アウディ括約筋の機能不全
はじめに
アウディ括約筋機能障害の概要 閉塞性括約筋（SOD）は、SOの異常な収縮であり、胆汁または膵液が膵胆管接合部の接合部（つまりSO）でブロックされる、良性の非結石閉塞です。 基礎知識 病気の割合：0.004％-0.005％ 影響を受けやすい人：特定の人はいません 感染モード：非感染性 合併症：黄und、下痢
病原体
アウディの括約筋機能の異常の原因
（1）病気の原因
1.胆嚢摘出術後のSODの発生率は0.88％であり、米国では毎年約700,000人が胆嚢摘出術を受けており、そのうち6100例がSODであり、中国では胆嚢摘出術の多くのケースがあります。それだけではありませんが、まだ体系的な統計はありません。
2.全身性硬化症、糖尿病、慢性偽腸閉塞などの他の疾患に続発する。
3.不明な原因は不明です。
4.括約筋緊張を増加させることができる薬物には、コリン作動薬、アルファ作動薬、H1作動薬、およびオピオイドが含まれます。
（2）病因
SODにはSOジスキネジアまたはSO狭窄が含まれます。SOジスキネジアは原発性SO運動の異常であり、括約筋ジストロフィーを引き起こす可能性がありますが、より一般的には括約筋の緊張が高すぎます。対照的に、SO狭窄は括約筋構造の変化を示します。おそらく炎症プロセスによるものであり、SOジスキネジアとSO狭窄の患者を区別することが困難なことが多いため、二次線維症が存在する可能性があります。そのため、SODという用語は、原因の治療を促進するだけでなく、 SODが疑われる患者は、多くの場合、Hogan-Geenen SOD臨床分類システムを使用して、病歴、臨床検査、ERCPの結果に従って分類されます。
乳首狭窄、膨大部狭窄、胆道ジスキネジア、胆嚢摘出後症候群など、医学文献でSODを説明している他の用語は、SODよりも精度が低く、精度が低い。
膨大部の周囲の括約筋と胆管の末端はまとめてSOと呼ばれ、総胆管括約筋、主膵管括約筋、乳頭の膨大部、中隔の縦筋束、およびSO圧の4つの部分で構成されています。高い領域の長さは4〜10 mmで、その機能は胆汁と膵液の排出を調節し、十二指腸液の逆流を防ぎ、膵管内の無菌環境を維持し、SOは基本的な圧力と相収縮の動きを変化させます。支配的で、胆汁と膵液が十二指腸に流入して消化を助けるが、SO相の収縮は胆汁と膵液の流出を調節するのに役立つが、その主な役割は十二指腸の内容物が膵胆管に逆流することを防ぐことであると思われる血流、SOはさまざまな神経および体液信号によって調節されています収縮期収縮波活動は十二指腸移行運動複合体（MMC）と密接に関連しています肝移植後の括約筋の機能が保護されていると報告されているため、胆道神経支配はSOにとって重要ではないようですが、血管腸管ポリペプチド（VIP）の非アドレナリン作動性エネルギーを部分的に伝達しますが、非コリン作動性ニューロンと一酸化窒素はSOを緩和できますが、コレシストキニン（ 括約筋の弛緩を引き起こす上でのCCKとセクレチンの役割は最も重要であると思われます。これらの神経経路を変える胆嚢摘出術の役割は、さらに確認する必要があります。Lumanらは、胆嚢摘出術が少なくとも短期的にCCKの薬理学的用量を阻害することを報告しました。 SOの通常の抑制が、作用のメカニズムは不明のままです。
SOD患者のSODから得られたSOウェッジ標本は、患者の約60％の乳首領域に炎症、筋肥大、線維症、または子宮内膜症の証拠を示し、正常組織型の患者の40％でSOを示唆しました運動障害、時折、サイトメガロウイルス、クリプトスポリジウム（エイズ患者など）またはA. elegans属の感染もSODを引き起こします。
SODはどのように痛みを引き起こすのでしょうか？理論的には、SO異常は、胆汁と膵液の排出を妨げることにより、膵臓と胆管に高血圧を引き起こします; contractの収縮による虚血;痛みを引き起こす乳首の「アレルギー」現在、証拠はありませんが、これらのメカニズムは痛みを独立してまたは一緒に説明するかもしれません。
