Mieloma multiplo

Introduzione al mieloma multiplo Il mieloma multiplo (MM) è il tipo più comune di patologia plasmatica maligna, noto anche come mieloma, mieloma a cellule plasmatiche o malattia di Kahler. Solo nel 1889 Kahler riportò dettagliatamente casi di mieloma multiplo Generalmente conosciuto e riconosciuto dalle persone. Il mieloma multiplo è caratterizzato dalla proliferazione maligna delle plasmacellule monoclonali e dalla secrezione di un gran numero di immunoglobuline monoclonali.Il tasso di incidenza è stimato in 2 ~ 3 / 100.000 e il rapporto tra maschio e femmina è di 1,6: 1. La maggior parte dei pazienti ha> 40 anni e i pazienti di razza nera sono 2 volte bianco. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipercalcemia, disturbo della coscienza

Eziologia del mieloma multiplo

(1) Cause della malattia

L'eziologia della MM non è stata ancora completamente chiarita: osservazioni cliniche, indagini epidemiologiche ed esperimenti su animali suggeriscono che le radiazioni ionizzanti, la stimolazione cronica dell'antigene, i fattori genetici, le infezioni virali, le mutazioni genetiche possono essere associate alla patogenesi della MM e la MM è influenzata dalle bombe atomiche. E l'incidenza delle radiazioni professionali o terapeutiche nella popolazione è significativamente più alta del normale e maggiore è la dose di radiazioni, maggiore è l'incidenza, suggerendo che le radiazioni ionizzanti possono indurre la malattia, il suo periodo di incubazione è più lungo, a volte fino a 15 anni sopra.

Pertanto, fattori genetici, radiazioni ionizzanti, stimolazione cronica dell'antigene, ecc., Possono essere correlati al verificarsi di questa malattia.

(due) patogenesi

Sebbene si ritiene che le cellule tumorali MM esprimano principalmente le caratteristiche delle cellule B-plasma, la loro origine è la trasformazione maligna delle cellule precursori dell'ematopoiesi prima delle cellule pre-B.

Per quanto riguarda il meccanismo di trasformazione maligna delle cellule progenitrici ematopoietiche, non è stato ancora completamente chiarito, e ci sono molte prove che la presenza di MM è correlata agli oncogeni.

La relazione tra citochine delle linfochine, fattori di crescita, interleuchine, fattori stimolanti le colonie e mieloma è stata prestata attenzione negli ultimi anni e il processo di proliferazione, differenziazione e maturazione delle cellule B è correlato a varie linfochine. La regolazione anormale della secrezione dei linfociti può essere correlata alla patogenesi della MM. Sulla base di ciò, alcune persone hanno provato l'anticorpo IL-6 per trattare la MM e l'efficacia deve ancora essere valutata.

Le lesioni osteolitiche sono una delle caratteristiche principali della MM. Attualmente si ritiene che le lesioni osteolitiche non siano causate dall'erosione diretta dell'osso da parte delle cellule tumorali, ma dalla secrezione di alcuni fattori da parte delle cellule tumorali per l'attivazione degli osteoclasti. 1, tossina linfocitaria, fattore di necrosi tumorale (TNF) e fattore di attivazione degli osteoclasti (OAF), l'attività OAF è mediata da IL-1, linfotossina, TNF, questi fattori possono attivare gli osteoclasti, portando all'osso Lasso, distruzione ossea, un altro studio ha sottolineato che la perdita del braccio lungo del cromosoma 6 può favorire l'aumento di TNF, OAF, aggravamento delle lesioni osteolitiche, interferone gamma e ormone surrenalico in grado di inibire la produzione di questi fattori.

Le diverse manifestazioni cliniche della MM sono causate dalla proliferazione incontrollata, dall'infiltrazione e dalla secrezione di un gran numero di immunoglobuline monoclonali da parte delle plasmacellule clonali maligne: eccessiva proliferazione del midollo osseo nel sito primario delle cellule tumorali, che porta all'inibizione della funzione ematopoietica del midollo osseo; Un'ampia infiltrazione di cellule tumorali può coinvolgere linfonodi, milza, fegato, vie respiratorie e altre parti, causando disfunzione dei tessuti e degli organi colpiti: alcuni fattori secreti dalle cellule tumorali causano lesioni osteolitiche e sintomi correlati; un gran numero di immunoglobuline monoclonali secrete dalle cellule tumorali Le proteine ​​appaiono nel sangue per causare aumento della viscosità del sangue e disfunzione del fattore di coagulazione, mentre l'eccessiva escrezione della catena leggera dal rene provoca danni ai reni, la deposizione di catene leggere nei tessuti e negli organi provoca danni all'amiloidosi, mentre la normale proliferazione delle cellule plasmatiche policlonali e l'immunità policlonale La sintesi di globulina è inibita e l'immunità del corpo è ridotta, il che è facile da causare un'infezione secondaria.

Il MM invade più comunemente le ossa e l'osso trabecolare dell'osso malato viene distrutto. La cavità del midollo osseo è riempita di tessuto tumorale bianco grigiastro. L'osso corticale è diluito o danneggiato dalla corrosione. L'osso diventa morbido e fragile. Può essere tagliato con un coltello e il tessuto tumorale viene tagliato. Il campione gelatinoso bianco-grigio, se sanguina, è di colore rosso scuro. Il tessuto tumorale può penetrare nell'osso corticale, infiltrarsi nel periostio e nei tessuti circostanti. Al microscopio, le cellule tumorali sono distribuite diffusamente, a bassa massa, composte da tessuto fibroso sottile e vasi sanguigni a parete sottile. Un piccolo numero di tumori può essere ricco di fibre reticolari.Le cellule tumorali sono plasmacellule con diversi gradi di differenziazione. Quelle con una buona differenziazione assomigliano alle normali plasmacellule mature. Le cellule scarsamente differenziate assomigliano alle cellule tissutali, con corpi cellulari grandi, forma irregolare e colorazione blu citoplasmatica. Il paranucleo non è ovvio, il nucleo è grande e la cromatina va bene. Contiene 1 o 2 nucleoli. Può essere visto nelle cellule tumorali binucleari o multinucleari. Ci sono anche cellule tumorali nella distribuzione focale. L'infiltrazione extramidollare è più comune nel fegato, nella milza, nei linfonodi e altri. Tessuto reticoloendoteliale, presente anche nei reni, nei polmoni, nel cuore, nella tiroide, nel testicolo, nell'ovaio, nel tratto digestivo, nell'utero, nella ghiandola surrenale e nel tessuto sottocutaneo. In alcuni casi (dall'8% al 15%), il tessuto tumorale e gli organi hanno amiloide La deposizione sostanziale, cioè la deposizione di catene leggere di immunoglobuline, macchiata di rosso Congo, che mostra rispettivamente verde e dicroismo speciali sotto il normale microscopio ottico e microscopio ottico, può essere identificata come catena leggera mediante immunofluorescenza, in questa amiloide Ci sono reazioni di cellule giganti di corpi estranei intorno alla deposizione del materiale: organi comunemente colpiti sono lingua, muscoli, apparato digerente, rene, muscolo cardiaco, vasi sanguigni, capsula articolare e pelle.

Prevenzione del mieloma multiplo

Il verificarsi di questa malattia è correlato all'ambiente, alla dieta e ad altri fattori, quindi prevenzione della malattia, miglioramento delle condizioni fisiche del paziente, trattamento attivo delle malattie croniche, evitare il contatto con radiazioni e veleni chimici e hanno un significato importante per la prevenzione e il trattamento delle malattie.

Prima di tutto, il contatto con fattori cancerogeni dovrebbe essere evitato. In presenza di anamnesi o sintomi di contatto sospetti, è necessario effettuare un esame fisico regolare per la diagnosi precoce e un trattamento tempestivo. I pazienti devono partecipare ad attività regolari adeguate per ridurre la decalcificazione, prestare attenzione all'igiene personale e prevenire l'infezione, in particolare Presta attenzione alla pulizia della mucosa orale e della pelle per prevenire i raffreddori.

