Miomectomia isteroscopica

Conosciuto anche come resezione transcervicale del mioma (TCRM). Nel 1976, Neuwirth e Amin eseguirono per la prima volta la miomectomia uterina nel resettoscopio anteriore utilizzato in urologia. Oggi TCRM si è evoluto in una nuova tecnologia matura per la ginecologia. Rispetto all'isterectomia tradizionale e alla rimozione transaddominale dei fibromi, la TCRM elimina la laparotomia ingombrante, meno dolore per i pazienti e un recupero più rapido dopo l'intervento chirurgico; di solito in clinica, più conveniente per pazienti e personale medico; nessuna incisione dell'utero, estrema La terra riduce la possibilità di taglio cesareo in futuro. Trattamento delle malattie: leiomioma uterino fibromi uterini indicazioni Qualsiasi paziente con fibromi sottomucosi sintomatici, fibromi intercostali e fibromi cervicali, fibromi ≤ 5 cm di diametro; i fibromi sottomucosi e i fibroidi intercostali sepolti in profondità nello strato muscolare devono essere eseguiti due volte . Controindicazioni Malattia infiammatoria pelvica acuta o insufficienza cardiaca e polmonare acuta e altri pazienti che non sono qualificati per un intervento chirurgico; cicatrice cervicale, espansione incompleta e lacerazione o rilassamento cervicale, grande quantità di perdita di liquido perfusionale; muscolo interwall senza causare deformazione della cavità uterina Tumori e fibromi subserosali. Preparazione preoperatoria Prima di un intervento chirurgico è necessario eseguire un esame completo per determinare la presenza, il numero, la dimensione, la posizione e la presenza o l'assenza di fibromi sottomucosi e / o fibromi interstiziali e fibromi cervicali e valutare la possibilità di chirurgia isteroscopica. Preparazione preoperatoria: l'intervento chirurgico deve essere organizzato nella fase proliferativa del ciclo mestruale.Per i pazienti con fibromi ≥ 3 cm, devono essere somministrati inibitori ormonali prima dell'intervento chirurgico per ridurre il volume dei fibromi uterini, inibire l'iperplasia endometriale e l'angiogenesi, in modo che intraoperatorio Sanguinamento ridotto, visione chiara, ridotto assorbimento della schiena del perfusato. I farmaci disponibili sono: GnRHa: applicazione preoperatoria per 2 mesi, il dosaggio specifico dipende da diversi tipi di GnRHa; danazolo: 400 ~ 600mg / d, per un totale di 6 settimane, può sostituire GnRHa; mifepristone: 25mg / d, per un totale di 3 mesi, l'amenorrea durante il trattamento, può ridurre l'anemia, migliorare le condizioni sistemiche è un promettente farmaco di pretrattamento per la TCRM. Anemia corretta prima dell'intervento chirurgico Se il paziente è una cervice minore o piccola, inserire un bastoncino d'alga o altro materiale assorbente nel canale cervicale prima dell'intervento chirurgico. Procedura chirurgica Fibromi sottomucosi: si possono tagliare piccole dimensioni con un elettrodo ad anello, un elettrodo di gassificazione o un laser Nd: YAG, quindi il tumore viene tagliato. I pazienti con diametro di 3 cm devono prima rimuovere il tessuto fibroma, in modo da ridurre il volume, quindi tagliare il peduncolo tumorale ed è necessario l'ecografia B e / o il monitoraggio laparoscopico. Esistono fibromi sottomucosi: i fibromi hanno un'ampia base tra le pareti muscolari e la rimozione dei fibromi sottomucosi peduncolari richiede il monitoraggio degli ultrasuoni B e / o laparoscopici. La tecnica di eccitazione della parte dei fibromi nella cavità è la stessa di quella dei fibromi sottomucosi. Quando viene rimossa la parte interna della parete muscolare, deve essere identificata l'interfaccia tra i fibromi e la capsula. I fibromi sono noduli bianchi e il tessuto dell'involucro è grigio e liscio. I fibromi devono essere completamente resecati dalla capsula o rimossi alla parete muscolare uterina adiacente.Il tessuto fibroma che rimane nello strato muscolare può essere necrotico e ablato in futuro, oppure scaricato nella cavità uterina a causa delle contrazioni. Il secondo taglio. La suddetta tecnica è applicabile solo a coloro che sono sepolti nello strato muscolare <50%. Se è necessario tagliare> 50% con ossitocina, i fibromi vengono spremuti nella cavità uterina e quindi resezione e spesso richiedono più operazioni. Fibromi endoluminali: fibromi sottomucosi che ricordano i peduncoli, ma la cui superficie interna è coperta da un sottile strato di tessuto della parete muscolare. La chirurgia spesso deve essere eseguita in più fasi: il primo passo è aprire la finestra, il tessuto dell'ago viene utilizzato per aprire il tessuto muscolare sulla superficie dei fibromi coperti per formare una finestra. Se il fibroma sporge nella cavità