Setticemia

Introduzione alla sepsi La setticemia si riferisce all'infezione sistemica acuta causata dalla crescita e dalla riproduzione di batteri patogeni nella circolazione sanguigna. I sintomi clinici sono brividi, febbre, eruzione cutanea, dolori articolari ed epatosplenomegalia. Alcuni pazienti possono anche presentare irritabilità, estremità fredde e Porpora, polso sottile, respiro rapido, pressione sanguigna, ecc. Il tasso di mortalità può raggiungere il 30-50%, soprattutto negli anziani, nei bambini, in quelli con malattie croniche o immunocompromessi, in coloro che non vengono prontamente trattati e hanno complicazioni e la prognosi è ancora peggiore. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0001% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ittero ascesso epatico shock settico

Causa di sepsi

Infezione (35%):

Agenti patogeni e patogeni settici comuni: tutti i tipi di batteri con patogenicità o patogenicità condizionale possono diventare patogeni della sepsi. A causa delle diverse età, i pazienti hanno diverse malattie sottostanti, percorsi afferenti e fasce di età. Gli effetti di diversi fattori, i batteri che causano la sepsi sono anche diversi: prima del 1950, i patogeni della sepsi erano principalmente streptococco emolitico e pneumococco, che rappresentavano oltre il 50% del totale, e gli stafilococchi (portoghese d'oro + portoghese) rappresentavano il 20%. I bacilli Gram-negativi rappresentano circa il 12% Con l'ampia applicazione di antibiotici ad ampio spettro, corticosteroidi e immunosoppressori, anche lo spettro patogeno della sepsi è cambiato, poiché lo streptococco emolitico e gli pneumococchi sono altamente sensibili alla penicillina, come la sepsi L'agente patogeno è ora raro.

Si ritiene generalmente che i bacilli Gram-negativi siano dominanti dopo gli anni '60 e che lo stafilococco sia suscettibile alla resistenza ai farmaci, quindi è ancora uno dei principali patogeni della sepsi. La sepsi di cocchi Gram-positivi ha una tendenza al rialzo dagli anni '80. La percentuale di sepsi di cocchi Gram-positivi era del 37% nel 1984 e del 55% nel 1986-1989. I dati nazionali hanno mostrato che i bacilli Gram-negativi erano per lo più settici, fino al 63% al 68% e la sepsi di cocchi Gram-positivi Aumento della proporzione, aumento dei batteri anaerobici e della sepsi fungina, batteri patogeni Gram-negativi, oltre a E. coli, comuni sono anche Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Aerogen, Proteus, ecc .; I funghi sono Candida albicans Più comuni, si possono vedere anche Aspergillus e Cryptococcus.

Negli ultimi anni, i batteri anaerobici rappresentavano dall'8% al 26% dei patogeni della sepsi (più ospedali non possono eseguire il rilevamento di batteri anaerobici), principalmente Bacteroides fragilis e Streptococcus pneumoniae, e possono anche essere significativamente inferiori nella funzione di difesa dell'organismo. Si verifica una sepsi batterica multipla, ovvero due o più batteri patogeni vengono rilevati nello stesso campione o più batteri patogeni vengono coltivati ​​da più campioni di sangue o midollo osseo entro 72 ore. Generalmente, la sepsi batterica multipla rappresenta circa il numero totale di sepsi. 10%.

Tossine batteriche (25%):

Per quanto riguarda le tossine batteriche, i cocchi Gram-positivi possono produrre tossine sia interne che esterne e studi recenti hanno dimostrato che:

1 L'endotossina stafilococcica TSST1 (tossina 1 della sindrome da shock tossico) può stimolare i monociti del corpo a rilasciare IL-1 e TNF.

2 Se il TSST-1 si lega all'esotossina streptococcica (eritrotossina) per formare un superantigene, l'antigene può adsorbire sulla molecola di istocompatibilità di tipo II per formare un complesso, quindi legarsi alla parte VB del recettore dell'antigene delle cellule T. Produce un gran numero di citochine.

3 Molte tossine producono metaboliti dell'acido arachidonico attraverso le vie della lipossigenasi o della cicloossigenasi.

