Ipertensione gestazionale

Introduzione all'ipertensione indotta dalla gravidanza I disturbi ipertensivi della gravidanza sono malattie specifiche della gravidanza, tra cui ipertensione gestazionale, pre-eclampsia, eclampsia, ipertensione cronica complicata da pre-eclampsia e ipertensione cronica. Il tasso di incidenza in Cina è del 9,4% e le relazioni estere dal 7% al 12%. La malattia colpisce gravemente la salute della madre e del bambino ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna e perinatale. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 30% Persone sensibili: donne in gravidanza Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: distacco della placenta edema polmonare insufficienza renale angoscia fetale insufficienza cardiaca acuta paralisi cerebrale

Cause di ipertensione indotta dalla gravidanza

Vasospasmo (35%):

Gravidanza multipla ischemica della placenta cervicale, eccessivo liquido amniotico, primipara, eccessivo allargamento uterino, tensione della parete addominale, ecc., Aumenteranno la pressione della cavità uterina, ridurranno o rallenteranno il flusso sanguigno dell'utero, causando ischemia e ipossia, vasospasmo e pressione sanguigna aumentato. È stato anche suggerito che dopo l'ischemia o l'ipossia della placenta o del tessuto decidua, può essere prodotta una sostanza in pressione, causando vasospasmo e aumento della pressione sanguigna.

Carenza di prostaglandine (30%):

Le prostaglandine possono causare la dilatazione dei vasi sanguigni, in genere le sostanze sotto pressione dell'organismo e le sostanze antiipertensive sono in equilibrio, mantenendo la pressione sanguigna a un certo livello. La prostaglandina vasodilatatrice viene ridotta e la reattività della parete dei vasi sanguigni alla sostanza pressurizzata aumenta, in modo da aumentare la pressione sanguigna.

Immunità ed ereditarietà (15%):

Clinicamente, l'ipertensione indotta dalla gravidanza materna è meno comune. Le donne con ipertensione indotta dalla gravidanza hanno più ipertensione indotta dalla gravidanza. Alcune persone pensano che sia correlato al gene recessivo o al gene recessivo della risposta immunitaria nelle donne in gravidanza.

patogenesi

1. Patogenesi

(1) Teoria immunologica: la gravidanza ha esito positivo con il trapianto allogenico Il mantenimento della gravidanza dipende dall'equilibrio immunitario tra madre e figlio. Una volta che lo squilibrio immunitario è squilibrato, può causare rigetto immunitario e portare alla pre-eclampsia.

1 Correlazione tra pre-eclampsia e antigene leucocitario umano (HLA): alcuni studi hanno scoperto che la frequenza dell'antigene HLA-DR4 in pazienti con pre-eclampsia, il tasso di condivisione dell'antigene HLA-DR4 materno-fetale è superiore a quella della gravidanza normale, con conseguente maternità rispetto alla regione HLA-D La risposta immunitaria dell'antigene - ovvero l'anticorpo bloccante, l'azione di una sottoclasse di IgG dell'anticorpo HLA è interrotta, l'equilibrio immunitario è disregolato e alla fine porta alla pre-eclampsia.

2 Cambiamenti nell'immunità cellulare durante la pre-eclampsia: Th diminuito e Ts aumentato in modo significativo durante la gravidanza, che ha ridotto il rapporto Th / Ts per mantenere la normale relazione immunitaria materno-fetale e proteggere il feto dal rigetto. TS nei pazienti con grave pre-eclampsia è diminuito in donne non in gravidanza Il livello, mentre la funzione è ridotta e il rapporto Th / Ts è aumentato, indicando che la risposta di protezione dello squilibrio immunitario materno-fetale è indebolita nella pre-eclampsia.

3 Cambiamenti del complesso immunitario (IC) nella preeclampsia: durante l'adescamento, i trofoblasti nella vena uterina entrano nella circolazione materna in grandi quantità e la formazione di IC con l'anticorpo genitore aumenta in modo significativo e si deposita nel rene e nella placenta del paziente, IC rende la placenta Vasi sanguigni alterati nell'attaccamento, causando disordine del flusso sanguigno nella placenta, deposizione IC nella membrana basale glomerulare, aumentando la sua permeabilità, una grande quantità di perdite di proteine, deposizione IC nei vasi sanguigni di vari organi, attivazione del sistema di coagulazione e fibrinolisi DIC.

