腰椎穿刺

腰椎穿刺は神経学で一般的に使用される検査方法の1つであり、神経系疾患の診断と治療に非常に価値があり、シンプルで安全ですが、適応が適切に制御されていない場合、光は元の状態を悪化させ、強調する可能性があります患者の安全を脅かすことさえあります。 この手順を安全かつ効果的に実行するには、医師は腰椎穿刺の禁忌、関連する解剖学、および合併症のリスクを最小限に抑える方法を理解する必要があります。 腰椎穿刺はめったに危険ではありませんが、一度発生すると、非常に深刻であり、患者の生命を危険にさらすことさえあります。 腰椎穿刺の適応症、禁忌、および適切な手順を理解することで、怪我のリスクを最小限に抑えることができます。 適応腰椎穿刺は、脳脊髄液（CSF）のサンプルを採取して、感染、炎症、腫瘍、および代謝プロセスの診断を支援するために使用されます。 その治療適応には、化学療法剤、抗生物質、麻酔薬の投与が含まれます。 腰椎穿刺は以下に適しています：1.脳脊髄液の性質を理解し、中枢神経系腫瘍、外傷、感染症、脳血管疾患を診断します。 2.脳脊髄液の動的テストを実行して、くも膜下腔に閉塞があるかどうかを確認します。 3.くも膜下腔に空気を注入し、脳血管造影を行います。 4.麻酔薬を注入し、くも膜下神経ブロックで麻酔を行います。 5.抗がん剤または抗生物質をくも膜下腔に注入して、抗腫瘍および抗感染症の役割を果たします。 6.開頭術、脊髄手術またはくも膜下出血の場合、適切な量の脳脊髄液を腰椎穿刺から放出して、癒着を防ぎ、症状を軽減することができます。 7.頭蓋内圧を決定します。 禁忌腰椎穿刺中の患者の位置は、患者の心肺機能に影響を与える可能性があるため、ある程度の心肺機能障害のある患者は腰椎穿刺を避ける必要があります。 次の患者も、脳性麻痺の兆候がある患者、頭蓋内圧の上昇による初期の脳性麻痺の患者、頭蓋内圧の上昇した患者、および局所神経症状のある患者を含め、この手順を避ける必要があります。 。 医師が腰椎穿刺の実施について懸念がある場合、患者は手技を開始する前にコンピューター断層撮影法（CT）で検査する必要がありますが、CTは患者が頭蓋内圧亢進の徴候があるかどうかを判断できない場合があります。 凝固障害は脊髄血腫のリスクを高める可能性がありますが、凝固障害が脊髄血腫のリスクをどの程度高めるかは不明です。 以前に腰部手術を受けた患者の場合、インターベンショナルラジオロジストが画像診断技術を使用して腰椎穿刺を行うと、手術の成功率が上がる可能性があります。 腰椎穿刺器具の操作市販の腰椎穿刺パッケージには、腰椎穿刺に必要なコンポーネントが含まれています。針芯付きの針、皮膚消毒薬、手術用タオル、収集チューブ、および圧力計です。 22ゲージの穿刺針が好ましいのは、穿刺穴が小さいほどCSF漏れのリスクが減少するためです。 一般に、幼児は1.5インチ（3.8 cm）の針を使用し、子供は2.5インチ（6.3 cm）の針を使用し、大人は3.5インチ（8.9 cm）の針を使用します。 体位の患者は、側lateral位または座位をとるべきです。 正確な開放圧を獲得し、穿刺後の頭痛のリスクを減らすために、横位置が優れています。 すべての患者がどの位置でも腰椎穿刺を受けることができるわけではないため、医師は患者の左、右、および直立位置でこれを行うことを学ぶ必要があります。 患者の基本姿勢が決まったら、医師は患者に胎児の位置をとるか、または「猫のように」腰を曲げて棘突起間の隙間を広げるように指示する必要があります。 患者が座位にあるとき、腰椎はテーブルの上に垂直になり、患者が横位置にあるとき、腰椎はテーブルの上に平行になります。 ランドマークは、両側の尾根の上端間に線を引き、L4のスパインを通る正中線と交差します。 針は、L3とL4またはL4とL5の間のギャップに挿入されます。これは、これらのポイントが脊髄の末端セグメントの下にあるためです。 