Complicanze del mieloma multiplo Complicanze, ipercalcemia, disturbo della coscienza

1. Frattura: frattura patologica, comune nel cranio, bacino, costole, fratture ossee della colonna vertebrale.

2. Ipercalcemia: l'incidenza del mieloma con ipercalcemia nei pazienti europei e americani può raggiungere dal 30% al 60%, manifestazioni cliniche di perdita di appetito, nausea, vomito, polidipsia, poliuria, coma.

3. Danno renale: è una complicanza comune e importante della MM, ed è anche una delle principali cause di morte L'insufficienza renale acuta e cronica è una delle importanti complicanze del mieloma multiplo ed è anche un indizio importante nella diagnosi. Si verifica in qualsiasi fase del mieloma multiplo.

4. Sindrome da alta viscosità: il tasso di incidenza è del 10% nei pazienti con MM, spesso mostrando diminuzione della vista, disturbi della coscienza, disordine del sistema nervoso centrale, insufficienza cardiaca e così via.

5. Complicanze ematologiche: anemia, sanguinamento, trombosi.

6. Infezione: infezioni ricorrenti, febbre, come infezioni della pelle, infezioni polmonari, ecc. Nel corso della malattia.

7. Amiloidosi: causa manifestazioni cliniche corrispondenti, tra cui ipertrofia della lingua, gonfiore parotideo, ipertrofia cardiaca, ingrossamento del cuore, diarrea, neuropatia periferica, epatosplenomegalia e così via.

8. Danno al sistema nervoso: l'incidenza di MM con danno neurologico è compresa tra il 28,6% e il 40%, compresa la compressione del midollo spinale, la compressione del midollo spinale delle radici nervose e così via.

Sintomi di mieloma multiplo Sintomi comuni Cambiamenti simili a scalpello nella distruzione del cranio Proteine ​​urinarie Dolore osseo Osteoporosi Osteoporosi diffusa Distruzione ossea Dolori articolari Massa scheletrica Gonfiore articolare Gonfiore cardiaco Amiloide

Manifestazione clinica

Insorgenza lenta, alcuni pazienti possono essere asintomatici a lungo, ma l'elettroforesi delle proteine ​​sieriche ha trovato un picco di immunoglobulina monoclonale (IG) o positivo della catena leggera delle urine, chiamato "pre-mieloma", questo periodo può essere fino a 3 ~ 5 anni Le principali manifestazioni cliniche sono suddivise nelle seguenti due categorie:

Le cellule del mieloma si infiltrano in vari tessuti

1 Infiltrazione di ossa: le ossa più frequentemente invase sono le estremità prossimali del cranio, delle costole, dello sterno, della colonna vertebrale e delle ossa lunghe delle estremità. A causa dell'infinita proliferazione delle cellule tumorali nella cavità del midollo osseo, dell'osteoporosi diffusa o della distruzione ossea limitata, Il dolore osseo è il sintomo precoce più comune, il più comune in vita, seguito dallo sterno, dalle costole e dalle ossa degli arti. Il dolore può essere intermittente o migratorio all'inizio, ed è persistente e persistente, con tenerezza locale. Sollevamento o fluttuazioni; può essere associato a fratture patologiche, spesso non nella parte portante, spesso si verificano contemporaneamente più fratture, l'esame a raggi X può trovare tipiche lesioni osteolitiche multiple, osteoporosi diffusa, fratture patologiche, ecc. Aiuta a diagnosticare.

2 Infiltrazione del midollo osseo: le cellule tumorali proliferano nel midollo osseo, causando cambiamenti significativi nel midollo osseo, diminuzione della proliferazione, attiva o significativamente attiva, caratterizzata da cellule di mieloma che rappresentano dal 10 al 90%, la dimensione delle cellule varia, diametro 15 ~ 30μm Ovale o rotondo, ricco di citoplasma, blu scuro o blu brillante, può presentare vacuoli, l'area trasparente del nucleo non è evidente, il nucleo è rotondo o ellittico, su un lato della cellula, la cromatina è a maglie grossolane , contenente da 1 a 2 nucleoli, grandi e ovvi, a volte da 2 a 3 possono essere visti in una cellula. I globuli rossi maturi sono spesso disposti in una stringa, nel sangue periferico, è caratterizzato da cellule normali progressive, anemia normale pigmentata, Nello striscio, i globuli rossi sono a forma di stringa, i globuli bianchi e la conta piastrinica sono normali o bassi e lo stadio tardivo è una riduzione completa dei globuli.

3 Infiltrazione di altri organi: a causa della frattura della colonna vertebrale o della compressione delle radici del nervo spinale da parte del mieloma stesso o dell'infiltrazione del cervello e del midollo spinale, può causare nevralgia, parestesia e persino paralisi, a causa dell'infiltrazione di cellule tumorali in tutto il corpo, il fegato, La milza, i linfonodi ingrossati, più comuni nel fegato, possono anche invadere altri organi, causando le corrispondenti prestazioni del gruppo clinico, a causa della distruzione ossea e del riassorbimento osseo, una grande quantità di calcio nel sangue, combinato con proteine ​​M e calcio per legare il calcio L'aumento, può causare ipercalcemia e aumento del calcio urinario.

Le manifestazioni cliniche associate alla proteina M hanno le seguenti manifestazioni:

1 proteina urinaria, circa il 40-70% dei pazienti con mieloma, appare nelle urine una catena leggera Ig, chiamata proteina Bens Jones, perché la molecola Ig sintetizzata dalle cellule tumorali ha più catene leggere rispetto a catene pesanti, molecole a catena leggera Piccolo, può apparire nelle urine dalla filtrazione glomerulare, quando la catena leggera è piccola, non è facile da rilevare e l'urina concentrata è elettroforesi, il tasso positivo è alto.

2 ESR aumentati, aumentando a 100 mm o più nella prima ora.

3 tendenza al sanguinamento, trombocitopenia e ristagno del flusso sanguigno indotto da proteine ​​M, danno alla parete vascolare, disturbi della funzione del fattore piastrinico e della coagulazione, i pazienti hanno spesso tendenza al sanguinamento, il trattamento da tavola ora trasuda muco, porpora della pelle, tardi può avere visceri o L'emorragia intracranica ha gravi conseguenze.

4 insufficienza renale, dovuta alla deposizione di catena leggera nei tubuli renali, ipercalcemia e iperuricemia, la funzione del riassorbimento tubulare renale è compromessa, l'infiltrazione delle cellule tumorali nel rene, ecc., L'insufficienza renale cronica domestica è la malattia Una delle caratteristiche salienti è che nella fase avanzata della malattia, l'uremia può essere la causa di molti decessi.

5 suscettibile alle infezioni, la riduzione del normale contenuto di Ig porta spesso all'assegnazione della disfunzione immunitaria, i pazienti hanno spesso infezioni ripetute, le infezioni polmonari e del tratto urinario sono più comuni.

6 sindrome da alta viscosità, un gran numero di Ig monoclonali migliora la viscosità del sangue, rallenta il flusso sanguigno, causa disturbi microcircolatori, retina, cervello, reni e altri organi sono particolarmente vulnerabili ai danni, causando vertigini, compromissione della vista, intorpidimento della mano e del piede e altri sintomi Può causare coma quando influisce gravemente sulla funzione cerebrale.Questa sindrome è più comune nel mieloma di tipo IgM e nella macroglobulinemia.

7 Fenomeno di Reynolds, parte delle Ig monoclonali del paziente è la globulina crioprecipitata, in caso di precipitazione agglutinante della globulina fredda, che causa disturbi microcircolatori, insorgenza di cianosi delle mani e dei piedi, raffreddore, intorpidimento o dolore e sintomi alleviati dopo il calore.

8 amiloidosi, un piccolo numero di pazienti con amiloidosi, depositi di amiloide ampiamente nei tessuti, organi e tumori, causando lesioni ai nervi periferici, reni, cuore, fegato, milza che portano al fegato, splenomegalia, dolori articolari, nervi Manifestazioni cliniche come disfunzione.

