Sanguinamento del diverticolo

introduzione L'emorragia del diverticolo è un sintomo clinico comune della diverticolosi. Il diverticolo è una sporgenza sacro verso l'esterno di qualsiasi parte del tratto gastrointestinale (tratto digestivo). La parte più comune del diverticolo è l'intestino crasso. Numerosi diverticoli esistono contemporaneamente, chiamati diverticolosi. La diverticolosi è una sporgenza sacro verso l'esterno di qualsiasi parte del tratto gastrointestinale (tratto digestivo). La parte più comune del diverticolo è l'intestino crasso. Esistono contemporaneamente diversi diverticoli, chiamati diverticolosi, che è una condizione patologica che si verifica spesso dopo la mezza età. Se l'infiammazione si verifica nel diverticolo, si chiama diverticolite. La diverticolosi è la presenza simultanea di diversi diverticoli, di solito nell'intestino crasso. L'apertura del diverticolo può sanguinare, a volte può sanguinare, il sangue entra nell'intestino e quindi esce attraverso l'ano. Questo sanguinamento può verificarsi quando le feci sono intrappolate nel diverticolo e danneggiano i vasi sanguigni (di solito i vasi sanguigni accanto al diverticolo). Il colon ascendente è più comune del diverticolo del colon discendente. La colonscopia può determinare la causa dell'emorragia. La maggior parte della diverticolosi si verifica nel sanguinamento. La condizione può essere divisa in due fasi: 1) Fase di formazione del diverticolo: la parete del colon è rigonfiata per formare un sacco anormale, chiamato diverticolo. 2) Stadio della diverticolite: i metaboliti e i batteri del corpo vengono trattenuti nel diverticolo, causando infiammazione e persino perforazione. La maggior parte dei pazienti rimarrà solo nella prima fase.

Causa della malattia

(1) Cause della malattia

1. Fattori congeniti Evans ha suggerito che la diverticolosi colica destra congenita può essere dovuta a uno sviluppo embrionale anormale della parete intestinale. Waugh ritiene che il diverticolo cecale sia causato dalla crescita eccessiva del cieco a 7-10 settimane di sviluppo embrionale, normalmente lo sviluppo di questa parte dovrebbe essere atrofico. Alcuni pazienti con diverticolosi del colon hanno una storia familiare. La maggior parte della diverticolosi è causata da malattie acquisite. Lo studio istologico non ha riscontrato anomalie congenite nella parete muscolare della parete del colon. L'aumento dell'incidenza della diverticolosi con l'età fornisce anche prove evidenti di ciò. Il diverticolo conico conico è raro.

2. Fattori acquisiti Alcuni studiosi ritengono che la dieta a basso contenuto di fibre nei paesi sviluppati dell'ovest sia la principale causa della diverticolosi.I seguenti risultati clinici possono confermare:

1 Il tasso di incidenza ha evidenti caratteristiche di distribuzione geografica.

L'incidenza è aumentata gradualmente dopo i 1 250 secondi.

3 L'incidenza della diverticolosi è cambiata dopo che la dieta della popolazione mobile è cambiata.

4 L'incidenza aumenta con l'età.

5 dieta ricca di fibre può prevenire la diverticolosi.

(1) Fattori che influenzano la formazione del diverticolo: uno è la tensione della parete del colon e l'altro è la differenza di pressione tra la cavità del colon e la cavità addominale. La pressione intracavitaria in qualsiasi posizione può essere determinata dalla legge sulla pressione di Laplace. Legge di Laplace della pressione (P = kT / R, P è la pressione nella cavità del colon, T è la tensione della parete intestinale, R è il raggio del colon, k è una costante) Descrizione: La pressione nel lume intestinale è proporzionale alla tensione della parete intestinale e il raggio della parete intestinale In proporzione inversa. Recentemente, studi sul manometro hanno dimostrato che il colon, in particolare il colon sigmoideo, può produrre un'alta pressione intraluminale durante un movimento segmentario continuo. La più grande pressione intraluminale nel colon si trova nel colon discendente e nel colon sigmoideo, una pressione sufficiente a far sporgere la mucosa dal muscolo del colon per formare un diverticolo.