防止
アウディ括約筋機能障害の予防
明確な原因の予防のために（例：胆嚢摘出術後、括約筋の緊張を高める薬）。
合併症
アウディ括約筋機能障害 合併症黄 und下痢
一般的な痛みのエピソードは黄ja、悪寒または発熱を伴わず、黄undがほとんど軽度の強膜黄色染色であったとしても、発熱があり、ほとんどが38°Cを超えない場合でも、1〜2日間の痛みの緩和後に黄jaは完全に消失することがあり、その後吐き気が続きます、嘔吐、げっぷ、下痢。
症状
アウディ括約筋機能障害の症状よくある 症状吐き気腹部の圧痛持続性の痛み発熱
腹痛は最も一般的な症状です。腹痛は通常、上腹部または右上腹部にあります。重度であり、30分から数時間続くことがあります。患者によっては、発作性悪化が持続し、吐き気で背中や肩に放射されることがあります。 、嘔吐、食物または麻酔薬が痛みを悪化させる可能性があります。胆嚢ジスキネジアまたは結石による胆嚢摘出術の数年後に腹痛が始まることがあります。腹痛の性質は、胆嚢摘出の原発性疾患を引き起こす痛みに似ています。胆嚢摘出術は持続的な痛み、黄ja、発熱または悪寒を緩和することはできません、ローマIISODの診断基準は発作性上腹部および右上腹部の重度の痛みであり、以下の症状が現れます：症状は30分以上続く痛みのない間隔があります;過去12か月に1つ以上の同様の症状があります;腹痛は持続し、しばしば日常活動または医師の診察に影響します;これらの症状を説明する構造異常の証拠はありません、体格検査は、異常な所見がないことを特徴とし、最も一般的な兆候は、消化性潰瘍または過敏性腸症候群の軽度の非特異的な腹部圧痛です 実験的な薬物治療は、SODの腹痛を緩和することはできません。典型的な腹痛の場合、臨床検査の異常は、短期肝機能上昇を含む患者の50％を超えません。最初の評価後、患者は通常Hogan-Geenen SODに従います。分類システムが分類され、SOD患者は典型的な膵臓の腹痛[上腹部および/または左上腹部痛に放射状]および再発性膵炎を示すことができます。
調べる
アウディの括約筋機能異常の検査
一部の患者は、特にALPによく見られる再発または持続性の血清ビリルビン、胆汁酸、ALP、アミノトランスフェラーゼおよびアミラーゼ上昇を有し、胆汁酵素はしばしば腹痛の発症とともに増加し、腹痛が緩和され、正常に戻った。
1. Morphine-Newsin励起テスト（Nardiテスト）
モルヒネはSO収縮を引き起こす効果があります。モルヒネ10 mgの皮下注射後、コリン作動性分泌の刺激薬としてネオスチグミン1 mgの皮下注射、モルヒネネオスミド興奮テストは広く使用されます、SODを診断する従来の方法典型的な腹痛は、AST、ALT、AKP、アミラーゼまたはリパーゼが4倍以上増加し、テストで陽性の患者に発生しました。このテストはSODの特異性を予測し、感度が低く、括約筋切開後の非常に良好な予測効果があります。相関が低いため、アプリケーションは制限され、より感度の高いテストに置き換えられます。
2.分泌刺激後の肝外胆管および主膵管径の超音波検査
高脂肪食またはCCKの投与後、胆嚢収縮、胆汁の肝細胞排泄が増加し、SOが弛緩して胆汁が十二指腸に入る。同様に、高脂肪食またはセクレチンの投与後、膵臓分泌、SO弛緩を刺激するSO機能が異常で閉塞を引き起こす場合、総胆管または主膵管は分泌液の圧力下で拡張できます。超音波検査を使用して、括約筋を監視し、他の原因（結石、腫瘍、狭窄など）による胆道および膵管閉塞を終了できます。また、総胆管または主膵管の拡張を引き起こす可能性があります。必要性を除いて、腹痛の悪化があるかどうかにも注意する必要があります。これまでのところ、この分野の研究は限られています。これらの非侵襲的検査は、SOMまたは括約筋切開の効果と比較されます。腸管ガス、従来の経皮的超音波は膵管を見ることができないため、わずかな相関関係を示しただけでしたが、内視鏡超音波は膵臓の優位性を見ることができますが、カタラーノらはSODの診断で報告しました、セクレチン刺激後の内視鏡超音波検査の感度はわずか57％でした。
