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Grasso corporeo inferiore

Introduzione
Patogeno
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Diagnosi

Introduzione

introduzione Obesità del corpo inferiore: diversi ambienti endocrini possono causare diverse posture dell'obesità e l'aumento degli estrogeni è l'obesità del corpo inferiore (cioè, l'obesità femminile). È una malattia distrofica, che è caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso nel corpo e da un rapporto eccessivo di tessuto adiposo con altri tessuti molli, che è una manifestazione della fisiopatologia della sindrome dell'ovaio policistico.

Patogeno

Causa della malattia

Causa della malattia

La causa della PCOS non è chiara. È generalmente considerato correlato a disfunzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, disfunzione surrenalica, genetica, metabolismo e altri fattori. Un piccolo numero di pazienti con PCOS presenta cromosomi sessuali o anomalie autosomiche e alcuni hanno una storia familiare. Recentemente, è stato scoperto che alcuni geni (come CYP11A, VNTR del gene dell'insulina) sono coinvolti nella comparsa della PCOS, affermando ulteriormente il ruolo dei fattori genetici nella patogenesi della PCOS.

fisiopatologia

1. Anomalie del rilascio di glutammina Pazienti con PCOS con LH ematica elevata e FSH normale o ridotta, LH / FSH ≥ 2 ~ 3, LH possono essere iper-reattivi dopo GnRH per via endovenosa, ritenuta una disfunzione ipotalamo-ipofisaria primaria . L'inibizione dei neuroni del GnRH da parte dei neuroni dopaminergici e dei peptidi oppioidi nell'ipotalamo è fuori controllo, portando ad un aumento della secrezione di LH. Ma è più probabile che sia causato da un'inibizione anomala del feedback degli estrogeni. Una conversione extra-periodica non periodica di estrogeni (estrone E1) si tradurrà in feedback positivo alla secrezione di LH e inibizione del feedback negativo della secrezione di FSH. LH stimola la proliferazione delle cellule follicolari, produce un gran numero di androgeni e gli androgeni non possono essere completamente convertiti in estrogeni, aumentando ulteriormente la produzione di E1 aromatizzato extracellulare. Gli androgeni eccessivi causano atresia follicolare, fibrosi della busta ovarica e ispessimento della busta. I disturbi dell'ovulazione si verificano a causa della mancanza di picco di LH nel ciclo mestruale medio. Inoltre, è stato scoperto che l'ovaio dei pazienti con PCOS può anche secernere "inibire", inibire la secrezione di FSH, influenzare lo sviluppo e la maturità dei follicoli e più follicoli cistici. Negli ultimi anni, l'iperinsulinemia e l'aumento dell'IGF hanno anche aumentato la secrezione di LH. .

2. Troppo androgeno In PCOS, quasi tutta la produzione di androgeni aumenta. La globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) è ridotta, gli androgeni liberi sono aumentati e l'attività è migliorata. Per quanto riguarda l'eccesso di androgeni derivati dall'ovaio o dalla ghiandola surrenale, c'è una differenza. Gli agonisti del GnRH ad alte dosi hanno ridotto la gonadotropina, androstenedione e testosterone, ma non hanno avuto effetti sul DHEAS derivato dalla ghiandola surrenale. Circa il 70% dei pazienti con PCOS è stato causato da androgeni di origine ovarica:

1 a causa di disfunzione degli enzimi richiesti dagli ormoni steroidei, come deficit di aromatasi, deficit di 3β-chetoxima deidrogenasi o riduzione dell'attività, anomalie della regolazione P45OC17A, disturbi della sintesi di estrogeni, un gran numero di androgeni nella periferia (grasso, fegato, rene ) convertito in estrone. È stato anche suggerito che uno sviluppo ovarico insufficiente porta a una diminuzione dell'attività dell'aromatasi.

L'aumento della frequenza e dell'ampiezza del polso 2LH, stimola la proliferazione delle cellule follicolari e delle cellule mesenchimali e la produzione di androgeni. L'eccesso di androgeni favorisce l'atresia follicolare, le cellule di granulosa ovarica sono inizialmente aromatizzate, la crescita si interrompe e l'ovulazione non può verificarsi, formando PCOS.