(2) Caratteristiche strutturali della parete del colon: può anche essere un fattore nell'incidenza del diverticolo. Le fibre di collagene nel muscolo ad anello del colon sono distribuite in modo crociato, il che mantiene la tensione della parete del colon. Con l'aumentare dell'età, le fibre di collagene all'interno della cavità del colon diventano più sottili, l'azione delle fibre di elastina diminuisce e l'elasticità e la tensione della parete del colon diminuiscono. Pertanto, il colon sigmoideo più stretto e ipertrofico è un sito di predilezione per il diverticolo. I muscoli della banda del colon sono in uno stato contratto, quindi è meno probabile che si verifichi il diverticolo. È stato confermato che il fascio di muscoli muscolari lisci sigmoideo del paziente diverticolo è più spesso del normale. Anche senza la formazione di un fascio di muscoli lisci ipertrofici, il fascio di muscoli lisci anormale è una manifestazione del diverticolo iniziale. I fasci muscolari lisci anormali non si limitano al colon sigmoideo, ma possono anche essere trovati in altre parti del colon, come il retto superiore. Questo è più pronunciato dopo la resezione sigmoidea. Nelle prime fasi della malattia, sono stati mostrati questi punti deboli nella parete del colon. Inoltre, i disturbi del tessuto connettivo causati da cambiamenti proteici strutturali svolgono un ruolo nelle prime fasi della diverticolosi.

(3) Movimento del colon: diviso in due tipi: contrazione ritmica e contrazione spinta. Il primo mescola principalmente il contenuto del colon destro avanti e indietro per favorire l'assorbimento di acqua e sale. Quest'ultimo trasporta le feci distalmente. La peristalsi di massa può far sì che le feci vengano spinte direttamente dal colon destro al colon sigmoideo e al retto superiore. Il diverticolo del colon è incline a verificarsi sulla debole parete intestinale tra le fasce del colon (Figura 3). Quando la pressione intraluminale aumenta durante il movimento segmentale, questi siti potenzialmente deboli tendono a formare diverticoli dove i vasi sanguigni entrano nella parete del colon.

(4) Conformità della parete intestinale: l'anomalia della parete intestinale può anche essere la causa del diverticolo. Lo studio delle dinamiche del colon negli stati di riposo e stimolanti supporta questa visione. Eastwood et al. Hanno scoperto che i pazienti con diverticolo del colon sintomatico hanno mostrato risposte anormali allo stress del colon a determinati farmaci, cibo e palloncini dilatati. Normalmente, la pressione e il volume nel lume sono lineari. Tuttavia, la pressione nel paziente diverticolo ha rapidamente raggiunto un periodo stabile e la pressione è rimasta stabile anche quando il volume è aumentato. La soglia di risposta allo stress nei pazienti con diverticolo è significativamente inferiore a quella delle persone normali. La causa della ridotta compliance della parete del colon può essere correlata alla muscolatura liscia ipertrofica e alle fibre di collagene strutturalmente disordinate.

(5) Pressione nella cavità del colon: la pressione basale del paziente con diverticolo è risultata significativamente superiore a quella della persona normale. Quando la pressione nel colon sigmoideo è anormalmente aumentata, il paziente può provare dolore e disagio nell'ascella sinistra e ritardare il movimento intestinale. La frequenza mioelettrica dei pazienti con diverticolo è compresa tra 12 e 18 Hz, che è superiore a quella delle persone normali (tra 6 e 10 Hz). L'EMG del colon del paziente con diverticolo è diverso dalla sindrome dell'intestino irritabile e la relazione tra i due non è ancora evidente. I pazienti con diverticolo con dolore spesso hanno la sindrome dell'irritazione intestinale e la pressione sottostante di tali pazienti tende ad aumentare. Dopo che il paziente con diverticolo era stato nutrito, con neostigmina o morfina, l'indice del motore del colon era significativamente più alto del normale. Il dingding non aumenta la pressione interna del colon sigmoideo e la prufenina e la crusca possono ridurre la pressione intracolonica. La pressione anormale in condizioni di riposo e stimolante non migliora dopo la resezione del colon sigmoideo, suggerendo una disfunzione colica completa.