3.定量的肝胆道シンチグラフィ（HBS）
肝臓と胆嚢のシンチグラフィスキャンは、胆汁分泌、括約筋疾患、腫瘍または結石（および肝実質疾患）が胆汁流出をブロックし、放射性核種の異常な分泌を引き起こし、肯定的な（すなわち、異常な）結果を定義する明確な基準が議論の余地があると推定しています。しかし、最も広く使用されているのは、十二指腸の到着時間が20分を超え、肺門から十二指腸までの時間が10分を超えることです。ほとんどの研究の欠陥は、SOMまたは括約筋切開の結果との相関の欠如ですある研究では、肝胆道シンチグラフィーがSOベースの圧力と有意に関連していることが明確に示されました。要約すると、胆管拡張および明らかな閉塞を有する患者は、シンチダル陽性の結果をもたらす可能性があります.Esber et alは、肝胆シンチグラフィーを有する患者がCCKチャレンジ後も重度の閉塞を受けないことを発見しました。 （ホーガン-ジーネン分類IIおよびIII）、シンチレーションスキャンは通常正常です。
最近、肝胆道シンチグラフィーでモルヒネ負荷の報告があります。臨床的に診断されたII型およびIII型の43人の患者は、モルヒネを伴うまたは伴わない肝胆道シンチグラフィーを経験し、後の胆汁液圧測定を行います。しかし、SOMが正常な患者と異常な患者では、モルヒネ攻撃後、最大活動時間と45分と60分での排泄率は有意に異なり、60分で排泄物の15％を排出し、モルヒネ攻撃増幅による肝胆道シンチグラフィスキャンを使用しました上昇したSO塩基圧の感度と特異性は、それぞれ83％と81％でした。
陽性データが不足しているため、SODの非侵襲的方法の感度と特異性は比較的低いか不明確であるため、陽性の検査方法を使用しない限り臨床使用には推奨されません。圧力）が失敗するか、チェックできません。
一般的に、括約筋機能障害が見つかった場合、治療が肯定的である（括約筋切開）ことを目的としない限り、SOD患者には推奨されません。侵襲的評価。
胆管造影
胆管造影は結石、腫瘍、またはSODと同じ症状のある他の胆道閉塞性疾患にとって重要です。高品質の胆管造影が除外されると、拡張および/または遅い胆管が閉塞を示すことがよくあります。括約筋レベル、胆管造影はさまざまな方法で取得でき、静脈造影はより正確な方法に置き換えられ、スパイラルCT胆管造影または磁気共鳴胆管造影は有望と思われ、経皮的方法を使用できるいくつかの論争はあるものの、修正および増幅後に肝外胆管直径が12mmを超える場合（胆嚢摘出後）、それは拡張とみなされるべきであり、胆汁分泌およびSO括約筋弛緩または収縮した薬剤は、造影剤の放出に影響を与える可能性があります。正確な放出時間を得るためには、そのような薬剤の適用を避ける必要があります。総胆管は、括約筋を通る排液の重力を排除するために、前から後ろへの角度を持っているため、患者は仰向けでなければなりません。位置、仰pine位での造影剤の正常な放電時間の適切な定義はないが、胆嚢切除後 45分で、胆道はすべての造影剤を空にすることができず、通常は異常です。
乳頭と乳頭の周囲の内視鏡検査は、SOD患者の診断と治療に重要な情報を提供しますが、乳頭がんもSODと誤診されることがあります。疑わしい人は、乳頭生検を実施する必要があります。
膵管のX線の特徴は、SODが疑われる患者の評価にも重要です。膵管の拡張（膵頭で6 mm超、膵体で5 mm超）および造影剤の長期放出（9分以上の腹ne位）がSODの存在を示します。間接的な証拠。
5.SO圧力測定
