アカラシア

アカラシアの紹介 Eputとしても知られる食道アラカラシアは、食道壁神経叢内の神経節細胞の数であるか、消失することさえあり、胸部食道全体に影響を及ぼしますが、食道の中部および下部で最も顕著であり、国内文献で一般的に使用されています。 sとアカラシアがあります。 主な特徴は、食道のist動運動の欠如、下部食道括約筋（LES）の高圧、嚥下作用に対する弛緩反応です。臨床症状は、嚥下困難、食物逆流、胸骨後部の不快感または痛みです。この病気はまれな疾患です（あらゆる年齢で発生する可能性があるのは100,000人に1人程度）と推定されていますが、最も一般的には20歳から39歳までの年齢層で、子供はほとんど病気ではなく、男性と女性の発生率はほぼ等しく、ヨーロッパと北米ではより一般的です食道がんのリスクは潜在的に時期尚早です。 基礎知識 病気の割合：0.012％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：肺炎、肺膿瘍、噴門がん

アカラシアの原因

神経障害（50％）：

この疾患の病因は依然として不明である。この疾患は神経性疾患であると一般に考えられている。迷走神経の食道壁およびその背側核および食道壁に病変が見られる。腸間神経叢の神経節細胞は減少するか、完全に存在しない。体内の減少は食道体よりも軽いです。 その結果、動物実験では、胸部レベル（両側）より上の迷走神経を凍結または切断すると食道の運動性が低下し、LESの弛緩が低下する一方、片側または下胸部レベルより下の迷走神経はLESの機能に影響を与えないことが示されています。迷走神経の神経支配は食道の上部でのみ終わることがわかりますが、食道の下端の機能は食道壁の筋肉間神経叢によって支配されています。神経伝達物質はプリンヌクレオチドと血管作用性腸管ペプチド（VIP）です。この患者のLESのVIPは8.5±3.6mol / gであり、これは正常な人のそれ（95.6±28.6mol / g）よりも有意に低かった。VIPはLESの安静時の緊張を抑制する効果があり、LESのVIPは有意に低下した。 LESは抑制効果を失い、緊張が高まり、アカラシアを引き起こします。

ウイルス感染（3％）：

食道アカラシアの一部の慢性動物モデルは、両側頸部迷走神経切除術または迷走神経の背側核または食道の筋間神経叢の神経節細胞を破壊する毒素によって生成されます。さらに、南アメリカのトリパノソーマは食道筋層に侵入します。外毒素の排出、神経叢の破壊は、LES緊張と食道の拡大につながる可能性があります（シャゲス病）、LES子宮筋叢の胃筋浸潤もこの病気に似た症状を引き起こす可能性があり、食道アカラシアの一部の患者は嚥下困難ですしばしば突然、そして迷走神経および食道壁筋叢の変性により、この疾患は神経毒性ウイルスによって引き起こされる可能性もあると考えられていますが、同じ家族で文献に報告がありますが、これまで確認されていません多くの人がこの病気に苦しんでおり、双子も同じ病気にかかっていることがありますが、この病気に遺伝的背景があるかどうかは確かではありません。

その他の要因（20％）：

ウイルス感染、毒素、栄養不足、局所炎症がこの病気の原因であると考えられていますが、迷走神経や壁内神経叢には電子顕微鏡検査ではウイルス粒子は見つかりません。ウイルス感染理論は支持されていません。臨床研究は、精神的懸念が子供の症状を悪化させる可能性があることを発見し、精神刺激によって引き起こされる皮質神経機能障害が中枢および自律神経機能障害につながるかどうかを検討しています。近年、HLA DQw抗原と疾患が発見されました。患者の血清中に密接に関連し、胃腸神経に拮抗する自己抗体が見つかりました。これは、この疾患に自己免疫因子があることを示唆しています。

病因：

アカラシアの正確な病因はまだ不明である。基本的な欠陥は神経筋異常である。病理学的所見には食道本体と下部食道括約筋の異なる程度の筋叢病変が含まれる。アウアーバッハクラスターの単核細胞が浸潤している。神経節細胞全体が線維組織に置き換わった。迷走神経はウォーラー変性を有していた。背側運動核の神経細胞は失われた。食道平滑筋は光学顕微鏡下では正常であったが、電子顕微鏡下ではマイクロフィラメントの表面が剥離し、細胞が萎縮した。要約すると、組織学、超微細構造および薬理学的研究の結果は、アカラシアの食道が除神経されており、病変が脳幹、迷走神経線維、Auerbach神経叢および筋肉にあることを示しています。内臓神経線維は、一次病変がどこにあるかを明確にすることはできませんが、脳から筋肉線維までのすべての神経系に影響を及ぼす拡散性の神経変性変化または神経毒性物質を持っている可能性があります。