In breve, resta da chiarire la causa del diverticolo, che può essere il risultato di anomalie della muscolatura liscia del colon, aumento della pressione intracavitaria durante la contrazione segmentale, diminuzione della compliance della parete intestinale e dieta a basso contenuto di fibre.

3. Fattori rilevanti

(1) Obesità: in passato si pensava che l'obesità fosse correlata alla diverticolosi, ma gli studi hanno confermato che non è così. Hugh et al. Hanno scoperto che lo spessore del grasso sottocutaneo non era associato all'incidenza del diverticolo.

(2) Malattia cardiovascolare: non esiste alcuna correlazione tra ipertensione e diverticolosi, ma l'incidenza del diverticolo nei pazienti con aterosclerosi è aumentata, che si presume sia correlata all'ischemia dell'arteria mesenterica inferiore. Nei pazienti maschi con precedente infarto del miocardio, l'incidenza del diverticolo era del 57%, che era significativamente più alta di quella dei pazienti maschi nella stessa fascia di età (25%). L'incidenza del diverticolo era significativamente più elevata nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni con incidenti cerebrovascolari rispetto al gruppo di controllo.

(3) Fattori emotivi e sindrome dell'intestino irritabile: non sono stati trovati fattori psicologici ed emotivi associati alla diverticolosi, che è diversa dalla sindrome dell'intestino irritabile. Esistono molte somiglianze tra la sindrome dell'intestino irritabile e la diverticolosi (come il peso delle feci, l'acido biliare fecale e il contenuto di elettroliti fecali). Aumenta anche la pressione della base intestinale della prima, ed entrambe spesso esistono contemporaneamente. L'esame EMG ha sia l'aspetto dell'onda rapida, un'eccessiva risposta allo stress al cibo e la stimolazione della neostigmina, sia una dieta ricca di fibre può correggere i tempi di consegna anormali, aumentare il peso delle feci e ridurre la pressione intestinale. . Si ritiene generalmente che l'inibizione dello sfiato e della defecazione aumenti la pressione intra-intestinale e promuova la formazione di diverticoli, ma non è così. Poiché la funzione dello sfintere dei giovani è molto forte, l'incidenza del diverticolo non è elevata. Gli anziani con rilassamento dello sfintere rettale sono più frequenti. Inoltre, è stato riscontrato che i pazienti con megacolon e costipazione avevano diverticolo.

(4) Malattie infiammatorie intestinali: la relazione tra malattie infiammatorie intestinali e diverticolosi è complicata. I pazienti con diverticolo hanno un aumento della pressione intracolonica con colite ulcerosa. Circa i 2/3 dei pazienti con diverticolosi e morbo di Crohn hanno sviluppato sintomi perianali come ulcere e fistole inferiori. L'incidenza della malattia di Crohn complicata dal diverticolo è cinque volte superiore a quella delle persone normali.Le principali caratteristiche cliniche sono dolore, ostruzione intestinale incompleta, massa addominale, sanguinamento rettale, febbre e leucocitosi. Berridge e Dick hanno usato la radiologia per studiare la relazione tra la malattia di Crohn e la diverticolosi del colon e hanno scoperto che quando la malattia di Crohn si è gradualmente sviluppata, la diverticolosi "gradualmente è scomparsa"; al contrario, quando la malattia di Crohn si è gradualmente attenuata, è riapparsa la diverticolosi. Questo particolare fenomeno è soggetto a masse infiammatorie, ascessi e fistole e altre complicanze, specialmente negli anziani che hanno maggiori probabilità di formare granuloma. L'esame radiologico ha mostrato che la mucosa del diverticolo era intatta ad eccezione di ascessi e stenosi, ulcere della mucosa ed edema della malattia di Crohn (Fig. 7). Fabriaus et al. Hanno scoperto che la malattia di Crohn sul lato sinistro spesso coincideva con la malattia diverticolare.