(2) Ischemia della placenta: nella normale gravidanza, i trofoblasti dei villi fissi vengono infiltrati retrogrado lungo l'arteria spirale, sostituendo gradualmente le cellule endoteliali vascolari e sostituendo lo strato elastico del muscolo liscio vascolare con una sostanza fibrosa per ingrandire il lume del vaso sanguigno. Aumento del flusso sanguigno per nutrire meglio il feto.Questo processo è chiamato rimodellamento vascolare. La profondità dell'invasione può raggiungere 1/3 del miometrio. Quando pre-eclampsia, l'invasione del trofoblasto raggiunge solo il vaso sanguigno deciduo. Un piccolo numero di vasi sanguigni non si rimodella, questo fenomeno è chiamato impianto superficiale della placenta, che porta all'ipossia nelle prime cellule del trofoblasto, influenzando lo sviluppo fetale.

(3) anomalia dei composti vasoattivi: esistono fattori regolatori che regolano i vasi sanguigni nel plasma, come vasocostrittore, endotelina (ET) e trombossano (trombossano A2, TXA2), insieme Vasocostrizione, fattore vasodilatatore ossido nitrico (NO), prostaglandina (PGI2), peptide natriuretico atriale (ANP), ecc., Con normali progressi della gravidanza, PGI2 e TXA2, vitamina E ( Esiste un'attività anti-perossido) e il perossido lipidico, il rapporto tra ET e ANP aumenta.Nel pre-eclampsia, il rapporto sopra diminuisce e l'aumento di TXA2, perossido, ET, ecc. Aggrava la distruzione dell'endotelio vascolare. Induce l'aggregazione piastrinica ed è sensibile ai fattori vasocostrizione, ulteriore contrazione dei vasi sanguigni e ulteriore distruzione dell'endotelio vascolare, che porta a disturbi della coagulazione e della fibrinolisi.Pertanto, i pazienti con pre-eclampsia grave hanno manifestazioni subcliniche o cliniche di DIC.

(4) Predisposizione genetica: dall'osservazione clinica è noto che le donne in gravidanza con una storia familiare di pre-eclampsia hanno una maggiore incidenza di pre-eclampsia rispetto alle donne in gravidanza senza una storia familiare. In pre-eclampsia è attualmente considerata la pre-eclampsia. È un'eredità recessiva a singolo gene, un singolo gene può provenire dalla madre, dal feto o può essere combinato da due geni; ma l'ereditarietà multi-fattore non può essere esclusa.

(5) Teoria della carenza nutrizionale: negli ultimi anni si ritiene che la carenza di calcio possa essere correlata all'insorgenza della pre-eclampsia Durante la gravidanza si aggiungono 2 g di calcio ogni giorno e la prevalenza della pre-eclampsia può essere ridotta dal 18% al 4%. L'effetto può essere una regolazione supplementare della pre-eclampsia. Nel caso dell'epilessia, il rene assorbe il calcio, ma alcuni studiosi hanno osservato che anche dopo 2 g / d di supplementazione di calcio per la pre-eclampsia lieve, non può impedire la sua progressione verso una pre-eclampsia grave.

2. Fisiopatologia La condizione patologica di base della pre-eclampsia è il piccolo spasmo arterioso sistemico, che porta a scarso flusso sanguigno in tutto il corpo, insufficiente afflusso di sangue al microcircolo, danni ai tessuti e agli organi a causa di ischemia e ipossia e grave necrosi di vari organi. ostacoli.

(1) Placenta: non vi è alcun cambiamento nella placenta stessa nella pre-eclampsia, ma le arteriole a spirale nel miometrio e l'aponeurosi sono irregolari, lo spessore è irregolare, il lume è sottile ed è aterosclerosi acuta. L'ischemia sinusoidale, il volume del seno placentare è significativamente ridotto, il che influenza la crescita e lo sviluppo fetale, le manifestazioni cliniche di disfunzione placentare e la restrizione della crescita fetale (FGR), in caso di embolia dell'arteria a spirale, necrosi deciduale e sanguinamento post-placentare Può portare a distacco di placenta e parto prematuro.Se la placenta è infartuata a causa di ischemia, può causare un parto morto.