アカラシアの病態生理学的メカニズムは次のとおりです。

1.神経性病変：食道筋層間神経叢（Auerbach plexus）神経節細胞の減少、欠損、変性変化、神経線維症、外因性神経障害を示唆する病理学的変化なし、食道体の患者キャノンによると、LES領域の筋肉索は神経節レベルの刺激に反応せず、アセチルコリンの直接作用が収縮反応を引き起こす可能性があります。また、患者の食道はコリン作動薬に非常に反応する、すなわち強い分節収縮が起こると報告されています法律、つまり自律神経を失った組織は、神経伝達物質の反応に対してより敏感であり、病変が主に神経にあることを示しています。

2.抑制性神経障害：LES領域の神経興奮性（コリン作動性）および抑制性（非コリン作動性非アドレナリン作動性NANC）、血管作動性腸管ペプチド（VIP）および一酸化窒素（NO）平滑筋の弛緩を媒介するNANC阻害性神経伝達物質です。アカラシアの患者では下部食道の神経線維が著しく減少します。LES患者のコレシストキニン（CCK）の異常な収縮は、抑制性の神経損傷も示唆しています。患者のLESは、オピオイドペプチドなどの薬物に対する反応が異なり、神経または筋細胞の受容体の異常も示唆しています。

3.迷走神経機能の異常：この病気の患者は、迷走神経切除後の症状に類似した明らかな胃酸分泌障害を有しており、迷走神経機能障害があることを示唆しています。

要約すると、迷走神経中枢および食道壁叢病変、抑制性神経伝達物質欠乏、食道除神経萎縮および迷走神経機能障害およびその他の要因により、LES安静時圧力が上昇する; LES緩和または嚥下時の完全緩和食道体は運動や運動と矛盾しており、食物に対する促進効果を持たないため、食物は食道に留まります。食道の内圧がLES圧力を超えると、重力により少量の食物がゆっくりと通過し、食道の長期内容物が残ります。食道の拡張、延長および屈曲、食道の炎症、潰瘍または癌化につながる。近年、一部の研究では、LES閉塞の治療後の食道切除後にafterの収縮がある患者がいることが判明しているため、食道体の非peri動性収縮は原発性ではないと考えられ、 LES閉塞に関連しています。

アカラシアは胸部食道全体に影響を及ぼし、噴門に限定されません。最初は、食道は解剖学的に正常であり、その後の肥大、拡張、および正常なper動運動の喪失です。括約筋、肥大、拡張、および正常なist動運動の喪失後、括約筋はできません弛緩、異常は主に回旋筋の内層に限定されますが、食道拡張、軽度、中度、重度の3度の程度に応じて、外側縦筋機能は正常です。

1軽度：食道腔の明らかな拡張または拡張は食道下部に限定されません。一般に、内腔の直径は4cm未満であり、食物や体液の貯留はまったくないか、ごくわずかであり、食道は収縮を促進することがわかります。

2中等度：食道内腔が拡張し、内腔の直径が6cm未満です。食物や体液の貯留が多く、食道が収縮を促進することはほとんどありません。

3重度：食道内腔が極端に拡張しており、腔の直径が6cmを超えており、食物や液体が大量に保持されており、食道が押し縮められていません。

アカラシア予防

軽食を食べ、食べて噛み、過熱や刺激的な食事を避け、神経質な神経質な人のための心理療法と外用剤、バルサルバ作用を使用して食道から胃への食物を促進し、胸骨後の不快感を和らげる、舌下ニトログリセリンは、食道が空になるなど、食道のけいれんを緩和します。