4 L'atossina stafilococcica provoca il rilascio di piastrine PF4, PF5, attiva il sistema di coagulazione endogena e induce DIC.

5 Oltre a stimolare il corpo a produrre il mesone dell'infiammazione sopra menzionato, può danneggiare direttamente le cellule endoteliali vascolari degli organi, formando molti micropori, causando il trabocco di alcuni ioni transmembrana (Ca2) e piccole molecole, squilibrio ionico e può causare disfunzione degli organi. .

Informazioni sul ruolo dei componenti della parete cellulare (15%):

Il principale componente patogeno della parete cellulare dei batteri Gram-positivi è l'acido fosfo-parete del peptidoglicano, che può attivare selettivamente il sistema del complemento, rilasciare metaboliti dell'acido arachidonico e produrre citochine.

1 In presenza della proteina A, il peptidoglicano dei pneumococchi può causare aggregazione piastrinica e indurre DIC.

2 Il precursore peptidoglicano isolato dallo Streptococcus faecalis trattato con penicillina e dall'acido lipoteico di Staphylococcus può stimolare il rilascio di IL-1 e TNF da parte dei monociti. I cambiamenti patologici della sepsi possono essere dovuti al tipo di agente patogeno. La lunghezza della malattia e le patologie sottostanti variano: i cambiamenti di vari organi e tessuti causati da tossine patogene precoci sono principalmente reazioni infiammatorie, con gonfiore torbido, necrosi focale e steatosi. Quando il sistema fagocitico monocitico prolifera attivamente. Il fegato e la milza sono gonfi e, con il prolungarsi del decorso della malattia, le lesioni più persistenti come edema, danno capillare ed eruzione cutanea, pelle, polmone, fegato, reni e cervello possono apparire piccoli edemi. Acqua nella cavità articolare, meningite purulenta, infiammazione pleurica, ecc.

L'agente patogeno può passare attraverso la pelle danneggiata, la mucosa invade il corpo e può anche essere rilasciato dalle lesioni latenti, entrare nella circolazione sanguigna attraverso i vasi o le vene linfatiche e moltiplicarsi in essa. A questo punto, il meccanismo di difesa del corpo viene attivato, nell'anticorpo e nel complemento. Sotto l'effetto del condizionamento, l'agente patogeno viene efficacemente eliminato dal sistema dei macrofagi mononucleari, che diventa una batteriemia transitoria. Se il paziente presenta condizioni sfavorevoli (età, condizioni di base, condizioni attuali, funzione immunitaria, ecc.), Il numero di agenti patogeni è elevato. Quando la virulenza è forte, il normale processo di reazione sopra non procederà senza intoppi e il corpo produrrà una sindrome di reazione infiammatoria. Una serie di processi di reazione a catena può portare a disfunzione multipla degli organi e fallimento nella clinica. I batteri possono entrare nel corpo umano? La formazione dello stato di infezione e la circolazione sanguigna invasiva possono svilupparsi in sepsi e il numero di batteri invasori e / o la sua virulenza, la funzione di difesa umana e la risposta immunitaria sono strettamente correlati a molti fattori.

Prevenzione della setticemia

Per i pazienti ad alto rischio che sono inclini alla sepsi, devono osservare attentamente i cambiamenti della malattia. In caso di segni di sepsi o condizioni sospette, dovrebbero controllare attivamente la presenza di trattamenti decisivi. Per le infezioni della pelle come espettorato ed espettorato, evitare il trattamento con spremitura e vari cateteri nel corpo dovrebbero essere infettati. Devono essere rimossi in tempo, bruciare i pazienti e i pazienti con malattie del sangue devono essere rigorosamente isolati durante la chemioterapia o il trapianto di midollo osseo; i reparti nei pazienti con reparti infettivi che hanno vissuto o hanno vissuto con sepsi dovrebbero rafforzare le misure di disinfezione e isolamento per prevenire lo Staphylococcus aureus resistente ai farmaci, P. aeruginosa Diffusione di batteri e funghi.

