よりも10年早く、平均潜伏期間は35年（contactとの接触後）であり、肝内胆管の遠位端でより多く発生した。

硬化性胆管炎

悪性原発性硬化性胆管炎（PSC）の患者は、一般集団よりも胆管癌を発症する可能性が高く、PSCは潰瘍性大腸炎とも関連しています。

B型肝炎ウイルス感染

中国の胆管癌の患者の中には、B型肝炎ウイルス感染に関連するものがあり、それらの間に何らかの関係があるかどうかはさらに明らかにされていない。

.K-ras遺伝子突然変異

近年、分子生物学の研究により、胆管癌におけるK-ras遺伝子12コドンの変異率は77.4％であることが示されており、K-ras遺伝子の変異が胆管癌の発生に重要な役割を果たす可能性があります。

病因

胆管癌は、肝外胆管のさまざまな部分で発生する可能性があり、そのうち近位胆管（肝胆管）が最も一般的であり、58％を占めます。中胆管と長胆管はそれぞれ13％と18％を占め（図1）、胆嚢管で発生します4％、さらに7％は拡散です。

1、病理学的特徴

（1）総形態学的分類

腫瘍の一般的な形態によれば、胆管癌は乳頭型、硬化型、結節型、びまん性浸潤型の4つのタイプに分類できます。これらの中で、浸潤型がより一般的で、結節型が続き、乳頭型はそれほど一般的ではありません。胆管がんは一般に腫瘤形成が少ないが、壁浸潤、肥厚、管腔閉塞のほとんど;がん組織は周囲の組織に浸潤しやすく、しばしば神経や肝臓に浸潤する;患者はしばしば肝内および胆道感染および死亡に苦しむ。

1乳頭がん：一般的な形状の乳頭状の灰色がかった白色またはピンク色の脆弱な組織で、多くの場合、管に複数の病変があり、表面に成長し、さまざまなサイズの乳頭状構造を形成し、きれいに配置され、がん細胞間に正常組織がありますこのタイプの腫瘍は、主に胆管粘膜に沿って浸潤します。一般に、胆管周囲の組織、血管、神経リンパ空間、および肝組織浸潤に浸潤しません。外科的切除の成功率は高く、予後は良好です。

2硬化性癌：胆管粘膜の下層に沿って浸潤することが多い灰色がかった環状の硬化、胆管壁の肥厚、大量の線維性組織過形成、および管の外側への浸潤による線維性塊の形成;部分的な胆道閉塞、胆管病変を伴う潰瘍、慢性炎症、および異形成は、肝門部胆管で発生し、肝門部胆管癌の最も一般的なタイプであり、硬化性癌細胞は十分に分化し、多くの場合、多数の線維性結合組織に散在し、容易に硬化性胆管炎、胆管壁の慢性炎症による瘢痕、線維化と混同されます。凍結組織病理学的生検でも正しい診断が困難な場合があります。硬化性癌は胆管壁に沿って明らかな浸潤があります。胆管周囲の組織に浸潤する傾向と肝実質の浸潤のため、根治的外科的切除中に肝葉を除去する必要がしばしばあります。しかし、外科的切除縁はしばしば癌性組織を残し、真の根治的切除は達成されず、予後は不良です。

3結節性癌腫：腫瘤は胆管の遠位部分に突出する結節を形成します。結節の基部は胆管の壁と連続しています。胆管の内面はしばしば不規則です。腫瘍は一般に小さく、基部は広く、表面は不規則です。腫瘍はしばしば胆管粘膜に沿って浸潤し、胆管周囲の組織および血管への浸潤の程度は硬化よりも軽く、外科的切除率は高く、予後は良好です。

4びまん性浸潤性がん：胆管がんの7％を占めるあまり一般的ではない、胆管壁に沿って肝臓に広範囲に浸潤しているがん組織、外胆管、壁の肥厚、管腔の狭窄、管周囲の結合組織の明らかな炎症、判断が難しいがんの元の胆管部位は一般に手術不能であり、予後は不良です。