医師は、皮膚を消毒して局所麻酔薬を注入する前にランドマークを見つける必要があります。これらの操作により、ランドマークが不明瞭になる可能性があるためです。 スキンマーカーを使用して、正しい場所をマークします。 穿刺の前に、医師は消毒剤の手袋を準備し、中心から外側に向かって円を描くように適切な消毒剤（ポビドンヨードまたはクロルヘキシジンを含む溶液）で皮膚を消毒します。 次に、消毒タオルを覆います。 鎮痛および鎮静の腰椎穿刺は、患者に痛みや不安を引き起こす可能性があり、局所麻酔薬の最小用量での使用に適しています。 時間が許せば、医師は皮膚消毒の前に患者に麻酔クリームを局所的に使用できます。 皮膚を滅菌して消毒用タオルを適用した後、局所麻酔薬を皮下注射するか、全身鎮静剤または鎮痛剤を使用できます。 腰椎穿刺医師が再びランドマークに触れた後、針芯を備えた針を正中線位置と次の棘突起の上端に挿入しました。針は約15度で頭に向けられ、患者の臍に向かっているように見えました。 CSFリークは穿刺後に頭痛を引き起こす可能性があり、最新の情報は、針が硬膜嚢の繊維を切断せずに広げることができるため、「鉛筆のような」針の使用が頭痛のリスクを減らすことができることを示唆しています。 より一般的に使用される斜角針を使用する場合、針の斜角は矢状面にあり、脊椎の軸に平行な繊維を切断せずに広げることができます。 針の位置が正しい場合、針は皮膚、皮下組織、棘上靭帯、棘突起間の棘間靭帯、黄色靱帯、硬膜外腔（内部椎骨静脈叢、硬膜およびクモ膜を含む）を通過する必要があります、くも膜下腔に入り、馬尾神経根の間に位置しています。 針が黄色靱帯を通過すると、医師は突破感を感じることができます。 この時点で、脳脊髄液の流出があるかどうかを確認するために、針を2mm引き抜く必要があります。 穿刺が失敗して骨にぶつかった場合は、穿刺針を皮下組織に引き込みますが、皮膚をやめず、方向を調整してから針を再注入します。 針がくも膜下腔に入ると、CSFが流出します。 穿刺中に外傷がある場合、CSFはわずかに血まみれになることがあります。 CSFを採取するとき、くも膜下出血がない限り、CSFは透明で無血でなければなりません。 脳脊髄液が流れ出ていない場合、針の開口部が神経根によってブロックされている可能性があるため、針を90度回転させることができます。 開放圧は、側position位の患者のみが開放圧を測定できます。 圧力計をホースの針ホルダーに接続します。 これは、サンプルを収集する前に行う必要があります。 液柱が上昇しなくなると、測定値が読み取られます。 心臓や呼吸の動きに起因する液体の鼓動が見られる場合があります。 わずかな陰圧でさえ出血を引き起こす可能性があるため、サンプルを採取する際には、CSFを採取チューブに滴下してください。 収集する液体の量は、必要最小限の量、通常3〜4 mlに制限する必要があります。 患者が開放圧試験を受ける場合、医師は患者に向けて回転弁を回し、圧力計内のCSFをCSFサンプル収集用の収集チューブに流入させる必要があります。 十分な量のサンプルを収集した後、針を挿入し、針を引き出します。 フォローアップは穿刺部位で行い、ガーゼで覆う必要があります。 床上安静は腰椎穿刺後の頭痛の発生率を低下させると広く信じられていますが、そうではありません。 合併症肥満患者のランドマークを特定することは困難であり、これは医師にとっての課題です。 変形性関節症、強直性脊椎炎、脊柱後側osis症、腰部手術の病歴、および椎間板変性症により、腰椎穿刺の完了が困難になる場合があります。 このような病気の患者の場合、腰椎穿刺の成功率を改善するために麻酔科医またはインターベンション放射線科医が必要になる場合があります。 腰椎穿刺の合併症には、脳性麻痺、心肺機能障害、局所的または関与する痛み、頭痛、出血、感染、くも膜上皮嚢胞、CSF漏出などがあります。 