アカラシアの合併症 合併症、肺炎、肺膿瘍、心臓がん

1.呼吸器合併症：患者の約10％で発生し、子供ではより明白であり、逆流性嘔吐による誤嚥性肺炎、気管支拡張症、肺膿瘍および肺線維症が最も一般的であり、非定型抗酸菌の吸入と食道clinicalに保持された油は、臨床およびX線結核と同様に、慢性的な肺の変化を引き起こす可能性があります。抗酸菌はbacteriaに見られますが、これは異型のマイコ​​バクテリアである可能性があります。 ：1食物の内容物は気管または気管支に吸入されます。食道逆流が気道に侵入すると、特に睡眠中に気管支および肺の感染症を引き起こす可能性があります。患者の約3分の1が発作性咳oughまたは夜間に繰り返すことがあります。呼吸器感染症は、特に夜間に横たわっているときに、拡張食道で最も頻繁に発生し、咳、喘鳴、息切れなどの症状を伴う少量の誤嚥を繰り返します; 2排水不良;食道と気管、または左気管支fに起因する3つの同時癌は、最初の最も一般的な治療法である深刻な呼吸器症状を引き起こす可能性があります そこ食道と同時に、時には外科的治療より優れ、不可逆的な肺疾患を作るために食道閉塞、肺合併症の解除後。

2.がん：患者の2％から7％は、特に10年以上の間に食道がんと組み合わせることができると報告されています。食道拡張は明らかで、重度の停滞であり、主に食物停留、食道筋層に起因する食道炎の慢性炎症によって引き起こされます切開や拡張は癌の発生を予防するものではありません長年の手術の成功後に発生する癌の報告があるため、食道癌の有無を注意深く観察する必要があります不審な状況の場合は、生検検査が行われますZhang Weiらは、食道癌を伴うアカラシアの発生率は主に男性の食道癌の発生率と類似していたが、アカラシアの発症年齢は食道癌患者の年齢よりも低いと報告した。 48〜51歳、アカラシアなし、62〜67歳、食道の中央に腫瘍が発生し、続いて下部食道と上部に腫瘍が発生します。

患者の消化管の症状はしばしばアカラシアと誤認されるため、診断が遅れることがよくあります。癌が大きくなると食道がブロックされます。症状は体重減少であり、嚥下困難は断続的に進行性に変わります。血液染色された物質または貧血で嘔吐が起こったとき、食道癌の患者は内視鏡生検および細胞診で診断されたことがわかりました。

3.食道炎：食道の食物貯留の斑状出血により、食道炎およびその粘膜潰瘍で内視鏡検査を見ることができ、潰瘍が出血する可能性があり、いくつかの自発的な穿孔、食道気管f、身体的弱さまたは容認される抗生物質治療または好中球減少症は、カンジダ感染症、炎症性粘膜の内視鏡的白板症、検体塗抹および生検と組み合わせることができます、治療は最初に拡大し、食道停留を緩和する必要があり、病気は強い拡大に耐えられません排水を誘引して食道を空にし、抗生物質を適用します。

4.アカラシアは食道癌または心臓癌によって複雑化する可能性があり、発生率は15％です。その理由は、食道粘膜の長期刺激、潰瘍形成、粘膜上皮過形成である可能性があります。

5.その他の合併症：アカラシアの食道の拡張により、腔内張力が増加し、顆上憩室の合併症はアカラシアの治療と同時に治療できる。少数の患者は関節リウマチを発症する。関節の合併症、症状はアカラシアの治療後に緩和することができます。

アカラシアの症状、一般的な 症状、息切れ、乾いた咳、摂食困難

（1）嚥下困難：痛みを伴わない嚥下困難は、この疾患の最も一般的な症状であり、80％〜95％を占めます。発症はより遅くなりますが、より急を要する場合があります。食後は満腹感があります。嚥下困難はしばしば断続的です。気分変動、怒り、不安、けいれん、または風邪や辛いなどの刺激性の食べ物を食べることが原因であることがよくあります。軽くて重い、後に連続して、少数の患者が固形食品よりも液体を飲み込んでおり、この兆候や嚥下困難に起因する他の食道狭窄がある人もいますが、ほとんどの患者は固形物比を飲み込みました液体はより困難であるか、固体および液体の食品を飲み込むことも同様に困難であり、患者は精神障害のために食べるのが困難であり、一人で食べるだけです。