Questa malattia si verifica principalmente dopo il menarca in menopausa, presumibilmente a causa di maturazione prematura, disfunzione surrenalica e continua secrezione di androgeni eccessivi. Inoltre, sono stati misurati vari livelli di androgeni nel sangue venoso ovarico e surrenale prima e dopo l'applicazione del desametasone.I risultati supportano l'ovaio e la ghiandola surrenale come fonte comune di androgeno in eccesso di PCOS e hanno scoperto che il 50% dei pazienti con PCOS ha un aumento di androgeni di origine surrenalica. .

3. Le donne PCOS estrone eccessive con progesterone e altri farmaci hanno sanguinamento uterino da sospensione, l'assunzione di clorofiramina può portare a ovulazione follicolare matura, crampi mestruali, suggerendo che i pazienti con PCOS non solo alti livelli di androgeni, ma anche un aumento degli estrogeni. Gli estrogeni attivi in vivo comprendono l'estradiolo (E2) e l'estrone (E1), E2 deriva principalmente dall'ovaio ed E1 deriva dalla trasformazione dell'ovaio, della ghiandola surrenale e dei tessuti circostanti. I pazienti con PCOS con E1 non periodico sono aumentati in modo significativo, il rapporto E1 / F2 è aumentato (normale E1 / F2 ≤ 1), specialmente nelle persone obese con più grasso, attività dell'aromatasi, aumento della conversione dei tessuti periferici, livello di E1 può essere più alto e fonte L'E1 nei tessuti periferici non è regolato dalle gonadotropine ipofisarie e non vi sono cambiamenti periodici. L'alto livello continuo di regolazione del feedback degli estrogeni dell'ipotalamo-ipofisi non è normale.

4. PCOS disregolazione del citocromo P450C17A Il difetto principale è l'ipofisi-ipofisi che riceve un segnale di feedback anomalo. Ciò può essere correlato ai meccanismi di regolazione autocrina e paracrina dell'ovaio e della stessa ghiandola surrenale. I pazienti con PCOS sono spesso associati a 17-idrossiprogesterone elevato (17-OHP) a causa della regolazione anormale di P450C17A nella banda reticolare intracellulare o surrenale del follicolo ovarico. P450C17A ha una duplice attività di 17-idrossilasi e 17,20-streptasi, convertendo progesterone in 17-OHP e androstenedione a Δ4 e pregnenolone in 17-idrossi-imprenditore a Δ5 Chetone alcolico e DHEA. Il 17-idrossiprogesterone è un importante precursore per la sintesi del cortisolo dalla ghiandola surrenale, nonché un importante precursore degli ormoni sintetici ovarici, in particolare degli androgeni. 17-idrossiprogesterone e androstenedione erano significativamente elevati nei pazienti con PCOS trattati con GnRH-A o HCG (specialmente dopo l'inibizione con desametasone); il test di stimolazione con ACTH ha anche promosso l'aumento simultaneo di DHEA e 17-OHP nella ghiandola surrenale. Si suggerisce che l'attività di P450C17A nelle fasce reticolari ovariche e surrenali sia aumentata. Pertanto, una regolazione anomala dell'attività di P450C17A è una causa importante di eccessiva secrezione di androgeni nella ghiandola surrenale e nell'ovaio. Tuttavia, non è chiaro il motivo per cui si verifica una regolazione anomala della sintesi di steroidi. Il sistema insulina / IGF stimola l'espressione dell'mRNA di P450C17A ovarica e surrenale e la sua attività. Inoltre, la regione codificante del gene della liasi della catena laterale del CYP11A è associata alla produzione di eccesso di androgeni.