Complicanze da setticemia Complicanze , shock settico, ascesso epatico, ittero

Lo stafilococco aureo può essere complicato da shock settico, rene, ascesso epatico, sepsi da bacilli Gram-negativi può essere complicato da insufficienza cardiaca; ittero, insufficienza epatica; insufficienza renale acuta, difficoltà respiratoria e DIC, ecc., Può produrre bacillo L'anemia emolitica grave e l'insufficienza renale possono anche essere complicate da endocardite e meningite.

Sintomi di sepsi Sintomi comuni Rilassamento persistente, calore, freddo, meningite, estremità inferiore, cancrena umida, ascite, eruzione cutanea, secrezione purulenta, infezione della pelle e dei tessuti molli, sepsi, febbre

La setticemia stessa non ha particolari manifestazioni cliniche: le manifestazioni osservate nella sepsi possono essere osservate anche in altre infezioni acute, come brividi ricorrenti e persino brividi, mentre l'ipertermia può essere rilassata o intermittente, con eruzioni cutanee. Dolori articolari che coinvolgono grandi articolazioni, fegato lieve e milza, gravi cambiamenti possono essere causati da coscienza, miocardite, shock settico, DIC, sindrome da distress respiratorio, ecc., Sepsi causata da vari batteri patogeni e diversi Caratteristiche cliniche

1. Staphylococcus aureus sepsis: la lesione primaria è spesso espettorato cutaneo o infezione della ferita, alcuni pazienti con scarsa resistenza corporea nell'infezione ospedaliera, i batteri del sangue provengono principalmente dal tratto respiratorio, l'insorgenza clinica è acuta e la sua eruzione cutanea è un difetto , orticaria, eruzione cutanea pustolosa ed eruzione cutanea simile alla febbre scarlatta e altre forme, l'insorgenza di difetti sulla congiuntiva è di grande significato, i sintomi articolari sono più evidenti, a volte rossi e gonfi, ma purulento è raro, il danno migratorio può verificarsi in circa 2/3 pazienti, I più comuni sono infiltrazioni polmonari multiple, ascesso e pleurite, seguite da meningite purulenta, ascesso renale, ascesso epatico, endocardite, osteomielite e ascesso sottocutaneo, lo shock settico è meno comune.

2. S. setticemia: più comune nelle infezioni ospedaliere, quando i pazienti ricevono un trattamento antibiotico ad ampio spettro, i batteri formano facilmente ceppi resistenti (con ceppi resistenti alla meticillina), il numero di batteri nel tratto respiratorio e nell'intestino è aumentato in modo significativo, Provoca infezioni sistemiche, comunemente osservate anche dopo un trattamento interventistico, come articolazioni artificiali, valvole protesiche, pacemaker e vari tipi di catetere.

3. Setticemia da enterococco: Enterococcus è un'infezione opportunistica, solitamente parassitaria nell'intestino e nel sistema urinario, la sua incidenza è aumentata negli ultimi 30 anni, rappresentando circa il 10% della sepsi nelle infezioni ospedaliere negli Stati Uniti, negli Stati Uniti È anche salito al quarto posto, con le manifestazioni cliniche di infezioni del tratto urinario e endocardite più comuni, nonché meningite, osteomielite, polmonite, enterite e infezioni della pelle e dei tessuti molli.

4. Sepsi da bacilli Gram-negativi: diversi agenti patogeni entrano nel sangue attraverso percorsi diversi, che possono causare manifestazioni complesse e diversificate, a volte queste manifestazioni sono nascoste dai sintomi e dai segni della malattia primaria e lo stato di salute preesistente è scarso, la maggior parte dei quali è accompagnata da influenza. La malattia primaria della funzione di difesa del corpo appartiene all'ospedale con più infezioni, brividi, febbre alta, sudorazione e il tipo di calore a doppio picco è più comune.Occasionalmente, è un tipo di calore a tre picchi.Questo fenomeno è causato da altri agenti patogeni. Raro, degno di attenzione, Escherichia coli, Alcaligenes e altra setticemia possono anche apparire come febbre tifoide, accompagnati da pulsazioni relative, un piccolo numero di pazienti può avere la temperatura corporea non aumentare, eruzione cutanea, dolori articolari e lesioni migratorie rispetto a Gram Esiste una setticemia meno positiva, ma le manifestazioni cliniche di Pseudomonas aeruginosa secondarie a tumori maligni sono più pericolose. L'eruzione cutanea può essere presente e il cuore necrotizzante. Circa il 40% dei pazienti con bacilli Gram-negativi può sviluppare shock settico e avere poche proteine. È più probabile che si verifichino pazienti con sangue, casi gravi possono presentare danni multipli agli organi, manifestati come aritmia, insufficienza cardiaca; ittero, insufficienza epatica; insufficienza renale acuta, difficoltà respiratoria Con DIC e così via.