（2）痛み：約40％から90％、性質が異なり、息苦しい、burning熱感、鍼治療の痛み、切り傷または円錐痛、胸骨の背部および上腹部の痛み;胸部の痛み数分から数時間続く背中、右胸、右胸骨の境界、および左rib骨は、特に食事に関係していない重度のアカラシアの患者でしばしば病気の初期段階で発生し、痛みの発作は狭心症に似ており、舌下ニトログリセリン錠剤は緩和でき、圧力試験により高振幅収縮が明らかになり、食道痙攣に関連している可能性があります、速すぎる摂食または咽頭で食道括約筋の下部に詰まったために痛みが発生する可能性があります難易度は徐々に悪化し、食道は閉塞の上でさらに拡大し、痛みは徐々に軽減されます。

（3）食道逆流：発生率は90％に達する可能性があります。嚥下が困難になると、食道がさらに拡大し、食道内にかなりの量の内容物が数時間または数日間保持され、位置が変わります。戻ってきたとき、食道の内容物は胃腔にないので、胃の中に嘔吐の特徴はありませんが、多くの粘液や唾液と混ざることがあります。食道炎と食道潰瘍の場合、逆流嚥下困難よりも遅い血液を含む可能性があります。食事中、食後、または横たわった状態でよく起こります。病気の初期段階では、少量の新しく入った食物が食中または各食後に嘔吐します。これは患者の食道を和らげます。感覚がブロックされると、病気が進行するにつれて、食道の容量も増加し、逆流性嘔吐の数が急速に減少し、数日前に消化されず臭いがした大量の食物が逆転します。食道が拡大すると、大量の食物と液体を収容できます。患者が仰pine位の場合、特に夜間の逆流性嘔吐、発作性咳oughおよび気管支吸引、肺炎などの呼吸器合併症、肺膿瘍、気管支拡張症などの間に逆流性嘔吐が起こります。 逆流は、内容が流血の事を持っている場合、医師は同時癌の可能性に警戒しなければならないが発生します。

（4）減量：減量は嚥下困難に関連しており、これは食物摂取に影響します。嚥下困難な患者の場合、患者はしばしば食物を摂取するか、遅い食物を食べるか、食物を食べるか、食物の後にもっとスープを食べる、または食物。真っ直ぐな胸と背中、深呼吸または窒息を使用して嚥下作用を助け、食物が胃に入ることで栄養摂取を確保します。病気の長い経過がある人は、まだ体重減少、栄養失調、ビタミン欠乏、および悪液質を持っています。珍しい。

（5）出血と貧血：患者はしばしば貧血を起こし、時には食道炎による出血を起こします。

（6）その他の症状：食道の下部括約筋張力の増加により、患者はめったにしゃっくりに悩まされませんが、これは病気の重要な特徴です。後のケースでは、極端に拡張した食道は胸部の内臓を圧迫し、乾いた咳、息切れ、チアノーゼ、音を生じます。聴覚障害など。

アカラシアの検査

（1）X線検査

1.バリウム食事検査：バリウム食事は噴門を通過するのが困難で食道の下端に残ることが多く、1〜3 cmの長さで対称的な漏斗状の粘膜パターンパーティーの狭窄として示され、上部食道はさまざまな程度の拡張、長さ、および屈曲を示します、per動波なし、食道バリウムミールのX線血管造影、噴門内のretention貯留を参照、食道下部はくちばし状狭窄の滑らかな縁を持ち、sは胃の中へゆっくりと流れ込み、中下部食道腔は拡大し、程度は深刻です食道内腔は非常に厚く、S状結腸などの「S」字型への歪みが長くなり、食道壁の通常のper動が弱まるか、消失します。時には、規則の弱い収縮があり、これは瘢痕狭窄や食道癌（ホットドリンクなど）と区別できます。舌下ニトログリセリン錠剤または亜硝酸イソアミルの吸入、すべての食道狭窄は緩和されます;冷たい飲み物の場合、噴門は緩和するのがより難しく、残りの食物残渣はバリウム食事中に満たされ、満たされる可能性があります食道ドレナージおよび洗浄用。

食道バリウム食事画像診断は、アカラシアの場合の重要な診断検査である。食道本体および遠位括約筋の形態的および機能的特徴に留意する必要がある。カテーテルは、X線撮影、X線フィルムまたはビデオでは、X線透視法と比較して食道per動活動を動的に観察できます。患者は、食道の動きの機能を観察するために、検査中に仰position位と立位をとる必要があります。食道に明らかな拡張または大量の食物残渣がある場合、食物はX線フィルム上の腫瘍と混同されるべきですアカラシアのX線の主な特徴は、食道体のper動運動が消失することです。遠位括約筋は嚥下時に弛緩反応を失い、は胃食道接合部に留まります。管の壁は滑らかで、内腔の急激な狭窄はくちばしのような変化です。