(5) Altri: la diverticolosi è associata a malattia del tratto biliare, ernia iatale, ulcera duodenale, appendicite e diabete, spesso accompagnata da emorroidi, vene varicose, ernia della parete addominale, calcoli biliari e ernia iatale. Piccoli studi campione non hanno trovato alcuna relazione significativa tra diverticolosi e ulcera duodenale e malattia arteriosa. Studi caso-controllo hanno scoperto che l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei è soggetta a gravi complicanze diverticolari.

(6) Noduli e tumori maligni del retto: la relazione tra diverticolosi e nodi, polipi rettali e tumori rimane poco chiara. Edwards ha scoperto che i pazienti con diverticolo avevano una minore incidenza di tumori maligni e adenomi benigni rispetto alla popolazione generale e raramente avevano polipi e carcinoma del colon-retto.

(due) patogenesi

1. Buoni capelli: il diverticolo può essere singolo, ma la maggior parte sono multipli. Il diverticolo può apparire ovunque nel colon, ma anche la distribuzione è irregolare. Il diverticolo del colon destro si trovava quasi esclusivamente nel cieco, Lauridson e Ross hanno scoperto che il 79% del diverticolo del colon destro si verificava 5 cm sopra la valvola ileocecale e 2 cm sotto l'area cecale, e si verificava principalmente nella parete anteriore, diverticolo occulto nella parete posteriore Spesso porta difficoltà alla diagnosi. Il diverticolo rettale è raro e può essere che lo strato muscolare del retto sia sufficiente a impedire che lo strato mucoso sporga verso l'esterno. Durante l'operazione, il diverticolo è stato trovato nel retto.Dopo un'attenta dissezione, il colon sigmoideo è stato spesso causato dall'adesione tra la cavità pelvica e il retto. Il sito più comune del colon sinistro è il colon sigmoideo e alcuni rapporti possono arrivare al 96%. Anche l'incidenza del cancro del colon è molto comune.

Parks divide il diverticolo del colon in quattro tipi: circa il 65% nel colon sigmoideo; 24% nel colon sigmoideo e altri due punti; 7% nell'intero colon; e 4% nell'estremità prossimale del colon sigmoideo. Hughes ha scoperto che il 16% del diverticolo distribuito in tutto il colon è stato trovato dall'autopsia. I parchi hanno riportato il 19% del diverticolo del colon nel colon sigmoideo e discendente, rispetto al 30% segnalato da Hughes.

Il colon contiene due strati di muscoli, lo strato interno è il muscolo dell'anello e lo strato esterno è il muscolo longitudinale, che è raccolto in tre bande longitudinali del colon con una distanza di 120 °. Nei pazienti con diverticolo del colon, i muscoli toroidali sono ispessiti, la banda del colon si accorcia e il lume si restringe. Il diverticolo del colon è soggetto a debolezza nella parete del colon, non sulla fascia del colon, ma sulla parete intestinale tra le bande del colon, e la posizione del processo esterno è molto vicino al ramo del vaso mesenterico che penetra nel muscolo dell'anello nello strato sottomucoso, quindi Quattro posizioni vicine alla membrana mesenterica tendono a formare un diverticolo.

2. Cambiamenti patologici

Struttura del diverticolo: l'istologia mostra che il diverticolo del colon contiene mucose e membrane sierose, nessuno strato muscolare e la parete muscolare sporge attraverso la parete del colon, che dovrebbe essere uno pseudo-diverticolo. È facile coprire il grasso attorno al colon e al centro dell'intestino. A volte il diverticolo non è la causa principale della malattia. L'eccessivo ispessimento della muscolatura liscia può causare gravi sintomi locali. Negli esemplari sigmoidi resecati chirurgicamente, si possono vedere spesso linee ispessite. Membrana e parete del colon. La dimensione del diverticolo varia ampiamente, da 1 mm per il piccolo a pochi centimetri per il più grande e 27 cm per il diverticolo più grande. Il piccolo diverticolo è sferico, l'ampia apertura ha la forma di un pallone, il collo è stretto e la pietra fecale o il gas accumulato formano un lembo per allargare il diverticolo, che è facile da formare diverticolite, causando iperplasia del follicolo linfoide, quando l'infiammazione colpisce i tessuti circostanti. Può distruggere la mucosa e formare un ascesso. Il diverticolo è facile da identificare quando si trova sul bordo del mesentere: se il colon è ricco di grasso e la superficie del diverticolo è coperta di grasso enterico, non è facile da trovare. Il diverticolo si trova facilmente attraverso l'endoscopio e di solito c'è una pietra fecale nella cavità che sporge nell'intestino.