1. Dolore osseo: il dolore osseo è uno dei principali sintomi di questa malattia. Il grado di dolore è diverso. La fase iniziale è spesso lieve e temporanea. Man mano che la malattia progredisce, può diventare persistente e grave e il dolore è grave o improvviso, spesso È stato suggerito che si è verificata una frattura patologica.In base all'analisi di 125 casi di sintomi iniziali MM nell'ospedale di Pechino Medical College College, 80 casi (64,0%) erano principalmente lamentati di dolore osseo.La parte più comune della regione lombosacrale era la regione lombosacrale (28,0%), seguita dalla costola toracica (27,0). %), meno arti e ossa lunghe (9,0%), un piccolo numero di pazienti ha dolori articolari alla spalla o agli arti, la stragrande maggioranza (90% ~ 93%) pazienti hanno vari gradi di sintomi del dolore osseo nel corso della malattia, ma ci sono alcuni Il paziente non ha dolori ossei in ogni momento.

Oltre al dolore osseo e alle fratture patologiche, possono comparire anche masse ossee: le cellule tumorali si infiltrano dal midollo osseo, invadono l'osso corticale, il periostio e i tessuti adiacenti, formando una massa. Nel mieloma multiplo, questa massa ossea è spesso multipla. Le parti comuni sono costole toraciche, clavicola, cranio, osso nasale, mandibola e altre parti. A differenza del plasmacitoma solitario, le lesioni non sono solo multiple, ma il midollo osseo è già stato violato e ci sono un gran numero di immunoglobuline monoclonali. Secrezione di proteine.

2. Anemia e tendenza al sanguinamento : l'anemia è un'altra manifestazione clinica comune di questa malattia Secondo l'analisi di 125 casi del Peking Union Medical College Hospital, la stragrande maggioranza (90%) dei pazienti ha vari gradi di anemia nel corso della malattia, alcuni dei quali (10,4%) Il paziente viene trattato con sintomi di anemia e il grado di anemia varia.Il decorso generale della malattia è lieve nella fase iniziale e più pesante nella fase avanzata.L'emoglobina può essere ridotta a <50g / L. La causa principale dell'anemia è l'iperplasia maligna, l'infiltrazione e l'esclusione delle cellule tumorali nel midollo osseo. Il tessuto ematopoietico influisce sulla funzione ematopoietica, inoltre fattori come l'insufficienza renale, l'infezione ripetuta e la malnutrizione possono anche causare o aggravare l'anemia.

La tendenza al sanguinamento non è rara in questa malattia: tra i 125 casi del Peking Union Medical College Hospital, 8 casi sono trattati con sanguinamento come primo sintomo e la tendenza al sanguinamento nel decorso della malattia può raggiungere dal 10% al 25%. Il grado di sanguinamento non è generalmente grave. Per la traspirazione delle mucose e la porpora della pelle, le parti comuni sono cavità nasale, gengive, pelle, emorragia viscerale ed emorragia intracranica possono verificarsi nella fase avanzata La causa del sanguinamento è la trombocitopenia e la coagulopatia La trombocitopenia è causata dalla funzione ematopoietica del midollo osseo e dalla coagulopatia Poiché un gran numero di immunoglobuline monoclonali copre la superficie delle piastrine e la superficie dei fattori della coagulazione del sangue (fibrinogeno, protrombina, fattore V, VII, VIII, ecc.), Influenzando la sua funzione, causando coagulopatia, l'aumento anormale dell'immunoglobulina aumenta la viscosità del sangue Flusso sanguigno lento, danni ai capillari, possono anche causare o aggravare il sanguinamento.

3. Infezione ripetuta: i pazienti con questa malattia sono inclini all'infezione, in particolare la polmonite da pneumococco, seguita da infezione e sepsi del tratto urinario, infezione virale con herpes zoster, varicella comune è comune, 125 casi di Peking Union Medical College Hospital 18 casi (14,4%) sono stati trattati con febbre e infezione. La maggior parte erano infezioni polmonari. Alcuni pazienti sono stati ricoverati in ospedale per polmonite ripetuta. Ulteriore esame è stato confermato come MM complicato da polmonite. Per i pazienti con MM avanzato, l'infezione è stata Una delle principali cause di morte è che la causa dell'infezione è che le normali cellule policlonali B, le plasmacellule, sono proliferate, differenziate, maturate e la normale immunoglobulina policlonale è ridotta, mentre le immunoglobuline monoclonali anormali mancano di attività immunologica. Di conseguenza, l'immunità del corpo viene ridotta e vengono sfruttati i batteri patogeni.Inoltre, il numero e la funzione anormali delle cellule T e delle cellule B, nonché l'applicazione di farmaci chemioterapici e ormoni adrenocorticali, aumentano anche la possibilità di infezione.

4. Danno renale: la malattia renale è una manifestazione clinica comune e caratteristica di questa malattia a causa della produzione anormale di immunoglobuline monoclonali anormali e dello squilibrio della sintesi di catene pesanti e leggere, eccessiva formazione di catene leggere, molecole relative La catena leggera con una massa di soli 23.000 può essere filtrata dal glomerulo, riassorbita dai tubuli renali e un eccessivo riassorbimento della catena leggera provoca danni ai tubuli renali. Inoltre, ipercalcemia, iperuricemia, sindrome da iperviscosità , amiloidosi e infiltrazione di cellule tumorali, possono causare danni ai reni, i pazienti possono presentare proteinuria, proteinuria di Ben-Ben (Bence-Jones), ematuria microscopica, facilmente diagnosticata come "nefrite" e infine svilupparsi in insufficienza renale L'insufficienza renale è una delle cause della morte di MM. Nella maggior parte dei casi, l'insufficienza renale è cronica e progressiva, ma in rari casi può verificarsi un'insufficienza renale acuta.La causa principale è l'ipercalcemia e la disidratazione. Se trattato prontamente, questa insufficienza renale acuta può anche essere invertita.

5. Ipercalcemia : l'elevato livello di calcio nel sangue è dovuto alla distruzione ossea, il calcio nel sangue fuoriesce nel sangue, la riduzione tubulare renale dell'esocitosi del calcio e il legame dell'immunoglobulina monoclonale con il calcio, l'incidenza dell'ipercalcemia In diversi casi, l'incidenza di ipercalcemia nei pazienti con MM in Europa e in America è compresa tra il 10% e il 30% e, quando la malattia progredisce, può raggiungere il 30% - 60%, mentre l'incidenza di ipercalcemia nei pazienti con MM in Cina è di circa il 16%. Più bassa rispetto ai paesi occidentali, l'ipercalcemia può causare mal di testa, vomito, poliuria, costipazione, aritmia grave, coma e persino morte, la deposizione di calcio nei reni può causare danni ai reni, i casi gravi possono causare insufficienza renale acuta, minaccia La vita, quindi è necessario un trattamento urgente.

6. Sindrome ad alta viscosità : aumento anormale dell'immunoglobulina monoclonale nel sangue, uno avvolto globuli rossi, ridotto la forza repulsiva tra le cariche negative sulla superficie dei globuli rossi, con conseguente aggregazione dei globuli rossi, e in secondo luogo aumentato viscosità del sangue, in particolare viscosità sierica, sangue Cattivo flusso, causando disturbi microcircolatori, causando una serie di manifestazioni cliniche chiamate sindrome da alta viscosità, sintomi comuni come vertigini, mal di testa, vertigini, compromissione della vista, intorpidimento degli arti, insufficienza renale, che compromettono gravemente la circolazione sanguigna cerebrale Disturbo della coscienza, convulsioni epilettiche e persino coma, l'esame del fondo ha mostrato dilatazione della vena retinica come un'espansione simile a una borsa come "salsiccia", accompagnata da trasudazioni, emorragie, dovute a piastrine che avvolgono immunoglobuline e superficie del fattore di coagulazione, che influiscono sulla sua funzione, oltre a sangue Il ristagno del flusso danneggia la parete capillare, quindi vi è spesso una tendenza al sanguinamento, in particolare traspirazione mucosa (cavità nasale, cavità orale, mucosa gastrointestinale). Nei pazienti anziani, l'aumento della viscosità del sangue, l'anemia, l'espansione del volume del sangue può portare a congestione del cuore Quando si verifica l'esaurimento, può verificarsi anche il fenomeno di Raynaud.