（2）組織学的分類

胆管がんの95％以上は腺がんであり、少数は扁平上皮がん、粘液がん、嚢胞腺がんなどです。原発性肝外胆管がんでは、総胆管がんが最も一般的で、33％〜40％です。肝管がん、30％〜32％;肝管分岐部、20％;胆嚢管4％。

肝外胆管がんの組織学の統一された分類はありませんが、がん細胞の分化および増殖パターンの程度に応じて、一般的に6種類に分類されます：

1個の乳頭状腺癌、2個の高分化腺癌、3個の低分化腺癌、4個の未分化癌、5個の印環細胞癌、6個の扁平上皮癌。

腺癌はより一般的であり、分類レポートは一貫していませんが、最も一般的な組織型は依然として乳頭状腺癌、高分化腺癌であり、90％以上を占め、少数は低分化腺癌および粘液腺癌です。総胆管平滑筋肉腫のまれな報告もあります。

2.転送ルート

胆管癌の約71.4％が直接浸潤または転移を起こし、その33.3％が肝臓に影響を及ぼし、33.3％がリンパ節に影響を及ぼし、胆管周囲の血管、リンパ管および神経束、胆管癌に起因する腹膜播種の17.5％胆管に沿った複数のチャネルを介して肝臓または肝臓の外側に広がり、保持、成長および生殖、リンパ転移を含む胆管癌転移、血行性転移、神経転移、浸潤および転移などは、さまざまな方法で他の多くの臓器に移すことができます肝門部胆管癌細胞は、胆管、血管、および神経の周囲のリンパ管に沿った複数のチャネルを介して、肝内方向および十二指腸靭帯に広がり、広がることができるが、それほど遠くない転移が起こる。

（1）リンパ転移

より一般的で、しばしば肺門および膵臓周囲リンパ節への転移、より遠く離れたリンパ転移、上記胆管癌のリンパ節転移率はより高く、肝臓および門脈の胆管、肝動脈の枝はグリソン鞘に包まれ、神経線維とリンパが豊富にあり、グリソン鞘は、肝線維十二指腸​​靭帯まで伸びており、そこには神経線維、リンパ管、リンパ節、緩い結合組織が豊富で、胆管自体には粘膜下血管とリンパ管が豊富です。近年、高悪性度胆管癌の切除の進展に伴い、肝門のリンパ節ドレナージが注目されています。27例の肺門リンパ節と巨大なドレナージリンパ節の解剖学で、肝臓横溝の後門脈のリンパ節を誰かが確認しました。管には門脈が付随しており、総リンパ節、総胆管リンパ節、および肝動脈リンパ節の間に厚いリンパ管連絡があります。

リンパ管転移は胆管癌の最も一般的な転移経路であり、早期に発生する可能性があります。病理学的検査のみが粘膜の初期段階の胆管癌に限定されることが報告されています。局所リンパ節転移が発生します。

1嚢胞性管リンパ節; 2総胆管リンパ節; 3大網孔リンパ節; 4膵十二指腸前部および後部リンパ節; 5膵十二指腸リンパ節; 6門脈後部リンパ節; 7腹腔傍大動脈リンパ節;肝動脈リンパ節8個;総肝動脈の前部および後部リンパ節9個;上腸間膜動脈、下部膵十二指腸動脈、結腸動脈根、および最初の空腸動脈根に分かれた10個の上腸間膜リンパ節リンパ節の4つのグループ。

全体として、肺門部胆管癌のリンパ節転移は主に肝動脈に沿っています;中部胆管癌は広範囲のリンパ節転移を有し、膵臓リンパ節の浸潤に加えて、上腸間膜動脈および傍大動脈リンパ節、遠位胆管癌、転移性リンパ節は、主に膵臓の周囲に限定されています。