uterina, il secondo passo: taglio e / o gassificazione, la tecnica è la stessa del fibroma sottomucoso; se il fibroma rimane in posizione, l'operazione viene interrotta e GnRH- viene utilizzato dopo l'operazione. a o danazolo, la seconda resezione dopo 2-3 mesi. È stato riportato in paesi stranieri che verranno utilizzati 4 casi di chirurgia per tagliare i fibromi, anche se c'è una piccola quantità di fibromi residui, alcuni di essi possono essere naturalmente ablati dopo aver usato GnRH-a o danazolo. Fibromi sottomucosi multipli e interstiziali: per le donne non fertili con fibromi multipli sottomucosi e interstiziali, è possibile rimuovere la miomectomia isteroscopica, la resezione e la gassificazione come prima e rimuovere i fibromi il più possibile contemporaneamente. Il dispositivo intrauterino è stato posto dopo l'intervento chirurgico ed è stato rimosso 2 mesi dopo. Fibroidi sottomucosi cervicali: il peduncolo tumorale viene tagliato con un elettrodo ad anello e il fibroma viene completamente svitato rimuovendo o tagliando completamente la capsula. Se i fibromi incorporati nel tessuto cervicale vengono chiariti, l'elettrodo ad anello viene utilizzato per alimentare il coltello dalla parte più sottile del tessuto incorporato e dopo che i fibromi vengono tagliati, l'incisione viene opportunamente estesa e i fibromi vengono completamente esfoliati dalla capsula. Dopo la rimozione dei fibromi, la fossa tumorale generalmente non sanguina, come una grande fossa tumorale o una forma irregolare della cervice. Può essere suturato con un budello di assorbimento. complicazione Perforazione uterina: la complicazione più comune e più grave della chirurgia isteroscopica, il tasso di incidenza dallo 0,25% al ​​25%, una media dell'1,3%, il 2,25% combinato con un danno intestinale. Il chirurgo non ha esperienza, uso errato dell'elettrodo di lavoro, resezione dell'istmo sottile, corno uterino, resezione di adesione intrauterina cervicale uterina (TCRA), resezione transcervicale del setto uterino (TCRS), utero con storia di trauma chirurgico, ecc. È l'utero Fattori ad alto rischio per la perforazione. Pertanto, l'ecografia B o la laparoscopia devono essere utilizzate per un monitoraggio intensivo durante l'intervento chirurgico. Durante il monitoraggio dell'ultrasuono B, l'elevata temperatura dell'anello di taglio elettrico provoca il riscaldamento e la disidratazione della base della superficie di taglio e sull'immagine ultrasonica B. appare una banda di eco forte. Questa immagine speciale può indicare la gamma di taglio e la profondità. Quando la banda di luce ecologica forte è vicina allo strato di sierosa, si suggerisce che se il taglio viene continuato in questa direzione, esiste la possibilità di penetrare nella parete uterina, quindi il monitoraggio degli ultrasuoni B ha un effetto guida sul posizionamento e il taglio dei fibromi di grandi dimensioni. Una volta che si verifica la perforazione, l'ecografia B vede fluido libero intorno all'utero, l'isteroscopia vede la cavità addominale, l'intestino o l'omento, laparoscopicamente vede un rapido aumento del fluido nella cavità addominale, emorragia serosa uterina, ematoma o ferite suggeriscono la perforazione uterina. L'ecografia B e / o il monitoraggio laparoscopico possono aiutare a prevenire la perforazione uterina, ma non possono essere completamente evitati. L'utero dopo chirurgia isteroscopica è a rischio di rottura dell'utero. Il tubo laparoscopico può essere aperto durante il monitoraggio laparoscopico per evitare danni agli organi adiacenti. Quando la parete dell'elettrico o dell'elettrocoagulazione è profonda, vicino allo strato di sierosa, il tessuto locale viene riscaldato, la superficie serosale può essere vescicata o la luce dell'isteroscopio può essere vista dal laparoscopio, suggerendo che l'utero sta per essere perforato e l'utero può essere trovato immediatamente. È possibile eseguire anche la perforazione, la sutura laparoscopica, ma la laparoscopia non può monitorare la parete posteriore dell'utero. Quando l'utero TCRM è grande o i fibromi TCRM sono grandi, o quando una grande quantità di detriti tissutali rimane nella cavità uterina, l'eco intrauterina dell'ecografia B è disturbata e la sonda ecografica è difficile da tracciare il suono e l'ombra dell'anello di taglio elettrico e può ancora verificarsi la perforazione uterina. Il limite del monitoraggio laparoscopico è che è possibile osservare solo la parete anteriore e il fondo dell'utero. La parete posteriore dell'utero non può essere monitorata. La perforazione uterina senza preavviso non può essere prevista, ma la perforazione uterina può essere trovata immediatamente