最も一般的な合併症は頭痛であり、腰椎穿刺の48時間以内に最大36.5％発生します。 頭痛の原因は、穿刺部位からのCSFの漏出率がCSF形成率を超えることです。 頭痛の発生率の増加は、使用される腰椎針の太さに関連しています。 最も深刻な合併症は脳性麻痺であり、頭蓋腔と脊柱管の間の圧力差が大きい場合、脳性麻痺を引き起こす可能性があります。 腰椎穿刺中、この圧力差は大きくなり、脳の乾燥につながります。 医師は、病歴と神経学的検査について詳細に尋ねることにより、脳性麻痺になりやすいハイリスク患者を見つけることができます。 医師が腰椎穿刺を行うことにまだ懸念がある場合は、CTが役立つ場合がありますが、頭蓋内圧の上昇は画像診断では検出できない場合があります。 ただし、すべての患者が診断と治療を遅らせる可能性があるため、すべての患者がCTスキャンを受ける必要があるわけではありません。 出血性の患者は出血しやすく、脊髄の圧迫を引き起こす可能性があります。 凝固障害の程度と出血のリスクとの関係に絶対的な基準はないため、医師は臨床状況に応じて判断する必要があります。 くも膜上皮嚢胞は、くも膜下腔に入る皮膚塞栓によって引き起こされますが、針の芯を備えた針を使用することで回避できます。 基本情報 専門家分類：成長および発達チェック分類：生化学検査 該当する性別：男性と女性が断食を適用するかどうか：断食をしない ヒント：穿刺中は、患者の呼吸、脈拍、顔色などを観察します。 正常値 通常の横位置での脳脊髄液圧は0.69-1.764 kPaまたは40-50滴/分です。 臨床的意義 腰椎穿刺は、脳脊髄液（CSF）のサンプルを採取して、感染、炎症、腫瘍、および代謝プロセスの診断に役立てるために使用されます。 その治療適応には、化学療法剤、抗生物質、麻酔薬の投与が含まれます。 注意事項 1.穿刺中は、患者の呼吸、脈拍、顔色などに注意してください。 ひとたび拡張した瞳孔、意識消失、呼吸困難または病的呼吸があると、脳性麻痺の形成を示し、すぐに排液を停止し、10〜20 mlの空気または生理食塩水を脊柱管または静脈に注入します20mlの20％マンニトールをすばやく注入し、他の適切な救助措置を講じます。 2.針を皮下組織に挿入した後、針をゆっくりと挿入して、馬尾または血管に過度の損傷を与え、下肢の痛みや脳脊髄液への血液混入の結果を避ける必要があります。 3.髄腔内注射の場合、同じ量の脳脊髄液を最初に放出してから、薬物を注射します。 4.針は細いはずであり、脳脊髄液の量は、ウエスト着用後の痛みを避けるために10 ml未満でなければなりません。 5.脳脊髄液が真っ赤な血液から流出し続けることが判明した場合、クモ膜下腔の二次出血である可能性があり、患者は脳血管疾患を患うことがよくあります。 この時点で、操作を停止し、対応する処理を実行します。 6.小児が頭蓋内圧を高めた場合、乳頭浮腫は、状態が必要な場合、まず脱水剤を使用し、頭蓋内圧を下げてから穿刺し、部分コアが針に差し込まれたときに小児が脳脊髄液を入れて減速する必要があります脳性麻痺を防ぐために速度を落としてください。 7.子供の年齢は脂肪の年齢と薄いため、脊髄腔の深さも異なります。シンナーの場合、患者は穿刺時に注意し、穿刺後にゆっくりと前進して、深く入らないようにして出血を引き起こします。 8.新生児は、腰椎穿刺に一般的な注射針を使用できます。これは、従来の腰椎穿刺よりも簡単です。 9.子供は手術後少なくとも4〜6時間です。 頭蓋内圧亢進症の小児では、腰椎穿刺後の傾向がある時間を延長することができます。 10.化膿性感染症、感染を避けるための禁忌で皮膚を穿刺します。 11.ピアスはハードベッドで行う必要があります。 12.穿刺中に子供の呼吸、脈拍、および顔色が異常に異常になった場合は、手術を中止して救助してください。 検査プロセス 1.