（2）浸透移動

より一般的には、胆管壁の上下に直接浸潤する胆管がん細胞は、胆管癌の転移の主な特徴の1つです。上部胆管癌は、隣接する胆管の肝臓に浸潤し、中央胆管癌は、肝動脈および門脈に浸潤し、下部胆管癌は膵臓浸潤、癌細胞は胆管壁の浸潤性増殖を拡散させ、胆管および周囲の結合組織過形成と共存し、胆管癌の浸潤性範囲を特定することを困難にし、さらに、直接浸潤の結果、手術中の切除範囲を決定することを困難にするまた、大きな血管などの胆管の周囲に重要な隣接構造を引き起こし、肝臓に浸潤し、外科的切除の範囲を制限し、根治的切除を達成することを困難にします。残留癌組織は、手術後の急速な再発の主な原因の1つです。肝臓転移は上部です。胆管癌の転移の主なモードは、腹膜播種ではあまり一般的ではありません。

（3）血行性移植

全身に至るまで、最も一般的なのは肺であり、最大10％から25％です。病理学的研究は、胆管癌標本内および周囲の血管浸潤の58.3％〜77.5％が血管の浸潤が胆管癌細胞の一般的な生物学であることを示しています。現象、胆管癌の血管密度は癌転移の発生率と有意に相関しており、転移の発生率は腫瘍血管密度の増加とともに増加し、腫瘍血管新生が胆管癌の浸潤および転移において重要な役割を果たすことを示唆しています。胆管癌はリンパ系転移でしばしば発生することが観察されています。実際、腫瘍の血管新生と血管浸潤はリンパ転移に密接に関連しているため、腫瘍血管新生と血管浸潤は胆管癌の浸潤と転移のプロセスにおける基本的なリンクです。

（4）神経に沿って広がる

神経浸潤の発生率は33.3％〜83.4％に達するため、黄jaと痛みの臨床症状は一般的な症状です。肝外胆道を支配する迷走神経と交感神経は、肝十二指腸靭帯の前神経叢と後橋を構成します。神経線維に囲まれた神経叢には、完全な外膜、神経周囲腔と呼ばれる連続した隙間があります。過去には、血管周囲腔がリンパ系の成分であると考えられていましたが、後に光学顕微鏡および電子顕微鏡で確認されました。末梢空間は、リンパ系とは無関係の独立したシステムです。腫瘍細胞は、血管周囲の空間を介して近位または遠位方向に移動できます。統計は、がん細胞が神経の周囲に浸潤し、肝臓および肝十二指腸靭帯に接続することを示します。組織転移は有意に相関しており、肝臓、十二指腸靭帯および周囲の結合組織の肝臓転移は、神経間質腔の周りのがん細胞の拡散によって達成される可能性があることを示唆している。したがって、血管周囲浸潤は胆管がんの予後であるべきである。重要な要因。

3.胆管がんの臨床病理学的病期分類

現在、国際がん対策連合（UICC）TNM病期分類基準の臨床使用は、状態の測定、治療戦略の決定、予後の評価のための重要な基準です。

ビスマス-コルレットは、病変の位置に応じて肺門胆管がんを以下の5つのタイプに分類し、国内外の臨床診療で広く使用されています。

I型：腫瘍は総肝管に位置し、合流部に浸潤しません。

タイプII：腫瘍は左右の肝管の合流点に位置し、左右の肝管に浸潤しません。

タイプIII：腫瘍は合流部の胆管に位置し、右肝管に浸潤しています（IIIa）または左肝管に浸潤しています（IIIb）。

IV型：腫瘍が左右の両側肝管に浸潤しています。

これに基づいて、国内の学者はIVをIVaとIVbに分けました。

胆管がんの予防

1.心地よい心理状態を維持し、良い食習慣を身につけ、ファーストフードを食べ、濃い食べ物をあまり食べず、ハードアルコールを飲まない。

2、40歳以上の人、特に女性の場合、定期的なB超音波検査、胆嚢炎、胆石またはポリープなどが見つかった場合は、経過観察を行い、状態の変化を早期に治療する必要があることがわかります。

3、積極的にがん病変を治療する前に、遅かれ早かれ、がんの原因に加えて、引き起こす可能性があります。

4、胆管腫瘍の予防は、その密接に関連する疾患と前癌病変の早期治療に焦点を当てる必要があり、非侵襲的検査B超音波は、疾患スクリーニングの基本的な手段として使用する必要があります。