(2) cervello: spasmo arteriolare cerebrale, ischemia del tessuto cerebrale, edema può causare edema cerebrale, paralisi cerebrale grave, MAP ≥ 140mmHg, perdita di autoregolazione vascolare cerebrale, trombosi microvascolare cerebrale, può causare limitazioni O infarto cerebrale diffuso, quando i vasi sanguigni si rompono, possono esserci emorragie cerebrali, metà dell'autopsia della morte per epilessia dei fattori ha edema cerebrale e paralisi cerebrale.

(3) Cuore: a causa di piccolo vasospasmo, aumento della resistenza periferica, aumento del postcarico cardiaco, aumento della frequenza cardiaca, riduzione della circolazione efficace, aumento della concentrazione ematica e viscosità del sangue, aumento del carico miocardico, spasmo dell'arteria coronarica, ischemia miocardica e ipossia, Si verificano edema interstiziale e necrosi emorragica La pre-eclampsia grave è soggetta a edema polmonare acuto e insufficienza cardiaca.

(4) Rene: lo spasmo arteriolare renale, che riduce il flusso sanguigno renale, produce una grande quantità di renina nell'ischemia renale e nell'ipossia, provoca un aumento dell'Ang II, un ulteriore aumento della pressione sanguigna, un'ipossia renale che causa gonfiore glomerulare e riduzione della funzione di filtrazione. I rifiuti metabolici come l'azoto ureico e l'escrezione di acido urico nel corpo sono ridotti, ma si accumulano nel corpo, l'ipossia aumenta anche la permeabilità glomerulare e la funzione di assorbimento tubulare renale è ridotta, con conseguente perdita di proteine ​​nel sangue per formare proteinuria, contenuto di proteine ​​nelle urine e La condizione è direttamente proporzionale e può verificarsi necrosi corticale renale acuta in pazienti con grave ipossia renale, caratterizzata da insufficienza renale acuta.

(5) Fegato: spasmo arteriolare epatico, ischemia tissutale e ipossia, danno epatocitario, alanina aminotransferasi sierica può aumentare, l'ittero si verifica in casi gravi e l'autopsia ha trovato emorragia localizzata intorno alla vena portale epatica e persino necrosi grave, aura grave L'ecampsia può verificarsi emorragia subepatica ed ematoma, o addirittura rottura, portando a emorragia intra-addominale e morte, danno epatico e coagulopatia si verificano simultaneamente, cioè la sindrome di HELLP (emolisi, enzimi epatici elevati e trombocitopenia), metterà gravemente a rischio la madre Vita da bambini.

(6) meccanismo anormale di coagulazione del sangue: il sangue è ipercoagulabile alla fine della normale gravidanza. Nella pre-eclampsia grave, a causa del grave vasospasmo, l'ischemia e l'ipossia di vari organi, le cellule endoteliali vascolari e i globuli rossi intravascolari vengono distrutti, non solo la sintesi di PGI2 diminuisce, ma anche Le sostanze della coagulazione entrano nella circolazione sanguigna, consumano i fattori e le piastrine della coagulazione del sangue della madre, l'ischemia placentare, rilasciano una grande quantità di sostanze della coagulazione del sangue e la concentrazione del sangue, l'iperlipidemia, ecc. Tutti influenzano l'aggravamento della DIC.

Prevenzione dell'ipertensione indotta dalla gravidanza

La causa della PIH non è nota, ma non può essere completamente evitata, tuttavia è possibile adottare le seguenti misure per ridurre l'insorgenza e lo sviluppo della pre-eclampsia in casi gravi.

1. Stabilire e migliorare le reti di assistenza sanitaria materna e infantile a tutti i livelli e fare un buon lavoro nelle cure della gravidanza. La pressione sanguigna deve essere misurata all'inizio della gravidanza e devono essere eseguiti controlli regolari. La pressione sanguigna, il peso corporeo e la routine delle urine devono essere misurati ogni volta. Risultati anomali e trattamenti tempestivi possono ridurre significativamente l'eclampsia. incidenza.