体位：患者はベッドの横にある硬いベッドに横たわって、頭をできるだけ胸にこすりつけ、両手で膝を胸に押し付けます。その目的は、脊椎間の隙間を広げて穿刺を容易にすることです。 2.穿刺点の選択：穿刺は、3番目から4番目の腰椎（両側の上部腸骨背骨と下部腸骨背骨と正中線の交点付近）で実行できます。 必要に応じて、腰椎の2〜3または4〜5のギャップを選択できます。 4歳未満の子供は、脊髄の下端が2、3腰椎のレベルで終わるため、脊髄への損傷を防ぐために、腰椎4〜5の棘突起のギャップを穿刺ポイントとして選択する必要があります。 2.日常の消毒、親指を使用して第3腰椎棘突起を固定し、棘突起に沿って1％プロカイン局所麻酔を使用し、針を押しながら針を押し、靭帯の奥深くに、滅菌ガーゼで押し、針を引いた後しばらく待ちます。 3.左手の人差し指と親指で穿刺ポイントの皮膚に指を固定し、右手で穿刺ポイントを刺します。 穿刺中、右手の親指と中指で針を保持し、人差し指を針のハンドルに保持します。針の先端を上向きに切断し、穿刺方向はベッドの表面に平行（つまり、脊椎の方向に垂直）です。 4.成人の針の深さは約4〜6 cm、子供は2〜4 cmです。 骨の場合、少し引っ込めて方向を変えて刺すことができます。 針が靭帯および硬膜を通過すると、抵抗が突然減少し、「落下感」があり、針先がくも膜下腔に入ったことを示唆します。 この時点で、針の芯をゆっくりと引き抜くことができ、脳脊髄液が流出するのを見ることができます。 5.脳脊髄液の流出直後、ピエゾメーターを接続して圧力を測定し、脳脊髄液の圧力、つまり脳脊髄液の初期圧力を記録します。 通常の状況では、側面の脳脊髄液圧は70〜180 mmの水柱または1分あたり40〜50滴です。 6.圧力管を取り外し、2〜5 mlの脳脊髄液を採取し、定期検査、生化学検査、および細胞診検査セットに送り、必要に応じて細菌学検査および血清学的検査を送ります。 次に、圧力チューブを接続し、脳脊髄液の最終圧力を測定します。 7.閉塞の程度およびくも膜下腔の閉塞を理解するために、動的試験を実施できます。 方法は、初期圧力を測定した後、アシスタントが患者の頸静脈を10秒間押します。 通常の状況では、脳脊髄液の圧力はすぐに元の約2倍に上昇します。圧力が解放されると、脳脊髄液の圧力は20秒以内に元のレベルに低下します。 頸静脈の1つが圧迫された後、脳脊髄液圧が上昇しない場合は、動的検査陰性と呼ばれ、くも膜下腔が完全にブロックされていることが示唆されます。 頸静脈の圧迫後に脳脊髄液の圧力がゆっくりと上昇し、圧迫の弛緩後にゆっくりと低下するか、低下しない場合、側方動的試験は陰性であり、側部に不完全な閉塞があることを示します（小脳窩の腫瘍や横静脈洞の血栓症など）。 脳出血のある患者または頭蓋内圧が上昇している患者は、この検査を実施しません。 8.くも膜下投与：最も一般的に使用される薬物はメトトレキサート（MTX）であり、中枢神経系白血病の予防および髄膜白血病の化学療法に使用されます。 （1）薬物の投与量と使用法：一般にMTX 0.25〜0.5mg / kg /時間または12mg / m2 /時間（極値20mg）の髄腔内注射、症状が緩和されるまで週に2回 その後、再発を防ぐために同じ薬を同じ用量で6〜8週間髄腔内注射しました。 （2）特定の操作方法：脳脊髄液を約5から10 ml放出し（放出量は注射の量と同じであることに注意）、生理食塩水で希釈したメトトレキサート溶液（約5から10 ml）を鞘にゆっくりと注射します。キャビティ。 9.操作の最後に、針芯を再度挿入し、穿刺針を一緒に引き出し、滅菌ガーゼを覆い、テープで固定します。 10. waist腰の後の頭痛やその他の症状を避けるために、患者は4〜6時間枕に行きます。

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