1次予防

胆管癌の病因は不明であり、胆石症との関係は胆嚢癌ほど近くないため、胆管癌の一次予防は、主に肝結石の予防と治療および定期的な全身検査のための有効な方法を欠いている。

2次予防

閉塞性黄undの患者は、胆石症、肝炎、肝硬変などの病気の診断において胆管癌の可能性に非常に注意を払う必要があります。詳細な病歴と包括的な身体検査に基づいて、できるだけ早く行う必要があります。早期発見、早期診断、早期治療のためのB超音波、CT、PTCおよびERCP検査。

胆管がんの合併症 合併症肝硬変腹水

1、腹部出血は、肝葉切除と術中門脈損傷を合併した患者で発生し、胆管吻合の吻合出血でも見られ、腹部ドレナージ> 200ml / h、腹腔内の活発な出血を示唆しています。 出血を止める緊急手術。

2、胆管fの最も一般的な合併症、肝創傷胆管の不適切な治療の頻繁な肝葉切除または肝内胆管および空腸、それぞれ、胆管形成および空腸吻合、胆汁の使用後に、適切に処理することが困難な肝臓内胆管が多数あるための減少が起こります;それは、経腹部ドレナージチューブを介して肝臓の表面でも発生します。

3、急性腎不全、重度の黄undに続発します。 多くの場合、循環血液量の不足、交感神経興奮、レニンアンジオテンシン系活性の増加、腎プロスタグランジンの減少、トロンボキサンA2の増加および内毒素血症が原因です。 それは、自然発生の乏尿または無尿、高窒素血症、希薄な低ナトリウム血症、および低尿ナトリウムを特徴とします。

胆管がんの症状一般的な 症状腹痛関節の腫れと痛みを伴う腹部不快感、吐き気、腹水、下痢、胆嚢、胆汁排泄増加

進行性黄undは胆管癌の主な症状であり（80％〜90％）、体重減少、thin身、肝臓の肥大、時には胆嚢の肥大に至ることもあるこの病気の一般的な症状です。

1、臨床症状

主に上腹部の不快感、食欲不振、体重減少、かゆみなどを伴う進行性黄undの場合、胆石や胆道感染症など、悪寒、発熱などがあり、発作性の腹痛や肝臓の片側などの痛みがあります無症候性であることが多い管がんは、対側の肝管開口部に影響を与えると、胆石や感染を伴わない中枢胆管がんなどの閉塞性黄undが発生し、ほとんどが痛みのない進行性閉塞性黄und、黄undが一般的に進行しますより速く、揮発性がなく、検査では肝腫大、硬い、胆嚢は総胆管の下端など腫脹していないことが示され、腫瘤破裂出血などの腫れや腫れた胆嚢、黒い便や便があることがあります潜血検査陽性、貧血およびその他のパフォーマンス。

（1）症状：

1レンゲ属：最も一般的な症状で、36.5％を占め、黄theは胆道閉塞の結果であり、大部分は進行性の深化であり、その程度は閉塞の位置と程度に関連し、黄iceは肝外胆管閉塞がより深く、肝内胆管分岐がブロックされます黄undが浅いときは、完全な胆管が閉塞しているときは黄theが深く、不完全な胆管が閉塞しているときは黄undは浅くなります。胆管の炎症、s、腫瘍剥離および乳頭型腫瘍の不整列により黄jaが変動し、中下部胆管がんはしばしば痛みのない胆汁うっ滞性黄undとして現れ、患者の尿は濃い黄色または茶色で、便は明るいかテラコッタ色になります。