2. Prestare attenzione a rafforzare la nutrizione delle donne in gravidanza e riposare durante la gravidanza. Mangiare più proteine, vitamine e vari nutrienti. In passato, si riteneva che l'integrazione di calcio (600-2000 mg / die) e / o aspirina a basso dosaggio (50-150 mg / die) potesse essere aggiunta dopo 20 settimane di gravidanza. Ridurre l'incidenza della pre-eclampsia, ma Levine et al (1997) hanno riassunto 3 casi di 13 231 casi di calcio e 3 casi su un totale di 22064 casi di donne in gravidanza con aspirina, riscontrando che nessuna riduzione della pre-eclampsia.

3. Rafforzare il monitoraggio della popolazione ad alto rischio nel mezzo della gravidanza La pressione arteriosa media è> 85 mmHg e il test di roll over è positivo. È incline alla pre-eclampsia nel terzo trimestre. I pazienti con ipertensione primaria o malattie renali sono inclini alla pre-eclampsia durante la gravidanza. La pre-eclampsia è più probabile che si verifichi nella prossima gravidanza e la popolazione sopra citata dovrebbe essere rafforzata durante la gravidanza.

Complicanze dell'ipertensione indotta dalla gravidanza Complicanze, distacco di placenta, edema polmonare, insufficienza renale, sofferenza fetale, insufficienza cardiaca acuta, paralisi cerebrale

1. Il danno alle madri materne La prevalenza della mortalità materna in Cina è di 7.5 / 100.000 (1989), che rappresenta la seconda causa di mortalità materna, pre-eclampsia grave combinata con distacco della placenta, coagulopatia, sindrome di HELLP, fegato La rottura della membrana, la malattia vascolare cerebrale, l'edema polmonare, il cuore, l'insufficienza renale, l'emorragia operativa e postpartum aumentano la morbilità e la mortalità materna, la mortalità materna dell'eclampsia è compresa tra l'1% e il 20% e la sindrome di HELLP Dal 2% al 4%.

2. Danno al feto Grave pre-eclampsia dovuta a insufficiente afflusso di sangue alla placenta, angoscia fetale, FGR, parto prematuro, basso peso alla nascita, nati morti, tasso di mortalità neonatale, mortalità perinatale può arrivare a 150 ‰ ~ 300 ‰.

Le donne in gravidanza possono avere soffocamento a causa di convulsioni, fratture, autolesionismo, edema polmonare, insufficienza cardiaca acuta, insufficienza renale acuta, paralisi cerebrale, incidente cerebrovascolare, polmonite da aspirazione, distacco della placenta, angoscia fetale, morte fetale, ecc. la malattia.

Sintomi della malattia di ipertensione indotta dalla gravidanza Sintomi comuni Ipertensione, convulsioni, ipertensione indotte dalla gravidanza, ipertensione indotta dalla gravidanza, ascite chiusa, proteinuria, sofferenza fetale, pre-eclampsia, coma

1. Storia

Informare i pazienti in dettaglio prima della gravidanza e 20 settimane prima della gravidanza se vi sono ipertensione, proteinuria e (o) edema e convulsioni e altri sintomi; ipertensione arteriosa precedente, malattie renali croniche, malattie surrenali e altri ipertensione secondaria; questa gravidanza Dopo la presenza o l'assenza di un'anomalia.

2. Segni

Appare dopo 20 settimane di gravidanza:

(1) Ipertensione: se viene misurata la pressione sanguigna, deve riposare per 0,5 ~ 1h e quindi ripetere il test.Gli esperti dell'OMS ritengono che la pressione sanguigna debba essere aumentata per più di 4 ore per diagnosticare, ma in caso di emergenza o bassa pressione> 110 mmHg, sebbene il resto sia inferiore a 4 ore Può essere diagnosticata: in passato la pressione sanguigna era aumentata di 130 / 90mmHg e ora è cambiata a 140 / 90mmHg per essere in linea con gli standard internazionali. Allo stesso tempo, non viene fatta alcuna diagnosi anormale per coloro la cui pressione sanguigna è 30 / 15mmHg superiore alla pressione arteriosa di base ma comunque inferiore a 140 / 90mmHg. Poiché più di 5.700 studi prospettici condotti da North et al (1999) e Levine (2000) hanno confermato che la pressione sanguigna è aumentata ma è rimasta al di sotto di 140/90 mmHg, non si sono verificate anomalie nei risultati materni e infantili, quindi non è elencato come criterio diagnostico.

(2) proteinuria: deve essere lasciata nel mezzo del test delle urine pulito, come una proteina delle urine delle 24 ore ≥ 0,3 g, è anormale.