5. Insulino-resistenza e iperinsulinemia I pazienti con PCOS con o senza obesità presentano vari gradi di insulino-resistenza e iperinsulinemia. È stato recentemente scoperto che circa la metà dei pazienti con PCOS è associata a difetti nella fosforilazione serina del recettore dell'insulina. Pertanto, si ritiene che l'insulina svolga un ruolo importante nella sua patogenesi. Insulina e IGF-1 agiscono sulle cellule della membrana ovarica attraverso il recettore IGF-1, promuovendo la sintesi di androstenedione e testosterone. Recenti studi hanno scoperto che i recettori dell'insulina nelle vicinanze dell'ipofisi o la presenza di iperemia IGF-1 elevata possono favorire la proliferazione delle cellule follicolari stimolate dall'LH, portando a un eccessivo androgeno e all'occlusione prematura dei follicoli. Il trattamento della PCOS da parte di Hasegawa con il sensibilizzatore dell'insulina Troglitazone supporta una riduzione dei livelli di insulina e una corrispondente riduzione dei livelli di LH e androgeni. L'insulina elevata svolge un ruolo importante nella regolazione del metabolismo di SHBG, che può ridurre la produzione di SHBG nel fegato e aumentare il testosterone libero. Inoltre, la fosforilazione di serina del recettore dell'insulina inibisce l'attività del recettore dell'insulina e promuove l'attività della 17,20-streptasi di P450C17A. Negli ultimi anni, una sequenza di ripetizione in tandem a numero variabile a 5 'terminale (VNTR) del gene dell'insulina situato sul cromosoma 11pl5.5 ha scoperto che il VNTR del gene dell'insulina è un sito sensibile principale della PCOS (in particolare PCOS dell'ovulazione). Ciò indica che il polimorfismo dell'insulina VNTR è un fattore genetico della PCOS.

6. La PCOS obesa con obesità (BMI ≥ 25) rappresentava dal 20% al 60%. La distribuzione del grasso corporeo non è uniforme. Il tessuto adiposo è noto per essere un importante sito metabolico per gli ormoni steroidei e l'aromatasi nel tessuto adiposo converte gli androgeni periferici in E1 ed E2. Gli studi hanno confermato che la quantità di androstenedione convertita in E1 è correlata alla quantità totale di tessuto adiposo.In iperandrogenemia, SHBG diminuisce e aumenta E2 libero. L'estrogeno fa crescere e proliferare le cellule adipose. Diversi ambienti endocrini possono causare diverse posture dell'obesità, l'espressione elevata degli androgeni è l'obesità della parte superiore del corpo (cioè, l'obesità di tipo maschile) e l'aumento degli estrogeni è l'obesità del corpo inferiore (cioè, l'obesità di tipo femminile). L'aumento di peso è spesso accompagnato da un aumento dell'insulina nel sangue e una diminuzione di SHBG e IGFBP, con conseguente aumento degli ormoni sessuali liberi e IGF-1. Questi pazienti sono spesso accompagnati da una ridotta tolleranza al glucosio o diabete di tipo 2. Recentemente, Rouru et al. Hanno proposto che l'asse obesità-leptina-NPY potrebbe essere la causa dell'eccessiva secrezione di ipotalamo-ipofisi-LH in alcuni pazienti con PCOS, cioè la secrezione di leptina nelle donne obese è aumentata e quest'ultima inibisce l'espressione dell'mRNA e dell'NPY NPY nell'ipotalamo. L'inibizione di LH da parte di NPY ha provocato un grande rilascio di LH.

7. Iperprolattinemia La relazione tra iperprolattinemia e PCOS resta da approfondire. L'incidenza dell'iperprolattinemia della PCOS era compresa tra il 10% e il 15%, ma la PRL dei pazienti con diagnosi di PCOS era lievemente o moderatamente elevata e livelli più elevati di PRL erano associati a tumori della PRL ipofisaria. Il meccanismo che causa un elevato PRL non è chiaro. Può essere: 1 PRL elevato è associato ad un aumento dell'estrone nel sangue. 2 dopamina ipotalamica è relativamente insufficiente e il trattamento dell'anovulatorio della PCOS o irsutismo con agonisti della dopamina (come la bromocriptina) può avere successo. I pazienti con PRL elevato non hanno risposta alle gonadotropine esogene. 8. Studi sulla PCOS e sull'autoimmunità ovarica hanno scoperto che alcuni PCOS sono associati all'autoimmunità ovarica. Esistono infiltrazioni linfocitarie nei follicoli dei pazienti con PCOS ed esistono anticorpi per cellule anti-ovariche, ma lo studio di Rojansky et al. Su 31 pazienti con PCOS ha mostrato che gli anticorpi anti-ovarici non erano associati alla PCOS. Luborsky et al. Hanno utilizzato analisi prive di enzimi per rilevare anticorpi anti-ovarici in 24 pazienti con PCOS e il 25% dei pazienti con PCOS sono risultati positivi, mentre i tassi positivi di donne in menopausa e donne in età fertile sono stati rispettivamente del 22% e del 19%. Non sono state riscontrate differenze nei tassi positivi dei tre gruppi. Pertanto, non esiste una conclusione coerente sul fatto che la PCOS sia correlata all'autoimmunità ovarica.