La comparsa della sindrome da iperviscosità è correlata alla concentrazione di immunoglobulina nel sangue e al tipo di immunoglobulina Quando la viscosità del sangue (viscosità plasmatica o sierica) è più di 3 volte normale, la concentrazione di immunoglobulina monoclonale nel sangue supera i 30 g. / L, incline alla sindrome da alta viscosità, in vari tipi di immunoglobuline, massa molecolare relativa di IgM, asimmetria della forma e tendenza all'aggregazione, è molto probabile che causi la sindrome di alta viscosità e, in secondo luogo, IgA e Le IgG3 tendono a formare multimetri, quindi è anche più probabile che causi la sindrome da iperviscosità.

7. Iperuricemia: aumento dell'acido urico nel sangue> 327μmol / L è comune nella MM, 61 casi (67%) del Peking Union Medical College Hospital hanno iperuricemia, un aumento dell'acido urico nel sangue è dovuto alla decomposizione delle cellule tumorali A causa dell'aumento dell'acido urico e della diminuzione dell'acido urico renale, l'elevato acido urico nel sangue raramente causa sintomi clinici evidenti, ma può causare danni ai reni e deve essere prevenuto e trattato.

8. Danni al sistema nervoso : infiltrazione di cellule tumorali, compressione del blocco tumorale, ipercalcemia, sindrome da alta viscosità, amiloidosi e compressione meccanica causate da fratture patologiche possono causare malattie e sintomi neurologici. I sintomi del sistema nervoso possono manifestarsi come neuropatia periferica e sindrome delle radici nervose e possono manifestarsi anche come sintomi del sistema nervoso centrale. Le fratture croniche e patologiche delle vertebre toraciche e delle vertebre lombari possono causare paraplegia. 12 pazienti su 125 nell'ospedale di Pechino Union Medical College hanno Lesioni del sistema nervoso, 3 casi di neuropatia periferica, 3 casi di danno alla radice nervosa, 2 casi di danno intracranico, 4 casi di paralisi causata dalla compressione del midollo spinale.

9. Amiloidosi : il complesso della catena leggera e il polisaccaride dell'immunoglobulina è precipitato nei tessuti e negli organi, che è l'amiloidosi della malattia.I tessuti e gli organi colpiti sono spesso estesi, lingua, ghiandola parotide, pelle, muscolo cardiaco, tratto gastrointestinale. Possono essere coinvolti nervi periferici, fegato, milza, reni, ghiandole surrenali, polmoni, ecc., Possono causare ipertrofia della lingua, ghiandola parotide gonfia, massa cutanea o briofite, ipertrofia cardiaca, ingrossamento del cuore, diarrea o costipazione, neuropatia periferica, epatosplenomegalia Grande, insufficienza renale, ecc., La diagnosi di amiloidosi dipende dalla patologia della biopsia tissutale, tra cui morfologia, colorazione rossa del Congo e immunofluorescenza, i paesi europei e americani riportano l'incidenza dell'amiloidosi in MM dal 10% al 15% Tuttavia, il tasso di incidenza in Cina è compreso tra l'1,6% e il 5,6%, mentre la "sindrome del tunnel carpale" causata dal danno amiloidotico al nervo mediano è più comune nei paesi occidentali, ma in Cina non è stato riportato alcun rapporto.

10. Epatosplenomegalia e altro: infiltrazioni di cellule tumorali, amiloidosi porta a epatosplenomegalia, il fegato è più comune in oltre la metà dei pazienti, la milza si trova in circa il 20% dei pazienti, di solito fegato, splenomegalia lieve, i linfonodi generalmente non sono Gonfiore, un piccolo numero di pazienti può avere dolori articolari, persino gonfiore articolare, noduli reumatoidi, amiloidosi delle ossa e delle articolazioni, danni alla pelle come prurito, eritema, piodermite gangrenosa, pelosi trovati solo in un piccolo numero di pazienti, I singoli pazienti hanno la xantomatosi, che si ritiene sia il risultato del legame delle immunoglobuline monoclonali alle lipoproteine.

Esame del mieloma multiplo

I test di laboratorio sono importanti per la diagnosi, la classificazione, la fase clinica e la prognosi della MM.

1. Sangue periferico : l'anemia è osservata nella stragrande maggioranza dei pazienti ed è aggravata dal progresso della malattia: è generalmente un'anemia cellulare positiva, ma può esserci anemia a grandi cellule con alterazioni macroscopiche degli eritrociti del midollo osseo o manifestarsi con perdita di sangue. L'anemia ipocromica a piccole cellule, i globuli rossi sono spesso organizzati in modo simile al denaro e anche il tasso di sedimentazione degli eritrociti è ovviamente accelerato, raggiungendo spesso 80-100 mm / h o più, a causa di una globulina anormale che avvolge la superficie dei globuli rossi per ridurre la forza repulsiva tra le cariche negative sulla superficie dei globuli rossi. Di conseguenza, l'aggregazione dei globuli rossi può contare i globuli rossi, rendendo difficile l'esame dei gruppi sanguigni.

La conta dei globuli bianchi è normale o ridotta, la leucopenia è associata a una compromissione della funzione ematopoietica del midollo osseo e alla presenza di lectina iucocitaria I conteggi differenziali dei globuli bianchi mostrano spesso un aumento relativo dei linfociti dal 40% al 55% e le singole cellule tumorali possono essere osservate nelle macchie di sangue periferico. Un gran numero di cellule tumorali dovrebbe essere considerato come leucemia a plasmacellule.

La conta piastrinica è normale o ridotta La causa della trombocitopenia è l'inibizione della funzione ematopoietica del midollo osseo e la presenza di agglutinina piastrinica. Quando la superficie delle piastrine è coperta da globulina anormale, la funzione è influenzata e può essere una delle cause del sanguinamento.

2. Midollo osseo : l'aspetto delle cellule del mieloma è la caratteristica principale di MM. Il numero di cellule tumorali varia, in genere rappresenta oltre il 5% delle cellule nucleari e tra l'80% e il 95%. Il midollo osseo è generalmente iperplastico. La proporzione di ciascun sistema è correlata al numero di cellule tumorali: quando la percentuale di cellule tumorali è ridotta, il rapporto tra granulociti e linee di globuli rossi può essere approssimativamente normale e anche il numero di megacariociti può essere compreso nell'intervallo normale; quando il numero di cellule tumorali è elevato, la proporzione è maggiore. Al momento, la linea cellulare di granulociti, la linea cellulare eritroide e i megacariociti possono essere significativamente ridotti. Vale la pena ricordare che in alcuni pazienti, specialmente nella fase iniziale della malattia, le cellule di mieloma possono essere distribuite focalmente e la puntura del midollo osseo in un singolo sito potrebbe non rilevare le cellule di mieloma. A questo punto, è necessario eseguire la puntura multi-sito del midollo osseo o la biopsia del midollo osseo per trovare le cellule tumorali.Le cellule tumorali si trovano facilmente nella coda dello striscio. La coda dello striscio deve essere controllata.