3. Anomalie muscolari: le anomalie muscolari sono le caratteristiche più comuni e più diagnostiche della diverticolosi. La banda del colon e il muscolo dell'anello sono ovviamente ispessiti, nei casi più gravi la mucosa della zona del colon è colonnare, caratteristiche che sono più evidenti nel colon sigmoideo. Hughes ha scoperto che solo il 40% dei pazienti con diverticolo cecale aveva un ispessimento muscolare di oltre 1,8 mm, mentre il 72% dei pazienti con diverticolo sigmoideo aveva un ispessimento muscolare di oltre 1,8 mm. L'ipertrofia muscolare era più pronunciata quando la lesione si diffondeva nel colon. Studi istologici hanno scoperto che il muscolo ad anello si rompe ed è riempito da tessuto connettivo fibroso, mentre le cellule muscolari non hanno iperplasia e ipertrofia.

L'elastina svolge un ruolo importante nella patogenesi della diverticolosi. Il colon del paziente diverticolo ha una grande quantità di elastina, normalmente l'elastina si trova solo nel muscolo ad anello, la tensione del colon diminuisce con l'età e la fibra di collagene diventa più densa con l'età. Dagli esemplari prelevati dal diverticolo sigmoideo, i muscoli spessi e le sottili fibre elastiche della zona del colon erano più comuni di quelli delle persone normali, ma non nei muscoli dell'anello. L'osservazione al microscopio elettronico ha mostrato che non vi era alcuna differenza nella lunghezza delle cellule muscolari e nella composizione degli organelli tra i pazienti con diverticolo e soggetti normali.Le uniche lesioni osservate nei campioni resecati chirurgicamente erano anomalie nelle anomalie muscolari e nella distribuzione dell'elastina.

ispezione

Ispezione correlata

Esame TC del sistema urinario di urografia endovenosa di azoto totale urinario

1. Angiografia urinaria: manifestata come un'ombra di rigonfiamento al di fuori della vescica, con un collo collegato alla vescica.

2. Prestazione degli ultrasuoni B: mostra un'area scura sferoidale simile a una tasca o sferica collegata alla parete laterale o posteriore della vescica e l'eco della parete posteriore è migliorata.

3. Risultati CT: una scansione potenziata rivela una sacca che evidenzia l'agente di contrasto al di fuori della vescica. Se l'espettorato è combinato con pietre o tumori, c'è un difetto di riempimento.

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale

1. Carcinoma del colon: il tumore del colon e la diverticolosi hanno più somiglianze: l'incidenza aumenta con l'età; può verificarsi in qualsiasi colon, colon sigmoideo; i sintomi clinici sono simili, come cambiamenti nelle abitudini intestinali, dolore addominale inferiore; Causa ostruzione o perforazione; il decorso clinico è più nascosto; può causare sanguinamento. Tuttavia, la diverticolite è più grave con dolore addominale, accompagnata da febbre e leucocitosi; l'emorragia del cancro del colon è positiva per il sangue occulto o una piccola quantità di sanguinamento, mentre l'emorragia diverticolare può essere sanguinamento piccolo, moderato o massiccio. Circa il 20% dei pazienti con diverticolo ha polipi o tumori. Boulos et al. Riferirono che il 23% dei pazienti con diverticolo presentava polipi del colon, l'8% dei pazienti con diverticolo presentava tumori maligni del colon e un clisma di bario presentava un tasso di falsi positivi più elevato per entrambi, mentre Forde riferiva che 11 dei 12 pazienti erano sospettati di avere tumori. I tumori maligni sono stati esclusi dalla sigmoidoscopia. La percentuale di falsi positivi nella diagnosi di clistere di bario è compresa tra il 10% e il 20%. Il tasso di falsi positivi nella diagnosi di polipi è dal 22% al 35%. Pertanto, per le lesioni del colon sinistro, la sigmoidoscopia è il metodo di esame preferito.