2腹痛：食後の上腹部の軽度の不快感、剣状突起の下での痛みを伴う不快感、または腰痛、右上腹部coli痛、神経浸潤の徴候が黄jaの前後に現れることがあります。

3熱：閉塞性胆管の炎症によって主に引き起こされ、発生率は低いです。

4その他：食欲不振、油分、疲労、体重減少、全身の皮膚のかゆみ、吐き気や嘔吐、その他の付随する症状、またはがんの非特異的な症状がある場合があります

（2）サイン：

1肝臓の肥大：患者の80％以上は、主に肝内胆汁うっ滞による大きな肝臓を持っています。

2胆嚢の拡大：がんが3つの管の接合部の下部に発生した場合、腫れた胆嚢に触れることができます。

3腹水：腹膜浸潤または門脈への浸潤により遅発し、門脈圧亢進症を引き起こし、腹水が生じることがあります。

2、がんの場所と臨床症状

特定の臨床症状は、がんの位置と病気の経過によって異なります。

（1）総胆管末端の膨大部にあるがん

総胆管と膵管の閉塞は顕著な症状であり、癌の崩壊により、腸出血と二次性貧血が起こることがあります。患者はしばしば進行性の黄undと持続性の腰痛を持っていますが、胆管に結石がある場合、痛みもあります膵管が時々閉塞するためbecause痛である可能性があり、これは膵臓の内分泌に影響を及ぼし、高血糖症または低血糖症を引き起こす可能性があります。外分泌の喪失により脂肪性下痢を引き起こす可能性が高くなります。胆管が閉塞するため、脂肪性食物にも影響を及ぼします。胆汁による消化管、膵管が同時にブロックされ、磁気共鳴胆道膵管造影（MRCP）検査で典型的な「二重管徴候」が見られることがあり、しばしば胆嚢の肥大化と肝臓の肥大があり、膨大ながん病変が非常に小さく見えることがありますレンゲ、潰瘍出血の傾向があるため、糞便はタール状で重度の貧血になる可能性があるため、進行性黄ja、多くの場合、腸出血、頑固な脂肪性下痢、最も可能性が高い乳頭癌の患者です。

（2）膨大部と胆嚢管の間の総胆管がん

症状は膵頭癌に似ていますが、膵管が関与していないため、クリニックに膵内分泌障害および外分泌障害はありません。患者が過去に慢性胆嚢炎を患っていなかった場合、胆嚢はクルボアジェの法則に従って著しく拡大します。

（3）総肝管に位置するがん

レンゲは非常に顕著であり、肝臓の肥大も非常に明白です。胆嚢は腫れておらず、粘液と白胆汁のみを含むことがあります。

胆管がんの検査

実験室検査：

便潜血検査は陽性である可能性があり、癌胎児性抗原（CEA）および血清および胆汁中の炭水化物抗原CA-199、CA-50、CA-242は、胆管癌で一定の陽性率を示し、補助診断および術後追跡に使用できます。

1、直接ビリルビン増加

臨床検査では閉塞性黄undのパフォーマンスが示され、血清総ビリルビンと直接ビリルビンの上昇が胆汁うっ滞性黄undとして現れました。

2、二次肝障害のパフォーマンス

長期の胆道閉塞の患者では、二次的な肝障害があり、ALTの軽度の上昇とASTが二次的な肝障害の発現であり、血清総タンパク質とアルブミンの減少は栄養失調と肝の損傷、プロトロンビンの発現です黄prolongedが早期に存在しない場合、時間延長された胆管閉塞および二次肝障害、γ-GTおよびアルカリホスファターゼが増加し、ALP、γ-GTが増加し、胆管閉塞が示唆された。

3、血液検査

白血球数が8×109 / Lを超える患者の半数以上が有意に増加した場合、胆道感染症を示唆し、患者の61％から70％がさまざまな程度のHb減少を示す可能性があります。