mediante laparoscopia, prevenendo così ulteriori danni agli organi adiacenti. Inoltre, l'elettrocoagulazione laparoscopica può essere eseguita per fermare il sanguinamento e la sutura. Questi vantaggi sono oltre la portata dell'ecografia B. Pertanto, per alcuni interventi chirurgici isteroscopici con alti fattori di rischio per la perforazione uterina, è necessario eseguire un monitoraggio laparoscopico.Se la perforazione provoca danni agli organi adiacenti come l'intestino, la vescica o l'uretere, dovrebbe essere immediatamente laparotomia esplorativa e trattata come appropriato. Sindrome della resezione transuretrale della prostata (TURP): a causa dell'assorbimento di una grande quantità di perfusato nella circolazione sanguigna, con conseguente volume di sangue eccessivo e una serie di sintomi causati da iponatriemia, i casi gravi possono causare la morte. Le misure preventive comprendono: monitoraggio rigoroso dei pazienti ad alto rischio, in particolare fibromi di grandi dimensioni, pre-trattamento senza pretrattamento farmacologico e perforazione uterina; la differenza esatta tra volume del fluido di perfusione e produzione. Quando la differenza raggiunge i 1000 ml, potrebbe esserci lieve iponatriemia e l'operazione dovrebbe essere interrotta il più presto possibile;> 2000 ml, ci sono molte iponatriemia, anche grave iponatriemia e acidosi; provare a eseguire una perfusione a bassa pressione. Bennett et al. Hanno sottolineato che l'impostazione della pressione del fluido di perfusione dovrebbe essere inferiore alla pressione arteriosa media; Baskett ha proposto che l'uscita del sistema di perfusione uterina sia collegata alla pressione negativa, che può ridurre il rischio di assorbimento della soluzione di perfusione; provare ad accorciare il tempo di funzionamento, preferibilmente entro 1 ora. . Una volta che si verifica la TURP, la chirurgia deve essere immediatamente interrotta e trattata di conseguenza, compresa la diuresi, l'integrazione di sodio, la correzione dell'equilibrio acido-base e lo squilibrio elettrolitico. Embolia dell'aria: il gas può essere derivato dalle bolle d'aria generate dal tubo di ingresso e dalla gassificazione dei tessuti. Pertanto, il monitoraggio dovrebbe essere rafforzato durante l'operazione, compreso il monitoraggio Doppler pre-cardiaco continuo, il monitoraggio della pressione di CO2 espiratoria (il valore è ridotto ai primi segni più importanti di embolia dell'aria) e la misurazione della saturazione di ossigeno nel sangue, ecc. La ventilazione a pressione, evitare l'altezza della testa bassa dell'anca, dilatare attentamente il canale cervicale, non può esporre la cervice e la vagina all'aria, prestare attenzione allo svuotamento del gas nel tubo dell'acqua. Le misure di rianimazione sono per impedire l'immissione immediata del gas, trasformare il paziente nella posizione laterale sinistra, estrarre il gas il più possibile, iniettare una grande quantità di soluzione fisiologica e favorire la circolazione sanguigna. Infezione pelvica: segnalazioni di ascesso pelvico, ascesso della ghiandola papillare, ascesso epatico e ascesso ovarico delle tube di Falloppio dopo chirurgia isteroscopica, ma raro. Gli antibiotici dovrebbero essere applicati di routine dopo l'intervento chirurgico. Una volta trovata un'infezione, il trattamento anti-infettivo deve essere somministrato in tempo e, se necessario, deve essere eseguita una puntura di ascesso o drenaggio. Dolore addominale periodico: aderenze uterine; la proliferazione endometriale residua del fondo provoca emorragia intrauterina; lo strato basale endometriale è coperto da cicatrici che portano ad adenomiosi iatrogena e dismenorrea progressiva; la pressione intrauterina durante l'intervento chirurgico sarà endometrio attivo Le cellule si schiacciano nello strato muscolare, causando adenomiosi; l'intima del corno uterino non viene completamente distrutta. Una volta che si verifica un dolore addominale periodico, può essere utilizzato un trattamento analgesico. Per alcuni sintomi gravi, è possibile un'isterectomia. Lesioni maligne dell'utero: se l'esame patologico dei fibromi uterini rimossi è un sarcoma uterino, l'intero utero più la resezione del doppio attacco dovrebbero essere eseguiti e il trattamento continuato dovrebbe essere somministrato secondo lo stadio patologico chirurgico; dopo l'operazione, se viene lasciata una piccola quantità di tessuto fibroide, si verifica. Il rischio di sarcoma uterino è invariato e dovrebbe essere seguito. Pertanto, il tessuto che enfatizza la resezione isteroscopica deve essere inviato all'esame istopatologico.

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