5. Setticemia anaerobica: dall'80% al 90% dei suoi batteri patogeni sono Bacteroides fragilis, oltre a streptococchi anaerobici, cocchi digestivi e Clostridium perfringens, ecc., La via di invasione è nel tratto gastrointestinale e nel tratto riproduttivo femminile Principalmente, le emorroidi, le ulcere e le manifestazioni cliniche sono simili alla setticemia aerobica Le manifestazioni caratteristiche sono:

1 L'incidenza dell'ittero va dal 10% al 40%, il che può essere correlato all'endotossina di Bacteroides che agisce direttamente sull'emolisi del fegato indotta da tossina e Clostridium perfringens;

2 secrezioni di lesioni locali hanno un odore puzzolente speciale,

3 facile da causare tromboflebite settica e cavità toracica, polmone, endocardio, cavità addominale, fegato, cervello e articolazioni ossee, ecc., Questo è più comune nei batteri deboli e nella sepsi streptococcica anaerobica,

4 Nella produzione di sepsi bacillica capsulare, possono verificarsi grave anemia emolitica e insufficienza renale e si forma gas nelle lesioni migratorie locali.I batteri anaerobici spesso insieme ai batteri aerobici causano la sepsi batterica multipla e la prognosi è pericolosa.

6. Sepsi fungina: generalmente si verifica nella fase avanzata di una grave malattia primaria, spesso in pazienti con patologie epatiche, renali, diabete, malattie del sangue o tumori maligni o pazienti con gravi ustioni, cardiochirurgia, trapianti di organi, hanno più Applicazione a lungo termine di antibiotici ad ampio spettro, ormoni adrenocorticali e / o farmaci antitumorali, quindi quasi tutti i pazienti che soffrono di questa malattia hanno una bassa funzione di difesa del corpo e l'incidenza è aumentata negli ultimi anni, le manifestazioni cliniche della sepsi fungina Le prestazioni sono quasi le stesse delle altre sepsi e la maggior parte di esse è accompagnata da infezioni batteriche. Pertanto, i sintomi della tossiemia sono spesso nascosti dall'infezione batterica simultanea o dalla malattia primaria ed è difficile fare una diagnosi chiara in una fase precoce. Pertanto, quando i pazienti sopra menzionati soffrono di infezione, Dopo aver applicato una quantità sufficiente di antibiotici adeguati, è necessario considerare la possibilità di infezioni fungine.Per eseguire sangue, urina, tamponi alla gola e scarafaggi, puoi anche fare uno striscio diretto per verificare la presenza di batteri fungini. Seta e spore, se si ottiene lo stesso risultato fungino in campioni multipli o multipli, l'agente patogeno può essere chiaro e la lesione può essere stanca. Cuore, polmone, fegato, milza, cervello e altri organi e tessuti, la formazione di più piccoli ascessi, possono anche essere complicati da endocardite, meningite e così via.