2. Appendicite: quando la diverticolite cecale o la diverticolite sigmoidea si trova nell'addome inferiore destro, possono esserci sintomi simili all'appendicite, ma l'appendicite è più comune della diverticolite ed è caratterizzata da dolore addominale metastatico. Il dolore precoce della diverticolite cecale è fissato nella fossa ascellare destra, non nell'addome ombelicale o superiore. Il dolore non inizia dall'addome ombelicale o superiore. È più lungo dall'inizio dei sintomi all'ammissione (3-4 giorni), il vomito è raro, nausea e La diarrea è più comune. Se l'appendicite non è esclusa, è necessaria l'esplorazione chirurgica, se viene rilevata la diverticolite, di solito viene rimossa. Pertanto, quando si incontra il dolore al quadrante inferiore destro e la causa non è chiara, è possibile eseguire una TAC per escludere la diverticolite.

3. Malattia infiammatoria intestinale: la malattia infiammatoria del colon e la diverticolite possono avere dolore addominale, cambiamenti nelle abitudini intestinali, sangue nelle feci e febbre. La colite ulcerosa è facile da distinguere dalla diverticolite, la colite ulcerosa colpisce quasi tutti il ​​retto, quindi la microscopia rettale può escludere facilmente e accuratamente la colite ulcerosa. Sia la sinusite, l'ostruzione e l'ascesso possono formarsi sia nella diverticolite che nella malattia di Crohn. Quando l'angiografia rileva più lesioni intraluminali e fistole sottomucose longitudinali, la malattia di Crohn è più probabile. Nei pazienti anziani con diverticolosi e morbo di Crohn, è difficile identificare, clistere o endoscopia per una diagnosi corretta.

4. Sanguinamento gastrointestinale: quando il diverticolo sanguina, i sintomi sono simili al sanguinamento dell'ulcera duodenale.Ad esempio, una grande quantità di sangue rosso brillante viene scaricata attraverso il retto, spesso accompagnata da shock ipovolemico, che deve essere attentamente identificato. Chiedere anamnesi, visita medica, tubo gastrico interno e gastroscopia può escludere sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. La displasia vascolare congenita, la malformazione artero-venosa, la teleangectasia, la malattia vascolare, ecc. Sono le cause del sanguinamento gastrointestinale inferiore. La diverticolosi con emorragia massiva, scansione con radionuclidi e colonscopia sono utili per la diagnosi, ma l'angiografia mesenterica selettiva è il test più affidabile e più diagnostico per il sanguinamento acuto, a seconda dell'angiografia, della distribuzione, della fuoriuscita di agenti di contrasto e La visualizzazione del tubo intestinale determina la posizione della lesione e distingue tra diverticolo, tumore e malformazioni vascolari.

diagnosi

La maggior parte dei pazienti con diverticolosi non ha sintomi. Tuttavia, alcuni studiosi ritengono che quando i pazienti hanno inspiegabili dolori addominali, diarrea e altri movimenti intestinali anomali, la causa esatta può essere la diverticolosi. L'apertura del diverticolo può sanguinare, a volte può sanguinare, il sangue entra nell'intestino e quindi esce attraverso l'ano. Questo sanguinamento può verificarsi quando le feci sono intrappolate nel diverticolo e danneggiano i vasi sanguigni (di solito i vasi sanguigni accanto al diverticolo). Il colon ascendente è più comune del diverticolo del colon discendente. La colonscopia può determinare la causa dell'emorragia.

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