9. La relazione tra sindrome dell'ovaio policistico e pressione sanguigna, i pazienti con sindrome dell'ovaio policistico presentano iperandrogenismo e iperinsulinemia, che possono direttamente causare danni macrovascolari e migliorare l'eccitabilità del nervo simpatico e causare ipertensione. L'ipertensione si verifica più frequentemente nei pazienti con sindrome dell'ovaio policistico. Ci sono anche studi che la pressione arteriosa sistolica nei pazienti obesi con sindrome dell'ovaio policistico è significativamente più alta di quella dei pazienti con deperimento ed età normale. I pazienti con sindrome dell'ovaio policistico presentano iperandrogenismo e iperinsulinemia, che possono direttamente causare danni macrovascolari e aumentare l'eccitabilità del nervo simpatico a causare ipertensione, mentre l'iperinsulinemia può causare disturbi del metabolismo del glucosio e dei lipidi, produrre obesità, influenzare il sangue. Viscosità, causando ipertensione. Pertanto, il trattamento della sindrome dell'ovaio policistico è principalmente finalizzato a migliorare la sensibilità all'insulina e ridurre l'iperandrogenismo, ridurre il peso corporeo, migliorare i disturbi del metabolismo del glucosio e dei lipidi e ridurre la viscosità del sangue e altre malattie primarie.

Patologia ovarica: i tipici pazienti con PCOS hanno una simmetria ovarica bilaterale, volume fino a 2-4 volte normale, le rughe superficiali scompaiono, liscia, bianco grigiastro, ricca di vasi sanguigni, capsula spessa e una grande quantità sotto la capsula I follicoli di diverse dimensioni possono raggiungere un diametro massimo di 1,5 cm, la parete della capsula è sottile e le cellule follicolari attorno alle vescicole proliferano con la luteinizzazione.L'ispessimento della capsula è il risultato di una non ovulazione a lungo termine, lo spessore della capsula e il livello di LH e mascolinità nel sangue. Correlazione positiva.

Esaminare

ispezione

Ispezione correlata

Transferrina urinaria

1. Diagnosi clinica Dopo il menarca, le mestruazioni sono ancora irregolari, la scarsità mestruale e (o) l'amenorrea, accompagnate da obesità e pelosità, infertilità dopo il matrimonio, ecc., Dovrebbero essere sospettate di PCOS. I casi tipici presentano vari sintomi e segni sopra menzionati, in particolare disturbi mestruali, peloso, acne, obesità, infertilità e simili. I casi atipici possono essere espressi come:

1 semplice amenorrea senza obesità, ingrossamento peloso e ovarico, esclude altre malattie e quelle con test di progesterone positivo dovrebbero comunque prendere in considerazione la PCOS.

2 sanguinamento disfunzionale ovulatorio.

3 anomalie mestruali combinate con pelose.

4 anomalie mestruali con sintomi maschili, nessuna evidente obesità.

5 sanguinamento uterino disfunzionale con infertilità.

Per i casi atipici, sono necessarie informazioni dettagliate sulla storia medica, come l'età di insorgenza, la crescita e lo sviluppo, l'insorgenza della malattia, la storia dei farmaci, la storia familiare, le abitudini personali e le malattie sistemiche generali. In combinazione con l'esame ausiliario, escludere altre malattie e confermare la diagnosi mediante ecografia B e altri test.