2.胸部平坦：病気の初期段階では、胸部X線写真に異常がない場合があります。食道が拡大すると、後部胸部X線写真で縦隔の右上端が見えます。食道が大きく拡大すると、縦隔が広がります。心臓の右端を超えると、縦隔腫瘍と誤診されることもあります。食道に大量の食物とガスが閉じ込められると、食道に液体が見えます。ほとんどの場合、胃小胞は消失します。肺炎または肺膿瘍の場合、肺野が変化します。 X線検査中にケースが異常になることはありません。

（2）食道力力学検査

1.食道圧測定管の下端の高圧部の圧力は、通常の人の2倍以上です。嚥下時に下部食道および括約筋の圧力は低下せず、上部および中部食道の圧力は通常よりも高くなります。この方法は、病態生理学的な観点から食道を反映できます。運動病理学は疾患を確認または確認することができ、食道切除後の薬効、拡張および食道機能の評価の定量的指標として使用できます。

2.核菜食主義者のチューブ通過時間、食道チンキ排出指数の測定および飲料水試験などを含む食道排出検査は、食道排出機能の判断に役立ち、食道機能に対する治療効果の評価にも使用されます。

3.塩化メタコリン5〜10 mgを塩化メタコリンで皮下注射しましたが、場合によっては食道収縮が亢進し、上部および中部食道圧が著しく上昇し、胸骨後の激しい痛みを引き起こす可能性がありました。患者は食道が強く収縮し、食道の圧力が急激に上昇し、胸骨の下に激しい痛みと嘔吐を引き起こします。

（3）内視鏡検査と細胞診

食道鏡検査は診断を確認し、食道瘢痕狭窄と食道腫瘍を除外し、食道の下端と心臓を閉じず、食道内の液体または食物が保持され、食道内腔が拡大し、食道拡張が胃腔のようになります。食道はS字状にねじれています食道壁は円形の収縮リングで時々見られますしばしば一次または二次収縮が見られません食道の拡張、歪み、食道の伸長、歯肉の歯の切歯多くの場合、40 cmを超えると、食道の下端と噴門は連続的に閉じられ、ガスは開かれません。内視鏡は抵抗を通過します。通常、わずかな力で胃腔に入ることができます。観察を裏返すと、「タイトな抱擁」、つまり内視鏡が見えますレンズの本体、軽いプッシュプル内視鏡は、噴門の粘膜が上下に移動し、食道の粘膜が停滞炎症の変化を伴うことを見ることができます。次の段落は明らかであり、逆流炎症で見られる粘膜充血と色の赤みは異なり、食道拡張はより深刻です。下部の食道の粘膜は明らかに白く、厚く、ざらざらしており、「ひび割れ」の兆候がある場合があります。重度の場合、結節性の変化が起こり、びらんや浅い潰瘍がある場合があります。 腐った、潰瘍は、同時食道癌に警戒しなければなりません。

異常な血液は、末梢血の定期検査、誤嚥性肺炎の場合の血液感染、白血球数の増加、好中球の増加に見られます。

アカラシアの診断診断

診断

嚥下や食事への復帰が困難で、嚥下剤やその他の損傷の既往がない患者はすべて、アカラシアの可能性を考慮する必要があります。身体診察は診断に役立ちません。言及する価値があるのは嚥下の時間、つまり液体口が胃に入るのに必要な時間は決定されます。患者は検査中に直立姿勢を取ります。検査官は患者の上腹部の剣状突起の下に聴診器を置き、患者は水を飲みます。水の音の出現は胃に入った水をマークし、通常の嚥下を示します。時間は8〜10秒です。アカラシアは非常に長く、または完全に聞こえません。臨床検査は診断に役立ちません。診断はX線、内視鏡検査、および圧力測定に依存します。