La morfologia delle cellule del mieloma è diversa: le cellule ben differenziate sono simili nella morfologia alle normali plasmacellule mature, le cellule scarsamente differenziate hanno la forma di tipiche cellule di mieloma e la maggior parte delle cellule tumorali ha la forma di giovani plasmacellule o plasmablasti. Esistono diversi tipi di cellule di mieloma: le cellule di mieloma tipiche sono più grandi delle plasmacellule mature. Il diametro delle cellule è di 30-50 μm. La forma delle cellule è irregolare. Possono esserci pseudopodi, colorazione blu citoplasmatica e l'alone paranucleare scompare o non è evidente. Si può vedere che la vescicola contiene acido ribonucleico, il vacuolo contenente la nucleoproteina neutra nella bolla e il corpo a forma di bastoncino contenente la periferia nativa e lo strato esterno contenente immunoglobulina e la russell contenente glicoproteina Piccolo corpo (corpo di Ruseu), grande nucleare, cromatina nucleare fine, uno o due nucleoli, alcune cellule tumorali con binucleare o multinucleare, ma la divisione nucleare non è comune, il citoplasma delle cellule di mieloma IgA può essere colorato da Reiter È fiammeggiante, a causa della sostituzione della glicoproteina basofila con glicoproteina eosinofila Si osserva che la morfologia delle cellule tumorali è simile a quella delle plasmacellule mature e la progressione delle cellule tumorali è lenta.

Sotto la microscopia elettronica a trasmissione, la caratteristica principale delle cellule tumorali è l'aumento e l'ingrandimento del reticolo endoplasmatico. Il corpo del Golgi è altamente sviluppato. Il reticolo endoplasmatico ruvido allargato contiene sostanze amorfe, corpi ellittici e queste sostanze e siero. Nella proteina M, il Golgi sviluppato contiene corpi densi e vacuoli, e anche i mitocondri aumentano, aumentano ed è ricco di espettorato.È spesso visto che ci sono vacuoli nel citoplasma, corpi di Russell, cristalli, corpi di inclusione e nuclei. Grande e rotonda, spesso su un lato, la cromatina nucleare è più grossolana, il nucleolo è grande e polimorfico e talvolta sono visibili i corpi di inclusione nel nucleo. La maturità nucleare e citoplasmatica sono sproporzionate. Le cellule tumorali sono sotto microscopio elettronico a trasmissione. Caratteristiche importanti

Utilizzando l'anticorpo anti-immunoglobulina a catena pesante e l'anticorpo anti-immunoglobulina a catena leggera, l'esame di immunofluorescenza può essere considerato positivo per le cellule del mieloma, ma contiene solo una catena pesante e una catena leggera e la sua proteina M sierica Catena pesante (proteina M), il tipo di catena leggera è coerente.

3. Immunoglobulina monoclonale anormale sierica : l'iperglobulinemia causata da immunoglobulina monoclonale anormale è una delle caratteristiche importanti di questa malattia, l'albumina sierica è ridotta o normale, il rapporto A / G è spesso invertito, monoclonale anormale Contemporaneamente all'aumento della quantità di immunoglobulina, l'immunoglobulina normale viene spesso ridotta in modo significativo I metodi per rilevare un'immunoglobulina monoclonale anormale nel siero sono i seguenti:

(1) Elettroforesi della membrana della fibra di acetato di proteine ​​sieriche: l'immunoglobulina monoclonale anormalmente aumentata presenta una banda stretta concentrata e l'immagine disegnata dallo scanner della densità mostra un picco inferiore stretto con un'altezza di picco almeno maggiore della larghezza del picco. Più di 2 volte, cioè, componente M (o proteina M), dovuto alla massa molecolare relativa dell'immunoglobulina monoclonale, la composizione degli aminoacidi e le cariche caricate sono completamente le stesse, quindi la velocità dell'elettroforesi del campo elettrico è completamente la stessa, M I componenti possono essere presenti nella regione gamma (IgG, IgM), beta o alfa 2 (IgA), a seconda del tipo di immunoglobulina monoclonale e quando il componente M è significativamente aumentato, altre immunoglobuline e albumina sierica sono spesso significativamente ridotte.

(2) Immunoelettroforesi: l'immunoglobulina monoclonale presenta un arco di precipitazione anomalo sull'immunoelettroforesi. In presenza di un arco di precipitazione anomalo della catena pesante e di un arco di precipitazione anomalo della catena leggera, un'altra catena leggera e altri tipi sono pesanti. La catena è spesso significativamente ridotta: in base ai risultati dell'immunoelettroforesi, è possibile determinare il tipo di immunoglobulina monoclonale e classificare il mieloma multiplo, vale a dire tipo IgG, tipo IgA, tipo IgM, tipo IgD, tipo IgE, tipo catena leggera, doppio clone. O policlonale, non secreta.

(3) Reazione a catena della polimerasi (PCR): Negli ultimi anni, la tecnologia PCR è stata utilizzata per rilevare il riarrangiamento del gene della catena pesante delle immunoglobuline come marcatore per la proliferazione maligna delle cellule B monoclonali, che viene utilizzato per la diagnosi e la reattività benigna di questa malattia. La diagnosi differenziale dell'aumento dell'immunoglobulina, dopo il rilevamento dell'immunoglobulina monoclonale con il metodo sopra descritto, deve ancora essere quantificata e attualmente la nefelometria di velocità viene utilizzata per determinare la concentrazione di immunoglobulina.

4. Urina: l' esame di routine ha spesso trovato proteinuria, ematuria microscopica, ma il tipo di tubo è raro, a volte visibile alle cellule polmonari (tumore), il significato diagnostico è la presenza delle proteine ​​di questa settimana nelle urine, noto anche come proteina di gelatina, La proteina si coagula quando riscaldata a 50-60 ° C nelle urine acidificate, ma viene ulteriormente sciolta per riscaldamento. La peri-proteina è la catena leggera delle immunoglobuline escreta dal rene. Nel mieloma multiplo, le cellule tumorali non sono solo sintetizzate e La secrezione di un gran numero di immunoglobuline monoclonali e il rapporto tra sintesi della catena pesante e della catena leggera è sbilanciato, spesso con un'eccessiva formazione di catene leggere, quindi la concentrazione della catena leggera nel sangue è significativamente aumentata, la massa molecolare relativa della catena leggera è solo 23000, può passare il piccolo rene La membrana della base dell'esca viene escreta, quindi si verifica la proteinuria del periodo attuale. Poiché il citometro plasmatico (tumore) monoclonale può sintetizzare una catena leggera (catena κ o λ), la peri-proteina è solo una catena leggera e viene applicata l'immunizzazione. L'elettroforesi può determinare la catena leggera delle proteine ​​di questa settimana. Negli ultimi anni, il metodo turbidimetrico a diffusione di tasso viene utilizzato per determinare quantitativamente il contenuto della catena leggera nelle urine, il che migliora significativamente la sensibilità e l'accuratezza del rilevamento della catena leggera nelle urine. - Il tasso positivo di proteine ​​settimanali è del 30% 60%, e c'è un falso positivo, e il tasso positivo del metodo quantitativo della catena leggera nelle urine è quasi del 100% e non ci sono falsi positivi: gli esseri umani normali hanno due catene leggere di κ e λ nelle urine, il contenuto è basso e c'è l'urina. Un gran numero di singole catene leggere, mentre l'altro contenuto di catene leggere è ridotto o addirittura non rilevabile, è una delle caratteristiche di MM.

5. Funzione renale : la funzionalità renale è spesso compromessa, soprattutto nella fase intermedia, in fase avanzata, creatinina sierica, azoto ureico, determinazione della velocità di clearance della creatinina endogena, test di escrezione rosso fenolo, mappa renale del radionuclide e altri test possono determinare se la funzionalità renale è influenzata Danni e danni, l'uremia può verificarsi nella fase avanzata, che è una delle cause della morte. Quando i pazienti hanno una grande quantità di proteinuria di questa settimana, la pielografia endovenosa deve essere evitata, perché l'agente di contrasto può reagire con la proteina di questa settimana per causare reni acuti. Fallimento funzionale.