画像検査：

画像検査の主な目的は、閉塞の位置を診断し、病変の性質を決定し、病変の範囲と周囲の組織や臓器との関係を推定することです。

1、B超音波

多くの画像検査では、Bモード超音波が推奨される診断方法です。リアルタイム超音波検査は、胆管閉塞の位置と範囲の診断率が高くなります。胆管拡張の検出率は、超音波検査の最初の選択肢である95％以上に達する可能性があります。穿刺吸引細胞診は、シンプルで安全かつ効果的な方法です。内視鏡超音波（EUS）プローブと胆道系は、胸壁と腹壁の干渉および胃腸管の重なりを除いて、腸壁の1層のみで分離されます。胆管超音波検査（IDUS）は、マイクロ超音波プローブを介してPTC洞またはERCPから直接胆道スキャンに入り、胆管組織を覆う干渉を完全に排除できます。画像はEUSです。より明確に、IDUSは胆管微小癌を検出でき、胆管癌浸潤深さの精度は73％、膵臓と十二指腸の関与の精度は100％、管腔内色のさらなる使用超音波超音波（ECDUS）は、胆道系周辺の血流を検出し、肝動脈と門脈に100％浸潤しているかどうかを正確に判断できます。

（1）肝内胆管はさまざまな程度に拡大します。

（2）肝外胆管の拡張と胆嚢の拡大を伴う下部胆管またはがんの中部、肺門胆管癌は胆嚢の空虚を認め、肝外胆管は拡張しない。

（3）胆管の高度な症例では、それぞれ肺門部、胆管の中央部または下部、胆管の中央部または胆管の下部が低エコー群の影に見られ、肝実質腫瘍の浸潤または転移に少数の胆管癌が見られます。

（4）B超音波は、腫瘍浸潤の程度、門脈および肝動脈の圧迫または浸潤の程度も示すことができます;医師および臨床医と一緒に、Bは診断の基礎を提供し、腫瘍切除の可能性を推定できます。

2、CT

CTは依然として日常的な検査方法であり、肝臓の内側と外側の胆管の拡大を示すことができます。近位胆管が明らかに拡張し、胆嚢が拡大し、拡張した胆管が突然中断し、破損した端の形状が不規則であり、ブロックの影が見えることがわかります。胆管壁が拡大することがあります太くて不規則な内腔、胆嚢および周囲の組織と臓器の拡大、血管の関与、または胆管壁から空洞への小結節は、病変の病期分類および外科的切除、スパイラルCT血管の可能性の基礎を提供しますコントラスト（SCTA）技術は、一連の薄切片の血管画像を短時間で完成させることができます。3次元血管再生技術は、腫瘍と血管の関係、および肺門腫瘍を除去できるかどうかを理解するための重要な情報も提供します。CTスキャンはB超音波で取得できます。同じ効果で、画像はより鮮明です。

3、内視鏡超音波検査（EUS）

EUSは、内視鏡および腔内超音波と組み合わせた新しいタイプの診断ツールです。胆管壁EUSは3つの層に分けることができます。高エコーの最初の層は粘膜と界面エコーに相当し、低エコーの2番目の層は平滑筋です。繊維および繊維弾性組織。高エコーの第3層は疎結合組織と界面エコー、胆管がんEUSは低エコー性または高エコー性の塊であり、検出率は96％であり、腫瘍の大きさとリンパ節の有無を示すことができます転送。

4、経皮経肝胆道造影（PTC）

それは胆管腫瘍の診断のための基本的な手段です。それは腫瘍の位置と範囲を示すことができます。診断率は90％以上です。PTCは肝内胆管の拡張患者に適しています。手術後、カテーテルは胆汁排出（PTCD）に配置できます。 CT検査は、肝内胆管拡張症の患者がPTC検査を実行できることを示しています。これは、腫瘍の位置、病変の上端および肝管の範囲を直接表示および確認できるだけでなく、腫瘍と肝管の関係も表示できます。手術計画の術前の決定は非常に重要であり、正しい診断率は90％以上ですが、このテストは外傷性であり、胆汁漏出と胆管炎を引き起こしやすいため、上記の合併症を避けるために、手術の前日をチェックするのが最善です検査後、造影剤を排出して、操作を実行する準備をしてください。

5.逆行性胆道膵管造影（ERCP）

胆管が不完全に閉塞している場合に適用でき、閉塞部位を胆管の遠位端から表示し、病変の範囲を判断し、手術後に胆汁ドレナージ（ENBD / ERBD）を実行できます。PTCとERCPの組み合わせにより、胆管癌の診断率を大幅に改善できます。胆汁は腫瘍マーカーの検出と細胞診にも使用できます.ERCPのみを使用すると、総胆管の中部と下部のみを表示できますが、PTCとの組み合わせは、病変の位置、病変の上限と下限、病変の性質を特定するのに役立ちます。胆道不完全閉塞および凝固障害の患者はERCPと診断され、診断の一致率は75.5％でした。