(3) Edema: può esserci edema fisiologico durante la gravidanza. Se non c'è scomparsa dopo il riposo, si tratta di edema patologico e c'è edema concavo nella caviglia e nel polpaccio, che è rappresentato da "1+"; l'edema si estende alla coscia con "2+" Indica; l'edema si estende alla vulva e alla parete addominale, espressa come "3+"; "4+" è edema sistemico o associato ad ascite, come l'edema non è evidente, ma l'aumento di peso di oltre 0,5 kg alla settimana dovrebbe prestare attenzione alla presenza o all'assenza di edema recessivo, A causa dei numerosi fattori che causano l'edema in gravidanza, l'incidenza è elevata e non esiste specificità, non viene utilizzata a livello internazionale come funzione per diagnosticare la pre-eclampsia.

Esame dell'ipertensione indotta dalla gravidanza

Esame del sangue

(1) Ematocrito (HCT) <0,35 durante la gravidanza normale e> 0,35 durante la pre-eclampsia, suggerendo concentrazione del sangue.

(2) La conta piastrinica è <100 × 109 / L e diminuisce progressivamente con il peggioramento della condizione.

(3) Pre-eclampsia grave Se si perde la grande quantità di proteine ​​nelle urine, la proteina del plasma è bassa e il rapporto albumina / globulina viene invertito.

(4) l'elevato acido urico nel sangue, la creatinina e l'azoto ureico suggeriscono una compromissione della funzionalità renale; l'elevata alanina aminotransferasi (ALT) e la diminuzione del fibrinogeno suggeriscono una compromissione della funzionalità epatica; le anomalie del zimogramma miocardico indicano un coinvolgimento cardiaco.

(5) L'emolisi può verificarsi nella pre-eclampsia grave, caratterizzata da alterazioni morfologiche dei globuli rossi e della bilirubina ematica> 20,5 μmol / L, e l'aumento di LDH è il primo. Se si verifica DIC, ci sarà una modifica corrispondente.

(6) Per i pazienti con eclampsia, è necessario eseguire analisi del sangue, degli elettroliti e dei gas del sangue per capire se esiste un disturbo del metabolismo degli elettroliti e un disturbo dell'equilibrio acido-base.

2. Controllo delle urine

La gravità della malattia è determinata in base al grado di proteina urinaria anormale. Se il peso specifico dell'urina è> 1.020, indica che vi è una concentrazione ematica.Se è fissato a 1,010 circa, indica insufficienza renale. L'esame urinario dei pazienti con pre-eclampsia è per lo più normale: se ci sono la maggior parte dei globuli rossi e dei calchi, deve essere considerato come insufficienza renale acuta o malattia grave nel rene stesso.

3. Esame del fondo

Le arteriole retiniche possono riflettere le condizioni delle piccole arterie di tutto il corpo. Il diametro del tubo artero-venoso della retina è 2: 3 del normale e 1: 2 o anche 1: 4 per l'ipertensione indotta dalla gravidanza. Casi gravi con edema retinico, essudazione ed emorragia e persino stripping della retina.

4. Monitoraggio del cuore e del cervello

Per i pazienti con pre-eclampsia ed eclampsia gravi, l'ECG e l'EEG possono essere trovati in tempo. Per i pazienti con sospetta emorragia intracranica o embolia cerebrale, l'esame TC (o MRI) dovrebbe essere utile per la diagnosi precoce.

5.B esame ecografico di tipo

Esame ecografico B-mode regolare della crescita e dello sviluppo fetale, FGR può essere trovato nel tempo e la quantità di liquido amniotico e la maturità della placenta possono essere comprese. La quantità di liquido amniotico è ridotta, come l'indice di liquido amniotico (AFI) ≤ 5 cm, lo sviluppo fetale è inferiore all'età gestazionale, l'arteria uterina, il flusso sanguigno dell'arteria ombelicale ad alta resistenza, tutti suggeriscono che l'ipossia fetale dovrebbe essere trattata attivamente.

6. Monitoraggio del cuore fetale

Il monitoraggio del cuore fetale deve essere eseguito settimanalmente dopo 32 settimane di gravidanza per comprendere il feto. Se i risultati del test antistress (NST) o del test di sfida con ossitocina (OCT) sono sospetti, il test deve essere ripetuto entro 3 giorni.