SOMはSO運動活動を直接測定できる唯一の方法です。SOMは術中および経皮的に実行できますが、ほとんどの場合ERCPで測定されます。ほとんどの当局はSOMがSODを評価し、オッディ括約筋の動きを検出するためのゴールドスタンダードであると考えています。不規則な体液圧測定は、胃腸管の他の部分での応用と同様であり、腸の他の領域とは異なり、SOMは技術的に要求が厳しく、より危険です。各引きは24時間「括約筋の病態生理」を反映することができますが、この問題またはいくつかの問題にもかかわらず、SOMは依然として臨床応用で広く使用されています。
SOMは通常ERCPで行われ、圧力測定の8〜12時間前およびマノメトリ全体で、すべての弛緩（抗コリン、硝酸、カルシウムチャネル遮断薬、グルカゴン）または刺激（麻酔）を避ける必要があります。またはコリン作動薬）括約筋薬、現在のデータはベンゾジアゼピンが括約筋圧に影響しないことを示唆しているため、SOMは鎮静に使用できます、最近のデータはピペリジンの用量が1m / kg未満であり、括約筋基礎に影響を与えないことを示唆していますストレス（位相波の特性に影響しますが）は、通常、括約筋の基底圧力がSODの診断と治療の決定に使用される唯一のストレス基準であるため、一般に、圧力を測定するときに鎮痛を支援するためにペトロリジンを使用できることが推奨されます。挿管を完了するためにグルカゴンを適用する必要がある場合、括約筋を基底状態に戻すには少なくとも8〜10分必要です。
圧力測定には、複数のタイプの3ルーメンカテーテルを使用できます。長いチューブヘッドを備えたチューブは、胆管にカテーテルを固定するのに役立ちますが、多くの場合、膵管の圧力測定を妨げます.SOMは、通過するために選択的な胆管および/またはカニューレチューブが必要です。挿入されたカテーテルを識別するために静かに吸引し、胆管に入るために内視鏡視野内の黄色い液体を確認します;陽性の所見のために、できればSOM胆管および膵管血管造影の前に、膵管に入るための透明な液体プロンプトを抽出します（例えば、総胆管結石）はSOMを回避する可能性があり、Blaut et al。は最近、SOMの前に胆管に造影剤を注入しても括約筋圧が大きく変化しないことを示しました。
正しい圧力測定を確実にするために、圧力測定カテーテルがチューブの壁で塞がれていないことを確認する必要があります。カテーテルがルーメンに挿入されると、固定ポイントの引っ張り方法で毎回1〜2mm除去され、カテーテルが完全に引き抜かれるまで各ポイントが30-60秒間押されます。そのため、理想的には、一方の括約筋（膵括約筋など）が異常で、もう一方の括約筋が正常である可能性があるため、膵管と胆管の圧力が測定されます。括約筋;胆道括約筋に限定された胆管痛患者、および肝機能検査異常、通常SO基底圧35mmHg以下、収縮振幅220mmHg以下、収縮間隔8秒以下、収縮頻度10回/分未満、逆行性収縮≤50％、SODの異常な圧力測定は、ベース圧の増加として現れ、収縮振幅または収縮頻度は正常を超え、逆行性収縮は50％を超えます。ここで、基本圧の増加は、治療プログラムでよく使用される最も一定で信頼できる指標です。決定は、SOカットの予後を判断するための優れた指標でもあります。
SOM後の主な合併症は、特に慢性膵炎患者の膵炎です。Rolnyらは、膵管圧力測定後の膵炎の発生率が11％であると報告しました。慢性膵炎患者のSOM後、26％が膵炎になります。以下の方法により、圧力測定後の膵炎の発生率を減らすことができます。
（1）吸引カテーテルを使用すると、内腔に注がれた液体を連続的に排出できます。
（2）圧力測定後、膵管を排出します。
（3）ルーメン灌流速度を0.05〜0.1ml /分に減らします。
（4）膵管圧測定時間を2分未満に制限します（または膵管圧測定を避けます）。
（5）前向き無作為化研究で、マイクロトランスデューサーシステムを使用して、シャーマンらは、膵炎による膵炎を減らすための吸引カテーテルの頻度が31％から4％に減少することを発見しました。