6、ファイバー胆管鏡検査

特に肝内胆管、十二指腸膵管の初期の病変の位置と範囲を特定するために使用でき、胆管鏡検査は病変の形状を示すだけでなく、診断を確認するための生検にも使用できます。 （PCS）およびファイバーコレドスコープは、胆管の病変を直接観察し、組織生検または細胞ブラッシングをクランプできます。

7.選択的血管造影（SCAG）および経肝門脈造影（PTP）

肝脈管構造への肝門脈の状態と腫瘍との関係を示すことができます。胆管がんはほとんどが血液の供給が少ない腫瘍です。血管造影は一般的に腫瘍の性質と範囲を診断することはできません。浸潤、肝臓の適切な動脈と門脈に違反している場合、それは腫瘍が肝外に拡張していることを意味し、根治的切除を行うことが困難です。このテストは、手術前に腫瘍の切除可能性を推定するのに役立ちます

術前診断の目的を達成するために、過去10年間、PTC、ERCPおよび他の方法が細胞診および組織学的検査のために胆汁または生体組織を採取するために使用されてきましたが、陽性率は高くありません。

8、磁気共鳴胆道膵管造影（MRCP）

肝外胆管のほぼ100％を表示できます。非拡張肝内胆管の90％も肝外胆管に沿って追跡できます。85％〜100％は閉塞部位を特定できます。PTCおよびERCPと比較して、MRCPは同時に閉塞を示すことができます。したがって、近位および遠位の胆管は閉塞の長さと膨大部の長さを計算できるため、手術計画の策定が容易になります。また、MRIルーチンの離断および冠状スキャンは、肝臓および周辺組織の関与に関する情報も提供できます。

胆管癌の診断と診断

診断

40歳以上の黄und、または原因不明の上部腹部不快感、痛み、食欲不振などの消化器症状、胆嚢腫大を伴うまたは伴わない肝腫大の患者は、胆管癌およびさらにB超音波、CTの疑いがある。 MRI、ERCP、内視鏡超音波検査、胆管鏡検査、PTC、低張性十二指腸血管造影、または選択的血管造影により、診断を確認できます。

一般に、黄チーはこの病気の明らかな症状ですが、正しく診断するのは難しいことがよくあります。一般的な胆管結石と混同されやすいです。特に黄appearanceが現れる前の明確な診断は容易ではありません。上腹部に痛みや不快感が必要になることがよくあります。閉塞性黄undの患者は、包括的かつ慎重な検査により、より正確な診断を下すことができます。この方法は、開腹手術後に真実を確認するために使用できます。以前の文献および統計術前診断は、症例のわずか1/3ですが、最近では、画像診断技術の開発と改善により、手術前の正確な診断率が大幅に向上しました。疑わしい患者に対して適切な検査を迅速に選択し、疾患の早期診断と治療を行うことが重要です。

胆管がんと臨床症状、臨床検査および画像検査を組み合わせて、予備診断を行うことができます。

胆管がんの特徴は次のとおりです：1腹痛は黄undよりも明白です; 2夜間の痛み、主に安静時の痛み; 3ALP、γ-GPTの早期増加; 4B超およびCTが上部胆道拡張を妨げることがあり、まれに塊が見られます; 5胆管造影は、胆管閉塞の特定の画像を示しています。

肝外胆管癌の術前診断には以下が含まれます：

1病変の性質を決定します; 2病変の位置と範囲を決定します; 3肝臓内外の転移の有無を決定します; 4萎縮と肥大を伴う肝葉があるかどうかを理解します; 5外科的切除の難しさを理解します