Controllo della setticemia

Gli esami del sangue, in particolare la conta dei globuli bianchi e i test di classificazione, possono indicare il grado di infezione batterica, ma ottenere agenti patogeni positivi è essenziale per la diagnosi e il trattamento. Per migliorare il tasso positivo di coltura di agenti patogeni, è necessario prestare attenzione ai campioni in tempo. Fortunatamente, prima della somministrazione di antibiotici; da ripetere; per raccogliere campioni (come sangue, urina, feci, midollo osseo, espettorato, secrezioni, ecc.) In più parti; la quantità di campioni da ispezionare non deve essere troppo piccola (come campioni di sangue per l'ispezione) Il volume del sangue dovrebbe essere almeno 1/10 del terreno, cioè da 5 a 10 ml. In combinazione con le caratteristiche cliniche, si dovrebbero coltivare contemporaneamente più batteri sospetti (batteri generali, batteri anaerobici, batteri di tipo L, funghi, ecc.). Dopo l'isolamento dell'agente patogeno, dovrebbe essere eseguito il test di suscettibilità, che negli ultimi anni è stato migliorato nel metodo specifico di funzionamento del laboratorio. Oltre al metodo di coltura originale, può essere utilizzato anche:

1 strumento per coltura di isotopi, spettrometro per fase gassosa, strumento per coltura di Malthus e altri strumenti speciali per emocoltura, possono indicare in anticipo se c'è crescita batterica;

2 metodo di raccolta della membrana microporosa nel sangue, può rimuovere gli antibiotici nel siero e facilitare la crescita batterica;

Il metodo centrifugo di emocoltura 3 lisi favorisce la rilevazione del lievito;

4 Il metodo di amplificazione genica (PCR) che utilizza la tecnologia della biologia molecolare è più rapido, sensibile e specifico nel rilevamento di microrganismi patogeni.Ora ci sono kit per rilevare Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus e funghi. Per uso clinico;

5 test test del lisato ematico (LLT), utilizzato per rilevare campioni di sangue, urina e pleurici e ascite come l'endotossina per confermare se si tratta di infezione da Gram-negativi;

6 immunofluorescenza e rilevazione dell'antigene ELISA;

7 Rilevazione di immunoglobuline marcate con indio.

Nel caso della sepsi da enterococchi, i raggi polmonari sono infiltrati di ombre sulla radiografia.

Diagnosi di setticemia

Criteri diagnostici

Basi diagnostiche: poiché la maggior parte dei casi di sepsi è secondaria a varie infezioni e alla mancanza di manifestazioni cliniche specifiche, è facile causare diagnosi mancate o diagnosi errate. Al fine di migliorare il tasso di diagnosi precoce della sepsi, è necessario prima migliorare la vigilanza contro la sepsi e eseguire prontamente casi sospetti. Esame corrispondente, quindi, vi è la febbre, il conteggio totale dei globuli bianchi e l'elevazione dei neutrofili, la respirazione recente, il tratto digestivo, l'infezione o l'ustione del tratto urinario, la storia di funzionamento del dispositivo e varie infezioni focali non sono state trattate efficacemente dalla terapia antibatterica Il controllore dovrebbe essere altamente sospettato della possibilità di sepsi. I batteri emocolturali positivi sono la base di diagnosi più affidabile per la sepsi. Se l'emocoltura è negativa e la cultura del midollo osseo è positiva, il significato è lo stesso dell'emocoltura positiva, altri come espettorato, urina, versamento pleurico, La cultura di ascite, secrezioni purulente, ecc. Ha un significato di riferimento per una diagnosi definitiva.LLT può essere usato per rilevare la presenza o l'assenza di endotossina nei campioni di sangue, urina, torace e ascite per confermare se si tratta di infezione da Gram-negativi, secondo i rapporti in patria e all'estero. Solo la metà delle LLT nel plasma di pazienti con coccidi Gram-negativi si è dimostrata positiva, cioè positiva a supporto della diagnosi, Non escludere la diagnosi di, se la cultura sangue negativo, si verifica nel corso della congiuntiva, mucosa orale, ecc petecchiale eruzione cutanea, epatosplenomegalia, ascesso migratori o danni, la diagnosi di sepsi possono essere sostanzialmente stabilite.

Diagnosi differenziale

La malattia dovrebbe essere differenziata da tifo, tubercolosi miliare, subsepsi allergica, reumatismi, lupus eritematoso, alcune infezioni virali, brucellosi, linfoma, istiocitosi maligna.

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