resezione epatica

Dopo lo studio di Langenbuch sulla resezione del lobo epatico sinistro in pazienti con tumori epatici nel 1888, Lüke e Keen completarono con successo la resezione del lobo laterale sinistro nel 1891. La chirurgia del fegato ha più di 100 anni. Tuttavia, a causa della struttura complicata del fegato e dell'abbondante afflusso di sangue, è soggetto a sanguinamenti maggiori durante l'intervento chirurgico, complicanze postoperatorie e elevata mortalità chirurgica, pertanto la chirurgia del fegato si è sviluppata molto lentamente per molto tempo. Fino agli anni '40, con l'avvento degli antibiotici, l'applicazione delle tecniche di trasfusione di sangue e il miglioramento delle tecniche di anestesia, in particolare lo studio sistematico dell'anatomia del fegato, fu fortemente promosso lo sviluppo della chirurgia epatica. Negli anni '50 furono eseguiti non solo l'epatectomia locale semplice ma anche la resezione epatica destra complicata e persino il trapianto di fegato (Starzl, 1963). La chirurgia epatica in Cina è iniziata tardi e negli anni '50 non è stato riferito di resezione epatica. Nel 1962, solo 197 casi di resezione epatica furono eseguiti a livello nazionale. Negli anni '70, la chirurgia del fegato in Cina fu rapidamente sviluppata e le tecniche di resezione del fegato stavano diventando sempre più perfette e alcune resezioni più semplici del fegato furono gradualmente eseguite negli ospedali primari. Allo stato attuale, la chirurgia del fegato in Cina è avanzata ai livelli avanzati del mondo, non solo il numero di casi di resezione epatica nel mondo, e il tasso di mortalità totale dei casi è sceso al di sotto del 5%. L'unità con la più resezione epatica è stata l'Ospedale di Chirurgia Epatobiliare Orientale della Seconda Università di Medicina Militare di Shanghai: nel 2001 c'erano più di 10.000 casi e il tasso di mortalità chirurgica era solo dello 0,62%. indicazioni Attualmente, l'obiettivo principale della resezione epatica è il tumore maligno al fegato, seguito dal tumore benigno del fegato, che rappresenta circa l'80% della resezione epatica. Altre indicazioni includono calcoli del dotto biliare intraepatico, trauma epatico, ascesso epatico, cisti epatiche e malattia idatide epatica. Controindicazioni 1. Le condizioni generali sono scarse e le malattie cardiache, polmonari e renali non possono tollerare un intervento chirurgico; 2. Funzione epatica Livello ChildC; 3. Metastasi multiple al di fuori del fegato; 4. Lesioni multiple nel fegato (più di 3) sparse nel fegato; non si prevede che i tumori che invadono la vena cava ilare o inferiore. Preparazione preoperatoria La chirurgia epatica non influenza solo la normale funzione fisiologica del fegato stesso, ma influisce anche sul normale funzionamento di vari organi del corpo del paziente, in particolare per la grande quantità di resezione epatica (resezione del lobo epatico destro), combinata con evidente cirrosi, preoperatoria Una buona preparazione è particolarmente importante. (1) Prima di eseguire un intervento chirurgico al fegato, oltre all'anamnesi dettagliata e all'esame fisico completo del paziente, devono essere compresi la funzione cardiaca, polmonare e renale del paziente, nonché la natura, l'estensione, le dimensioni e la qualità del fegato. e così via. Pertanto, gli indicatori di funzionalità cardiaca, polmonare e renale e vari indicatori biochimici devono essere esaminati in dettaglio prima dell'intervento chirurgico per valutare in modo completo le condizioni generali del paziente. (2) La qualità della funzionalità epatica è estremamente importante per i pazienti con chirurgia epatica. In generale, i test di funzionalità epatica sono anormali, riflettono danni epatici o scarsa compensabilità epatica e scarsa funzionalità epatica, suggerendo che il danno epatico è più grave. Pertanto, la funzionalità epatica influenza direttamente l'effetto del paziente dopo l'intervento chirurgico. I test di funzionalità epatica devono prestare particolare attenzione al contenuto di proteine ​​sieriche, bilirubina sierica, funzione di coagulazione e vari test enzimatici. Quando il fegato è gravemente danneggiato, i livelli sierici di proteine ​​diminuiscono e l'albumina diminuisce. Il rapporto tra albumina e globulina è invertito e deve essere corretto prima della resezione epatica. Generalmente, il contenuto proteico totale è superiore a 60 g / L, l'albumina è superiore a 30 g / L e il rapporto bianco / globulina dovrebbe essere> 1. Quando la bilirubina totale sierica è elevata, deve essere identificata come ittero epatico o ittero ostruttivo. In generale, se si tratta di ittero epatocellulare, non è adatto per la chirurgia; se si tratta di ittero ostruttivo biliare, dovrebbe essere trattato il prima possibile per alleviare l'ittero. Al momento dell'epatectomia, il tempo di protrombina dovrebbe essere superiore al 50%. Se la vitamina K è completamente fornita, il tempo di protrombina è ancora inferiore al 50%, il che non solo indica una disfunzione epatica, ma ha anche una maggiore tendenza all'emorragia durante l'intervento chirurgico. Inoltre, per il carcinoma epatico primario con cirrosi, dovrebbe anche prestare attenzione alla presenza o assenza di esofago, varici gastriche e splenomegalia e ipersplenismo, con o senza ascite ed edema degli arti