6. Anomalie biochimiche del sangue: il calcio nel sangue è spesso elevato, segnalazioni straniere di ipercalcemia nel tasso di incidenza del MM dal 30% al 60%, tasso di incidenza domestica riferito dal 15% al ​​20%, il fosforo nel sangue è generalmente normale, insufficienza renale La ridotta escrezione di fosforo può causare un elevato fosforo nel sangue, il colesterolo può essere normale, elevato o ridotto, l'ipercolesterolemia è più comune nel mieloma IgA, l'ipocolesterolemia è più comune nel mieloma di tipo IgG, la fosfatasi alcalina può essere normale, ridotta o Elevata, si pensava che questa malattia avesse distruzione ossea e nessun processo osteogenico, quindi la fosfatasi alcalina non aumenta, e questo è uno dei punti di identificazione di questa malattia e iperparatiroidismo, metastasi ossee, ma Negli ultimi anni, studi in patria e all'estero hanno dimostrato che non tutti i pazienti con MM non hanno attività osteogena, alcuni pazienti possono presentare livelli di fosfatasi alcalina più alti del normale, pertanto la malattia non può essere esclusa da livelli elevati di fosfatasi alcalina. La malattia è comune e può essere complicata da calcoli urinari.

7. Esame radiografico e altri esami di imaging : l'esame radiografico è di grande significato nella diagnosi di questa malattia Le manifestazioni radiografiche di questa malattia sono le seguenti: 1 osteoporosi diffusa: infiltrazione delle cellule tumorali e attivazione della secrezione delle cellule tumorali I fattori di osteoblasto (IL-1, linfotossina, TNF, OAF) causano osteoporosi generalizzata, vertebre, costole, bacino, cranio spesso mostrano evidenti, visti anche nelle ossa lunghe delle estremità, 2 lesioni osteolitiche: osso L'ulteriore sviluppo di lesioni sciolte si traduce in lesioni osteolitiche, multipli arrotondati o ovali, spigoli vivi e affilati come lesioni osteolitiche perforate sono tipici segni radiografici della malattia, comuni nel cranio, nella pelvi, nelle costole, nelle vertebre Occasionalmente nelle ossa degli arti, 3 fratture patologiche: fratture si verificano sulla base della distruzione ossea, più comunemente nelle vertebre toraciche inferiori e lombari superiori, principalmente come fratture da compressione, seguite da costole, clavicola, bacino, occasionalmente negli arti 4 sclerosi ossea: questo tipo di lesione è rara, generalmente manifestata come sclerosi ossea localizzata, che appare intorno alle lesioni osteolitiche, l'osteosclerosi diffusa è rara, il mieloma di tipo IgD è più probabile che sia complicato con l'osteosclerosi L'imaging bone-osseo è uno dei metodi utilizzati per esaminare le anomalie ossee negli ultimi anni.In questa malattia, le lesioni osteolitiche mostrano la concentrazione di radiazioni nelle lesioni.Questo metodo può mostrare le ossa del corpo contemporaneamente ed è più sensibile ai raggi X. I raggi X possono mostrare lesioni solo quando la decalcificazione ossea è superiore al 30%, mentre l'imaging γ-osso può mostrare segni di concentrazione di radiazioni nella fase iniziale della lesione, ma vale la pena notare che l'imaging γ-osso è sensibile. Alto, ma la specificità non è elevata, qualsiasi aumento del metabolismo osseo può portare a segni di concentrazione di radiazioni, quindi dovrebbe prestare attenzione all'identificazione, la TC e la risonanza magnetica (MRI) sono utilizzate anche per l'esame diagnostico di questa malattia, specialmente quando Il mieloma invade il sistema nervoso centrale o le fratture spinali Nel midollo spinale e nelle radici nervose, la TC e / o la RM possono fornire importanti informazioni per la diagnosi.

8. Ultrasuoni B: possono essere richiesti danni alla funzione renale, calcoli urinari, ipertrofia cardiaca.

9. Radionuclide : una mappa renale può determinare l'estensione della compromissione renale.

Diagnosi e diagnosi di mieloma multiplo

diagnosi

La base principale per la diagnosi di questa malattia sono: picchi di proteine ​​M che compaiono nell'elettroforesi delle proteine ​​sieriche; l'esame a raggi X ossei mostra molteplici cambiamenti osteolitici; un gran numero di cellule di mieloma si trovano nelle strisci del midollo osseo, se due dei tre sono positivi, combinati con manifestazioni cliniche , puoi fare una diagnosi.

Le manifestazioni cliniche del mieloma multiplo sono diverse, multivariate, facili da confondere con altre malattie e l'incidenza di diagnosi errate e diagnosi mancate è elevata, pertanto lo sviluppo di criteri diagnostici per il mieloma multiplo ha un significato clinico importante, mieloma multiplo La diagnosi deve basarsi su un'analisi completa dei sintomi clinici, dei segni e dei relativi test di laboratorio del paziente (concentrandosi su midollo osseo, componente M e lesioni ossee) Quando viene determinata la diagnosi di mieloma multiplo, al fine di sviluppare la corretta La strategia di trattamento deve chiarire ulteriormente la classificazione e lo stadio clinico del mieloma multiplo e valutare i suoi fattori prognostici.

L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha organizzato esperti rilevanti nel 2001 per riesaminare i criteri diagnostici per il mieloma multiplo (MM) dopo aver fatto riferimento ai criteri diagnostici esistenti per il mieloma multiplo.

1.WHO standard MM diagnostico

(1) MM diagnostico richiede almeno un criterio primario e un criterio secondario, oppure ha almeno tre criteri secondari e deve includere uno e due e il paziente deve presentare sintomi progressivi della malattia associati ai criteri diagnostici.

(2) Criteri principali:

1 Aumento delle plasmacellule nel midollo osseo (> 30%).

2 biopsia tissutale ha confermato il plasmocitoma.

Componenti 3M: IgG sierica> 3,5 g / dl o IgA> 2,0 g / d1, proteina urinaria-periferica> 1 g / 24 ore.

(3) Criteri secondari:

1 Aumento delle plasmacellule nel midollo osseo (dal 10% al 30%).

Il componente 2M è presente ma il livello è inferiore al livello precedente.

3 hanno lesioni osteolitiche.

4 immunoglobuline normali diminuite di oltre il 50%: IgG <600mg / dl, IgA <100mg / dl, IgM <50mg / dl.

2. Criteri diagnostici MM nazionali in Cina

Gli ematologi cinesi si basano sui risultati della ricerca clinica domestica e con riferimento a criteri diagnostici stranieri.

(1) Plasmacellule nel midollo osseo> 15% con plasmacellule anomale (cellule del mieloma) o biopsia tissutale confermata come plasmocitoma.

(2) Nel siero appare una grande quantità di immunoglobulina monoclonale (componente M): IgG> 35g / L, IgA> 20g / L, IgD> 2.0g / L, IgE> 2.0g / L, IgM> 15g / L, oppure La catena leggera delle immunoglobuline monoclonali (proteina pre-settimana) nelle urine è> 10g / 24h. In alcuni casi, possono verificarsi immunoglobuline a doppia clonazione o tripla clonazione.

(3) lesioni osteolitiche o osteoporosi estesa senza altre cause.

Se vengono soddisfatte le 3 voci precedenti o vengono soddisfatte le voci (1) (2) o (1) (3), la diagnosi è MM, ma nel caso di diagnosi di tipo IgM MM, oltre alle voci (1) e (2), Le manifestazioni cliniche tipiche di MM e lesioni osteolitiche multi-sito, solo quelle con (1) e (3) sono MM non secretive, ulteriore identificazione di non sintetiche o sintetiche ma non secretorie, solo (1 E (2) (specialmente quelli senza midollo osseo nel midollo osseo, giovani plasmacellule), ad eccezione dell'ingrandimento delle plasmacellule reattive e dell'immunoglobulinemia monoclonale inspiegabile (MGUS).