SOMは、特発性膵炎または原因不明の重度の胆道膵臓痛の患者に推奨されますHogan-Geenen SOD分類システムによると、SOM適応症も進化しています。
6.診断検査のステント検査として
膵臓または胆管ステント検査の目的は、痛みを軽減し、より積極的な治療（括約筋切開）が有効かどうかを予測することですが、膵管ステントの場合、特に正常な膵管の患者では、これは限られた用途しかありません数日以上留置されると、重度の膵管および実質損傷が発生する可能性があります。Goffは、胆管ステント留置を受けた正常な胆道タイプIIおよびIII SODの21人の患者を報告しました。効果がないと判断された場合、ステントはすぐに取り除かれ、ステント留置後の痛みの軽減により、胆道括約筋切開後も痛みが緩和されると予測されます。残念ながら、ステント留置後の患者の38％（14％が重症）高い合併症率、胆管ステント留置は強力に予防され、Rolnyらは、胆嚢切除後の23人の患者（7人のII型患者と16人のIII型患者）の予測的内視鏡的括約筋切開術としての胆管ステント留置も報告したゴフの研究と同様に、SOの圧力に関係なく、ステント留置の少なくとも12週間の間に、括約筋切開を予測して痛みが消えたが、ステントでは発生しなかった効果 関連する合併症を配置します。
診断
アウディの括約筋機能障害の診断診断
診断基準
胆嚢および胆嚢の手術歴のある患者もSODを発症することがあります。これは、SODまたは胆嚢機能の異常の症状を簡単に区別できないためです。したがって、SOD診断は通常胆嚢摘出術後に行われます。
臨床評価
主要な臨床的特徴の存在がSODの疑いの診断に影響を与える可能性がありますが、異常なSO機能の臨床症状は、器質性疾患（総胆管結石など）またはその他の機能的非胆管疾患または膵臓疾患では必ずしも容易ではありません。 （過敏性腸症候群など）が区別されます。
2.一般的な初期検査
SODが疑われる患者（すなわち、膵臓または胆管疾患の特徴を示す上腹部痛の患者）の評価は、肝機能、アミラーゼおよび/またはリパーゼ、腹部超音波および/またはCTから最初に検査する必要があります。腹痛の発症時に血清酵素検査を実施する必要がある場合、SODは軽度に上昇することが多く（正常の上限の2倍未満）、SODの診断のための肝機能検査が異常であるにもかかわらず、結石、腫瘍、肝実質疾患を示すことが多い感度と特異度は非常に低いが、最近の証拠は、胆汁性II型SOD患者において、異常な肝機能所見が内視鏡的括約筋切開術の効果を予測することを示唆している。CTスキャンと腹部超音波はしばしば正常であるが、時々発見される胆管または膵管の拡張（特にI型SODの患者）、その他の一般的な上部消化管疾患（消化性潰瘍や胃食道逆流など）の定期的な検査と治療は、大量病変、結石、括約筋病は、酸抑制試験に反応がない場合に強く疑われるべきです。
SOM（SOD診断のゴールドスタンダード）は難しく、侵襲的であるため、広く使用されておらず、SOMは合併症の発生率が比較的高くなっています。SOD患者を診断するために、非侵襲的で刺激的なテストが設計されています。 。
鑑別診断
1.総胆管下部は、乳頭括約筋および総胆管に関連する器質的病変と区別する必要があり、逆行性胆道膵管造影法（ERCP）および経皮経肝胆道造影法（PTC）によって実施できます。識別。
2.胆嚢結石は胆嚢拡張を引き起こす可能性があり、高張胆嚢および運動低下性胆嚢と区別する必要があり、診断を確認するために胆嚢結石に画像診断（B-超音波、CTおよびMRI）を見つけることができます。
3.膨大部周辺の炎症と感染は、オッディ括約筋の張力の増加と似ていますが、内視鏡検査で確認できます。
4.膨大部周囲および膵頭部腫瘍は、画像検査、内視鏡検査、PTCおよび外科的探索、およびオッディ括約筋張力によって区別できます。