Nei pazienti con travaglio, se lo stress test di contrazione (CST) è anormale, suggerendo che il feto è ipossico ed è intollerante alle contrazioni durante il travaglio, dovrebbe essere prontamente un taglio cesareo per interrompere la gravidanza.

7. Maturità dei pneumatici

La maturazione del polmone fetale è la condizione di base per la sopravvivenza del feto dopo la nascita. Se il polmone fetale è maturo ha una grande influenza sul trattamento della pre-eclampsia.La comprensione della maturità del polmone fetale e l'interruzione tempestiva della gravidanza sono utili per ridurre le complicanze materne e ridurre la morte perinatale causata dalla nascita prematura. Allo stato attuale, l'amniocentesi viene utilizzata per l'amniocentesi per il test di amniocentesi (FST) e la determinazione del rapporto lecitina / sfingomielina del fluido amniotico (L / S). Se il polmone fetale è maturo, la gravidanza può essere interrotta.

In base all'anamnesi e ai segni clinici, la diagnosi di pre-eclampsia può essere sostanzialmente fatta, ma i vari sopracitati esami sono necessari per determinare il danno di tutti gli organi del corpo, se ci sono complicazioni, per determinare la categoria clinica e formulare il piano di trattamento corretto.

Diagnosi e diagnosi di ipertensione indotta dalla gravidanza

Criteri diagnostici

Rispetto allo standard internazionale, i criteri diagnostici e di classificazione della sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza in Cina mancano di una valutazione completa della madre e del feto e della connessione con l'esito della gravidanza.Per comunicare meglio con la comunità internazionale, sono in atto i criteri diagnostici e di denominazione accettati a livello internazionale. Deve essere fatto.

1. L'ipertensione in gravidanza si riferisce alla prima volta dopo 20 settimane di gravidanza, pressione arteriosa ≥ 140 / 90mmHg, ma nessuna proteinuria, la diagnosi finale deve essere determinata dopo 4 settimane dal parto la pressione sanguigna visiva dopo il parto è tornata alla normalità.

2. Pre-eclampsia

(1) Leggero: pressione sanguigna ≥ 140 / 90mmHg, con proteinuria ≥ 300mg / 24h o 1 + metodo della carta per test.

(2) Grave: pressione arteriosa sistolica ≥ 160mmHg o pressione diastolica ≥ 110mmHg; proteinuria ≥ 2,0g / 24h o 2+ carta per test; creatinina sierica> 106μmol / L o superiore; piastrine <100 × 109 / L; emolisi microvascolare Anemia (lattato deidrogenasi superiore); ALT o AST elevati; mal di testa o altri sintomi visivi o cerebrali; fastidio persistente nell'addome superiore.

3. eclampsia: convulsioni e coma sulla base della pre-eclampsia, clinicamente comune per la fissazione del bulbo oculare, dilatazione della pupilla, testa attorcigliata su un lato, mascella chiusa, seguita da contrazioni dei muscoli della bocca e del viso, arti dritti, mani giunte, doppio Il braccio è dritto e si sviluppa rapidamente in una forte convulsione. Quando le convulsioni, il paziente fa una pausa e il suo viso è livido. L'ampiezza delle contrazioni si indebolisce in circa 1 minuto, i muscoli di tutto il corpo vengono gradualmente allentati e una voce profonda della donna incinta fa una profonda inspirazione e riprende a respirare, come frequenti convulsioni e durata. A lungo, potrebbe esserci coma, in questo momento le donne in gravidanza possono avere soffocamento a causa di convulsioni, fratture, autolesionismo e possono avere varie complicazioni come edema polmonare, insufficienza cardiaca acuta, insufficienza renale acuta, paralisi cerebrale, incidente cerebrovascolare, polmonite da aspirazione , distacco di placenta, angoscia fetale, morte fetale e altre gravi complicanze.

Diagnosi differenziale

Principalmente differenziato dalla gravidanza primaria come ipertensione e malattie renali. Se l'identificazione è davvero difficile, puoi prima trattare con pre-eclampsia e fare una diagnosi dopo il follow-up postpartum.

Il materiale in questo sito è destinato a essere di uso informativo generale e non costituisce un consiglio medico, una diagnosi probabile o trattamenti raccomandati.