2. Criteri diagnostici A causa dell'eterogeneità della malattia, i criteri diagnostici non sono stati unificati: la maggior parte degli studiosi ha combinato un livello di androgeni in base all'insorgenza di pubertà, mestruazioni anormali e ovulazione, peloso, LH nel sangue e / o rapporto LH / FSH. L'esame ecografico elevato dei segni dell'ovaio policistico, dopo l'esclusione di altre malattie simili, può determinare la diagnosi di questa malattia. Il Comitato riproduttivo endocrino della Società giapponese di ostetricia e ginecologia ha proposto i criteri diagnostici per la PCOS nel 1993 come segue:

(1) Sintomi clinici: 1 anomalie mestruali (amnesoma, mestruazioni sottili, mestruazioni anovulatorie, ecc.); 2 mascolinizzazione (pelosa, acne, voce acuta, ipertrofia del clitoride); 3 obesità; 4 infertilità.

(2) Risultati dell'esame endocrino: valore 1LH alto, valore normale FSH; aumento della secrezione di 2 LH dopo l'iniezione di GnRH, secrezione di FSH normale; aumento del rapporto 3 estrone / estradiolo; aumento del testosterone nel sangue o androstenedione 4 .

(3) reperti ovarici: 1B super-vedere cambiamenti cistici follicolari multipli; 2 doppia diagnosi ed ecografia B vedono l'ingrandimento ovarico; 3 ipertrofia ovarica laparoscopica e rigonfiamento superficiale; 4 microscopica osservazione dell'ipertrofia dello strato di cellule follicolari Proliferazione e iperplasia interstiziale.

Gli articoli di cui sopra (1), (2) e (3) sono elementi obbligatori. Quando tutti e tre gli elementi sono disponibili, possono essere diagnosticati come PCOS. Altri elementi vengono utilizzati come riferimento. Se sono disponibili tutti gli elementi necessari e di riferimento, si tratta di un PCOS tipico. casi.

Inoltre, i criteri diagnostici proposti sono i seguenti:

(1) Sintomi clinici: tra cui: 1 amenorrea (più di 60 giorni); 2 sanguinamento uterino funzionale o anovulazione persistente (più di 3 mesi); 3 infertilità; 4 segni mascolinizzanti; 5 obesità.

(2) Diagnosi terapeutica: una volta l'amenorrea, con clomifene o più terapia con HCG, a partire dal 5 ° giorno del ciclo mestruale, il clomifene 50 mg / die, e anche servito per 5 giorni, più può ripristinare l'ovulazione. In caso di inefficacia, HCH1000U può essere aggiunto dal 2 ° al 4 ° giorno dopo l'interruzione del clomifene, una volta / die per 3 giorni, dopo 3 cicli di trattamento non si osserva alcuna ovulazione.

(3) Esame endocrino: inclusi: 1 LH ematico alto (20 ~ 50mU / ml) e iperreazione di GnRH, FSH nel sangue nell'intervallo normale o inferiore; 2 aumento del testosterone nel sangue (60% o più); 3HMG (menopausa umana) Gonadotropina) 225 U / d, dopo 3 giorni, il 6 ° giorno di somministrazione, l'estrogeno nelle urine è aumentato eccessivamente (150μg / 24h o più); 4 desametasone 4mg / die, per via orale, il 5 ° giorno Aumento degli 11-desossi-17-chetosteroidi urinari (600 μg / 24 ore o più).

(4) morfologia ovarica (compresi i risultati endoscopici): visibile ad occhio nudo: 1 assenza di formazione di luteo corpus fresco; 2 ispessimento della capsula ovarica; 3 ingrandimento ovarico; 4 follicoli ingrossati cistici giustapposti sotto la capsula. Reperti tissutali: cellule follicolari e interstiziali luteinizzate.

Ispezione di laboratorio:

1. LH / FSH nel sangue Il rapporto LH e FSH e la concentrazione erano anormali, secrezione non periodica, aumento della LH nella maggior parte dei pazienti e FSH è equivalente alla fase follicolare precoce, LH / FSH ≥ 2,5 ~ 3. Molti studiosi ritengono che l'aumento della percentuale di LH / FSH sia una caratteristica di PCOS.

2. Gli steroidi e gli androgeni maschili sono troppo, i livelli di testosterone, androstenedione, DHEA, DHEAS possono essere aumentati.

3. Anomalie degli estrogeni e degli estrogeni steroidei femminili, livelli costanti di estrogeni, fluttuazioni dei livelli di E2, nessuna normale variazione periodica mestruale, aumento dei livelli di E1, E1 / E2> 1.