Osservando i criteri diagnostici MM nazionali ed esteri, si può riassumere in tre aspetti: 1 anormale proliferazione delle plasmacellule nel midollo osseo, si deve sottolineare che non solo il numero di plasmacellule aumenta, ma devono comparire anche le cellule di mieloma (polpa primaria, plasmacellule giovani). Poiché le plasmacellule nel midollo osseo della plasmacitosi reattiva possono essere> 10% e raggiungere dal 20% al 30%, ma non compaiono cellule di mieloma e l'immunoglobulina monoclonale o la sua catena leggera appaiono nel sangue e nelle urine. 3 alterazioni ossee, vale a dire l'osteoporosi diffusa e le lesioni osteolitiche multiple, possono essere diagnosticate come MM se soddisfano le 3 lesioni sopra o soddisfano le lesioni 1 + 2 o 1 + 3.

3. Classificazione

Utilizzando l'elettroforesi delle proteine ​​sieriche, l'immunoelettroforesi e i metodi di quantificazione della catena leggera, si può determinare se le cellule del mieloma secernono immunoglobuline monoclonali e il tipo di immunoglobulina monoclonale secreta. A seconda che le cellule del mieloma secernano e secernano immunoglobuline monoclonali. Il mieloma multiplo può essere suddiviso nei seguenti otto tipi a seconda del tipo di proteina:

(1) Tipo di IgG: la catena pesante della sua immunoglobulina monoclonale è la catena γ, la catena leggera è la catena κ o la catena λ, il tipo IgG è il sottotipo MM più comune, pari a circa il 50% di MM, questo tipo ha MM Tipiche manifestazioni cliniche, inoltre, la normale riduzione delle immunoglobuline è particolarmente pronunciata in questo tipo, con infezioni secondarie più comuni.

(2) Tipo di IgA: la catena pesante della sua immunoglobulina monoclonale è una catena α, la catena leggera è una catena κ o una catena λ e il tipo di IgA rappresenta il 15% -20% di MM. Oltre alle prestazioni generali di MM, ci sono Le cellule del mieloma sono infiammate, le IgA sono facili da aggregare in multimetri e causano iperviscosità, ed sono inclini a ipercalcemia e ipercolesterolemia. Nell'elettroforesi delle proteine ​​sieriche, il componente M formato da IgA monoclonale Spesso nella regione α2 anziché nella regione γ.

(3) Tipo di catena leggera: l'immunoglobulina monoclonale è una catena kappa monoclonale o una catena λ monoclonale e la catena pesante è assente, questo tipo rappresenta circa il 15% -20% di MM e il peso molecolare della catena leggera è solo 23.000. È molto più piccolo dell'albumina sierica (peso molecolare 69.000), quindi non ci sono componenti M nell'elettroforesi delle proteine ​​sieriche. È necessario utilizzare l'immunoelettroforesi e la determinazione quantitativa della catena leggera per rilevare la presenza di un gran numero di catene leggere monoclonali nel sangue e nelle urine dei pazienti (urine-settimana Proteine-positive), questo tipo di cellule tumorali spesso scarsamente differenziate, proliferazione rapida, danno osseo più comune e danno renale più grave.

(4) Tipo di IgD: la catena pesante della sua immunoglobulina monoclonale è la catena δ e la catena leggera è la catena κ o la catena λ. È stato riferito che questo tipo rappresenta solo l'1% al 2% di MM, ma questo tipo rappresenta circa MM in Cina. Dall'8% al 10%, e non è raro. Oltre alle prestazioni generali di MM, questo tipo ha le caratteristiche di età relativamente giovane, infiltrazione extramidollare e sclerosi ossea relativamente comune.

(5) Tipo di IgM: la catena pesante della sua immunoglobulina monoclonale è la catena μ, e la catena leggera è la catena κ o λ. Questo tipo è raro, rappresentando solo circa l'1% di MM, ad eccezione delle manifestazioni cliniche generali di MM. Il suo alto peso molecolare (peso molecolare 950.000) e la facile formazione di pentameri aumentano la viscosità del sangue, quindi è facile riscontrare la sindrome di alta viscosità.

(6) Tipo di IgE: la catena pesante della sua immunoglobulina monoclonale è la catena δ e la catena leggera è la catena κ o la catena λ. Questo tipo è raro. Esistono solo poche segnalazioni al mondo e non vi sono segnalazioni in Cina.此型患者血清中单克隆IgE可高达45～60g/L，轻链多为λ链，溶骨性病变少见，但外周血中浆细胞增多，可呈现浆细胞白血病的征象。

(7)双克隆或多克隆型：此型少见，仅占MM的1%以下，双克隆常为单克隆IgM联合单克隆IgG，或单克隆IgM联合单克隆IgA，双克隆免疫球蛋白的轻链多属于同一类型(κ或λ链)，偶为两种轻链即κ链和λ链，双克隆轻链型MM(即单克隆κ链联合单克隆λ链)虽有病例报告，但属罕见，多克隆(三克隆或四克隆)型MM罕见，双克隆免疫球蛋白既可来自单一克隆浆(瘤)细胞的分泌，也可来自两个克隆浆(瘤)细胞的分泌。

(8)不分泌型：此型约占MM的1%，患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著，骨痛，骨质破坏，贫血，正常免疫球蛋白减少，易发生感染等MM的典型临床表现，但血清中无M成分，尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性)，此型骨髓瘤可用免疫荧光法进一步分为不合成型和不分泌型，前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成，但却不能分泌出来。

因为MM的分型既和MM的临床诊断有关，也和MM的治疗及预后有关，故当确定MM诊断后，也应明确其分型。

4.临床分期

临床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷)，当瘤细胞数量有限时不引起临床症状，患者可无察觉，称临床前期，此期一般为1～2年，少数病例的临床前期可长达4～5年或更长时间，当瘤细胞总数量≥1×1011时，开始出现临床症状，随着瘤细胞数量增加，病情逐渐加重，当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。

瘤细胞数量的测定既可用直接测定法，也可用间接推算法，直接测定法是先用放射免疫法测出体内单克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用组织培养法测出单个瘤细胞的免疫球蛋白合成率，即可推算出患者体内的瘤细胞总数，此法虽直接，准确，但很难应用于临床实践，间接推算法是根据患者体内瘤细胞总数量与血清单克隆免疫球蛋白的水平，尿中单克隆轻链水平，血红蛋白水平，骨质破坏程度，血钙水平密切相关，测定上述有关指标，即可间接推算出瘤细胞总数，判断患者病期的早晚，此法简单，易行，故广泛应用于临床实践，Durie和Salmon，根据间接推算法原则，于1975年提出了多发性骨髓瘤的临床分期标准。

临床实践证实，Durie和Salmon的分期标准有肯定的应用价值，据国外多中心对135名MM患者的研究结果，按Durie和Salmon分期标准划分的Ⅰ期患者中位生存期为48个月，Ⅱ期为32个月，Ⅲ期为20个月，表明临床分期与预后有关。

近年来的研究发现，血清β2-微球蛋白水平与瘤细胞量及预后有关，β2-微球蛋白是Ⅰ类(ClassⅠ)主要组织相容性抗原(MHC)轻链的组成部分，骨髓瘤细胞也分泌β2-微球蛋白，因此，β2-微球蛋白水平与骨髓瘤细胞总量有关，由于β2-微球蛋白分子量(12000)小，主要由肾脏排出和重吸收，故依据β2-微球蛋白水平判断体内肿瘤量时，应排除肾功能不全等因素，此外，近年来研究还发现骨质破坏的有无和破坏程度与体内肿瘤量无显著相关性，故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多发性骨髓瘤肿瘤量分级标准。

此外，Bataille等根据β2-微球蛋白水平与体内肿瘤细胞量的关系密切，提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作为肿瘤量分级的更为简便的分期标准。

在上述分期标准中，Durie和Salmon分期标准在临床实践中应用最早，最广，而且行之有效，故目前国内多采用Durie和Salmon分期标准，但应同时参考β2-微球蛋白水平作为分期标准。