鑑別診断

胆管がんは、以下の良性および悪性疾患と区別する必要があります。

1、胆道良性疾患

（1）胆管の良性腫瘍：病歴、身体検査および直接胆管造影では、良性および悪性胆管腫瘍の特定は困難です。一般に、組織学および細胞診に依存しますが、手術前に転移病変が見つかった場合、それは間違いなく悪性です。

（2）総胆管結石：長い歴史、腹痛のエピソードの歴史、黄undも断続的であり、寛解の明らかな症状、発熱、悪寒、血液などのさまざまな程度の胆管炎を伴うことが多い痛み胆管造影での腹膜炎などの増加した局所的な兆候は、硬化とカップの影の狭窄で見ることができ、胆管壁は滑らかですが、ポリープ状胆管癌の識別は困難であり、胆管鏡検査は診断に役立ちます

（3）ミリッツィ症候群：胆管造影は一般的な肝管の右側に見ることができ、その端は滑らかで、B超音波は結石に埋め込まれた嚢胞性導管にあり、胆管組織検査の操作では確認できません。

（4）良性胆道狭窄：腹部手術後に多く発生し、少数の腹部外傷、胆道狭窄も胆道造影で示されますが、その縁は滑らかで、左右対称であり、必要であれば、胆管鏡検査を使用して組織標本を特定できます。

（5）原発性硬化性胆管炎：中年者に多く見られ、女性よりも男性が多く、腹痛はほとんど発作性であり、まれに胆道c痛、黄iceは断続的な進行性悪化、閉塞の臨床検査性的黄und、胆管造影はしばしば広範囲の慢性狭窄と胆管の硬直を認めますが、胆管の一部のみに限定された病変もあります。このタイプは胆管癌と区別するのが容易ではなく、肉眼で確認して組織検査を確認するだけです。

（6）慢性膵炎：この疾患は、膵管の黄iceまたは閉塞を引き起こす可能性もありますが、黄undはより長く、黄undはより軽いです。胆管造影では、胆管の狭窄は左右対称で、端は滑らかです。膵機能、ERCP、CT、術中生検のさらなる検査が必要です。

（7）毛細血管胆汁性肝炎：この病気は、吐き気、食欲不振、黄und、かゆみを伴う皮膚、粘土状の便などにも現れ、胆管癌と容易に混同されますが、違いは次のとおりです：胆嚢は腫れず、胆嚢coli痛尿路の量は増加し、肝機能検査は異常であり、B-超音波は胆管拡張を示さなかった。

2、胆管悪性疾患

（1）膵臓癌：この病気はしばしば膵管の閉塞を伴います。膵管狭窄または閉塞はERCP画像で確認できます。B超音波およびCT画像では、膵体の膵頭腫瘤と膵管が著しく拡張しています。ジフタルドレナージ液中の膵酵素の著しい減少または欠如があります臨床的には、黄undはより顕著であり、ほとんどが痛みがなく、徐々に悪化します。

（2）乳頭癌：十二指腸下行血管造影では、十二指腸の下行部の左縁の充填欠陥を示すことができます。

（3）胆嚢がん：この疾患は、胆管癌または胆管癌と区別するのが難しい胆管癌または上部胆管に浸潤しますが、B超音波およびCTを見ることができます胆嚢の強化または占有、選択的血管造影は胆嚢領域虚血性腫瘍で見ることができます影。

（4）肝癌：肝内胆管癌および肝癌は胆管造影で特定するのが難しい場合がありますが、原発性肝癌には肝硬変の病歴があり、AFP検出は陽性であるため、病歴、AFP、B超音波、CT、選択を組み合わせる必要があります包括的血管造影およびその他の包括的な判断と分析は、切除標本の組織学的検査によって確認する必要がある場合があります。

（5）十二指腸がんまたは肉腫：胆管造影で総胆管の異常、狭窄、さらには閉塞が発生する場合がありますが、上部消化管バリウムは十二指腸の占領画像をよく見ることができます。鏡検査は、より明確な診断です。

（6）進行胃癌：胃癌のリンパ節転移も胆道閉塞を引き起こす可能性がありますが、診断を確認するには上部消化管バリウム食事と内視鏡検査で十分です。

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