鑑別診断

まず、縦隔腫瘍、狭心症、食道神経症、食道がん、心臓がんなど：

縦隔腫瘍は鑑別診断に困難はありません。狭心症のほとんどは運動により誘発されます。この疾患は嚥下により誘発され、嚥下が困難です。これは特定できます。食道神経症（（など）のほとんどは咽頭から食道に異物閉塞がありますが、梗塞、良性食道狭窄、胃および胆嚢病変による食道reの反射、食道の軽度の拡張のみ、この病気および食道がん、心臓がんの症状はありません鑑別診断が最も重要です。癌性食道狭窄のX線の特徴は、局所的な粘膜破壊と障害です。狭窄は中程度に拡張し、病気はしばしば極端に拡張します。食道癌と心臓癌によって引き起こされる狭窄は、腫瘍組織の浸潤によるものです。その結果、粘膜が破壊され、潰瘍、しこりなどが形成されます。病変は主に壁の片側にあり、狭窄の拡張が不十分で、内視鏡抵抗が大きく、狭窄が通過しにくいことがよくあります。ミシン目。

アカラシアのX線診断は一般に難しくありません。典型的なX線所見は食道の下端にある鳥のくちばし状の狭窄ですが、噴門がん、特に狭窄型のがんは食道の下端を鳥のような狭窄にすることもあります。アカラシアは食道癌または心臓癌によって複雑化する可能性があり、発生率は315％であることに注意する価値があります。理由は、食道粘膜が長時間滞留、潰瘍、粘膜上皮によって刺激されるためかもしれません過形成など、したがって、高齢、病気の短い経過、非定型症状の場合、アカラシアの診断は慎重にすべきであり、アカラシアの患者は長年にわたって診断されているため、がんの可能性にも注意が必要です。

第二に、原発性および続発性アカラシア

原発性および続発性アカラシアがあり、後者は偽アカラシア（p seudoachalasia）としても知られ、胃癌、食道癌、肺癌、肝臓癌、川膵臓癌、リンパ腫などの悪性腫瘍を指します。シャーガス病、アミロイドーシス、サルコイドーシス、神経線維腫症、好酸球性胃腸炎、慢性特発性偽腸閉塞に起因する原発性アカラシアに類似した食道運動異常偽性アカラシアの患者は嚥下障害の症状があります。X線検査では食道の拡張があります。遠位括約筋は弛緩できません。圧力測定およびX線検査ではper動波がありません。これは食道接合部の粘膜下層で発生します。腸の筋肉には浸潤性病変があり、最も一般的な原因は胃がんの浸潤、リンパ腫やアミロイドーシスなどの他のまれな疾患です。肝臓がんも同様の兆候を見つけることができます。浸潤性病変が硬いため、デバイスを通過すると、ほとんどの場合、生検を診断できますが、診断を確認するために精査する必要がある場合があります。

第三に、運動異常なし

食道の病変はしばしば皮膚に先行するため、食道内圧測定は食道の近位端が影響を受けないことを示しますが、食道の体はist動波がほとんどなく、しばしば括約筋があります。糖尿病や多発性硬化症患者などの付随する末梢神経疾患では、効果的ではないが正常な弛緩で運動機能障害も見られません。

第四に、迷走神経切断後の嚥下障害

嚥下障害は、胸部または腹部の経路を介した迷走神経の切断後に発生する可能性があります。一時的な嚥下障害は、高選択的迷走神経アブレーション後の患者の約75％で発生します。圧力試験では、遠位食道括約筋を弛緩させることができず、偶発的にist動をなくすことができますが、病歴が特定できるため、拡張と外科的治療はほとんど必要ありません。

5、高齢の食道

高齢者の食道運動機能障害は、食道の器官の変性変化によるものです。ほとんどの高齢者は、圧力試験では食道機能障害が乏しく、一次および二次per動の両方が嚥下または自発的に、often動性収縮はしばしばなく、下部食道括約筋の弛緩の回数は減少または消失しますが、食道の安静時圧力は増加しません。

六、シャーガス病

南米で流行している寄生虫病である巨大食道があり、全身の臓器に同時に影響を及ぼしますが、その臨床症状はアカラシアと見分けがつかず、腸の筋肉は二次寄生虫感染により変性します。治療反応は原発性アカラシアに似ています。食道病変に加えて、シャーガス病には他の内臓の変化があります。診断前に、患者が南アメリカまたは南アフリカに住んでいたことを確認する必要があります。ワーム病の過去の感染歴。

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