inferiori. (3) In base ai risultati dell'esame preoperatorio e alla valutazione completa delle condizioni generali del paziente e ai test di funzionalità epatica, il trattamento positivo e mirato, come i pazienti con malnutrizione, dovrebbe ricevere una dieta ricca di proteine, alto contenuto di zuccheri e alta vitamina, È meglio assumere una dieta che contenga da 10,46 a 14,64 kJ (da 2500 a 3500 cal) di calorie al giorno, soprattutto per tumori maligni del fegato, cirrosi con cirrosi o mangiare di meno. Per quelli senza diabete, una certa quantità di glucosio può essere somministrata per via orale o endovenosa ogni giorno. Iniezione orale o intramuscolare di vitamine B, C, K. Nei pazienti con prolungato tempo di protrombina o tendenza al sanguinamento, devono essere somministrate dosi elevate di vitamina K per migliorare la coagulazione. (4) Per quelli con basse proteine ​​plasmatiche, aggiungere una quantità appropriata di plasma o albumina Se necessario, è possibile utilizzare una piccola quantità di trasfusione di sangue per oltre 60 g / L di proteine ​​totali sieriche e 30 g / L di albumina. (5) Il trattamento antibiotico è stato somministrato entro 1 o 2 giorni prima dell'intervento chirurgico. Tuttavia, il paziente è in buone condizioni, la lesione è piccola, si stima che l'operazione sia più facile e più semplice e il trattamento antibiotico può essere utilizzato prima dell'intervento chirurgico. (6) Preparare la pelle 1 giorno prima dell'intervento chirurgico e posizionare il tubo dello stomaco al mattino. (7) Preparare il sangue intero in base all'ambito dell'epatectomia Se si rimuove più della metà del fegato o si ha cirrosi o disfunzione epatica, è necessario preparare sangue fresco per evitare complicazioni come la coagulopatia causata da una grande quantità di sangue. (8) Altre malattie che possono aumentare il rischio di interventi chirurgici, come disturbi endocrini (diabete, ipertiroidismo, ecc.), Malattie cardiovascolari (come ipertensione, malattie cardiache, ecc.), Malattie polmonari e renali, ipertensione portale, ecc. È necessario adottare un trattamento attivo ed efficace e adottare misure adeguate durante e dopo l'intervento chirurgico per superare con successo il periodo di intervento. (9) Il lavoro ideologico della famiglia del paziente dovrebbe essere svolto molto prima dell'intervento e si dovrebbe ottenere la stretta collaborazione del paziente e della sua famiglia. Procedura chirurgica 1. Anestesia: anestesia epidurale continua o (e) anestesia generale per inalazione. 2. Posizione e incisione: in posizione supina, il letto operatorio viene agitato secondo necessità durante l'operazione per inclinare il paziente a sinistra o a destra. Incisione sotto il giusto margine costale o, se necessario, l'incisione "umana" sotto il doppio margine costale, combinata con il torace e l'addome. 3. Esposizione: tumore libero e adesione del fegato al tessuto circostante, se necessario, scollegare il legamento rotondo del fegato, il legamento falciforme, i legamenti triangolari sinistro e destro, o i legamenti coronari sinistro e destro, in modo che il fegato sia completamente libero, il palmo dell'operatore può essere da dietro Tieni il fegato. 4. Controllo dell'emorragia epatica: l'occlusione epatica intermittente a temperatura ambiente è il metodo più comunemente usato, oltre al metodo locale di occlusione vascolare epatica (emorragia del dito controllata dalla pressione del dito, ramificazione selettiva della vena portale intraepatica, solco epatico Legittimo), esclusione vascolare epatica selettiva ed epatectomia senza sangue, ecc., Sono selezionati in base alle esigenze. 5. Resezione: resezione epatica regolare e resezione epatica irregolare. L'epatectomia regolare comprende la segmentectomia, l'epatectomia, l'epatectomia e la resezione trifogliata epatica; l'epatectomia irregolare è l'epatectomia locale. Il metodo specifico di resezione deve essere determinato in base alle dimensioni del tumore, alla posizione, al grado di cirrosi e alle condizioni generali del paziente. Il metodo di serraggio del fegato con metodo di serraggio, metodo di pizzicamento con le dita, coltello ad ultrasuoni (CUSA) e coltello da acqua dovrebbe essere selezionato in base alle condizioni e all'esperienza del chirurgo. Durante il processo di rottura del fegato, il dotto biliare, l'arteria epatica e la vena porta devono essere legati uno per uno e anche la vena epatica sopra 1 mm di diametro deve essere ligata. 6. Trattamento della sezione epatica: i punti di sanguinamento maggiori o la perdita biliare devono essere eseguiti con una legatura di sutura “8” con filo sottile; un fascio di gas ad alta temperatura generato dal coltello argon può condensare un piccolo punto di sanguinamento o un'estesa traspirazione, che è veloce ed efficace. Lo scopo dell'emostasi: adesivo di fibrina, rivestimento diretto bioadesivo o sezione spray, può svolgere un buon ruolo nella coagulazione e promuovere la guarigione delle ferite; omento peduncolato o legamento adiacente che copre la sezione, è utile per l'emostasi e la guarigione delle ferite. Va sottolineato che la sezione che può essere suturata insieme deve essere suturata il più possibile con filo di seta dopo che la sezione ha smesso di sanguinare.

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