4. PRLPCOS può essere lievemente elevato, ma i sintomi della PCOS possono verificarsi a causa dell'iperprolattinemia e devono essere identificati.

5. L'aumento del 17-chetone urinario 17-OHCS e 17-KS24h urinario riflette un aumento della secrezione di androgeni surrenali.

6. Il test di inibizione del desametasone può inibire la secrezione di ormoni surrenali, assumere desametasone 0,5 mg, una volta ogni 6 ore per 4 giorni, prelevare campioni di sangue dopo l'assunzione, come deidroepiandrosterone solfato sierico o 17-chetosteroidi urinari Essere inibiti a livelli normali può escludere la possibilità di tumori surrenali o iperplasia.

7. Test di stimolazione con gonadotropina corionica (HCG) L'HCG stimola la sintesi ovarica di androgeni e l'iniezione di HCG può causare livelli elevati di androgeni nel plasma.

8. Test eccitatorio con corticotropina (ACTH) Il test di stimolazione con ACTH può favorire l'aumento dell'androgeno e della ghiandola surrenale DHEA e del 17-KS urinario. Il test di stimolazione con HCG, il test di inibizione del desametasone e il test di stimolazione con ACTH possono aiutare a identificare la fonte di elevazione degli androgeni.

9. L'indice di maturazione delle cellule di esfoliazione vaginale è un modo semplice per comprendere lo stato degli ormoni sessuali nel corpo. Una macchia di testosterone eccessivo tende ad avere contemporaneamente un tipo di cellula a tre strati: quando la concentrazione viene aumentata in modo significativo, il numero di cellule nei tre strati è quasi uguale, ma deve essere distinto dall'infiammazione. I livelli di estrogeni possono essere stimati dalla percentuale di cellule superficiali, ma non riflettono la quantità di ormoni nel sangue.

10. La temperatura corporea basale viene misurata per determinare se c'è l'ovulazione, l'ovulatore è bifasico e l'ovulatorless è generalmente monofase.

Altre ispezioni ausiliarie:

Ultrasuoni B pelvici

2. Pneumopers

3. Laparoscopia (o chirurgia)

4. Esame ecografico transvaginale ad alta risoluzione

5. CT, MRI

Diagnosi

Diagnosi differenziale

Obesità centripeta: una forma speciale di corpo prodotta quando i glucocorticoidi persistono nel corpo. Perché i glucocorticoidi hanno effetti diversi sul tessuto adiposo in diverse parti del corpo: la decomposizione del tessuto adiposo negli arti è migliorata e la sintesi di grasso nell'addome, nel viso, nelle spalle e nella schiena è aumentata, in modo che siano presenti una specie di viso morbido, ipertrofia della schiena, larghezza della vita e addome. Rigonfiamento sferico, il corpo grasso delle estremità prossimali è spesso e l'estremità distale è sottile e il corpo non è simmetrico.

Acqua, obesità di ritenzione di sodio, noto anche come edema idiopatico. Questo tipo di obesità è più comune nelle donne riproduttive e in menopausa. La sua insorgenza può essere correlata all'aumento della permeabilità capillare, all'aumento della secrezione di aldosterone e al rallentamento del ritorno venoso a causa dell'aumento degli estrogeni. Il grasso è distribuito in modo non uniforme, principalmente nel polpaccio, nella coscia, nell'anca, nell'addome e nel seno. L'aumento di peso è rapido ed è strettamente correlato alla posizione del corpo: la stanchezza e il peso corporeo aumentano, mentre il resto e la posizione sdraiata sono alleviati. Al mattino e alla sera, la normale variazione di peso è di 0,4 kg e le variazioni di peso del paziente al mattino e alla sera sono superiori a 1 kg. L'edema della malattia è spesso ciclico, viso mattutino, edema palpebrale, attività dopo essersi alzato, arti inferiori, edema del tronco gradualmente, il peso prima della cena è aumentato di 1,2 ~ 4,5 kg prima di colazione, una media di 2,4 ± 0,7 kg. Il test dell'acqua in posizione verticale ha mostrato che il paziente aveva ritenzione idrica e di sodio.