5.诊断评析

(1)MM是原发于骨髓的恶性肿瘤，因此在骨髓中发现骨髓瘤细胞是诊断MM的基本必备条件，骨髓瘤细胞是恶变的浆细胞，在形态上不同于正常成熟的浆细胞，而与原始或幼稚浆细胞相似，骨髓中正常成熟浆细胞增多见于多种疾病(参见鉴别诊断)，但出现骨髓瘤细胞则仅见于MM，因此，不能仅仅依据骨髓中浆细胞增多作为诊断MM的依据，而必须找到骨髓瘤细胞方可作为诊断依据。

(2)单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的出现是MM的特点之一，但并非MM所特有，因为其他疾病(参见鉴别诊断)也可伴有单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链，此外，MM的不分泌型在血清中不出现单克隆免疫球蛋白或其轻链，因此，单克隆免疫球蛋白或其轻链的出现是MM的重要特点和诊断依据，但不能仅仅依据此项确诊或排除MM。

关于单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的检测，仅仅依赖血清蛋白电泳是不够的，因为轻链分子量远小于白蛋白，在血清蛋白电泳上泳动速度快于白蛋白而逸出电泳胶外故不会出现“M”带，IgD和IgE在血清中含量极少，即使血清中存在有增多的单克隆IgD或IgE，也难于在电泳胶上形成明显的“M”带，但若作血清免疫电泳以及血和尿轻链定量，就可检测出血清中含量较少的单克隆IgD或IgE并可确定有无单克隆轻链的存在，此外，血清蛋白电泳不能鉴别单克隆免疫球蛋白的类型，而免疫电泳可以明确单克隆免疫球蛋白和其轻链的类型，因此，要确定有无单克隆免疫球蛋白或其轻链的存在，并明确其类型，必须同时进行血清蛋白电泳，免疫电泳，血和尿免疫球蛋白轻链定量3项检查，应该指出，既往检测尿中轻链的加热法(尿本-周蛋白测定)因特异性和敏感性较差，已被尿轻链定量法取代。

(3)广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变是MM的另一重要特征，其中以颅骨穿孔样溶骨病变和胸腰椎压缩性骨折最具代表性，但骨质疏松和骨质破坏也可见于其他疾病(参见鉴别诊断)，而且MM患者并非都具有上述典型骨质改变，因此，不能仅仅根据有无广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变肯定或排除MM的诊断，而需结合有无其他2项诊断标准作出判断。

Diagnosi differenziale

多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一，在临床上常被误诊为“骨质疏松”，“骨转移癌”，“腰椎结核”，“肾病”，“复发性肺炎”，“泌尿系感染”等病，在诊断时又需与反应性浆细胞增多症，意义未明单克隆免疫球蛋白血症，原发性巨球蛋白血症，原发性系统性淀粉样变性，伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多，骨转移癌，原发于骨的肿瘤，原发性肾病，甲状旁腺功能亢进等病鉴别，国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

1.反应性浆细胞增多症

因此，多种病原体(病毒，结核菌等)，抗原(药物，肿瘤等)，机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征，类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别，鉴别要点如下：

(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。

(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG>30g/L)。

(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血，骨痛，骨质破坏，低白蛋白血症，正常免疫球蛋白减少，高钙血症，高黏滞综合征等MM的相关临床表现。

(4) La plasmocitosi reattiva ha manifestazioni cliniche della sua malattia primaria.

2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS

MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆，但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。

应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病，Kyle等报告，1960～1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS1384例，长期随诊10年后12%，随诊20年后20%，随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症，系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病，非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为MM，Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月(12～239个月)，64例(5.8%)发展为MM，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为Waldenström巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞白血病，Gregerson等报告丹麦的NorthJutland在1978～1993年共诊断MGSU1324例，其中97例(9.3%)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。

MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明，Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色体13q-与MGUS转化为MM有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性，Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关，但尚未得到他人的研究证实，Ablaski等的研究表明，MGUS向MM转化与HHV-8(humanherpesvirus-8)也无关系。

由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标，若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现MM相关症状(贫血，骨痛等)，则应警惕MGUS在向MM转化。

3.肾病

肾脏损害是MM的重要临床表现之一，MM患者常有蛋白尿，镜下血尿，低蛋白血症，水肿以及肾功能不全，贫血等表现，易与“慢性肾小球肾炎”，“肾病综合征”混淆，而被误诊。

鉴别肾脏疾病(肾炎，肾病等)与MM并不困难，关键在于临床医师能否想到MM的可能性，如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时，进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检，蛋白电泳和(或)免疫电泳，骨X线检查等，即可发现有无骨髓瘤细胞，M成分，溶骨性损害，而确定或排除MM，一般而言，当出现肾脏损害时，MM已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。

4.原发性巨球蛋白血症

此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoidcell)增生，浸润，与MM相似，均多发于老年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别，对于是否存在IgM型MM，既往曾有争论，目前认为的确存在IgM型MM，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：

(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)，MM骨髓中是浆细胞增生，且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞，幼稚浆细胞，异型浆细胞)。

(2)多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。

(3)高钙血症，肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。

5.原发性系统性淀粉样变性

原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。

但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变，无高钙血症，高黏滞综合征，是与轻链型MM的不同之处，进行骨髓穿刺，骨骼X线检查，有关血液生化检查即可鉴别，应当强调，MM常并发系统性淀粉样变性，当确诊为MM后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。

6.重链病

临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同，重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在，血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。

7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多

单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病，如：慢性感染(结核病，骨髓炎，巨细胞病毒感染，丙型肝炎，艾滋病)，自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，舍格伦综合征(干燥综合征)，多发性肌炎，硬皮病，结节性动脉周围炎，天疱疮)，恶性血液病(急性淋巴细胞白血病，骨髓增生异常综合征，骨髓增殖性疾患)，非恶性血液病(血管性血友病，纯红细胞再生障碍性贫血)，非血液系统恶性肿瘤(胆管癌，乳腺癌，肝癌，肺癌，卵巢癌，前列腺癌，子宫癌，黑色素瘤，Kaposi肉瘤，少突神经胶质细胞瘤，血管肉瘤)，神经系统疾病(周围神经病，POEMS综合征，运动神经元病)，皮肤病(盘状狼疮，苔藓黏液性水肿，坏疽性脓皮病，弥散型盘状黄瘤病，周期性系统性毛细血管渗漏综合征)，器官移植(肾移植，肝移植)以及其他疾病(胆道疾病，急性卟啉病，戈谢病，结节病，Paget骨炎等)。

I principali punti di identificazione sono i seguenti:

(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG<35g/L，IgA>20g/L，IgM<10g/L，而MM的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持续增高趋势。

(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状：其临床表现完全取决于原发病，而MM则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状：高黏滞综合征，肾脏损害，出血倾向等，骨痛，骨折，贫血，高钙血症，高尿酸血症，继发感染等。

(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞，X线检查发现溶骨性病变，可资鉴别。

8.腰痛性疾病

多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”，“椎间盘突出”，“腰椎结核”，“骨质疏松”等疾病，因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一,可能选择普通外科，骨科就诊，若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足，特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊，应当强调，当老年患者以腰痛为主诉就诊时，尤其腰痛呈持续性和活动后加重，局部有压痛，伴有贫血或血沉显著增快时，尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行有关检查(骨髓穿刺，蛋白电泳，免疫电泳等)，排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。

9.骨转移癌

肺癌，胃癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌，前列腺癌，胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛，溶骨性病变，贫血等临床表现，与多发性骨髓瘤有相似之处，需予以鉴别。

(1)多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨转移癌一般血中无M成分，即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。

(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同，免疫表型检查可帮助鉴别，骨髓瘤细胞，浆细胞CD38，CDl38，CD56阳性，而转移癌(多为腺癌类肿瘤，如上述)为AE1/AE3阳性。

(3)骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现，不同于多发性骨髓瘤的临床表现。

10.其他需与MM鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别

甲状旁腺功能亢进有高钙血症，骨关节疼痛，骨质疏松，病理性骨折等与MM相似的临床表现，鉴别要点：①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙，纤维囊性骨炎和骨囊肿形成，与MM的穿凿样溶骨性病变不同;②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链，骨髓中无骨髓瘤细胞。

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